Lokal Anestezi Farmakolojisi Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

Transkript

1 Lokal Anestezi Farmakolojisi Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

2 TERMİNOLOJİ Rejyonal (regional) anestezi Rejyonal anestezi; sinir iletiminde geçici olarak bir kesinti oluşturarak vücudun herhangi bir bölgesinden veya bölgelerinden gelen ağrılı impulsların ortadan kaldırılmasıdır. Mental blok (bilinç kaybı, amnezi,vb.) dışında anestezinin tüm komponentlerini içerir. Sensoryal Blok + Otonom Blok + Motor Blok ile karakterizedir. 2

3 TERMİNOLOJİ Rejyonal (regional) analjezi Rejyonal anestezi girişimlerinin farklı ajanlar (opioidler, klonidin, alkol, fenol, vb.) veya düşük konsantrasyon ve dozda lokal anestezik ile uygulanmasıdır. Selektif veya diferansiyel blok uygulamalarını içerir. Motor blok oluşturulmaz. Sensoryal Blok + Otonom Blok ile karakterizedir. Temel uygulama endikasyonu ağrı tedavisidir. 3

4 REJYONAL BLOK TİPLERİ Lokal anestezi (topikal blok ve lokal İnfiltrasyon) Topikal Blok: Lokal anesteziklerin cilt, göz, kulak, ağız, burun ve mukozalara uygulanması ile anestezi oluşturulmasıdır. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain, kokain ve tetrakaindir. Topikal blokta etki hızlı başlar (5-10 dak) ve orta derecede bir etki süresi sağlanır (30-60 dak). 4

5 REJYONAL BLOK TİPLERİ Lokal anestezi (topikal blok ve lokal İnfiltrasyon) Mukozalardan (üretra, ağız, farinks, larinks, trakea) ilacın absorbsiyonu, ilaç sanki intravenöz enjekte edilmiş gibi hızlı olur. Fazla vasküler bir alandaki uygulamalarda da benzer bir risk vardır. Bu nedenle lokal anestezide lokal anestetik solüsyonun konsantrasyonu düşürülmelidir. İlacın sulandırılarak konsantrasyonunun düşürülmesi ile; Yüksek kan konsantrasyonuna bağlı toksik reaksiyondan kaçınılmış olur. Büyük miktarda lokal anestezik solüsyon 5

6 REJYONAL BLOK TİPLERİ Alan (field) bloku Ameliyat alanı ve çevresine lokal anestezik enfiltrasyonu ile anestezik bir alan yaratılmasıdır. Bu uygulamada da lokal anestezide olduğu gibi ilacın konsantrasyonu düşürülmeli ve maksimum doz geçilmemelidir. 6

7 Lokal anestezik ilaçlar Lokal anestezikler sinir iletimini reversibl olarak kesen ilaçlardır. Klinikte lokal anestezik olarak kullanılan ajanlar ya aminoesterler ya da aminoamidlerdir. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan temel farkı blokajın reversibl olması ve sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmamasıdır. Bu ilaçların primer etkisi periferik sinirde 7

8 PERİFERİK SİNİR ANATOM İ VE FİZYOLOJİS İ Her bir periferik sinir aksonu kendi hücre membranına (aksolemma) sahiptir. Aksolemma içinde aksoplazmayı içerir. Miyelinsiz sinirler (otonom post gangliyonik lifler) bir Schwann kılıfı ile sarılmıştır. Miyelinli sinirler (Motor ve duyu lifleri) ise aynı zamanda bir çok miyelin lifi ile de sarılmıştır ve lipoid bir membran Schwann kılıfından aksonu ayırır. Miyelin Ranvier düğümleri yolu ile sıçrayıcı iletimi oluşturarak sinir iletiminin hızını büyük oranda artırır. 8 Ranvier

9 Periferik sinir 9

10 SİNİR İLETİMİ İstirahat halinde: sodyum iyonlarına karşı geçirgenliğin olmaması nedeniyle hücre zarının içi ile dışı arasında (-60) - (-90) mv'luk bir potansiyel farklılık vardır. Na+ konsantrasyonunun dışta daha fazla olmasına bağlı olarak zarın dış tarafı pozitif iç tarafı ise negatif yüklüdür. Hücre içinde K+ iyonları daha fazladır. Bu potansiyel farklılık Na+ - K+ pompası tarafından Na+ ' un hücre dışına atılmasıyla sağlanır. Membran K+ iyonlarına karşı serbestçe geçirgen olmasına karşın hücre içi / hücre dışı K+ oranı (150/5 veya 30/1) hücre içindeki Na+'un hücre dışındaki K+'la aktif 10

