Demet COfiKUN, Didem AKÇALI, Hülya ÇELEB. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Demet COfiKUN, Didem AKÇALI, Hülya ÇELEB. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara"

Transkript

1 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA DERLEME / REVIEW HEDEF KONTROLLÜ İNFÜZYON CİHAZI İLE TOTAL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ: PROPOFOL VE REMİFENTANİLİN UYUMLU BERABERLİĞİ TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET CONTROLLED INFUSION: THE PLEASANT JOURNEY OF PROPOFOL AND REMIFENTANIL Demet COfiKUN, Didem AKÇALI, Hülya ÇELEB Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara Gazi University Medical Faculty, Department of Anesthesiology, Ankara, Turkey ÖZET Anestezide yayg n olarak kullan lan total intravenöz anestezi yöntemi, teknolojinin y llar içinde geliflmesinden pay n alm fl ve ilaçlar n farmakokinetik yaz l mlar n içeren cihazlarla hastaya özel veriler hesaplan larak uygulanan "Hedef Kontrollü nfüzyon" sistemi fleklinde gelifltirilmifltir. Bu derlemede, uzun bir geçmifli olan, ancak ülkemizde son y llarda kullan lmaya bafllanan hedef kontrollü infzüyon uygulamalar konusunda kaynaklar eflli inde detayl bilgi sunulmufltur. ANAHTAR KEL MELER: Hedef Kontrollü nfüzyon; ntravenöz Anestezi; Propofol; Remifentanil SUMMARY Total intravenous anesthesia is a common technique for general anesthesia which has progressed by the help of technologic innovations to "Target Controlled Infusion" performed by infusion systems which include pharmacokinetic drug behavior software. In this review, detailed information in the view of literature about target controlled infusion which is old but available lately in our country is presented. KEY WORDS: Target Controlled Infusion; Intravenous Anesthesia; Propofol; Remifentanil G R fi Total intravenöz anestezi (T VA) günümüzde inhalasyon anestezisine alternatif olarak kabul görmüfl, yayg n uygulanan bir yöntemdir. Bilinç kayb ve analjezi genel anestezinin iki önemli komponenti olup, volatil veya intravenöz (iv) anestezikler ile opioidlerin birlikteli i ile sa lanabilmektedir. Modern anestezi cihazlar nda anestezi derinli i soluk sonu volatil anestezik ve/veya minimal anestezik konsantrasyon (MAK) izlenerek kontrol edilebilirken, yak n zamana kadar ilaçlar n plazma düzeyini ölçmek d fl nda, T VA için objektif ve pratik bir ölçüm yöntemi yoktu. Bu nedenle plazma düzeylerine göre oluflturulmufl infüzyon flemalar uzun y llar kullan ld. Günümüzde vaporizatörler ile karfl laflt r labilen geliflmifl infüzyon pompalar n n kullan ma girmesi, T VA uygulamas na yeni ufuklar açt. Bu geliflmelerden biri "Target Controled Infusion-TCI" (Hedef Kontrollü nfüzyon-hk ) yöntemi ve cihazlar d r (1-3). Kapal döngü TCI ile ilgili araflt rmalar ise sürmektedir (4,5). Bu derlemede TCI (HK ) cihaz n ve uygulamas n tan t rken, bu teknolojiyi kullanarak edindi imiz bilgi ve tecrübeleri de meslektafllar m zla paylaflmay amaçlad k. Tarihçe Venlere enjekte edilen ilaçlar n tüm vücuda tafl nabilece i görüflü ve ondan sonraki geliflmeler iv anestezinin geliflimini sa lam flt r. Hipodermik i ne ve enjektörün bulunmas (1853), morfin (1657) ve kloralhidrat n (1870 ler) iv analjezik ve hipnotik olarak uygulanmas iv anestezide ilk ad mlard r. Anestezi indüksiyonunun iv ajanlarla sa lanmas, etkisi çok h zl bafllayan tiyobarbütürat grubu ilaçlar n geliflimiyle olmufltur. Tiyopental (1930 lar) bu alanda halen yerini korumaktad r (6). Sürekli intravenöz anestezi ilk kez Pico (7) taraf ndan damla yöntemiyle tiyopental kullan larak yap lm flt r. Kay ve Rolly nin (8) propofolü keflfetmesi, intravenöz anestezi için geliflim döneminin bafllang c d r. Propofol, 1

2 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA anestezi indüksiyonu ve idamesi için iv kullan labilen tek hipnotik ajan olarak önemli bir yere sahiptir. Anestezinin analjezik komponenti ise fentanil (1970), sufentanil (1970 ler), alfentanil (1980 ler) kullan m yla sa lanmaya bafllanm fl ve remifentanil (1990 lar) ile zirveye u- laflm flt r (9). nfüzyon pompalar n n geliflimi de T VA uygulamalar n n daha kalifiye hale gelmesinde rol oynam flt r. Bir grup araflt rmac 1980 lerde (10,11) ve 1990 dan sonra intravenöz anesteziklerin kompleks infüzyon flemalar n uygulayabilen bilgisayar kontrollü infüzyon pompalar n gelifltirdiler (12-14). Diprifusor (Astra Zeneca, UK) propofol için tasarlanm fl ilk prototip TCI cihaz d r. Bu cihaza benzer farkl firmalar taraf ndan gelifltirilmifl Graseby 3500 (SIMS Graseby Limited, UK), Vial Medical Master TCI (Fresenius Vial, France), ALARIS IVAC T VA TCI (Alaris Medical Systems, UK), Aneo T VAS (Aneo Medical AB, Sweden) ve Terumo TE-371, TE- 372 (Terumo Europe NV, Belgium) gibi cihazlar vard r (1). Klini imizde kullan lan model ise daha geliflmifl bir TCI cihaz (Orchestra Base Primea, Fresenius Kabi, France) olup, daha fazla ilac n bir arada verilmesini sa layan yaz l mlar içermekte, ayr ca manuel olarak da kullan labilmektedir. laç infüzyonunda Farmakokinetik ve Farmakodinamik Özellikler ntravenöz anesteziklerin ve opioid analjeziklerin sürekli infüzyon fleklinde uygulanmas n n amac, ilac n plazma konsantrasyonunu, istenen zaman aral nda, beklenen etki oluflturacak flekilde ayarlamakt r. Farmakokinetik modeller kullan larak bu hedefe ulafl labilir. Bu modeller bir ilac n bolus doz veya belirli zaman diliminde infüzyonundan sonra plazma konsantrasyonunu öngören matamatiksel modellerdir. Bir grup hasta veya gönüllüden al nan kan örneklerinde ölçülen plazma düzeylerinin istatistiksel hesab ve yaz l m yla gerçeklefltirilir (11). Farmakokinetik Farmakokinetik vücudun ilac nas l etkiledi ini, farmakodinamik ise ilac n vücuda ne yapt n ifade eder. Farmakokinetik metabolizma, proteinlere ba lanma, dokuya da l m ve etki alan na ulaflma gibi süreçleri içerir; doz ile plazma veya etki alan ndaki konsantrasyon iliflkisini temsil eder. Sürekli infüzyon yöntemleri için ilaçlar n farmakokineti inin anlafl lmas çok önemlidir. Bir ilac n tek doz veya sürekli infüzyon fleklinde verilmesinden sonraki kineti i farkl d r. Birçok hipnotik ve opioid analjezik zaman-konsantrasyon iliflkisine sahiptir. Bu nedenle bolus doz kineti i tek kompart manl modelle aç klan rken, tekrarlanan uygulamalar veya infüzyon farmakokineti i ikili ve üçlü kompartman modelleriyle aç klanmaktad r. Farmakokinetik modeller, tedavi hedeflerine ulaflmak amac yla ilaçlar n en uygun verilifl fleklini sa lamak için kullan labilir. Üç kompartmanl modelde; santral kompartman olan V c veya V 1 enjekte edilen ilac n gitti i bölümü (plazma), V 2 damardan zengin-h zl da l m volümü olan kompartman, V 3 ise damardan fakir-yavafl da l m volümü olan kompartman temsil etmektedir. Özet olarak; V 1, V 2 ve V 3 kararl durumda (steady state Vd ss ) dolaflan volumü temsil eder. Santral kompartmana kar flan bir ilaç, bu kompartmanla di er iki kompartman aras nda girer ve ç kar. laç bolus enjeksiyon yap ld ktan sonra, h zl -da l m faz, yavafl da l m faz ve eliminasyon faz olmak üzere üç fazda düflüfl gösteren bir e ri çizer. laçlar h zl ve yavafl da - l m volümlerinden plazmaya geri dönerek metabolize ve elimine olur. Kararl durumu sürdürmek için belirli zaman diliminde verilen idame ilaç infüzyonu, kompartmanlardan temizlenen (clirens) ilac karfl lar. stenen etki bölgesi konsantrasyonunu korumak, temizlenen ilac yerine koymakla mümkündür (15). Kompartmanlar aras ndaki bu iliflki baz k saltmalar ile temsil edilmektedir; bolus dozdan sonra geçen zaman (t), verilen ilaç Dt, bolus dozdan sonra plazma ilaç konsantrasyonu Ct ile temsil edilir. A, B ve C kat say - lar, α, β ve γ ise üst kuvvetleri temsil eder. Her kompartmanda ilaç girifli ve ç k fl yla ilgili en az iki mikro h z sabitesi vard r (k 12 -k 21 ve k 13 -k 31 ). Etki bölgesi "C e veya V e ", etki bölgesinden plazmaya serbestlefltirilen ilaç "k e0 " ile temsil edilirken, "T 1/2 k e0 " plazma düzeyi sabit tutuldu unda etki bölgesi ile plazman n dengelendi i konsantrasyonu, "k 10 " ise at l m h z sabitesini gösterir (2). fiekil 1 de üç kompartman modeli gösterilmifltir. fiekil 1. Üç kompartmanl model (2. kaynaktan de ifltirilerek al nm flt r) 2

