Levonorgestrel Salan ntrauterin Sistemin Tedavi Amaçl Kullan m

Transkript

1 REVIEW Levonorgestrel Salan ntrauterin Sistemin Tedavi Amaçl Kullan m Salih TAfiKIN, Batuhan ÖZMEN, Cihat ÜNLÜ Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey Received 12 September 2005; received in revised form 26 December 2005; accepted 26 December 2005 Abstract Therapeutic use of the Levonorgestrel Releasing Intrauterine System Levonorgestrel intrauterine system is originally developed for contraception. The levonorgestrel, released from an intrauterine system at rate of 20µg/24 hours, suppresses endometrial growth. This system provides a broad spectrum of noncontraceptive health benefits including decreasing menstruel blood loss, reduction in symptoms of endometriosis and dysmenorrhea. Several trials revealed a reduction of menorrhagia in women using levonorgestrel intrauterine system as well as reduction of leiomyoma size. These results reduce the need for operative treatments and improve the quality of life. Most side effects and reasons for termination of hormone replacement therapy are related to the progestin component. But, hormone replacement therapy with the local delivery via levonorgestrel intrauterine system is effective in protecting the endometrium against hyperplasia, and will make withdrawal bleeding unnecessary. In this paper we review therapeutic use of the levonorgesterel system in non-contraceptional conditions. Keywords: levonorgestrel, intrauterine devices, medicated, menorrhagia Özet Levonorgestrel salan intrauterin sistem, kontraseptif bir yöntem olarak gelifltirilmifltir. Sistemden günlük 20µg dozunda levonorgestrel sal n r ve endometrial büyüme bask lan r. Genifl bir kullan m alan olan sistemin, menstrüel kan ak m n azaltma ve dismenore ve endometriozis semptomlar nda düzelme gibi yararlar vard r. Çok say da çal flmada, levonorgestrel salan intrauterin sistem kullanan kad nlarda menorajide iyileflme oldu u ve leiomiyom varl nda miyom boyutlar nda azalma oldu u bildirilmifltir. Bu sonuçlar operatif tedavilere olan ihtiyac azaltmakta ve yaflam kalitesini artt rmaktad r. Hormon replasman tedavisinde, tedaviye devams zl a sebep olan yan etkilerin ço u progesteronlarla ilgilidir. Ancak levonorgestrel salan intrauterin sistem yoluyla lokal sal nan progesteron ile kombine edilmifl hormon tedavisi endometriumu hiperplaziden korur ve geri çekilme kanamalar n önler. Bu yaz da levonorgestrel salan intrauterin sistemin, kontrasepsiyon d fl tedavi amaçl kullan mlar derlenmifltir. Anahtar sözcükler: levonorgestrel, intrauterin sistem, menoraji Corresponding Author: Dr. Salih Taflk n Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um AD, Cebeci, Ankara, Türkiye Gsm : salihtaskin@yahoo.com Girifl Levonorgestrel salan intrauterin sistem (LNG- US), estrojenden ba ms z, uzun etkili ve geri dönüflümlü bir kontraseptif yöntem olarak gelifltirilmifltir. Sterilizasyon ile karfl laflt r labilecek kadar yüksek ve güvenli kontraseptif etkinli inin yan nda, menoraji tedavisinde ve hormon replasman tedavisinin (HRT) progestin aya olarak kullan lmaktad r (1). Dismenore, premenstrüel sendrom, endometriozis, adenomyozis ve uterin fibroidlere ba l flikayetleride azaltmaktad r (2). Bunun d fl nda, endometriyal hiperplazilerde ve operasyon için kontrendikasyonlar n oldu u durumlarda endometriyum kanserinde kullan lmaktad r (3,4). LNG- US, 52 mg levonorgestrel içerir ve endometriuma 24 saatte 20 µg levonorgestrel (LNG) sal n m n düzenleyen bir zarla örtülüdür. Günlük 14 µg LNG salan ve fleksible özellikte gelifltirilen sistem ile uterin kaviteye uyum üst düzeye ç kar lm flt r. Bütün endometriyumu bask layabilmek için arac n fundusa do ru bir flekilde yerlefltirilmesi gerekir. Menstrüasyonun günlerinde yerlefltirilmelidir. Hormon replasman tedavisinde kullan lacaksa amenoreik olan kad nda herhangi bir zamanda yerlefltirilebilir. Etki süresi 5 y ld r. Yerlefltirmeden sonra antiproliferatif etki ile menstrüel kanama miktar ve süresi gittikçe azal r. lk birkaç ay içinde görülen lekelenme tarz ndaki intermenstrüel kanamalar daha sonraki izlemde görülmemektedir (5,6). Tamam yle anlafl lm fl ol- Taflk n S, Özmen B, Ünlü C, Therapeutic use of the Levonorgestrel Releasing Intrauterine System, J Turkish German Gynecol Assoc, Vol. 7(1); 2006:

2 Taflk n et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 7(1); 2006 mamakla beraber (7), ilk 3 ayl k dönemde LNG nin endometrial angiogenik faktör ve adrenomedüllini artt rmas sonucu endometrial morfoloji ve fonksiyonlar n etkilenmesi (8-10) bunun nedeni olabilir. Hem östrojen hem de progestin reseptörlerinde görülen azalmaya ba l olarak kullan c lar n %25 kadar nda 1. y l n sonunda amenore geliflmektedir (2,8,11). Endometrial apoptozisin artmas (12) ve subendometriyal kan ak m n n azalmas (13) buna katk sa lamaktad r. Kullan m n sona erdirilmesinden 1 ay sonra menstruasyon geri dönebilmektedir (2,11). Menoraji Tedavisinde Kullan m Her menstrüel siklusta 80 ml ve üzerinde kan kayb olarak tan mlanan menoraji, yaflam kalitesini bozan, anksiyete ve psiko-sosyal sorunlara yol açan bir problemdir. Üreme ça- ndaki kad nlar n %30 unda görülür ve tüm menstrüel bozukluklar n %60 n oluflturur (14,15). Ayr ca sa l kl fertil kad nlarda görülen demir eksikli i anemisinin en s k nedenidir (16,17). Menoraji tedavisinde öncelikle oral kontraseptifler, prostoglandin sentetaz inhibitörleri, antifibrinolitikler, danazol, oral noretistron veya medroksiprogesteron asetat uygulanmakta, ancak bu tedavilerin etkinlikleri s n rl olmaktad r. Özellikle çocuk iste i olmayanlarda, medikal tedaviden sonraki basamakta transservikal endometrial rezeksiyon (TSER) veya histerektomi uygulanmakta ve tüm histerektomilerin yar s menoraji nedeniyle yap lmaktad r (14). Günümüzde tüm bu tedavilere karfl güçlü bir alternatif haline gelen LNG- US, disfonksiyonel uterin kanamalarda en etkin medikal tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (18,19). Medikal tedavinin ço u zaman yetersiz kalmas, cerrahi tedavinin komplikasyonlar ve maliyeti düflünüldü- ünde LNG- US nin menoraji tedavisinde kullan m ak lc görünmektedir. Tedavi edici özelli i lokal progestin tedavisi temeline dayanmaktad r. Endometriyal apoptotik faktörlerin art fl, östrojen ve progesteron reseptörlerinin azalmas sonucu oluflan atrofi ve desidualizasyon bafll ca etki mekanizmalar d r (8,12). Ayr ca di er intrauterin araçlar n aksine subendometriyal kan ak m nda belirgin azalmaya yol açar (13). Tedavinin bafllang c ndan 3 ay sonra menstrüel kan kayb n yaklafl k olarak %90 oran nda azalt r (14,19,20) ve bu azalmayla korele olarak serum ferritin düzeylerinde art fl izlenir (20). LNG- US ile sistemik progestagen tedavisini karfl laflt ran bir çal flmada (21), menorajisi olan hastalarda LNG- US ile oral 15 mg/gün noretistron (siklusun günleri) karfl laflt r lm flt r. Sonuçta LNG- US de menstrüel kan kayb %94 azal rken, noretistron grubunda bu oran %87 olmufltur. Bununla beraber 3 ay sonra tedaviye devam istemi noretistron grubunda %22 iken LNG- US grubunda %76 oran nda olmufltur ve LNG- US nin etkin ve tedaviye devam aç s ndan di er yöntemlerden üstün oldu u belirtilmifltir. Oral kontraseptif, prostoglandin sentetaz inhibitörleri, antifibrinolitikler ve danazolün menoraji tedavisindeki baflar s %50 oran ndad r (22,23). LNG- US, traneksamik asit ve flurbiprofenin karfl laflt r ld bir çal flman n birinci y l nda LNG- US ile menstrüel kan kayb %90 oran nda azal rken, di er gruplardaki azalma %44 düzeyinde kalm flt r (24). Menoraji tedavisinde en etkin yöntemlerden biri olan TSER (14) ile LNG- US i karfl laflt ran çal flmalarda, tedavi bafllang c ndan 1 y l sonraki de erlendirmede her iki yöntemin baflar s benzer olarak bulunmufl ve menstrüel kan kayb çok büyük oranda azalm flt r (25,26,27). Ancak TSER in geri dönüflsüz olmas, operatif olmas ve tedavinin baflar s zl durumunda tekrarlanma olas l LNG- US e göre dezavantaj olarak bildirilmifltir. Di er medikal tedavilere üstünlü ünün yan nda LNG- US, menoraji tedavisinde histerektomiye alternatif olarak gösterilmekte ve uygun hastalarda histerektomi öncesinde uygulanmas gerekti i vurgulanmaktad r (28,29). Medikal tedavinin baflar s zl nedeniyle histerektomi veya TSER uygulanmas na karar verilen 50 hastada LNG- US kullan lm fl ve 3. ay n sonunda 37 si, 6. ay n sonunda toplam 41 i cerrahi tedavi listesinden ç kar lm flt r (30). Bu