11 LOKAL ANESTEZİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI Lokal anestezikler «membran stabilizasyonu» sağlayarak etki ederler, istirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir. AKTİF ŞEKİL Lokal anestezik bazlar suda erimezler ancak organik sıvılarda eriyebilirler. Bu nedenle bu ajanların çoğu hidroklorür tuzu halindedirler. Bu solüsyonları suda eriyebilir fakat organik sıvılarda 11

12 CM: MİNİMUM ANESTEZİK KONSANTRASYON Bir sinir lifine verildiğinde standart bir süre için impuls iletiminde blok oluşturmak için gerekli olan minimum lokal anestezik konsantrasyonudur. Bu konsantrasyonun altında iletim tümüyle bloke olmaz. Minimum Anestezik Konsantrasyonu Etkileyen Faktörler: Lifin çapı: Geniş çaplı lifler daha yüksek konsantrasyonda lokal anestezikle bloke edilebilir. 12

13 LOKAL ANESTEZİKLERİN ETKİ YERLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI KLAS A: Yalnız Na+ kanallarının dış yüzündeki reseptörleri (eksternal reseptörler) etkileyen ajanlar. Bunlar yüklü (iyonize) biyotoksinler, tetrodotoksin ve saxitoxinedir. KLAS B: Esas olarak Na+ kanallarının iç yüzündeki (internal veya aksoplazmik reseptörleri) reseptörleri etkileyen ajanlar. Lidokainin kuarterner deriveleri bu şekilde bir etki gösterir. KLAS C: Sinir membranında nonspesifik etki göstererek, lipid moleküllerinin hareketliliğini artırıp membran ekspansiyonuna neden 13 olan

14 LOKAL ANESTEZİKLERİN KİMYASAL YAPILARINA GÖRE ESTER grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain, Benzokain SINIFLANDIRILMASI AMİD grubu: Lidokain, Mepivakain (Carbocaine), Prilokain (Citanest), Bupivakain (Marcaine), Etidokain (duranest), Dibukain (Nupercaine) ALKOLLER: Etil alkol, Aromatik alkoller (benzil) DİĞERLERİ: Kompleks sentetik bileşikler; Holocaine, Quinoline deriveleri; Eucupin. Klinikte lokal anestezik olarak 14

15 LOKAL ANESTEZİKLERİN ETKİ SÜRELERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Kısa etkili (Prokain) Orta etkili (Lidokain, Mepivakain, Prilokain, Klorprokain) Uzun etkili (Tetrakain, Bupivakain, Etidokain) 15

16 SİNİR BLOKLARININ KİNETİĞİ Ekstremitelerde majör sinir bloklarında analjezi ilk olarak proksimalden başlar sonra distale yayılır. Sinir bloğunun klinik kinetiği klasik nörofizyolojik bulgulardan farklıdır. İlk olarak küçük duyu lifleri ve otonom lifler bloke olur, geniş motor ve proprioseptif aksonlar daha sonra bloke olur. Nedeni, liflerin lokalizasyonu ve doku bariyerleridir. 16

17 LOKAL ANESTEZİKLERİN FARMAKOKİNETİĞİ Lokal anestetikler ister rejyonel anestezi amacıyla kullanılsınlar, ister özellikle lidokain gibi ventriküler aritmilerin kontrolü veya öksürüğün supresyonu için intravenöz (iv) olarak sistemik kullanılsınlar, her iki uygulamada da ilacın dağılımı, metabolizması ve eliminasyonu aynıdır. Santral kompartman içine absorbsiyon hızı ise farklıdır. Rejyonal anestezi sırasında depo yerinden (uygulama yeri) alınım yavaştır ve perfüzyon derecesine 17

