YARANIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Acil Yara Bakımı Ümmü Gülsüm Kocalar Açık yara ile karşılaşan hekimin öncelikli hedefleri; enfeksiyonu engellemek ve kozmetik - fonksiyonel açıdan en iyi sonuç ile yara iyileşmesini sağlanmak olmalıdır. Müdahale öncesinde hasta tam ve doğru olarak değerlendirilmelidir. Gerekli hazırlıklar yapıldıktan sonra yara uygun şekilde kapatılmalı ve takip edilmelidir. YARANIN DEĞERLENDİRİLMESİ: 1) Yaralanma Zamanı: Komplike olmayan yaraların ilk 18 saat içinde onarımı enfeksiyon oranını azaltmakta ve yara iyileşme oranını artırmaktadır. Bu süre baş boyun bölgesi için 24 saate kadar uzayabilir. 2) Yaralanma Mekanizması: Cildin kompresyon ve gerilmesi sonucu oluşan yaralanmalar, ısırıklar ve crush yaralanmalar enfeksiyon yönünden daha risklidir. Delici alet yaralanmaları, görülen yaranın altındaki dokuların penetrasyonu açısından değerlendirilmelidir. 3) Allerji Öyküsü: Lokal anestezik, antibiyotik, lateks kullanımı sırasında gelişebilecek alerji sorunları açısından hasta sorgulanmalıdır. DOI: /DERMAN.3973 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ümmü Gülsüm Kocalar, Acil Servis, Başkent Hastanesi, Çankaya, Ankara, Türkiye. GSM: gulsumkqkocalar. com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 4) Yabancı Cisimler: Yaranın inspeksiyonu ve şüpheli olgularda direkt radyografi ile yabancı cisimler tesbit edilip uzaklaştırılmalıdır. Ultrasonografi; yabancı cisimlerin tesbiti ve çıkartılmasında işlevsel olabilir.yara içerisinde bırakılan yabancı cisimler enfeksiyon riskini artırır ve yara iyileşmesini bozar. 5) Nörovasküler Yapılar ve Tendon Muayenesi: Sinir, damar ve tendon yaralanmaları cerrahi bakım gerektirir. 6) Yara İyileşmesini Bozan Faktörlerin Sorgulanması: Gecikmiş başvuru, ağır kontaminasyon, rezidü yabancı cisim, derin dokuların travmatize olması, hasta özgeçmişinde diyabet, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, malnutrisyon, obezite, steroid veya immunsupresan ilaç kullanımı olması yara iyileşmesini olumsuz etkiler. YARANIN HAZIRLANMASI: 1) Sedoanaljezi ve Lokal Anestezi: Gerekli durumlarda hastaya uygun şekilde sedasyon ve analjezi uygulanmalıdır. Müdahale edilecek yara bölgesine infiltrasyon yolu ile lokal anestezi uygulanabilir. Hastanın ağrı ve endişesinin giderilmesi, ayrıca hekimin yaraya müdahalesinin kolaylaştırılması açısından hasta rahatlatılmalıdır. Yaranın temizlenip hazırlanması ve onarılması öncesinde mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Lokal olarak bir seferde verilebilecek lokal anestezik madde dozu aşılmamalıdır. Sistemik toksik belirtilere neden olabilir. Örn:Prilokain (Citanest) için üst sınır olan 5 mg/kg lık doz aşılmamalıdır. Ayrıca adrenalin içeren lokal anestezikler parmak ucu, burun, kulak gibi uç kısımlarda kullanılmamalıdır. Dolaşım bozukluğu ve iskemiye neden olabilirler. 2) Pozisyon: Hasta mutlaka yatar pozisyonda olmalıdır. Hekim ise rahat, tercihen oturur pozisyonda olmalıdır.yeterli aydınlatma sağlanmış olmalıdır. 3) Debridman ve İrrigasyon: Yara bölgesindeki devi- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 talize dokuların ve kontamine materyallerin uzaklaştırılması gereklidir. İrrigasyon amacı ile kullanılabilecek ideal sıvı ılık izotonik salindir (SF). Ancak temiz musluk suyu da aynı amaçla kullanılabilir. Antiseptik solusyonlarla rutin yara irrigasyonu yapılması önerilmez. Bu solusyonların yara dokusuna toksik olmaları, bakterilere karşı etkilerinin yetersiz olması ve yara iyileşmesini bozabilmeleri gibi olumsuz özellikleri vardır. İrrigasyon sıvısının yüksek basınç ile uygulanması gereklidir. Önerilen 5-8 psi lik (per square inch) basıncı sağlayabilmek için 60 cc lik enjektör ucuna 19 gauge kateter yerleştirilmesi uygundur. Kullanılacak sıvı miktarı yaranın lokalizasyonu ve kirlilik derecesine göre değişmekle birlikte, 1 cm lik bir laserasyon için cc sıvı ile irrigasyon yapılabilir. 