3 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA Farmakodinamik laçlar için plazma bir tafl nma yoludur, vücutta ilaçlar beklenen etkilerini etki bölgesinde (biyofaz) gösterirler. Hedef kontrollü infüzyon yönteminde etki bölgesieffect site (C e ) olarak temsil edilmektedir. Anestezikler için hedef organ beyindir. Biyofazdaki ilaç konsantrasyonu ölçülemez, fakat ilaç etkisi ölçülebilir. lac n etki bölgesinden çevreye tafl nmas (ilaç at l m h z ) için h z sabiti ise k e0 olarak gösterilir. Oluflturulmufl modeller sayesinde etki bölgesine girifl ve ç k flta gönderilmesi gereken ilaç h z n belirlemek mümkündür. Tepe etki zaman n n bilinmesi ilaç titrasyonunu kolaylaflt r r. Maksimum etkinin görülmesi için ilaç verildikten sonra belirli süre geçmesi gerekir. Hipnotik ajanlar için bu süre ne kadar k saysa, etki o kadar çabuk bafllar (16-18). Plazma ve biyofaz aras ndaki denge zaman intravenöz anestezikler için elektroensefalografi (EEG) kullan larak belirlenebilir (19). Bispektral indeks (BIS) de bu amaçla kullan lm flt r (20). Etki bölgesi konsantrasyonu, gözlenen ilaç etkisini oluflturan kararl durum plazma ilaç konsantrasyonunun hesab yla bulunabilir. Bu intravenöz ilaçlar için MAK gibi bir ifade olup, C 50 ile temsil edilir; olas doruk ilaç etkisinin %50 sidir. Her bireyin kendi C 50 de eri mevcuttur. Bu nedenle anestezistler her hastan n verilen uyar ya yan t na göre intravenöz ajanlar titre etmelidir ve ilaçlar için hesaplanm fl kararl durum konsantrasyonlar n n sadece bir rehber oldu u unutulmamal d r. Di er tarafta ilaçlar birlikte kullan ld nda (hipnotik ve opioid gibi) ilaç etkinleflimi nedeniyle, bir ilac n ikinci ilaca yan t olarak C 50 de erinin yer de ifltirmesi beklenir. Sürekli intravenöz anestezi ve/veya analjezi ile sedasyon uygulamalar nda; bafllang çta haz rlanm fl doz flemalar - n n kullan lmas, daha sonra ise hastan n klinik durumuna göre titrasyon yap lmas önerilir (21). Anesteziden derlenme Derlenme, ilaç sonland r ld ktan sonra ilac n konsantrasyonunun azalma h z na ba l d r. ntravenöz anestezikler infüzyon fleklinde uzun süre verildi inde, bu h z basit yar lanma ömründen farkl d r ve zaman duyarl yar lanma ömrü-context sensitive half life olarak ifade edilir. Otomatik infüzyon cihazlar, infüzyon kesildi indeki plazma ilaç dozuna dayanarak, plazma veya etki bölgesi konsantrasyonunun azalmas için geçecek zaman tahmininde oldukça duyarl d r. Bu süre cihaz n ekran nda görülebilmektedir. Ayr ca giriflimin bitme süresi yaklaflt nda hedef konsantrasyon azalt larak infüzyonu durdurma zaman kademeli olarak sa lanabilir. lac n konsantrasyonunun azalmas farmakokinetik bir özelliktir. Unutulmamal d r ki, ilac n farmakodinami i ve bir- likte kullan ld ilaçlar ile etkileflimi de derlenmede rol oynar (22,23). Vuyk ve ark. (24), tüm sentetik opioidlerin propofol birlikte kullan ld klar ndaki etkileflimlerini, yeterli anestezi ve derlenme aç s ndan belirlemifllerdir. Fentanil, alfentanil ve sufentanilin derlenmeyi uzatmalar beklenir. Remifentanilde ise infüzyon sonland r ld - nda etki çok h zla kalkar (25). Total ntravenöz Anestezi (T VA) nfüze edilen intravenöz anesteziklerle oluflturulan anestezi yöntemi T VA olarak adland r lm flt r. Bu yöntemde anestezinin iki önemli komponentinden hipnoz genellikle propofol, analjezi ise infüzyona uygun bir opioid analjezi in verilmesiyle sa lan r (26). Total intravenöz anestezi uygulamalar nda ilaçlar; standart infüzyon pompalar yla ml sa -1, µg kg -1 dk -1 ve benzeri infüzyon h z ayarlar yla verilebilirken, TCI cihazlar yla seçilen hedef plazma veya beyin konsantrasyonlar (µg ml -1, ng ml -1 ), daha önce sisteme girilen kifliye özel verilere göre otomatik olarak hesaplanan infüzyon h z yla da verilebilmektedir (27). TCI cihazlar, bir ilac n olmas gereken kan konsantrasyonunu hesaplanm fl farmakokinetik modellere göre bolus ve infüzyon fleklinde verebilen pompalar d r (28). Manuel nfüzyon Yaklafl k 30 y ld r ülkemizde de kullan lmakta olan intravenöz anestezi günlük prati in önemli bir parças - d r. Bu amaçla ajanlar n yükleme ve idame dozlar n gösteren, klinik gözlemler ve ilaçlar n plazma konsantrasyonlar de erlendirilerek belirlenen manuel infüzyon flemalar oluflturulmufltur (29,30). Bu flemalar üç kompartmanl modelde çeflitli intravenöz ajanlar n kararl durumu sürdürebilmek için bolus veya h zl infüzyon olarak verilen yükleme dozunu, basamakl düflürülen infüzyon dozunu ve minimal infüzyon dozunu önermektedir. Roberts ve ark (30) n n bolus 1 mg kg -1 propofolü takiben 10 dakika 10 mg kg -1 sa -1 yüksek infüzyon, dakika 8 mg kg -1 sa -1 ve sonra 6 mg kg -1 sa -1 idame infüzyon olarak uyguland klar rejim anestezistler taraf ndan s kl kla tercih edilmifltir. Yazarlar 2 dakika içinde ortalama kan propofol konsantrasyonunun 3,67 µg ml -1 oldu unu ve bu düzeyin dakikal k cerrahi süresince stabil sürdürülebildi ini göstermifllerdir. Klini imizde de T VA uygulamalar na bu flemalar kullan larak bafllanm fl ve birçok çal flma yap lm flt r (31-35). Manuel infüzyon flemalar genel anesteziye alternatif olarak yayg n kullan lan standart bir uygulama olmufl, anestezistler bu konuda yeterli pratik kazanm flt r. Art k daha geliflmifl cihazlar kullanma zaman gelmifltir. 3

4 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA Avrupada 1990 l y llardan beri kullan lmakta olan TCI cihazlar n n kullan m henüz ülkemizde yayg nlaflmam flt r. Bu cihazlar manuel T VA uygulanan infüzyon cihazlar ndan daha komplikedir. Afla da bu cihazlar n özellikleri ve kullan mlar hakk nda gereken bilgiler verilecektir. Hedef Kontrollü nfüzyon Sistemi Nedir? Hedef kontrollü infüzyon sistemi, belirlenen hedef konsantrasyona ulaflana kadar ilac infüze eder, daha sonra bu düzeyi koruyacak flekilde infüzyon h z n ayarlar. Bunlar asl nda bilgisayar kontrollü infüzyon pompalar d r. Terminolojide Target controled Infus on-tci olarak adland r lm flt r (1-3). Derlememizde Türkçe anlam ve k saltma belirtildiyse de (HK ), yaz m zda uluslararas kabul gören "TCI" k saltmas n n kullan lmas n tercih ettik. Diprifusor, propofol içeren spesifik bir enjektöre uyumlu ifllemci ve üç kompartmanl farmakokinetik yaz l m bulunan TCI cihaz d r. Enjektör cihaza yerlefltirildikten sonra, propofolün konsantrasyonu (%1 veya 2) onaylanmal d r. Kontrol ünitesindeki ekrana anestezistin hasta yafl ve kilosunu girmesi, daha sonra arzu edilen hedef kan konsantrasyonunu (C p ) seçerek baflla komutunu vermesi yeterlidir. Bundan sonras n cihaz sürdürür; önce bolus plazma konsantrasyonunu oluflturacak ilac sistemden gönderir, daha sonra bu konsantrasyonu koruyacak ilaç infüzyonunu uygun h zda idame ettirir. nfüzyonun seyri ekranda grafik olarak izlenebilir. Anestezist bolus dozu ve infüzyon h z n direkt olarak kontrol etmez, ancak anestezinin derinli ini izleyerek, seçilen Cp de erinin hastan n ihtiyac için yeterlili ini kontrol eder. E er seçilen C p düzeyi azalt l rsa, sistem ilaç vermeyi bir süre keser, hesaplad yeni düzeye ulafl nca hedeflenen yeni konsantrasyondan infüzyonu sürdürür. Aksi olarak C p düzeyi yükseltilirse, istenen hedefe h zla ulaflarak bu düzeyi sürdürür (27). Bu cihazda yetiflkin sa l kl bir hasta için hedef plazma propofol konsantrasyonu 4-8 µg ml -1 olarak önerilmifltir. ndüksiyonda premedikasyon yap lm fl hastalarda 4 µg ml -1, yap lmam fllarda 6 µg ml -1 olarak verildi inde, indüksiyon süresi sn içindedir. Ellibefl yafl üstü ve ASA 3 ve 4 hastalar için daha küçük hedef konsantrasyonlar seçilmelidir. Uyanma konsantrasyonu genellikle 1-2 µg ml -1 olup, birlikte kullan lan analjeziklerden etkilenebilir. Bilinçli sedasyon için 0,5-2,5 µg ml -1 konsantrasyon yeterlidir (2). Yeni cihazlar propofol d fl nda remifentanil ve di er opioidler için farmakokinetik modellerin yaz l mlar n içermektedir. Cihaz n kontrol ünitesi yaz l m ve ifllemciler içerir. Bu ünite üstüne yerlefltirilen infüzyon pompalar n (birden fazla olabilir) ekrana girilen bilgilere göre yönetir. Ekrana hasta özellikleri (kilo, boy, yafl ve cins) girildikten sonra, ilaç enjektörlerinin yerlefltirildi i infüzyon pompas numaralar seçilir. Konsantrasyon, volüm ve enjektör özellikleri belirtilir; daha sonra kullan lacak farmakokinetik model girilir ve seçilen plazma (C p ) veya etki bölgesi (C e ) konsantrasyonu girilir. Son olarak baflla komutu verildi inde infüzyon önce hedef konsantrasyona ulaflana kadar h zl, daha sonra kararl durumu sürdürecek konsantrasyonda cihaz n kontrol ünitesi taraf ndan yönetilir. Bu cihazlarla infüze edilen hipnotik ve/veya analjeziklerin hedef etki bölgesi konsantrasyonu sedasyon dozlar nda girildi inde, bu cihazlarla di er yöntemlerden daha dengeli sedasyon sürdürülmesi de önemli bir avantajd r (2,3). TCI cihazlar ndaki hedef konsantrasyon kavram klinik olarak faydal d r, ancak farmakolojik araflt rmalar için kullan m s n rl d r. Farkl hasta popülasyonlar nda ilaçlara verilen tepki karfl laflt r d nda, hedef konsantrasyon kavram, ilaç konsantrasyonlar n n direkt ölçümünün yerine geçemez (36). Bu cihazlar n gelifltirilmesiyle ilgili çal flmalar devam etmektedir (5). Klini imizde 2005 y l ndan beri kullan lan TCI cihaz (Orchestra Base Primea, Fresenius Kabi, France) üzerindeki ekran kay tlar ve kullan m basamaklar afla- da gösterilmifltir ( Resim 1-5). Kullanmakta oldu umuz TCI cihaz propofol ile remifentanil ve sufentanil için hedef plazma ve etki bölgesi konsantrasyonunda ilaç gönderebilen yaz l mlara sahiptir. Di er opioidler için de manuel infüzyon modeli (ekranda view seçildi inde infüzyon özellikleri ve giden doz gözlenebilir) uygulanabilmektedir. Cihaz n önemli bir özelli i de propofol için farkl iki farmakokinetik yaz l ma sahip olmas d r; bunlardan biri Resim 1. Cihaz n genel görünümü 4