18 LOKAL ANESTEZİKLERİN FARMAKOKİNETİĞİ İLACIN ETKİ YERİNDEN ABSORBSİYONU Lokal anesteziğin etki yerinden sistemik absorbsiyonu şu faktörlerden etkilenir: Doz: Kan seviyesi direkt olarak uygulanan dozla ilişkilidir. Enjeksiyon yeri: Kan seviyesi; İnterkostal Kaudal Brakiyal pleksus Skiatik-femoral blok Vazokonstriktör ilaçların eklenmesi: Adrenalin gibi bir vazokonstriktör ajan, Enjeksiyon yerinde perfüzyonu azaltarak lokal anesteziğin sistemik 18

19 LOKAL ANESTEZİKLERİN FARMAKOKİNETİĞİ LOKAL ANESTETİKLERİN METABOLİZMA VE ATILIMLARI Lokal anesteziklerin metabolizması da diğer ilaçlarınkine benzer, karaciğer ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. 19

20 Lokal anestezik ajanın seçimi Lokal anestezik ajanın seçimi ve uygulamada aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır: Ameliyatın yeri ve şekli ile cerrahi girişimin süresi Genellikle cerrahi için belirtilen sürenin iki katı kadar uzun etkili bir ajan tercih edilmelidir. Rejyonal anestezinin tipi Genelde kısa etkili ajanlar santral bloklarda (spinal) uzun etkili ajanlar ise periferik sinir 20

21 Lokal anestezik ajanın seçimi Lokal anesteziğin etki süresi Lokal anestetiğin etki süresi dozun (hem volüm hem de konsantrasyonun) artırılması veya bir vazokonstriktörün (adrenalin veya fenilefrin) eklenmesi ile uzatılabilir. Vazokonstriktör, ilacın enjeksiyon yerinden venlere geçişini azaltarak blok süresini uzatır. Lokal anestezik solüsyonun hazırlanması Lokal anestezik solüsyon kristal formdan hazırlanacak ise inaktive olmasının önlenmesi 21

22 Lokal anestezik ajanın seçimi Dozaj ve konsantrasyon Lokal anesteziğin dozu; hastanın yaşına, genel durumuna ve hastalığının derecesine göre belirlenmelidir. Genellikle genç hastalar yaşlı hastalara göre daha yüksek dozları tolere ederler. Motor blok oluşturmaksızın yalnızca duyusal blok (diferansiyel blok -rejyonal analjezi-) isteniyorsa lokal anestetiğin en zayıf solüsyonu denenmelidir. Toksisite ve Allerji 22

23 Spinal blokta kullanılan lokal anestezikler Günümüzde spinal blokta en sık kullanılan lokal anestezik ajanlar ; Lidokain (Xylocaine) ve Bupivakaindir (Marcaine) 23

24 Günümüzde etkisinin uzunluğu nedeni ile en 24 sık kullanılan ajan Bupivakain dir (marcaine). Epidural ve Kaudal blokta kullanılan lokal anestezikler Lidokain (tek başına veya bupivakain + / - epinefrinle birlikte) epidural ve kaudal blok için en sık kullanılan ajandır. Çünkü; Etkisi diğer ajanlardan çok daha çabuk başlar. Etkisi önceden bilinebilir. Kardiyovasküler toksik etki göstermez.

25 Periferik sinir bloklarında kullanılan lokal Periferik sinir bloklarında anestezikler en sık kullanılan ajanlar lidokain, bupivakain veya bu ajanların bir kombinasyonudur. Adrenalin eklenmesi veya adrenalinli hazır solüsyonlar (lidokain + adrenalin = jetokain vb.) Adrenalin, stabilitesinin korunması için asit ph'ya gereksinim gösterir. Eğer adrenalinli solüsyon kullanılacak ise solüsyonun şişeden çekilir çekilmez hemen kullanılması gerekir. Aksi takdirde, solüsyon enjektör ve iğneden 25 metal

26 LOKAL ANESTEZİK İLAÇLAR Prokain (Novocaine) Etkisi 5 - l0 dakikada başlar, dakika sürer. Adrenalinli solüsyonlar daha uzun etkilidir. Tetrakain (Pontocaine) Etkisi dakikada başlar, 3,5-6 saat sürer. Tetrakainin rejyonel blokta kullanımı, çok toksik olduğu gerekçesi ile büyük ölçüde kısıtlanmıştır. Bugün en fazla kulak burun 26 boğaz