4) Kanama Kontrolü: Yara üzerine dakika direkt bası uygulanması ve eğer ekstremite yaralanması ise elevasyon ile kanama kontrolü sağlanır. Yeterli olmazsa turnike uygulaması yapılır. Turnikenin 45 dakikadan fazla bekletilmemesi, aşırı basınç uygulanarak turnike altındaki dokulara hasar verilmemesi gerekir. 5) Saç ve Kılların Uzaklaştırılması: Yara bölgesindeki saç, kıl ve kaşlar kesilmemeli ve traş edilmemelidir. Krem, jel benzeri madde ile kaplanarak ya da klemple tutturularak yara kenarlarından uzaklaştırılmalıdır. 6) Tetanoz Proflaksisi: Hastanın tetanoz immunizasyon durumu öğrenilerek gerekiyorsa uygun proflaksi yapılmalıdır. (Tablo 1) 7) Antibiyotik Proflaksisi: Sadece enfeksiyon riski olan yaralanmalarda endikedir. Örn: İmmun kompromize hastaların yaraları, endokardit riski olan, eklem protezi olan hastaların yaraları, açık kırıklar, eklem veya tendona uzanan yaralar, kirli, kontamine yaralar, geniş yumuşak doku yaralanmaları, el, ayak, ağız içi yaraları, ısırıklar, lenfödem gelişmiş dokuların yaralanmaları. Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Tablo 1. Tetanoz proflaksisi uygulama önerileri Tetanoz immünizasyon durumu Bilinmiyor veya <3 >3 Son doz 5 yıl içinde Son doz 5-10 yıl arasında Son doz 10 yıldan önce Temiz, minör yaralar Tetanoz toksoidi Tetanoz immünglobulini Kirli, komplike, gecikmiş yaralar Tetanoz toksoidi Evet Hayır Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Tetanoz immünglobulini YARANIN KAPATILMASI: 1) Primer Kapatma: Baş boyun bölgesi için 24, diğer vücut bölgeleri için 18 saati geçmeden başvuran, temiz ve düzgün kenarlı yaralar primer olarak kapatılabilir. 2) Sekonder İyileşme: Yaranın kapatılmayıp, granülasyon dokusu oluşturarak iyileşmeye bırakılmasıdır.endikasyonları; yeterli irrigasyonu yapılamayan delici alet yaralanmaları, kontamine yaralar, küçük ve kozmetik sorun oluşturmayan ısırık yaralanmaları, abse kaviteleri, gecikmiş başvurusu olan yaralanmalardır. 3) Gecikmiş Primer Kapatma: Yaranın temizlik ve debritmanı yapıldıktan sonra 4-5 gün açık bırakılarak immün sistem tarafından bakteri yükünün azaltılması amaçlanmaktadır. Oluşan granulasyon dokusu yara kenarlarından taşmış ise tekrar debride edilerek yara kapatılabilir.bu süreç içerisinde antibiyotik tedavisi uygulanabilir.yara iyileşmesini bozabilecek risk faktörleri olan hastalarda, ağır kontamine yaralarda veya yoğun doku hasarının bulunduğu yaralarda uygulanır. YARANIN SÜTÜR İLE KAPATILMASI: Absorbabl sütürler: Dokuda hızla parçalanıp, sütür alınmasını gerektirmeyen materyallerdir. Genellikle cilt altı dokuların kapatılmasında kullanılır. Kat- Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 güt, Vicryl(polyglactin 910), Monocryl(polyglecaprone 25), Dexon(polyglycolic acid), PDS(polydiaxanone), Maxon(polytrimethilene carbonate) bu gruptandır. Non absorbabl sütürler: Cilt kapatılması için uygundur. İpek, Dermalon-Ethilon(nylon), Surgilene- Prolene(polypropylene), Novafil(polybutester) bu gruptandır. Sütür Teknikleri: 1) Aralıklı Perkütan Sütür: Sütürlerin her biri ayrı ayrı düğümlenir. Komplike olmayan yaralanmalarda cilt kapatmada sık kullanılır.ilk önce yaranın tam ortasına bir dikiş konulmalıdır.daha sonra her iki tarafa ayna görüntüsü oluşturacak şekilde dikişler konulmalıdır. İğne yara kenarlarına batırılırken epidermisin hafifçe everte edilmesi skar dokusunu azaltır ve daha iyi görünümle iyileşmesini sağlar. (Şekil 1) Şekil 1. Aralıklı perkütan sütür 2) Cilt Altı Kapatma: Yaranın dermoepidermal bileşke altında kalan kısmının eriyebilen sütür materyali ile yaklaştırılmasıdır. Böylece yara geriliminin azaltılması ve ölü boşluk oluşumunun engellenmesi amaçlanır. Kontamine yaralarda enfeksiyon gelişimini artıracağı için sakıncalıdır. 