5 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA Resim 2. Anestezistin cihaza girmesi gereken parametreler Resim 3. Protokol seçimi yap lmas Resim 4. laç, model ve mod seçimi yap lmas a b c Resim 5. nfüzyon modlar a. TCI View: Kullan c ak fl h z n ayarlar b. TCI Plasma: Kullan c plazman n hedef konsantrasyonunu ayarlar c. TCI Effect: Kullan c etki alan ndaki (effect side) hedef konsantrasyonu ayarlar Marsh (37) di eri Schnider (38) modelidir. Marsh modeli, daha önce Gepts in (39) tan mlad model ile uyumludur. Bu iki farmakokinetik model aras ndaki en önemli fark santral kompartman n hacmi olup; 70 kg l k hastada V c, Marsh modelinde 15,9 l, Schnider modelinde ise 4,27 l olarak hesaplan r. Schnider ve Marsh modellerinde ayn hedef konsantrasyon seçildi inde, Schnider modelinde C e, Marsh modelinde C p kullan lsa bile, ilkinde toplam kullan lan propofol dozu daha düflüktür. nfüzyon h zlar ndaki en büyük fark ilk birkaç dakika içinde oluflur, daha sonra fark azal r. Marsh modelinde indüksiyon h zl d r; di erinde ise yavafl bolus doz verir gibi klinikte al fl k oldu umuz flekilde seyreder. Bu fark farmakokinetik model oluflturulurken etki bölgesi olarak Marsh n plazmay, Schnider n beyini hedef almas nedeniyledir. Marsh modeliyle hedef C p artt r larak daha h zl indüksiyon sa lanabilir, fakat bu durumda yafll larda daha fazla yan etki beklenir. nfüzyon modellerinde hedef olarak C e seçildi inde yafll ve düflkün hastalarda daha yavafl, genç ve huzursuz hastalarda daha h zl olacak flekilde indüksiyon h z daha iyi kontrol edilebilir. Schnider modelinin seçilmesi daha avantajl görünmektedir; bu modelde kullan lan parametreler yafl esas ald - ndan yafll lar için daha uygundur. Fakat her fleyden önemlisi, anestezistin aflina oldu u modeli seçmesi ve ona göre uygulama yapmas d r (2,3). Klini imizde yap lan çal flmalarda propofol için Schnider modeli, remifentanil için Minto modeli ve her iki ilaç için de C e modu tercih edilmifltir (40-42). Septorinoplasti operasyonlar s ras nda BIS ile anestezi derinli i izlenen hastalarda yap lan çal flmada; propofol ile (3 µg ml -1 ) birlikte manuel infüzyonla remifentanil (1 µg kg -1 bolus, 0,15 µg kg -1 dk -1 infüzyon) veya fentanil (3 µg kg -1 bolus, 0,03 µg kg -1 dk -1 infüzyon) kullan lm fl, anesteziden ç k fl remifentanil ile daha üstün bulunurken, fentanil ile klinik olarak kabul edilebilir düzeyde bulunmufltur. Fentanilin birikici etkisi nedeniyle zamana ba ml yar lanma ömrü uzun olsa da, uygun vakalarda zaman-doz iliflkisi iyi ayarlanarak güvenle uygulanabilece i bildirilmifltir (40). Di er bir çal flmada, kulak-burun-bo az operasyonlar s ras nda yine BIS ile anestezi derinli i izlenen hastalarda remifentanil (3 ng ml -1 ) ile propofol (4 µg ml -1 ) veya desfluran kullan lm fl; her iki anestezi tipinde de h zl indüksiyon, intraoperatif hemodinamik stabilite ve h zl anesteziden ç k fl izlenmifltir. Ancak desfluran ile remifentanil grubunda saptanan daha düflük kan bas nc, kanamay azaltt için bu tip operasyonlarda avantaj olarak belirtilmifltir (41). Oosit toplama iflleminde uygulanan sedasyonda ise propofol (1,5 µg ml -1 ) ile birlikte kullan lan remifentanil için farkl konsantrasyonlar seçilmifl; erken derlenme aç s ndan remifentanilin 1,5-2 ng ml -1 konsantrasyonu, 2,5 ng ml -1 göre daha üstün bulunmufltur (42). Geçmiflte manuel T VA uygulamalar nda önerilen doz flemalar n kulland m z gibi, TCI uygularken de daha önce yap lan çal flmalarda önerilen C p veya C e kon- 5

6 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA santrasyonlar n deneyerek ifle bafllamak uygun olabilir. Seçilen bu hedef konsantrasyon, klinik etkileri gözleyerek afla veya yukar basamakl olarak de ifltirilebilir; böylece zaman içinde doz seçiminde kendi fleman z belirleyebilirsiniz. Belli kal plar s kl kla do ru yol gösterse de yan tlar n hastadan hastaya veya bir cerrahi uyar - dan di erine de iflebilece i unutulmamal d r. Hedef Kontrollü nfüzyonda Kullan lan ntravenöz Anestezik ve Analjezik Ajanlar Tekrarlanan bolus teknikleriyle karfl laflt r ld nda iv anesteziklerin infüzyon fleklinde verilmesi plazmada ve etki bölgesinde daha dengeli ilaç konsantrasyonu sa lar. Böylece afl r yüksek veya düflük konsantrasyonlara ba l oluflabilecek yan etkiler veya eksik tedavi gibi sonuçlardan kaç n larak, ilac n terapötik aral kta kalmas (kararl durum) sa lan r. Sürekli infüzyon için uygun iv anestezik ajanlardan beklenen özellikler suda çözünür, az yan etkili, uygun fiyatl olmas yan nda, etkisinin h zl bafllamas, h zl bitmesi, ilac n birikmemesi, metabolitlerinin aktif olmamas ve yan atkilerinin az olmas d r (6). Bu özellikleri bir arada bulunduran devaml infüzyona en uygun ajanlar propofol ve remifentanildir. Henüz propofolün yerini alabilen hipnotik bir ilaç üretilememifltir; fakat remifentanil d fl nda fentanil, sufentanil ve alfentanil gibi opioidler de analjezik olarak kullan labilir (24, 43). Son zamanlarda küçük dozlarda ketamin kullan m na da ilgi artm flt r (44). Propofol ve remifentanil TCI sisteminin baflrol oyuncular d r. Bu iki ajan n farmakolojik özellikleri ve klinik kullan mlar hakk nda k saca bilgi verildikten sonra, uygulamalarla ilgili di er ajanlar n kullan m n da içeren bilgiler afla da sunulacakt r. Propofol TCI Anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullan lan iv hipnotik bir ajand r. Propofolün %1 ve %2 lik preperatlar bulunmaktad r. Önerilen indüksiyon dozu 2-2,5 mg kg -1 olup ileri yafl ve klinik duruma ba l olarak doz azalt lmal d r. Bir fenol türevi olan ve 2,6-diisopropylphenol olarak formüle edilen bu ajan suda çözülmez. Bu nedenle ilk preperat Cremophor EL içinde haz rlanm flt r. Ancak, anaflaktoid reaksiyon oluflturmas nedeniyle, daha sonra ya emulsiyonlar tafl y c olarak kullan lm flt r. Günümüzde %10 soya fasulyesi ya, %2,25 gliserol, %1,2 yumurta fosfolipidi içeren uzun zincirli trigliserid solusyonu, %10 intralipid veya %50 oran nda uzun zincirli ve orta zincirli trigliserid bileflimi (LCT/MCT), %10 medialipid içeren preperatlar vard r. Medialipidin plazma trigliserid fraksiyonunu yükseltmedi i gösterilmifltir. Mikrobik üremeyi önlemek için %0,005 oran nda disodyum asetat eklenmifltir; metabisülfid kullan lan yeni bir formu da vard r (4, 45-47). Roy (48) derlemesinde güzel bir benzetmeyle (" yi, Kötü ve Çirkin" filminden esinlenerek) propofol için h zl etki bafllang c ve h zl derlenme, bulant /kusma yapmama özelliklerini "iyi", doz s n rlar n n çok de iflken (yaflla negatif korelasyon) oluflu nedeniyle hipotansif etkisini "kötü", mikrobik üremeye uygun oluflunu da "çirkin" olarak yorumlam flt r. Daha sonraki y llarda uzun süre, yüksek doz verilimine ba l organ yetmezli iyle karakterize "propofol infüzyon sendromu" (49-51) duyurular na ra men iyi özelli i hep galip gelmifltir. Di er taraftan gerek üretimde yap - lan de ifliklikler, gerekse y llar içinde kazan lan tecrübe ve bilgi birikimi, arzu edilmeyen etkilerinin de azalmas n sa layarak, propofolün güvenilir bir intravenöz hipnotik olarak yerini korumas n sa lam flt r. Ancak yine de enjeksiyonu s ras nda a r duyulmas, mikrop üremesine elveriflli ortam oluflturmas, uygun dozda verilmedi- inde özellikle sorunlu hastalarda hemodinamik depresyon oluflturmas, infüzyon sendromu ve nadiren eksitasyon oluflturmas nedeniyle dikkatle kullan lmal d r (5). Propofol mükemmel derlenme özelli i olan k sa-etkili bir intravenöz ajand r. Propofol karaci erde suda çözülen bilefliklere h zla ayr larak metabolize olur, aktif metabolitleri yoktur. Bunun yan nda ikili ve üçlü kompartman modellerine uygun farmakokineti e sahiptir. Böylece ilac n bolus dozda verilmesinden veya farkl sürelerdeki infüzyonundan sonraki kan konsantrasyonu tahmin edilebilir (2,3). Çeflitli yay nlarda anestezi indüksiyonunda bilinç kayb (LOC) olufltu unda beklenen Cp 1,9-7,7 µg ml -1 aral nda bildirilmifltir (52-54). Premedikasyon uygulanmas, model seçimi gibi çeflitli faktörler bu genifl aral aç klamaktad r. Bu nedenle seçilen ilac n farmakokineti ini etkileyecek tüm faktörler irdelenerek hedef konsantrasyon ayarlanmal d r. Premedike edilmemifl yetiflkin genç hastalarda, propofol tek bafl na Cp 5-6 µg ml -1 olarak verildi inde yeterli bilinç kayb sa lamaktad r. Premedike edilenlerde veya propofole ek olarak opioid veya azot prtoksit (N 2 O) kullan m nda ise Cp 4-5 µg ml -1 olarak bildirilmifltir (55, 56). Propofol Schnider modeliyle tek bafl na uyguland nda, bilinç kayb için etki bölgesi konsantrasyonu (C e ) 2,9 µg ml -1 ; C e 2 ng ml -1 ve 4 ng ml -1 remifentanil dozlar yla beraber kullan ld nda, s ras yla Ce 1,8 µg ml -1 ve 1,7 µg ml -1 bulunmufltur. Ayn çal flmada idame propofol ve remifentanil Ce de erleri benzer verilirken, propofol tek bafl na kullan ld nda 4,1 µg ml -1 olarak bildirilmifltir (57). Cerrahi uyar ya yan ts zl k oluflturan C p50 de eri propofol tek bafl na kullan ld nda 6-7 µg ml -1 ve %67 N 2 O ile beraber verilirse 4-5 µg ml -1 olarak bildirilmifltir (58, 59). 6