27 LOKAL ANESTEZİK İLAÇLAR Lidokain (Xylocaine) ve Mepivakain (Carbocaine) Etkileri 5 - l5 dakikada başlar, 75 dakika - 3 saat sürer. Bu iki lokal anestetik ajan birlikte değerlendirilebilir, çünkü; Etki başlangıcı ve etki süreleri, kimyasal yapıları, toksisiteleri benzerdir (prokainden iki kat fazla). En stabil lokal anestezik solüsyonlarıdır. 27

28 LOKAL ANESTEZİK İLAÇLAR Prilokain (Citanest) Prilokain etkisi lidokaine benzer ancak, sistemik toksisitesi çok daha düşüktür. Prilokainin kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki etkileri lidokaine göre daha azdır. Prilokainin % 1` lik solüsyonu lokal enfiltrasyon, % 1-1,5` luk solüsyonu periferik sinir bloku, % 1-2` lik solüsyonu ise epidural ve kaudal 28

29 LOKAL ANESTEZİK İLAÇLAR Bupivakain (Marcaine) Bupivakain uzun etkili amid grubu bir lokal anesteziktir. Direkt kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir, özellikle intravenöz uygulama miyokard depresyonu ve arterioler dilatasyon oluşturarak hipotansiyon ve kardiyak outputta düşmeye neden olur. Vazodilatatör etkisi vardır. İlaçlar plasentayı pasif transferle geçerler. Plasentayı geçiş oranlarına göre lokal anestezikler; 29

30 LOKAL ANESTEZİK İLAÇLAR Ropivakain (Naropin) Ropivakain tüm rejyonal blok girişimlerinde kullanılabilen bupivakainden türetilen amid grubu yeni bir lokal anesteziktir. Etki başlangıcı ve etki süresi bupivakaine benzer (biraz daha kısadır). Düşük dozlarda iyi bir diferansiyel (selektif) blok oluşturur. Bupivakainden farklı olarak hafif bir vazokonstriktör etki ve daha az kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir. Adrenalin eklenmesi etki süresini uzatmaz. 30

31 İLAÇ MAKSİMUM DOZ ADRENALİN ETKİ SÜRESİ ÖZELLİKLERİ KOKAİN 2 mg/kg ( - ) dak Yalnız topikal blokta kullanılır. PROKAİN 10 mg/kg ( + ) ½ - 1 saat Vasodilatatör etki gösterir. LİDOKAİN 7 mg/kg adrenalinli 5 mg/kg adrenalinsiz ( + ) 1½ - 2 saat 1 saat Tüm rejyonal bloklarda en iyi ajandır. PRİLOKAİN 8 mg/kg adrenalinli 5 mg/kg adrenalinsiz ( + ) 1 saat Adrenalinle etkisi çok uzamaz. İntravenöz rejyonal anestezide (RİVA) tercih edilir. BUPİVAKAİN 2 mg/kg + / - adrenalin Adrenalin etkisini uzatmaz ( + ) 2-4 saat Placental bariyeri zor geçer. Obstetrikte epidural blokta tercih edilir. İntravenöz rejyonal anestezide (RİVA) kullanılmamalıdır. ROPİVAKAİN ( - ) 2-4 saat Diferansiyel blokta (ağrı tedavisinde) tercih edilir. 31

32 Vazokonstriktör ilaçlar Rejyonal blok uygulamasında vazokonstriktör ilaçlar primer olarak iki amaçla kullanılır. Hipotansiyonu önlemek veya düzeltmek. Bu amaçla intramusküler veya intravenöz verilirler. Enjeksiyonun uygulandığı bölgede vazokonstriksiyon oluşturmak. Bunun için lokal anestezik solüsyonlara eklenerek uygulanırlar. Efedrin Sülfat, Fenilefrin, Metoksamin (Vasoxyl), Metamfetamin, Norepinephrine 32 -

33 LOKAL ANESTEZİK SOLÜSYONA VAZOKONSTRİKTÖR EKLENMESİ Vazokonstriktör ilaçlar 3 amaçla lokal anestezik solüsyonlara eklenir: Enfiltrasyon bölgesinde kansız bir cerrahi alan oluşturulması. Cerrahi alanda vazokonstriksiyon oluşturarak kanamayı azaltır. Lokal anesteziğin hızlı absorbsiyonunun önlenmesi. Ajanın yüksek kan seviyesine ulaşmasını ve bir toksik reaksiyonu önlemeye yardım eder. 33

34 /// 34