3) Devamlı Perkutan Sütür: Yaranın bir ucundan diğer ucuna kadar düğüm atılmadan devamlı olarak dikilmesidir. Uzun ve düzgün yaralarda kullanılması uygundur. Zaman kazandırır, daha iyi hemostaz ve direnç sağlar. Ancak; enfeksiyon geliştiği takdirde yaranın kısmen açılmasına ya da klinik takip sırasında dikişlerin bir kısmının alınıp bir kısmının sonraya bırakılması tercihine imkan vermez. (Şekil 2) Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Şekil 2. Devamlı perkütan sütür 4) Devamlı Subkütiküler Sütür: Daha iyi kozmetik sonuç almak için kullanılan yöntemdir. Yara gerilimini azaltmak amacı ile cilt altı tabaka yaklaştırıldıktan sonra dermis seviyesinden eşit aralıklı sütürlerle ilerlenir. (Şekil 3)Eriyebilen materyal kullanılırsa sütür alınması gerekmez. Şekil 3. Devamlı subkütiküler sütür 5) Vertikal Matres Sütür: Yara kenarlarının inversiyon eğiliminde olduğu ya da yara geriliminin fazla olduğu durumlarda tercih edilir.. (Şekil 4) Tek bir dikişle derin ve yüzeyel kapatma olanağı sağlar. Şekil 4. Vertikal matres sütür Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 6) Horizontal Matres Sütür: Yara üzerinde direnç olduğunda ya da flep köşelerinin yaklaştırılmasında tercih edilir. (Şekil 5) Şekil 5. Horizontal matres sütür STAPLER: Düzgün kenarlı skalp, ekstremite ve gövde yaralanmalarında kullanılabilir. Zaman kazandırır. El, ayak boyun ve yüz yaralanmalarında önerilmez. BT MR planlanıyorsa sonraya bırakılmalıdır. ADHEZİV BANTLAR: Kolay uygulanır, sütür alımı gerekmez, lokal anestezi gereksinimi azdır, enfeksiyon oranı sütürlere göre düşüktür, sütür izi kalmaz. Ancak dezavantajları da mevcuttur. Düzensiz kenarlı yaralarda, yara geriliminin fazla olduğu bölgelerde, konkav yüzeylerde, eklem çevresi gibi hareketli yerlerde, koltukaltı ve perine gibi sekresyonlu bölgelerde kullanılmaz. DOKU YAPIŞTIRICILAR: Siyanoakrilat içeren doku yapıştırıcılar; sağlam epitel üzerine yapışan bir film tabaksı oluşturarak 5-10 gün boyunca yarayı kapatır ve korur. Düzgün kenarlı temiz yaraların kapatılması için idealdir. Üzerine merhem, bandaj, pansuman uygulanmaz. Kuru tutulmalıdır. Yara içine, gözlere, müköz membranlara, enfekte alanlara temasından kaçınılmalıdır. Eklem bölgesi, gür saçlı alanlar, göz çevresi yaralanmaları, enfekte ve düzensiz kenarlı yaralar için uygun değildir. Medikal doku yapış- Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 tırıcısı temin edilemeyen koşullarda kırtasiye tipi Japon yapıştırıcısı da kullanılabilir. Yapıştırıcının yara içine kaçırılmaması gerekir. SAÇ YAKLAŞTIRMA TEKNİĞİ: Saçlı bölgelerdeki kesilerde uygulanan alternatif bir yöntemdir. Saç teli gurupları karşılıklı yaklaştırılarak birbiri etrafında iyice döndürülür ve sonrasında üzerine doku yapıştırıcısı damlatılarak sabitlenir. Doku yapıştırıçısı 1 hafta sonra kendiliğinden saç tellerini bırakacağından sütür alınması gerekmez. (Şekil 6) Şekil 6. Şaçlı deri yaralanmasının saç yaklaştırma tekniği ile kapatılması ÖZELLİKLİ YARALANMA BÖLGELERİ: Skalp: Kanama miktarı fazla olabilir. Baskı ile kontrol edilemeyen skalp kanamalarında damar bağlama gerekir. Yara kapatılmadan önce alttaki kemik kırığı yönünden incelenmelidir. Saçlar kesilmemeli, krem, bant ya da klemp kullanılarak yara üzerinden yanlara doğru uzaklaştırılmalıdır. Galea tabakası yırtılmış ise eriyebilen materyalle önceden kapatılmalı ya da cilt dikişi derin tutularak içine dahil edilmelidir. Kaş: Kesinlikle traş edilmemeli, kaş kenarı hattına dikkat edilmeli, aralıklı peruktan yöntemle kapatılmalıdır. Debritman gerekiyorsa kıl eksenine paralel olacak