yönde yap lan bir di er çal flmada (31), menoraji nedeniyle histerektomi karar al - nan hastalar n %64 ün de LNG- US uygulamas ile histerektomiden vazgeçilmifltir. Kontrol grubunda ise bu oran %14 olmufltur. Etkinlik ve hasta memnuniyeti kombine edildi inde her iki yöntemin kabul edilebilirli i benzerdir (32). Ancak yöntem seçiminde, histerektomi maliyetinin 3-4 kat fazlal ve operatif komplikasyonlar göz önüne al nmal ve menoraji nedenli yap lmas düflünülen histerektomiler öncesinde LNG- US kullan m mutlaka düflünülmelidir. Sonuç olarak LNG- US geri dönüfllü olmas, etkin bir kontrasepsiyon sa lamas n n yan nda, menorajik kad nlarda kan kayb n önemli ölçüde azaltmaktad r. Bu nedenle özellikle genç, fertilitesini tamamlamam fl, di er medikal tedavilere yetersiz yan t veren menorajik kad nlarda kullan m düflünülmelidir. Hormon Replasman Tedavisinde Kullan m Uterusu intakt kad nlarda karfl lanmam fl östrojen replasman tedavisi endometriyal hiperplazi ve endometriyal kanser riskini artt rmaktad r (33). Bu nedenle östrojen replasman tedavisi rejimlerine progestinler çeflitli formlarda eklenmektedir. Sistemik progestinler steroidal yan etkilere ve çekilme kanamalar na neden oldu undan, tedaviye uyumu azaltmaktad r (34). Oysa progestinlerden beklenen etki, endometriyumu estrojenlere karfl korumakt r ve bu ifllevin lokal olarak (direkt endometriyuma), daha az sistemik etki ile yerine getirilmesi akla uygun gelmektedir. Bu noktadan yola ç k larak çeflitli formlarda östrojen replasman yap lan postmenopozal kad nlarda, LNG- US kullan m ile endometriumda östrojenin etkileri nötralize edilmektedir (35,36). Bu yöntem ile sistemik tedavi ile sa lanamayacak düzeyde progestin, lokal olarak endometriyuma sal nmaktad r (37). Yap lan bir çal flmada östrojen replasman tedavisi alan (oral veya transdermal) postmenopozal kad nlara LNG- US uygulanmas ile 6. ayda endometrial bask lanma görülmüfl ve endometrial örneklerin hiçbirinde proliferasyon bulgusuna rastlanmam flt r (38). Ortalama endometrial kal nl k 2.4 mm ola- 64

3 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 7(1); 2006 rak bildirilmifl (en fazla:3.6 mm) ve %90 oran nda amenore sa lanm flt r. Tedaviye devam oran ise 3 y l n sonunda %82 olmufltur. Steroidal yan etkiler (akne, memelerde hassasiyet, depresyon ve bafla r s ) ise üreme ça ndaki kad nlara oranla nadiren izlenmifltir (37,38). Menopozal ça daki uterin volümünün daha az olmas gerçe- inden yola ç k larak daha küçük boyutta, 5 ve 10 µg LNG sal n m yapan LNG- US tasarlanm fl ve bu sistemlerle yap - lan çal flmalarda kanama paterni, endometrial bask lanma ve metabolik cevap konusunda bu iki sistemin 20 µg ile ayn düzeydeki etkiyi sa layabildi i bildirilmifltir (39). Günümüzde postmenopozal dönemde 14 µg/gün LNG salan FibroPlant kullan m da yayg nlaflmaktad r (40,41). Postmenopozal dönemde bu sistemlerin kullan m n n lipit profili ile iliflkisini inceleyen çal flmalarda olumlu etkiler rapor edilmifltir. Raudaskoski ve arkadafllar n n (42) yapt klar çal flmada 20 µg l k sistemin ilk 6 ayl k dönemde yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyini minimum düzeyde düflürdü ü ancak takip eden süreçte lipit profiline etkisinin nötral oldu u gösterilmifltir. Buna karfl n yeni tasarlanan 5 ve 10 µg l k sistemlerin kullan m s ras nda HDL kolesterolde %27-30 luk art fl, düflük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterolde %13 lük azalma ve LDL/HDL oran nda %33 lük azalma rapor edilmifltir. Oral progesteron, vaginal progesteron ve LNG- US in perkütan östrojen verilen kad nlarda lipit metabolizmas üzerine güvenli etkileri oldu u ve her üç rejiminde endometriumda yeterli koruma sa lad bildirilmifltir (43). Ancak LNG- US uygulanan hastalarda tedaviye uyum ve devaml l k daha yüksek orandad r. Dismenore, Endometriozis ve Premenstrüel Sendrom LNG- US kullan m s ras nda dismenore ve premenstrüel sendromun iyileflti ine dair raporlar vard r (11,44). Lokal progestinin, endometrial fonksiyonlar bask lamas ve menstrüel kanama miktar n azaltmas ile endometriozisin önlendi i varsay lmaktad r (44). Bu konuyla ilgili iki çal flmada (45,46), LNG- US kullan m sonras overyan endometriozis gelifliminde azalma oldu u