7 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA Sa l kl gönüllülerde kardiyorespiratuar parametrelerin de erlendirildi i bir çal flmada, propofol ve remifentanil s ras yla Cp 1 µg ml -1 ve 1 ng ml -1 olarak düflük dozlarda verildi inde de birlikte sinerjik etki oluflturduklar gösterilmifltir (60). Kardiyak cerrahi yap lacak yafll hastalarda, Marsh modeliyle propofolün düflük dozda (Cp 1,5 µg ml -1 ) verilmesi önerilmektedir (61). Propofol için bilincin geri dönüflü veya uyanma konsantrasyonu 1,3-2,2 µg ml -1 (62) ve ekstübasyon konsantrasyonu 0,26-1 µg ml -1 olarak bildirilmektedir (63-65). Bir çok çal flman n sonuçlar yorumland nda indüksiyon ve trakeal entübasyon için hedef konsantrasyonun 5-6 µg ml -1 oldu u sonucuna var lm flt r (66-71). Propofolün intraoperatif dönemde Cp 3,5-6 µg ml -1 (52, 53, 72, 73), uyanma döneminde Cp 1-2,3 µg ml -1 (24, 56, 74) de erleri aras nda oldu u söylenebilir. TCI ve manuel infüzyon yöntemlerini karfl laflt ran çal flmalarda, TCI uygulamas nda propofol tüketiminin daha az oldu unu bildirenlerin yan s ra (75) tüketimin daha fazla oldu unu bildiren araflt rmac lar da vard r (56,68, 76-78). Sistematik bir derlemede, TCI yönteminde, manuel infüzyon yöntemine göre anestezi s ras nda daha az doz ayar gerekse de, propofol tüketiminin daha fazla oldu u ve anestezi kalitesi ile yan etkiler aç s ndan aralar nda belirgin bir fark olmad ileri sürülerek, pratikte manuel infüzyon yöntemine göre TCI yönteminin üstünlü ünün olmad belirtilmifltir (78). Ancak hasta yarar na olan durumlarda küçük maliyet fark n n önemli olmayaca n düflündürüren çal flmalar da vard r. Lehman ve ark. (77), defibrilatör implantasyonu uygulanan vakalarda her iki yöntemi BIS kontrollü olarak karfl laflt rd klar nda; remifentanil tüketimi, hemodinami ve ekstübasyon zaman - n benzer, propofol tüketimi ve maliyet ise TCI grubunda fazla bulmufllar. Ancak manuel grupta ilk defibrilasyon s ras nda fark ndal k iflaretleri görüldü ü bildirerek, cerrahi giriflimin bafllad dönemde TCI yönteminde anestezinin daha h zl yerleflti i ve bu nedenle fark ndal k ihtimalinin hasta lehine azald belirtilmifltir. Russell ve ark (76) da, TCI ile yap lan propofol indüksiyonunun daha h zl bafllad na ve daha erken laringeal maske (LMA) yerlefltirilebildi ine dikkat çekmifllerdir. Servin ve arkadafllar (79), obezlerde (vücut kitle endeksi> 30) manuel infüzyonla uygulanan propofol anestezisinde a rl k düzeltmesi formülünü baflar l olarak kullanm fllard r. Obez hastalarda, BIS rehberli inde propofol (Cp 6 µg ml -1 ) ile remifentanil (Ce 2 ng ml -1 ) uygulanarak TCI sisteminin performans n n Servin formülü yerine, total vücut a rl kullan ld nda iyilefltirilebildi i gösterilmifltir (80). Marsh modeli ideal vücut a rl ndaki hastalar için haz rlanm flt r. Anestezi indüksiyon dozlar ideal vücut a rl na göre uygulan r. Sabit infüzyonda, plazma propofol konsantrasyonu total vücut a rl na ba l d r. Vücut a rl artt kça afl r derin anestezi ve kardiyovasküler sistem yan etkileri ortaya ç kabilir. Bu nedenle obez hastalarda propofol için Marsh modeli önerilmemekte, ancak EEG kontrolüyle titrasyon yap l rsa kullan labilece i belirtilmektedir (81). Absolom ve Kenny (82), TCI uygulamalar n daha ileri tafl yarak, daha önce Auditory Evoked Potential kullan larak denemesi yap lan kapal döngü anestezi sistemini (83), hedef kan propofol konsantrasyonunu otomatik olarak BIS kontrolüyle sa layan bir sistem fleklinde gelifltirmifllerdir. Otomatik kapal döngü kontrol sistemi, anestezist kontrolüne benzer rol oynar. laç infüzyonunu ihtiyaç artt nda h zland r rken, azald nda yavafllatabilir. Standart BIS rehberli inde yap lan çal flmalarda ise de- iflen uyar fliddetini ön görme ve h zla gerekli dozu verebilme yetene i yoktur. Bu yöntemde de anestezistlerin s k gözlemi gerekir. Kapal döngü sistemleri daha kaliteli ilaç verilmesini sa larlar; sistemi kontrol eden hastan n BIS de eridir. Hedef de er bafllang çta kullan c taraf ndan seçilir; daha sonra cihaz taraf ndan ilaç etkisi kontrol edilir ve hedef de ere yak n olarak sürdürülür (2). Kapal döngü kontrollü sistem, seçilen propofol Cp de erini her 50 saniyede 0,5 µg ml -1 basamakl olarak artt r r, bunu hedef BIS de erine ulaflana kadar sürdürür, daha sonra otomatik olarak durur. Bundan sonraki kontrolünü hedef BIS de erini kullanarak yapar. Kapal döngü BIS kontrollü propofol infüzyonu uygulanan gruptaki derlenme kalitesinin, manuel kontrollü gruba göre daha mükemmel oldu u bildirilmifltir (84). Ancak kapal döngü sisteminin, standart manuel kontrollü sisteme göre anestezi uygulamas nda klinik yönden bir avantaj sa lamad n ileri sürenler de vard r (85). TCI sistemi ve BIS kontrollü propofol ve remifentanil anestezisi uygulanan bir çal flmada; ilaç kan düzeylerinde bireysel ve kifliler aras genifl farkl l klar oldu u, ço unda TCI sistemine göre propofol seviyelerinin daha düflük, remifentanilin ise daha yüksek bulundu u bildirilmifltir. Böylece, iki ilaç aras nda etkileflim olabilece i ve BIS in gerçek ilaç düzeyinin göstergesi olamayaca ileri sürülmüfltür (73). Propofolün sedatif/hipnotik etkilerinde, s k kullan - lan opioidlerin rolünün araflt r ld bir çal flmada; Ce modunda fentanyl (1,5 ng ml -1 ), alfentanil (100 ng ml -1 ), remifentanil (6 ng ml -1 ) ve sufentanil (0,2 ng ml -1 ) propofol verilmeden 10 dk önce uyguland ktan sonra, propofol Cp 1,2 ve 4 µg ml -1 dozlar nda basamakl olarak infüze edilmifl, sonuç olarak tüm opioidlerin bilinç kayb n kolaylaflt rd gösterilmifltir (43). 7

8 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA TCI sistemi ile sedasyon uygulamalar son derece güvenlidir. Souron ve ark (86), 1 mg hidroksizin ile premedike edildikten sonra interskalen blok uygulanan o- muz cerrahisi olgular na, oturur pozisyon vermifller ve daha sonra TCI ile 1 µg ml -1 bafllang ç hedef konsantrasyonundaki propofolü, hastan n verdi i klinik yan ta göre 0,2 µg ml -1 dozunda de ifliklikler yaparak uygulam fllar, sedasyon için optimal plazma hedef konsantrasyonunu 0,8-0,9 µg ml -1 olarak bulmufllard r. Struys ve ark (84), Ce propofol infüzyonu ile sa lanan sedasyonun titre edilmesinde BIS kullan m n n stabil anestezi derinli i sa lamak aç s ndan yararl oldu unu bildirmifller, ancak propofol dozunu azaltmad na dikkat çekmifllerdir. Opioid Analjezikler ve TCI Remifentanil, etki bafllang c, etkisi süresi, kan/etki konsantrasyon dengesi ve yar ömrü çok k sa olan seçici µ-opioid reseptör agonistidir. Nonspesifik esterazlarla metabolize olmas, remifentanile öncelikle tercih edilme özelli ini vermektedir (87). Analjezik etkinlik aç s ndan potensi fentanile benzer, ancak alfentanilden kez, sufentanilden ise 30 kez daha potentdir (88-90). Etkisi 1 dk içinde bafllar ve infüzyon kesildikten 3-10 dk sonra sonlan r. Ayr ca zamana duyarl yar lanma ömrü verildi- i süreden ba ms z oldu undan, uzun infüzyonlardan sonra bile etkisi h zla kaybolur. Güçlü analjezik etkisi nedeniyle intravenöz veya volatil anestezikler ile kombine edildi inde hipnotik ihtiyac n azalt r. Analjezik etkinin h zla çekilmesi nedeniyle postoperatif a r kontrolünün erken planlanmas n n gerekti i bildirilmifltir (91). Önerilen dozlar, 0,5-1 µg kg -1 yükleme dozunu takiben, 0,12-0,5 µg kg -1 dk -1 sürekli infüzyon fleklindedir. Yan etkileri hipotansiyon, bradikardi ve postoperatif bulant /kusmad r. Yafll ve düflkün hastalarda bolus ve infüzyon dozlar yar ya indirilerek kullan lmal d r (2). TCI uygulamalar nda propofol ile remifentanil birlikte kullan ld nda, farmakokinetik etkileflim nedeniyle remifentanil çok yüksek konsantrasyonlara ulafl r. Bu etki, remifentanilin da l m volümü ve bafllang ç klirensinin azalmas nedeniyle geliflir ve derlenme süresini de ifltirmez (92, 93). Remifentanil endotelden nitrik oksit ve prostosiklin serbestlefltirerek sistemik vasküler resistans azaltt ndan, kardiyovasküler sistemin etkilenmesi sonucu bradikardi ve hipotansiyon gibi klinik sorunlar n ç kabilece i göz ard edilmemelidir (87). Rejyonal anestezinin kontraendike oldu u durumlarda, do umda hasta kontrollü analjezide idealdir. Yenido an remifentanili metabolize edebildi inden uzayan solunum depresyonu riski yoktur (94). Etki bafllang c ve sonlanmas h zl, potent, birikici etkisi olmayan, infüzyona uygun opioid analjeziklerden önce alfentanil ve sufentanil, daha sonra remifentanil T VA uygulamalar nda propofolün bafll ca partneri olmufltur. TCI da propofol için kullan lan Marsh ve Schnider modelleri d fl nda; alfentanil, sufentanil ve remifentanil için s ras yla Scott, Gepts ve Minto farmakokinetik modeller oluflturulmufltur (95-99). Remifentanilin TCI ile uygulamalar nda, manuel infüzyonla karfl laflt r ld nda hemodinamik parametreler daha stabil kalmaktad r (100). Propofol ile birlikte kullan lan remifentanilin Ce 4-4,5 ng ml -1 dozlar yeterli analjezi düzeyi ve hemodinamik stabiliteyi sa larken; Ce 1,5-6 ng ml -1 dozlar indüksiyon ve trakeal entübasyon için yeterli olmaktad r (73, ). Obez hastalarda opioid dozlar ayarlan rken genellikle ideal vücut a rl na göre hesaplan r (105). Sufentanil TCI obez hasalarda kullan l rken, normal kilolu hastalar için kullan lan farmakokinetik parametrelerle al nan sonuçlara benzer sonuçlar al nm flt r. Gepts modelindeki farmakokinetik parametreler vücut kitle indeksi 40 a kadar olan hastalarda do ru kabul edilmektedir (106). Transvajinal ultrason eflli inde oosit toplama a r l bir yard mc üreme tekni idir. Pek çok genel ve rejyonel anestezi yöntemi bu ifllem s ras nda kullan lm flt r. Anestezist olmayanlar taraf ndan oosit toplama iflleminde, propofol TCI (Marsh modeli) veya aral kl olarak verilen midazolam ve alfentanil ile sedasyon yap lm fl, %91 olguda iyi sonuç al nsa da güvenli in artt r lmas önerilmifltir (107). Klini imizde yap lan oosit toplama iflleminde ise remifentanil Ce 1,5 ve 2 ng ml -1 dozlarn n sedasyon için uygun oldu u bulunmufltur (42). Pediyatrik Hastalarda TCI Kullan m Propofol ve k sa etkili opioidlerle h zl etki bafllang - c, h zl derlenmenin yan nda postoperatif bulant kusma ve deliryum görülme s kl da azald ndan T VA çocuklarda gttikçe tercih edilen bir yöntem olmaktad r. Malign hipertermi flüphesi olanlarda, nöromuskuler hastal kl çocuklarda ve skolyoz operasyonlar nda da iyi bir seçenektir. Çocuklarda TCI kullan m na da ilgi duyulmaya bafllanm flt r. Oluflturulan farmakokinetik programlama uygulanabilse de, çocuklarda anestezi derinli- inin monitorizasyonu gibi ölçme yöntemleri yetersiz kald ndan farmakodinamik de erlendirme yeterince baflar l olamamaktad r. Özellikle 5 yafl n alt ndaki çocuklarda TCI cihaz henüz tatmin edici bir flekilde uygulanamaz (108, 109). Marsh ve ark (37), Gepts ve ark n n (39) yöntemini gelifltirerek çocuklarda yapt klar ilk uygulamalarda propofol kan düzeylerini beklenenin alt nda bulmufllard r. Bunun üzerine vücut a rl n esas al p, santral kompartman volümünü artt rarak modeli yeniden düzenle- 8

9 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA mifllerdir. Marsh modeli eski oldu undan çocuklarda di- er modellere göre tahmin gücü azd r. Etki bölgesi konsantrasyonu olarak plazma seçildi inden %18,5 daha düflük gösterir. Kataria modeli (110) ise, 3-11 yafl grubu çocuklarda propofol için üç kompartmanl farmakokinetik model olarak oluflturulmufl ve kullan ma sunulmufltur. Çocuklarda yap lan çal flmalardan elde edilen veriler, 16 yafl n alt ndaki çocuklar için de özel olarak Paedfusor modelinin gelifltirilmesini sa lam flt r (111). Dengelenme zamanlar aç s ndan karfl laflt r ld nda yar - lanma zaman Kataria modelinde 1,7 dk, Paedfusor modelinde 1,8 dk ve Marsh modelinde 1,93 dk olarak belirtilmifltir. Marsh modelinde uyanma h zl olsa da di er modellerle k yasland nda anestezi s ras nda uyan k kalma riski oldu u ileri sürülmüfltür (112). Klini imizde kullan lan TCI cihaz (Orchestra Base Primea, Fresenius Kabi, France) yetiflkinler için haz rlanm fl olsa da, 30 kg üstündeki çocuklar için de kullan m uygundur. Çocuklarda bir çok tan sal ve giriflimsel ifllemin ameliyathane d fl nda yap lmas bu ortamlarda sedasyon ve/veya analjezi uygulanmas n da gerektirmektedir. T VA iyi bir seçim olsa da solunum depresyonu oluflturmayacak etkin doz uygulamas oldukça zordur. Oksimetre ve kapnograf ile solunumsal monitorizasyon yap - larak, BIS kontrolü ile de sedasyon düzeyi gösterilerek daha güvenilir titrasyon yap lmas sa lanabilir (108). Ancak BIS in 1 yafl n üstündeki çocuklarda anestezik ilaç etkisini ölçmek için kullan labildi ini unutmamak gerekir (113). Bu tür çal flmalardan al nan veriler çocuklar için etki bölgesi konsantrasyonlar n n oluflturulmas - na yard mc olmuflt r. Çocuklarda TCI cihaz yla Ce modunda uygulanan propofol dozlar ; sedasyon için 2-3 µg l -1, anestezi için 4-6 µg l -1 (114), uyan kl k için 1,8 µg l -1 olarak bildirilmifltir (115). Anestezi idamesi için propofol hedef konsantrasyonunu 6-8 µg l -1 aras nda önerenler de vard r. Bu de er eriflkin için önerilen dozun (3-5 µg l -1 ) yaklafl k olarak iki kat d r (116). Propofol için pediatrik farmakokinetik parametreler kullan l rken, remifentanil için genellikle eriflkin farmakokinetik parametereleri kullan lmaktad r (98). Eflde er kan düzeylerine ulaflmak için küçük çocuklarda büyük çocuklara göre daha yüksek remifentanil infüzyon h zlar gereklidir (109). Premedike edilmemifl çocuklarda, LMA yerlefltirilebilmesi için gerekli hedef konsantrasyon 7,86-10,86 µg l -1 olarak bildirilmifltir. Göz açma için ulafl lmas gereken hedef konsantrasyon ise premedike edilmemifl çocuklarda 1,03 µg l -1, premedike edilmifllerde 0,76 µ gl -1 olarak bulunmufltur (117). TCI uygulanan 2-12 yafl aras çocuklarda LMA yerlefltirilirken 7,5 ng ml -1 hedef konsantrasyonda kullan - lan remifentanilin, propofol gereksinimini yar yar ya azaltt gösterilirken (118), düflük hedef konsantrasyonda (2,5 ng ml -1 ) remifentanilin, propofol gereksiniminde de ifliklik yapmad bildirilmifltir (119). Auricchio ve Baldinelli (120), çocuklarda BIS ve AEP kullanarak propofol için Kataria ve Paedfusor ile k e0 de erini ölçtüklerinde, BIS monütörü ile tepe etkiye ulaflma zaman n daha h zl bulmufllard r. Çocuklarda ilk kez BIS kontrollü kapal döngü TCI sistemi, akci er transplantasyonu bekleyen 9 yafl ndaki bir çocu a acil akci er volüm azalt lmas operasyonunda propofol ve remifentanil ile uygulanarak; anestezi indüksiyonu ve idamesinde hemodinamik stabilite korunarak yeterli anestezi derinli i sa lanabilmifltir (121). Di er Uygulamalar Standart d fl nda hasta grubu olarak yo un bak mlarda da TCI kullan m na ilgi giderek artmaktad r. Sa l kl gönüllülerle, yo un bak m hastalar aras nda farmakokinetik veriler aç s ndan önemli farklar vard r. Yo un bak m hastalar nda da l m hacmi artm fl, proteine ba lanma ve at l m azalm flt r. Bunlara ba l olarak yo un bak mda TCI kullan lmas nda özel farmakokinetik modellere gereksinim vard r. Travmatik beyin hasar olan hastalarda TCI ile ketamin ve sufentanil uygulanm fl, serebral hemodinamik olumsuz bir etkiyle karfl lafl lmam flt r (122). Ketamin, N-methyl-d-aspartate (NMDA) antagonisti olmas nedeniyle ilgi artm flt r. Subanestezik dozlarda (<1mg kg -1 bolus ve 1,2 mg kg -1 sa -1 infüzyon) kullan ld - nda analjezik etkisi yan nda, hiperaljezi ve allodini gibi a r duyular n bask layabildi i, opioid gereksinimini azaltt ve tolerans geliflmesini önledi i bilinmektedir (123). TCI cihaz nda ketaminin kullan m için gelifltirilen modeller aras nda en çok tercih edilen Domino modelidir (124). Fakat Absalom ve ark (44), TCI cihaz yla düflük doz ketamin verilmesini Domino ve Hiyazi (125) modelleriyle uygun bulmazken, Clements 250 modelinin tercih edilmesi gerekti ini bildirilmifllerdir. Farkl görüfllerin olmas, ketamin için tam oturmufl infüzyon modelinin henüz oluflmad n göstermektedir. Küçük cerrahi operasyonlarda, propofol indüksiyonda Cp 8 µg ml -1 dozunda kullan ld nda erken LMA uygulamas n n yap labilece i, ancak sonras nda hipotansiyon takibinin dikkatle yap lmas gerekti i bildirilmifltir (126). Gray ve ark (127), ise propofol ile birlikte ketamin TCI uygulayarak LMA yerlefltirdikten sonra propofol infüzyonunu basamakl olarak düflürüp, ifllem sonunda iki ilac birlikte durdurmufllar; sonuç olarak ketaminin klinik performasyonunun yeterli oldu unu ve sempatik stimulasyon etkisinden yararlan labilece ini belirtmifllerdir. 9

10 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA Bu derlemede verilen literatürlere bak ld nda, yöntemin çok yeni olmad anlafl lacakt r. Cihaz n ve yöntemin gelifltirilmesine ve kullan lmas na katk lar olan öncüler taraf ndan Avrupa ntravenöz Anestezi Derne i (EuroSIVA) kurulmufltur (www.eurosiva.eu). Bu dernek, bilimsel toplant lar düzenlemekte ve intravenöz anestezinin daha yayg n kullan m n sa lamaya çal flmaktad r. Ülkemizde T VA çok yayg n uygulanan bir yöntem olmas na karfl n, TCI cihazlar n n ve uygulamalar n n fazla yayg n olmad n düflünüyoruz. Oysa yöntem klinik araflt rmalara olanak sa layarak yeni ufuklar açabilecek özelliklere sahiptir. Ayr ca, TCI cihaz ile simülasyon yapmak da mümkündür. Bu derlemenin yönteme gönül verecek anestezistlere yol gösterici olabilece ini ve TCI uygulamalar na ilginin ülkemizde de artaca n umuyoruz. Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Demet COfiKUN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Beflevler, Ankara E-posta ( ): KAYNAKLAR 1. Target controlled infusion (TCI) in anaesthetic practice. Sweeden, Astra Zeneca Neuroscience, 2004; Absolom AR, Struys MRF. An overview of TCI & TIVA. Gent, Academia Press, 2 nd ed. 2007; Cazalaá JB, Levron JC, Servin F. Anesthetic agents using in TCI. Sauveur, Fresenius Kabi, 2 nd ed, 2009; Sneyd JR. Recent advances in intravenous anaesthesia, Br J Anaesth 2004; 93: Sneyd JR, Rigby-Jones AE. New drugs and technologies, intravenous anaesthesia is on the move (again). Br J Anaesth. 2010; 105: Miller DR. Intravenous infusion anaesthesia and delivery devices. Can J Anaesth 1994; 41: Pico LJ. An appliance to facilitate the administration of intravenous anaesthesia by continuous drip. Anesthesiology 1944; 5: Kay B, Rolly G. I.C.I , a new intravenous induction agent. Acta Anaesthesiol Belg 1977; 28: Minto CF. The History and evolution of intravenous anaesthesia. In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland, Kenes International 2007; Schwilden H. A general method for calculation the dosage scheme in linear pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1981; 20: Schüttler J, Stoeckel H, Schwilden H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic modelling of propofol (Diprivan) in volunteers and surgical patients. Postgraduate Medical Journal 1985; 61 (suppl 3): White M, Kenny GNC. Intravenous propofol anaesthesia used computerized infusion. Anaesthesia 1990; 45: Kenny GN, White M. A portable computerised infusion system for propofol. Anaesthesia : Engbers F. Practical use of Diprifusor systems Anaesthesia 1998; 53 (supp1): Karc A. Anestezide Farmakolojinin Temel Prensipleri. Çeviri: Ayd n D In: Miller RD (ed). Miller Anestezi, Çeviri editörü: Ayd n D, Güven Kitabevi, zmir ; Ludbrook GL, Visco E, Lam AM. Propofol: relation between brain concentrations, electroencephalogram, middle cerebral artery blood flow velocity, and cerebral oxygen extraction during induction of anesthesia. Anesthesiology 2002; 97: Shafer SL, Gregg KM. Algorithms to rapidly achieve and maintain stable drug concentrations at the site of drug effect with a computer - controlled infusion pump. J Pharmacokinet Biopharm 1992; 20: Jacobs JR, Williams EA. Algorithm to control "effect compartment" drug concentrations in pharmacokinetic model-driven drug delivery. IEEE Trans Biomed Eng. 1993; 40: Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, ve ark. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 90: Struys M, Versichelen L, Byttebier G, Mortier E, Moerman A, Rolly G. Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effect-site concentration. Anaesthesia 1998; 53: Akçal D, Çelebi H. ntravenöz laç nfüzyon Sistemleri. Çeviri: Ayd n D In: Miller RD (ed). Miller Anestezi, Çeviri editörü: Ayd n D, Güven Kitabevi, zmir. 2010; Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76: Youngs EJ, Shafer SL. Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids. Anesthesiology. 1994;81: Erratum in: Anesthesiology 1995; 82: Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Propofol anesthesia and rational opioid selection: Determination of optimal EC50-EC95 propofol opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997; 87: Scott LJ, Perry CM. Spotlight on remifentanil for general anaesthesia 2005; 19: Yuill G, Simpson M. An introduction to total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth 2002;2: Glen JB. The devolopment of Diprifusor : a TCI system for propofol. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl 1): Guarracino F, Lapolla F, Cariello C, ve ark. Target controlled infusion: TCI. Minerva Anestesiol 2005; 71: Mackenzie N, Grant IS. Propofol ('Diprivan') for continuous intravenous anaesthesia. A comparison with methohexitone. Postgrad Med J 1985 ;61 (Suppl 3): Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988; 43(Suppl): Karab y k L, Bozk rl F, Çelebi H. Propofol-Alfentanil ile total intravenöz anestezi: Genel anestezi ile karfl laflt rmal çal flma. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuas 1994; 22: Karab y k L, Bozk rl F, Çelebi H, Göksu N. Effect of nitrous oxide on middle ear pressure: A comparison between inhalational anaesthesia with nitrous oxide and TIVA. Eur J Anaesthesiol 1996; 13: Çelebi H, Bozk rl F, Önder M. Riskli geriatrik olgularda propofol -ketamin ile total intravenöz anestezi (T VA). Anestezi Dergisi 1995; 3: Öcal E, Çelebi H, Bozk rl F. Uzun süreli cerrahi giriflimlerde propofol-alfentanil ile total intravenöz anestezi ve modifiye nörolept anestezinin karfl laflt r lmas Anestezi Dergisi 1997;5: Avano lu G, Bozk rl F, Çelebi H. Enfluran, halotan anestezisi ve TIVA (Propofol-alfentanil) s ras nda vekuronyumun nöromüsküler iletiye etkisi. Anestezi Dergisi 1998; 6: Donati F, Miller DR, Fiset P. Target-controlled infusion devices: are we missing much? Can J Anaesth 2011; 58: Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth 1991; 67: Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, ve ark. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology 1998; 88: Gepts E, Camu F, Cockshott, Douglas EJ. Disposition of propofol administered as constant rate intravenous infusions in humans. Anesth Analg 1987; 66: Coflkun D, Çelebi H, Karaca G, Karab y k L. Remifentanil versus fentanyl compared in a target-controlled infusion of propofol anesthesia: quality of anesthesia and recovery profile. J Anesth. 2010; 24: Mahli A, Coflkun D, nan Karaca G, Akçal DT, Karab y k L, Karadenizli Y. Target-controlled infusion with remifntanil with propofol or desflurane under bispectral index guidence: quality of anestehesia and recovery profile. JRMS 2011; 16:

11 Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1-12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü nfüzyon ve T VA 42. Coflkun D, Günaydin B, Tafl A, nan G, Çelebi H, Kaya K. A comparison of three different target-controlled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte retrieval. Clinics (Sao Paulo) 2011; 66: Lysakowski C, Dumont L, Pellegrini M, Clergue F, Tassonyi E. Effects of fentanyl, alfentanil, remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of anaesthesia. Br J Anaesth 2001; 86: Absalom AR, Lee M, Menon DK, ve ark. Predictive performance of the Domino, Hijazi and Clements models during low-dose target-controlled ketamine infusions in healthy volunteers. Br J Anaesth 2007; 98: Ward DS, Norton JR, Guivarc h PH, Litman RS, Bailey PL. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of propofol in a medium -chain triglyceride emulsion. Anesthesiology 2002; 97; Bach AC, Babayan VK. Medium-chain trigliserides: an update. Am J Clin Nutr 1982; 36: Yamakage M, Ivasaki S, Jeong S-W, Ishiyama S-I, Namiki A. Comparative study between propofol in a long-chain triglyceride during sedation with target-controlled infusion. Anaesth Intensive Care 2005; 33: Roy R. Anesthesia s tribute to Clint Eastwood: propofol, the good, the bad, and the ugly. Curr Rev Postanesth Care Nurses 1991; 12: Side Effect Committee Notice: Propofol (Diprivan) side effects. Ugerskrift for Laeger 1990; 152: Parke TJ, Stevens JE, Rice ASC, ve ark. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 1992; 305: Çelebi H, Candan N, Günayd n B. Propofol infüzyon sendromu. Anestezi Dergisi 2007; 15: Swinhoe CF, Peacock JE, Glen JB, Reilly CS. Evaluation of the predictive performance of a 'Diprifusor' TCI system. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl 1): Passot S, Servin F, Allary R, ve ark. Target-controlled versus manually-controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bronchoscopy. Anesth Analg 2002; 94: Macquaire V, Cantraine F, Schmartz D, Coussaert E, Barvais L. Target-controlled infusion of propofol induction with or without plasma concentration constraint in high-risk adult patients undergoing cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Struys M, Versichelen L, Rolly G. Influence of pre-anaesthetic medication on target propofol concentration using a 'Diprifusor' TCI system during ambulatory surgery. Anaesthesia 1998; 53 Suppl 1: Servin FS, Marchand-Maillet F, Desmonts JM. Influence of analgesic supplementation on the target propofol concentrations for anaesthesia with 'Diprifusor' TCI. Anaesthesia 1998;53 Suppl 1: Struys MM, Vereecke H, Moerman A, ve ark. Ability of the bispectral index, autoregressive modelling with exogenous inputderived auditory evoked potentials, and predicted propofol concentrations to measure patient responsiveness during anesthesia with propofol and remifentanil. Anesthesiology 2003; 99: Davidson JA, Macleod AD, Howie JC, White M, Kenny GN. Effective concentration 50 for propofol with and without 67% nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: Stuart PC, Stott SM, Millar A, Kenny GN, Russell D. Cp50 of propofol with and without nitrous oxide 67%. Br J Anaesth 2000; 84: Nieuwenhuijs DJ, Olofsen E, Romberg RR, ve ark. Response surface modeling of remifentanil-propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index. Anesthesiology 2003; 98: Ouattara A, Boccara G, Lemaire S, ve ark. Target-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthesia: influence of age on predicted effect-site concentrations. Br J Anaesth 2003; 90: Servin FS, Bougeois B, Gomeni R, Mentré F, Farinotti R, Desmonts JM. Pharmacokinetics of propofol administered by target -controlled infusion to alcoholic patients. Anesthesiology 2003; 99: Bastin R, Barvais L, Mélot C, Vincent JL, Berré J. Preliminary results of prolonged target controlled infusion of sufentanil adjusted to an effort pain score after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56: Ferreira DA, Nunes CS, Antunes L, Lobo F, Amorim P. Practical aspects of the use of target controlled infusion with remifentanil in neurosurgical patients: predicted cerebral concentrations at intubation, incision and extubation. Acta Anaesthesiol Belg 2006; 57: Dressler I, Fritzsche T, Cortina K, Pragst F, Spies C, Rundshagen I. Psychomotor dysfunction after remifentanil/propofol anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, Burm AG, Bovill JG, Vuyk J. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology 2003; 99: Wietasch JK, Scholz M, Zinserling J, ve ark. The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil: a clinical investigation with two propofol formulations. Anesth Analg 2006; 102: Breslin DS, Mirakhur RK, Reid JE, Kyle A. Manual versus targetcontrolled infusion of propofol. Anaesthesia 2004; 59: Milne SE, Kenny GN, Schraag S. Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 90: Cafiero T, Cavallo LM, Frangiosa A, ve ark. Clinical comparison of remifentanil-sevoflurane vs. remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: Albertin A, La Colla G, La Colla L, Bergonzi PC, Deni F, Moizo E. Effect site concentrations of remifentanil maintaining cardiovascular homeostasis in response to surgical stimuli during bispectral index guided propofol anestesia in seriously obese patients. Minerva Anestesiol 2006; 72: Scheufler KM, Zentner J. Total intravenous anesthesia for intraoperative monitoring of the motor pathways: an integral view combining clinical and experimental data. J Neurosurg 2002; 96: Høymork SC, Raeder J, Grimsmo B, Steen PA. Bispectral index, predicted and measured drug levels of target-controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: White M, Schenkels MJ, Engbers FH, ve ark. Effect-site modelling of propofol using auditory evoked potentials. Br J Anaesth 1999; 82: Triem JG, Röhm KD, Boldt J, Piper SN. Comparison of a propofol - based anesthesia regimen using optimated-target-controlled-infusion (OTCI) and manually-controlled infusion (MCI) technique. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41: Russell D, Wilkes MP, Hunter SC, ve ark. Manual compared with target-controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1995; 75: Lehmann A, Boldt J, Thaler E, Piper S, Weisse U. Bispectral index in patients with target-controlled or manually-controlled infusion of propofol. Anesth Analg 2002; 95: Leslie K, Clavisi O, Hargrove J. Target-controlled infusion versus manually-controlled infusion of propofol for general anaesthesia or sedation in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (3): CD Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM. Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide. A clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology 1993; 78: Albertin A, Poli D, La Colla L, ve ark. Preditive performance of Servin s formula during BIS-guided propofol-remifentanil target -controlled infusion in morbidly obese patients. Br J Anaesth 2007; 98: La Colla L, Albertin A, La Colla G, ve ark. No adjustment vs. adjustment formula as input weight for propofol target-controlled infusion in morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: Absalom A, Kenny GN. Current and future applications of targetcontrolled infusions. Drugs Today (Barc) 1999; 35: Kenny GN, Mantzaridis H. Closed-loop control of propofol anaesthesia. Br J Anaest. 1999; 83: Struys M, De Smet T, Versichelen LF, Van De Velde S, Van den Broecke R, Mortier EP. Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using Bispectral Index as the controlled variable versus "Standart Practice" controlled administration. Anesthesiology 2001; 95:

12 Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1-12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA 85. Morley A, Derrick J, Mainland P, Lee BB, Short TG. Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of control. Anaesthesia 2000; 55: Souron V, Delaunay L, Bonner F. Sedation with target-controlled propofol infusion during shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in the sitting position: report of a series of 140 patients. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: Servin FS. Remifentanil: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: James MK, Feldman PL, Schuster SV, Bilotta JM, Brackeen MF, Leighton HJ. Opioid receptor activity of GI 87084B, a novel ultra -short acting analgesic, in isolated tissues. J Pharmacol Exp Ther 1991; 259: Egan TD. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year Curr Opin Anaesth 2000; 13: Lentschener C, Ghimouz A, Bonnichon P, Pépion C, Gomola A, Ozier Y. Remifentanil-propofol vs. sufentanil-propofol: optimal combinations in clinical anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: Guignard B, Bossard AE, Coste C, ve ark. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine reguirement. Anesthesiology 2000; 93; Crankshaw DP, Chan C, Leslie K, Bjorksten AR. Remifentanil concentration during target-controlled infusion of propofol. Anaesth Intens Care 2002; 30: Bauillon T, Bruhn J, Radu-Radulescu L, Bertaccini E, Park S, Shafer S. Non-steady-state analysis of the pharmacokinetic interaction between propofol and remifentanil. Anesthesiology 2002; 97: Kan RE, Huges SC, Rosen MA, Kessin C, Preston PG, Lobo EP. Intravenous remifentanil: placental transfer, maternal and neonatal effects. Anesthesiology 1998; 88: Scott JC, Stanski DR. Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. A simultaneous pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. J Pharmacol Exp Ther 1987; 240: Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetic, pharmacodynamics, and rational opioid selection. Anesthesiology 1991; 74: Gepts E, Shafer SL, Camu F, ve ark. Linearity of pharmacokinetics and model estimation of sufentanil. Anesthesiology 1995; 83: Minto CF, Schnider TW, Egan TD, ve ark. Infuence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology 1997; 86: Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. II. Model application. Anesthesiology 1997; 86: De Castro V, Godet G, Mencia G, Raux M, Coriat P. Targetcontrolled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth Analg 2003; 96: Röpcke H, Könen-Bergmann M, Cuhls M, Bouillon T, Hoeft A. Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction during orthopedic surgical procedures as measured by effects on bispectral index. J Clin Anesth 2001;13: Schraag S, Kenny GN, Mohl U, Georgieff M. Patient-maintained remifentanil target-controlled infusion for the transition to early postoperative analgesia. Br J Anaesth 1998; 81: Drover DR, Lemmens HJ. Population pharmacodynamics and pharmacokinetics of remifentanil as a supplement to nitrous oxide anesthesia for elective abdominal surgery. Anesthesiology 1998; 89: Hans P, Bonhomme V, Born JD, Maertens de Noordhoudt A, Brichant JF, Dewandre PY. Target-controlled infusion of propofol and remifentanil combined with bispectral index monitoring for awake craniotomy. Anaesthesia 2000; 55: Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, ve ark. Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology 1998 ;89: Slepchenko G, Simon N, Goubaux B, Levron JC, Le Moing JP, Raucoules-Aimé M. Performance of target-controlled sufentanil infusion in obese patients. Anesthesiology 2003; 98: Edwards JA, Kinsella J, Shaw A, Evans S, Anderson KJ. Sedation for oocyte retrieval using target controlled infusion of propofol and incremental alfentanil delivered by non-anaesthetists. Anaesthesia 2010; 65: Anderson BJ, Hodkinson B. Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: Anderson BJ. Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Paediatr Anaesth 2010; 20: Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, ve ark. The pharmacokinetics of propofol in children using three different data analysis approaches. Anesthesiology 1994; 80: Absolom A, Amotike D, Lal A, White M, Kenny GN. Accuracy of the Paedfuser in children undegoing cardiac surgery or catheterization. Br J Anaesth 2003; 91: Minardi C, Astuto M, Taranto V, Gullo C, Gullo A. Combination of propofol and remifentanil target-controlled infusion for laryngeal mask airway insertion in children some remarks. Minerva Anestesiol 2011; 77: Jeleazcov C, Ihmsen H, Schmidt J, ve ark. Pharmacodynamic modelling of the bispectral index response to propofol-based anaesthesia during general surgery in children. Br J Anaesth 2008; 100: Iwakiri H, Nishihara N, Nagata O, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI. Individual effect-site concentrations of propofol are similar at loss of consciousness and at awakening. Anesth Analg 2005; 100: McCormack J, Mehta D, Peiris K, ve ark. The effect of a target controlled infusion of propofol on predictability of recovery from anesthesia in children. Paediatr Anaesth 2010; 20: Viviand X, Bourgoin A. Target-controlled infusion in children. Adv Exp Med Biol 2003; 523: Viviand X, Berdugo L, De La Noé CA, Lando A, Martin C. Target concentration of propofol required to insert the laryngeal mask airway in children. Paediatr Anaesth 2003;13: Park HJ, Lee JR, Kim CS, Kim SD, Kim HS. Remifentanil halves the EC50 of propofol for successful insertion of the laryngeal mask airway and laryngeal tube in pediatric patients. Anesth Analg 2007; 105: Kim HS, Park HJ, Kim CS, Lee JR. Combination of propofol and remifentanil target-controlled infusion for laryngeal mask airway insertion in children. Minerva Anestesiol 2011; 77: Auricchio F, Baldinelli F. Evaluation of Constant Plasma Equilibrium - Effect Site (Keo) and Propofol: Comparison of BIS - AEP in Children In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland, Kenes International. 2007; Liu N, Bourgeois E, Chazot T, Murat I, Fischler M. Closed-loop administration of propofol and remifentanil guided by the Bispectral Index in patient requiring an emergency lung volume reduction. Paediatr Anaesth 2007; 17: Bourgoin A, Albanèse J, Léone M, Sampol-Manos E, Viviand X, Martin C. Effects of sufentanil or ketamine administered in targetcontrolled infusion on the cerebral hemodynamics of severely brain-injured patients. Crit Care Med 2005; 33: Di Marco P, Pelorosso S, Ghezzi I, ve ark. Ketamine: A new old drug. In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland, Kenes International. 2007; Domino EF, Zsigmond EK, Domino LE, Domino KE, Kothary SP, Domino SE. Plasma levels of ketamine and two of its metabolites in surgical patients using a gas chromatographic mass fragmentographic assay. Anesth Analg 1982; 61: Hijazi Y, Bodonian C, Bolon M, Salord F, Boulieu R. Pharmacokinetics and haemodynamics of ketamine in intensive care patients with brain or spinal cord injury. Br J Anaesth. 2003; 90: Baik HJ, Kim JH, Lee CH. Laryngeal mask insertion during target-controlled infusion of propofol. J Clin Anesth 2001; 13: Gray C, Swinhoe CF, Myint Y, Mason D. Target Controlled infusion of ketamin as analgesia for TIVA with propofol. Can J Anesth 1999; 46:

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Ultiva 2 mg Enjektabl toz içeren flakon. Steril, Apirojen

Ultiva 2 mg Enjektabl toz içeren flakon. Steril, Apirojen Ultiva TM 2mg Enjektabl Toz içeren Flakon (iv) Steril, Apirojen Formülü Ultiva steril, endotoksin ve koruyucu madde içermeyen, beyaz-kırık beyaz renkte liyofilize bir tozdur. Kullanılmadan önce sulandırılması

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU NOT PRC 100 KULLANIM KLAVUZU 12 2 11 NOT PROGRAM AYARLARI Ç NDEK LER POWER BUTON 1- Ç NDEK LER... 3 GÖSTERGE Power buton ON konumuna getirildi inde ekranda

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U

HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U KONTROLSÜZ GÜÇ, GÜÇ DE LD R www.pirelli.com.tr HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U 2008 Hafif ticari araç geliflimi Hafif ticari araç kategorisi çok genifl yelpazedeki araçlar kapsamaktad r: Ticari

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com www.gedikdokum.com Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar Is tma sistemlerinin balanslanmas sayesinde tüm sisteme do ru zamanda, gerekli miktarda debi ve dolay s yla gereken s her koflulda sa lanabilir.

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ;

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ; FARK n zolsun Bir DPAK Prestij Torbalar DPAK File Torbalar DPAK Bantl Torbalar Etiketler Etiketli Çuvallar Rulo Etiketler Üzüm Torbalar Sebze Torbalar Koliler Tüp File ve Extrude File çeflitleri Hakk m

Detaylı

Seramik. nerelerde kullan l r. Konutlar. alfabesi 16

Seramik. nerelerde kullan l r. Konutlar. alfabesi 16 Seramik in alfabesi 16 Seramik nerelerde kullan l r Konutlar Banyo, tuvalet ve mutfaklar. Islak alanlar dedi imiz bu mekanlar n hem zemininde, hem de duvarlar nda seramik kullan l r. Bu noktada Türkiye

Detaylı

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı ALES / Đlkbahar / Sayısal II / Nisan 007 Matematik Soruları ve Çözümleri 1. 3,15 sayısının aşağıdaki sayılardan hangisiyle çarpımının sonucu bir tam

Detaylı

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN*

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Yeni Nükleer Reaktörler: Tasar m Kriterleri Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Girifl: Nükleer reaktörler halen dünyadaki elektrik üretiminin %16-17 sini sa lamaktad rlar. 50 y l aflk n bir geçmifle sahip nükleer

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

YÖNETMELİK. a) Basamak kontrolü: On beş basamaklı IMEI numarasının son basamağının doğruluğunun kontrolünü,

YÖNETMELİK. a) Basamak kontrolü: On beş basamaklı IMEI numarasının son basamağının doğruluğunun kontrolünü, 27 Haziran 2009 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : 27271 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundan: ELEKTRONİK KİMLİK BİLGİSİNİ HAİZ CİHAZLARA DAİR YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak,

Detaylı

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 çindekiler

Detaylı

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES VOB-DOLAR/ONS ALTIN VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES V A D E L fi L E M V E O P S Y O

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1 BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ DENEY SORUMLUSU Arş.Gör. Şaban ULUS Haziran 2012 KAYSERİ

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 107-124 Hastane İnfeksiyonları Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II [National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)] Dr. Gül Ruhsar

Detaylı

FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR

FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR Fotoğraf çekimi esnasında farklı üç temel faktör fotoğrafın oluşumunu sağlar. Bunlar ISO ( ASA- DIN ) / DİYAFRAM -ENSTANTANE ( Shutter Obtüratör Perde ) olarak adlandırılır.

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI LKTRO K DVR LMALARI MODL SORU 1 DK SORULARI ÇÖZÜMLR MODL SORU 2 DK SORULARI ÇÖZÜMLR 1. Diyot kare dalgan n negatif parças n geçirmeyece inden ç k fl gerilimi; 1. fiekildeki K transistörü ; L transistörü

Detaylı

KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU

KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU Bülent SEZG N* 1-G R fi: Bilindi i üzere 3065 say l Katma De er Vergisi Kanununun Verginin konusunu teflkil eden ifllemler bafll

Detaylı

SEDASYON UYGULAMALARINDA HANGİ İLAÇLARI KULLANIYORUZ? Yasemin Oyum Acıbadem Bursa Hastanesi YBÜ Sorumlu Hemşiresi 2014

SEDASYON UYGULAMALARINDA HANGİ İLAÇLARI KULLANIYORUZ? Yasemin Oyum Acıbadem Bursa Hastanesi YBÜ Sorumlu Hemşiresi 2014 SEDASYON UYGULAMALARINDA HANGİ İLAÇLARI KULLANIYORUZ? Yasemin Oyum Acıbadem Bursa Hastanesi YBÜ Sorumlu Hemşiresi 2014 SUNU PLANI Benzodiazepinler Barbütüratlar Diğer Sedatifler SEDASYON UYGULAMALARINDA

Detaylı

ELEKTRON K ELEKTR K SAYAÇLARI

ELEKTRON K ELEKTR K SAYAÇLARI SAYACLARI Monofaze Elektronik Elektrik Sayaçlar Aktif Ç NDEK LER Özellikler Teknik Tablo ve Sipariş Kodları Teknik Resimler 1 2 3 Trifaze Elektronik Elektrik Sayaçlar FTS3D Aktif FTS3K Kombi (Aktif + Reaktif)

Detaylı

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

ELITE A.G. KS100/HEFM SICAK-SOĞUK ETĐKET BOY KESME VE ĐŞARETLEME MAKĐNASI KULLANIM KILAVUZU

ELITE A.G. KS100/HEFM SICAK-SOĞUK ETĐKET BOY KESME VE ĐŞARETLEME MAKĐNASI KULLANIM KILAVUZU ELITE A.G. KS100/HEFM SICAK-SOĞUK ETĐKET BOY KESME VE ĐŞARETLEME MAKĐNASI KULLANIM KILAVUZU ANA EKRAN Makinenin şalteri açıldığında 5 sn boyunca açılış ekranı gelir. Daha sonra ana ekrana geçilir. Bu ekranda

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

Do algaz ve LPG çin. Gaz Yak tl Brülörler. ALG Serisi 30-1.200 kw. GARANTi

Do algaz ve LPG çin. Gaz Yak tl Brülörler. ALG Serisi 30-1.200 kw. GARANTi o algaz ve LPG çin Gaz Yak tl Brülörler ALG Serisi -. kw GARANTi ALG Serisi Gaz Brülörleri leri Teknoloji Gaz brülörleri uzun süreli testler sunucunda gaz konusunda deneyimli uzmanlar taraf ndan gelifltirildi.

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

Motorin ve Hafif Ya lar çin. S v Yak tl Brülörler. GARANTi

Motorin ve Hafif Ya lar çin. S v Yak tl Brülörler. GARANTi Motorin ve Hafif Ya lar çin S v Yak tl Brülörler ALM Serisi 0.06 GARANTi leri Teknoloji Motorin brülörleri uzun süreli testler sunucunda s v yak tlar konusunda deneyimli uzmanlar taraf ndan gelifltirildi.

Detaylı

SU YUMUfiATMA C HAZLARI. YUMUfiATMA

SU YUMUfiATMA C HAZLARI. YUMUfiATMA 2 SU YUMUfiATMA C HAZLARI YUMUfiATMA Yeraltindaki katmanlarda mevcut olup suda çözünen mineraller, özellikle kalsiyum ve magnezyum tuzlar, suda sertli e neden olurlar. Suyun sertli i ise kireçtafl oluflumuna

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

13/05/15 OBEZİTE CERRAHİSİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ SUNU PLANI HASTA TRANSFERİ VE POZİSYON

13/05/15 OBEZİTE CERRAHİSİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ SUNU PLANI HASTA TRANSFERİ VE POZİSYON OBEZİTE CERRAHİSİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ NOTE: To change the image on this slide, select the picture and delete it. Then click the Pictures icon in the placeholder to insert your own image. DR. ABDULKADİR

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

(Uzmanlık Tezi) TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

(Uzmanlık Tezi) TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF : Uz.Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU ESMOLOLÜN, HEDEF KONTROLLÜ İNFÜZYON POMPASI YARDIMIYLA KULLANILAN

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ A OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ ALES İlkbahar 007 SAY DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL- TESTİ Sınavın bu testinden alacağınız standart puan, Sayısal Ağırlıklı

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

Postoperatif A r Tedavisi II

Postoperatif A r Tedavisi II Postoperatif A r Tedavisi II Emine ÖZYUVACI, Saadettin SEV M ÖZET SUMMARY Son y llarda postoperatif a r fizyolojisinde, yeni analjezikler ve yeni tekniklerle ilgili büyük geliflmeler görülmüfltür. Ayn

Detaylı

WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA. Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2

WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA. Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2 Fırat Üniversitesi-Elazığ WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2 1 Elektronik ve Haberleşme Mühendisliği

Detaylı

OKUL BAZLI BÜTÇELEME KILAVUZU

OKUL BAZLI BÜTÇELEME KILAVUZU Üst Politika Belgelerinde Okul Bazlı Bütçe: Amaç: OKUL BAZLI BÜTÇELEME KILAVUZU 1. Onuncu Kalkınma Planı (2014-2018) 154- Okul idarelerinin bütçeleme süreçlerinde yetki ve sorumlulukları artırılacaktır.

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

Yol (km) a) 50 cm 2 m b) 140 km 1040 m c) 8000 m 8 km

Yol (km) a) 50 cm 2 m b) 140 km 1040 m c) 8000 m 8 km .2 Uzunluklar Ölçme Kilometre 1. Grafik: Servis Arac n n Ald Yollar 1. Yandaki grafik, okul servis arac n n bir hafta boyunca ald yolu (km) göstermektedir. Grafi e göre afla daki sorular cevaplay n z.

Detaylı

Benzersiz Performans. In vitro performans verileri. Literatürler

Benzersiz Performans. In vitro performans verileri. Literatürler Benzersiz Performans In vitro performans verileri FX 5 FX 8 FX 10 Ultrafiltrasyon katsayısı (ml/sa x mmhg) 8 12 14 Klirens 200 (ml/dk) Üre 180 191 193 Kreatinin 165 178 181 Fosfat 141 160 170 Vitamin B

Detaylı