şekilde oblik yönde yapılmalıdır. Göz Kapağı: Gözyaşı kanalı, kapak kenarı, kapak iç yüzü, tarsal plate yaralanması ve pitozis yönünden değerlendirilmeli ve özel onarım gerektireceğinden şüp- Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 heli olgular oftalmolog tarafından görülmelidir. Dudak: Yaralanma vermillion-cilt bileşkesini içeriyorsa kapatmaya buradan başlanılmalı, sonra diğer tarafları kapatılmalıdır. Orbikularis oris kası yaralanmış ise eriyebilen materyal ile kapatılıp sonra cilde geçilmelidir. Kulak: Düzenli kesilerde kıkırdak yaralanması olsa da cildin kapatılması alttaki kıkırdağın desteklenmesi için genellikle yeterlidir. Kulağın ön ve arka kısımları steril tamponlarla desteklenerek ve kafa çevresinden dairesel biçimde sarılarak baskılı pansuman yapılmalıdır. Parmak Ucu: Basit kesi şeklindeki parmak yaralanmaları primer olarak kapatılabilir. Deri veya pulpa kaybı olan yaralanmalarda doku kaybı az ise seri pansumanlarla takibi uygundur. Doku kaybı 1 cm2 den fazla ise kopmuş ucun derisi veya vücudun uygun yerinden alınacak deri ile greftleme önerilir. Tırnak: Yerinden çıkan tırnak parçalanmamış ve kontamine değil ise yerine yerleştirilmeli ve tırnak matriksi yerine dikilmelidir. Yerine yerleştirildikten sonra tırnağın kenarlarına doku yapıştırıcısı sürülüp tırnak üzerine bastırılarak yapışıncaya kadar beklenmesi de alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. YARA KAPATILMASI SONRASI BAKIM: Kapatılan yaralara 3-5 gün topikal antibiyotik kullanımı, saat boyunca yaranın kuru pansumanla korunması, yara bölgesinin elevasyonu, ve ağrı kesici kullanımı uygundur. Hastalar 3. Günde kontrol amaçlı çağırılmalı, yarada açılma, şişlik, kızarıklık, ağrı, ısı artışı, akıntı başlarsa hemen gelmeleri yönünde bilgilendirilmelidir. Sütür alınma zamanları: Göz kapağı: 3 gün, boyun cildi: 3-4 gün, yüz: 5 gün, skalp: 7-14 gün, gövde ve ekstremite proksimalleri: 7 gün, ekstremite distalleri: 8-10 gün sonra alınmalıdır. Kaynaklar 1. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999; 34: Haury B, Rodeheaver G, Vensko J, Edgerton MT, Edlich RF Debridement: an Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 essential component of traumatic wound care. Am J Surg. 1978;135(2): Edlich RF, Rodeheaver GT, Morgan RF, Berman DE, Thacker JG Principles of emergency wound management. Ann Emerg Med. 1988;17(12): Moy RL, Waldman B, Hein DW A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(9): Capellan O, Hollander JE Management of lacerations in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2003;21(1): Forsch RT Am Fam Physician. Essentials of skin laceration repair. 2008;78(8): Brickman KR, Lambert RW Ann Emerg Med. 1989;18(10): The cyanoacrylate topical skin adhesives.singer AJ, Quinn JV, Hollander JE Evaluation of skin stapling for wound closure in the emergency department. Am J Emerg Med May;26(4): Singer AJ, Hollander JE, Valentine SM, Turque TW, McCuskey CF, Quinn JV Prospective, randomized, controlled trial of tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) vs standard wound closure techniques for laceration repair. Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. Acad Emerg Med. 1998;5(2): Karaduman S, Yürüktümen A, Güryay SM, Bengi F, Fowler JR Jr Modified hair apposition technique as the primary closure method for scalp lacerations. Am J Emerg Med. 2009;27(9): Selbst, SM, Attia, MW. Minor trauma - lacerations. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th edition, Fleisher, GR, Ludwig, S (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia p Kavalci C, Cevik Y, Durukan P, Sayhan MB. Farklı Sütür Tekniklerinin Karşılaştırılması Journal of Clinical and Analitical Medicine, 2014 DOI: / JCAM Derman Tıbbi Yayıncılık 10