savunulmufltur. Endometriozisin önlenmesi ile ilgili bulgular ve pozitif terapötik etkiler daha çok say daki çal flmalarla desteklenirse LNG- US nin kullan m daha da önemli hale gelecektir. Adenomyozis Adenomyozis iliflkili menorajide LNG- US kullan m ile menstruel sikluslarda düzelme, uterin volümde azalma, endometrial kal nl kta azalma, hemoglobin ve ferritin düzeylerinde art fl saptanm flt r (47,48). LNG- US nin adenomyozise etki mekanizmas, progestinin direkt adenomyotik fokusa hipotrofik etkisi ve estrojen reseptör down regülasyonu (8) fleklinde tan mlanmaktad r. Myoma Uteri Uterin kaviteyi distorsiyona u ratan miyom varl nda LNG- US kontrendikedir. Ancak distorsiyonun olmad durumlarda LNG- US nin miyom boyutlar nda azalmaya neden oldu u bildirilmifltir (49,50). Bu etkinin LNG- US nin endometrial miyom büyütücü faktörleri inhibe etmesine (51) ve uterin arter ak m rezistans nda yapt art fla (13) ba lanmaktad r. Endometrial Hiperplazi ve Endometrium Kanseri Basit veya atipili hiperplazilerde LNG- US kullan m ile 6. ayda kür sa land bildirilmifltir (3,4). Ayr ca endometrium kanseri tan s alm fl, ancak operasyonlar için kontrendikasyonlar bulunan veya operasyonlar bir süre ertelenmek zorunda kal nan hastalarda zaman kazanma amac yla sistemik progestagen tedavisi yerine kullan ld nda olumlu sonuçlar al nm flt r (4). Tamoksifen Kullan m Son y llarda LNG- US nin tamoksifen kullanan meme kanseri vakalar nda, endometrial proliferasyonu engellemek için kullan labilece i bildirilmifltir (52). Böylece, ileri incelemeleri gerektiren endometrial kanama olas l azalacak ve tamoksifene ba l hiperplazi ve di er patolojilerin önüne geçilecektir. Yan Etkiler LNG- US kullan m ile ilk 3 ayl k dönemde (üreme ça ndaki kad nlarda daha s k olmak üzere) intermenstrüel lekelenme s k görülmekte, ancak daha sonraki dönemde bu flikayet olmamaktad r (5,6). Bunun d fl nda pelvik a r %6, hormonal yan etkiler (akne, bafla r s, kilo al m ) %5 oran nda bildirilmifltir. Postmenapozal dönemde bu yan etkiler çok daha az oranlarda görülmektedir (2,5). Kullan m n ilk aylar nda overlerde, asemptomatik, persiste basit kistler %25 oran nda görülebilir (13,52). Bunun nedeni tam olarak anlafl lamam flt r. Ancak bu kistlere 1. y l n sonunda rastlanmamaktad r ve kistler spontan, tedavi gerektirmeksizin rezolusyona u ramaktad rlar (53,54). Pelvik inflamatuar hastal kta (PIH) art fl sadece kullan m n bafllang c ndan sonraki ilk günlerde olabilmektedir (1,5,11). Uygulamadan önce kullan lacak profilaktik antibiyotiklerin olumlu bir katk s olmamaktad r. lk günlerdeki bu art fla ra men LNG- US de PIH riski, bak rl rahim içi araçlara göre oldukça düflüktür (1,5). Bu menstruel kan miktar n n az olmas na ve servikal mukusun kal nlaflmas na ba lanmaktad r. Sonuç LNG- US, en etkili geri dönüflümlü kontraseptif yöntemlerden biridir ve en az 5 y ll k kullan m süresi vard r. Fertilite, LNG- US nin ç kart lmas ndan hemen sonra geri kazan l r. Menoraji tedavisinde kanamay azaltmada, en etkin medikal yöntem olarak gösterilmektedir ve cerrahi tedavinin alternatifidir. Hormon replasman tedavisinde, tedavinin progestin aya olarak uygun bir seçenek olarak görülmektedir. Çünkü lokal bir tedavi oldu undan, östrojenin endometrial yan etkilerini etkin olarak engelleyecek ve sistemik etki minimum oldu undan östrojenin istenen etkilerini antagonize etmeyecektir. Bunun d fl nda dismenore, premenstrüel sendrom, endometriozisin önlenmesi, endometrial hiperplaziler, adenomyozis ve myoma uteri tedavisinde etkin oldu u bildirilmektedir. 65

4 Taflk n et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 7(1); 2006 Kaynaklar 1. Andersson K, Odling V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: A randomized comparative trial. Contraception 1994;37: Lee P. Shulman, Anita L. Nelson, Philip D. Darney. Recent developments in hormone delivery systems. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Wildemeersch D and Dhont M. Treatment of non atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Bahamondes L, Ribeiro-Huguet P, De Andrade KC, Leon Martinas O, Petta CA. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82: Suhonen S, Haukkaama M, Jakobsson T, Rauramo I. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: A comparative study. Contraception 2004;69: Luukkainen T. The levonorgestrel intrauterine system: Therapeutic aspects. Steroids 2000;53: Critchley HOD, Wang H, Kelly RW, Gebbie AE, Glasier AF. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Hum Reprod 1998; 13(5): Pengdi Z, Xiaoqun L, Hongzhi L, Zhao G, Jie C, Ruhua X, Shizhu L, Shangchun W, Jiedong W. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine device on human endometrial oestrogen and progesterone receptors after one year of use. Hum Reprod 1999;14(4): Roopa BA, Loganath A, Singh K. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on angiogenic growth factors in the endometrium. Hum Reprod 2003;18(9): Fernandez JBL, Maruo T, Pakarinen P, Spitz IM, Johansson E. Effects of a levonorgestrel-releasing intra-uterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis. Hum Reprod 2003;18(4): Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Progestin-Releasing Intrauterine Systems. Semin Reprod Med 2001;19(4): Maruo T, Fernandez JBL, Pakarinen P, Murakoshi H, Spitz IM, Johansson E. Effects of a levonorgestrel-releasing intra-uterine system on proliferation and apoptosis in the endometrium. Hum Reprod 2001;16(10): Jarvela I, Tekay A, Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentration and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Reprod 1998;13(12): Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordon R, Phillips W. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: A systematic review. Br J Obstet Gynaecol 2001;108: Toivonen J, Luukkainen T. Progestin-releasing intrauterine devices. In: Bardin CW, ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. St. Louis: Mosby; 1997: Shaw RW. Assessment of medical treatments for menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1994;101: Anderson K, Rybo G. Levonorgestrel- releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1990;97: Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesteron/progesteron releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding [Cochrane Rewiew]. In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford : Update Software: Xiao B, Wu SC, Chong J, Zeng T, Han LH, Luukkainen T. Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia. Fertil Steril 2003;79(4): Tang GW, Lo SS. Levonorgestrel intrauterine device in the treatment of menorrhagia in Chinese women: Efficacy versus acceptability. Contraception 1995;39: Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ, Cameron IT. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and noretistrone for treatment of idiopatic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bledding (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2.Oxford: Update Software; Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation. Randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid and tranexamic acid. Br J Obstet Gynaecol 1996;193: Milsom I, Anderson K, Andersh B, Rybo G. A comparison of flurbiprofen, tranexamik acid and levonorgestrel releasing intrauterine device in the treatment of idiopatic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1991;152: Romer T. Prospective comparison study of levonorgestrel IUD versus Roller-Ball endometrial ablation in the management of refractory recurrent hypermenorrhea. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;90(1): Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, Oldani S, Cortesi I, De Giorgi O. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997;90: Olav I, Trolle B. Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection. Fertil Steril 2001;76(2): Hurskainen R, Teperi J, Aalto AM, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Rissanen P, Paavonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of essential menorrhagia: Predictors of outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83: Monteiro I, Bahamondes L, Diaz J, Perotti M, Petta C. Therapeutic use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with menorrhagia: A pilot study. Contraception 2002;53: Barrington JW, Bowen-Simpkins. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, Riikonen U, Sainio S, Suvisaari J, Nilsson CG. Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1998;196: Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: A randomised trial. Lancet 2001;225: Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitte D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: A meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85: Karakoç B, Erenus M. Compliance considerations with hormone replacement therapy. Menopause 1998;5: Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomas E, Luotola H, Pekonen F, Ronni-Sivula H, Timonen H, Riphagen F, Laatikainen T. Intrauterine 10 mcg and 20 mcg levonorgestrel system in postmenapousal women receiving oral oestrogen replacement therapy: Clinical, endometrial and metabolic response. Br J Obstet Gynaecol 2002;109: Suhonen S, Holmström T, Lahteenmaki P. Three-year follow-up of use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system in hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Andersson K, Mattsson LA, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine release of levonorgesrel: A new way of adding progestogen in hormone replacement therapy. Obstet Gynecol 1992;79: Varila E, Wahlström T, Rauramo I. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. Fertil steril 2001;76(5): Wollter-Svensson LO, Stadberg E, Andersson K, Mattsson LA, Odlind V, Persson I. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and 10 mcg/24 hours in perimenopausal hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P. Contraception and treatment in the perimenopause with a novel frameless intrauterine levonorgestrelreleasing drug delivery system: An extended pilot study. Contraception 2002;54: Wildemeersch D, Schacht E. Endometrial suppression with a new frameless levonorgestrel releasing intrauterine system in perimenopausal and postmenopausal women: A pilot study. Maturitas 2000;24: Raudaskoski TH, Tomas EI, Paakkari IA, Kauppila AJ, Laatikainen TJ. Serum lipids and lipoproteins in postmenopausal women receiving transdermal oestrogen in combination with a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Maturitas 1995;22: Suvanto-Luukkonen E, Sundström H, Penttinen J, Kauppila A. Lipid effects of an intrauterine levonorgestrel device or oral vs. vaginal natural progesterone in postmenopausal women treated with percutaneous estradiol. Arch Gynecol Obstet 1998;129: Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: A pilot study. Fertil Steril 1999;72: Xiao BL, Zeng T, Wu S. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long-term use. Contraception 1995;39:

5 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 7(1); Pakarinen PI, Suvisaari J, Luukkainen T, Lahteenmaki P. Intracervical and fundal administration of levonorgestrel for contraception: Endometrial thickness, patterns of bleeding, and persisting ovarian follicles. Fertil Steril 1997;68: Fedele L, Bianchi E, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M. Treatment of adenomyosis associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril 1997;68: Yoke-Fai Fong and Kuldip Singh. Medical Treatment of Grossly Enlarged Adenomyotic uterus with the levonorgestrel releasing intrauterine system. Contraception 1999;48: Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003;79(5): Yoke-Fai Fong and Kuldip Singh. Effect of LNG IUS on uterine myomas in a renal transplant patient. Contraception 1999;48: Pekonen F, Nyman T, Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Rutanen EM. Intrauterine progestin induces continous insulin like growth factor-binding protein-1 production in the human endometrium. J Clin Endocrinol Metabol 1992; 5: Gardner FJE, Konje JC, Abrams KR, Brown LJR, Khanna S, Al-Azzawi F, Bell SC, Taylor DJ. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: A randomised controlled trial. Lancet 2000;224: Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, Teperi J, Yliskoski M, Paavonen J. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Bahamondes L, Hidalgo M, Petta CA, Diaz J, Espejo-Arce X, Monteiro-Dantas C. Enlarged ovarian follicles in users of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and contraceptive implant. J Reprod Med 2003;36: