Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu

Transkript

1 Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu İsmail YÜKSEKOL*, Ramazan KÖYLÜ*, Yücel TAŞAN*, Metin ÖZKAN*, Hayati BİLGİÇ* * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Pulmoner hipertansiyon (PH) ve kor pulmonale (KP), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nın seyrinde en önemli komplikasyonlardan biridir. PH ın kesin tanısı sağ kalp kateterizasyonu ile konulmaktadır. Çalışmamızda, PH varlığı düşünülen 25 olguya mikrokateter ile sağ kalp kateterizasyonu uygulandı. Bu olgularda, radyolojik parametreler, elektrokardiyografi (EKG) ve arteryel kan gazı (AKG) değerleri ile ortalama pulmoner arter basıncı (opab) arasındaki korelasyon araştırıldı. opab ile radyolojik sağ inen pulmoner arter çapı (SİPA), PaO 2 ve EKG de sağ ventrikül hipertrofi (RVH) si kriterleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, mikrokateterizasyon. SUMMARY Right Heart Catheterization in Pulmonary Hypertension Pulmonary hypertension and cor pulmonale are the most important complications of chronic obstructive lung disease. The definite diagnosis of pulmonary hypertension can be confirmed with right heart catheterization. In this study, 25 cases with possible pulmonary hypertension have undergone a rigth heart catheterization with flow-directed microcatheter. The diagnostic distributions of cases were as follows: The correlation between radiological parameters, electrocardiographic changes and arterial blood gas measurements with pulmonary arterial pressure were investigated. The statistically significant relationships between pulmonary artery pressure with rigth descending pulmonary artery diameter, PaO 2 and ECG were found. Key Words: Pulmonary hypertension, microcatheterization. Normal pulmoner dolaşım esas görevi gaz alışverişi olan, geniş hacim ve kapasiteye, düşük basınç ve rezistansa, yüksek akım ve kompliansa sahip bir sistemdir (1). Pulmoner hipertansiyon (PH), çoğunlukla primer olmaktan ziyade sekonder olarak gelişmektedir (1-3). Bu olgularda sağ kalp kateterizasyonu mutlaka uygulanmalıdır (4). Normalde deniz seviyesinde yaşayan erişkinde pulmoner arter sistolik basıncı mmhg, diastolik basıncı mmhg, ortalama basınç mmhg dir. İstirahatte, sistolik PAB 30 mmhg, opab 20 mmhg yi geçerse kesin pulmoner hipertansiyon var demektir. opab mmhg ise hafif, mmhg ise orta, 40 mmhg üzerinde ise ciddi pulmoner hipertansiyondur (4,5). 354

2 Yüksekol İ, Köylü R, Taşan Y, Özkan M, Bilgiç H. Rutin göğüs radyogramları da PH ın saptanmasında oldukça yararlı olabilir. Radyogramlarda bazı ölçüm ve indeksler PH tanısında kullanılır. Bunlar hiler genişliğin 11 cm in üzerinde olması, hiler-torasik indeksin 0.35 ten büyük olması ve sağ inen pulmoner arter genişliğinin 15 mm den büyük olmasıdır. Kardiyotorasik oranın, PAB ile korelasyonu bu parametrelere göre zayıftır (6-9). EKG ya da ekokardiyogramdaki RVH bulguları ya da göğüs radyogramlarında sağ kalp ya da pulmoner arterin genişlemesi, PH varlığını düşündürmelidir (10,11). Orta ve ciddi hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda, PH varlığında prognoz belirgin olarak kötüdür. Başlangıçta PH olmayan olgularda 4 yıl yaşam süresi oranı %71.8 iken, PH lı olgularda %49.4 tür. Yedi yıl sonra fark daha da belirginleşerek PH olmayanlarda %55.6, PH lılarda %29.2 olur. Prognozun orta ve ciddi PH gruplarında özellikle kötü olduğu görülmektedir. FEV 1 değerinin de prognozu belirleyici rolü büyüktür. FEV 1 değeri 1200 ml nin altında olanlarda, 4 yıllık yaşam süresi %45.9, 7 yıl sonra %30 dur. Fonksiyonel ve hemodinamik yetersizliklerden bağımsız olarak, yaş da prognozu etkilemektedir. Altmış yaş üzerindeki hastalarda, prognoz belirgin olarak kötüdür (4,10,12). MATERYAL ve METOD Bu çalışmaya, yılları arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Kliniği nde yatarak tetkik ve tedavi edilen, PH varlığı düşünülen 25 olgu alındı. Olguların 20 si KOAH, 2 si pulmoner tromboemboli (PTE), 2 si Swyer-James-MacLeod sendromu ve 1 i sistemik sklerozis ön tanısı alan hastalardı. Öyküsünde KOAH anamnezi olan 18 olgunun hepsinde, en az 2 yıl boyunca ve kesintisiz 3 ay süreyle, öksürük, balgam çıkarma ve efor dispnesi yakınmaları bulunmaktaydı. Olguların çekilen akciğer radyogramlarında PH bulguları, EKG lerinde RVH bulguları ve fizik muayenelerinde juguler venöz dolgunluk, hepatomegali, asit ve pretibial ödem gibi sağ kalp yetmezliğine ait bulgular bulunmaktaydı. Olgularımızın 20 (%80) si erkek, 5 (%20) i kadındı. Yaşları arasında olup, yaş ortalaması ± idi. Tüm olgularımıza, tam kan, eritrosit sedimentasyon hızı, rutin biyokimyasal incelemeler, PA akciğer grafisi, sağ yan grafi, solunum fonksiyon testleri, EKG, AKG analizi ve mikrokateterizasyonla PAB ölçümü uygulandı. Solunum fonksiyon testleri Sensormedics-2400 cihazı ile yapıldı ve değerler JF Morris kriterlerine göre sınıflandırıldı. AKG ölçümü, ABL-500 gaz analizörü ile yapıldı. Pulmoner arter basınçları, invaziv bir metod olan ve Grandjean yöntemine dayanan, sağ kalp mikrokateterizasyonu ile ölçüldü. Basınç transducer ı olarak Unitrans Disposable Pressure Transducer ve monitör olarak noninvaziv arteryel basınç, oksijen satürasyonu, EKG ve sistolik, diastolik ve ortalama pulmoner arter basınçlarını gösteren, CRITICARE kullanıldı. EKG de RVH için aşağıdaki kriterler esas alındı: 1. II, III, avf, V 1 veya V 2 de p> 0.25 mv 2. I de R< 0.2 mv 3. A + R-PL> 0.7 mv (A= V 1 veya V 2 de R veya R, R= I veya V 6 daki S, PL= V 2 deki S). PA akciğer grafilerinde; sağ inen pulmoner arter en geniş yerinden ölçülerek SİPA çapı bulundu. SİPA çapının 15 mm nin üzerinde olması PH bulgusu kabul edildi. İstatistiksel değerlendirmede, opab ile radyolojik parametreler, PaO 2 ve PaCO 2 değerlerinin korelasyonunu araştırmada, korelasyon-regresyon analizi kullanıldı. BULGULAR KOAH dışındaki 7 olgunun 2 si PTE şüphesi ile izlenen olgulardı. Bu olgularımızın birinde opab 11 mmhg, diğerinde ise 23 mmhg idi. Birinci olgumuzun bilahare yapılan DSA ve sintigrafik tetkikleri tipik bir PTE yi düşündürmüyordu. İkinci olgumuz PTE kabul edildi. Bilateral hiler dolgunluğu olan diğer iki olgumuzda ise opab, 19 ve 24 mmhg olarak saptandı. Bu iki olgumuz da sigara anamnezi olan, tipik KOAH öyküsü vermeyen genç hastalardı. Bu olgularımızın retrospektif dosya incelemesinde, KOAH olguları olduğu kanısına varıldı. Diğer iki olgu, Swyer-James- 355

3 Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu MacLeod sendromlu kadın hastalardı. Bu iki olguda, opab, 25 ve 26 mmhg olarak bulundu. Yedinci olgumuz ise sistemik sklerozisli kadın hasta olup, opab ı 32 mmhg idi. Mikrokateterizasyon uyguladığımız 25 olgudan elde edilen veriler Tablo 1 de gösterilmiştir. Onsekiz KOAH + KKP olgumuzun, 11 inde hiperkapni saptandı. Bu olgularımız KKP gelişmiş Blue Bloater tipi hastalardı. Bu olguların SFT leri incelendiğinde, 7 olguda orta, 11 olguda ise ağır düzeyde obstrüktif tip solunum fonksiyon bozukluğu mevcuttu (Tablo 1). Çalışmamızda, 2 olguda yaşamsal tehlike arzetmeyen basit komplikasyonlar görüldü. Her iki olguda da sağ kalp geçilirken atrial prematüre atımlar gözlendi (Tablo 1). EKG de RVH ile opab ilişkisine bakıldığında, çalışmamızda EKG nin spesifitesinin %100, sensitivitesinin %78.26 olduğu görüldü. KOAH lı 18 olgumuzda opab yüksek olguların tamamında EKG de sağ yüklenmenin tipik bulguları mevcuttu. KOAH dışındaki 7 olgumuzun 6 sında EKG de sağ yüklenme bulguları yokken, opab yüksek bulundu. PTE şüpheli bir olgumuzda EKG sağ yüklenme açısından negatif, opab 11 mmhg olarak bulundu (Tablo 1). Olgularımızın opab, PaO 2, PaCO 2 ve SİPA çapı ölçümlerinin ortalamaları Tablo 2 de gösterilmiştir. Çalışmamızda, SİPA çapı ile PH arasında anlamlı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin varlığı gözlendi (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05). PaO 2 ile opab arasında negatif bir korelasyon saptandı (r= -0.62, t= -3.7, p< 0.01). PaCO 2 ile opab arasında ise anlamlı bir ilişkinin varlığı gözlenemedi (r= 0.23, t= 1.14, p> 0.05) (Tablo 3). TARTIŞMA Sağ kalp kateterizasyonu Swan-Ganz balonlu flotan kateteri ve yine flotan mikrokateterlerle yapılır. Sağ kalp kateterizasyonu PH ve ARDS li hastaların takibinde mutlak gerekli bir uygulamadır. Birtakım komplikasyon ve riskleri olmasına karşın, risk-yarar oranı gözönüne alındığında, sağ kalp kateterizasyonunun, kateterin sağlayacağı hemodinamik verilerden yoksun bir hasta izleminden yararlı olacağı muhakkaktır (13,14). PH ve sağ kalp yetmezliği, KOAH lı hastalarda prognozu belirleyen en önemli komplikasyonlardır. PH gelişmiş bu olgularda, prognoz belirgin olarak kötü olmaktadır. Başlangıçta PH olmayan olgularda 4 yıllık yaşam süresi %71.8 iken, PH lılarda %49.4 tür. Yedi yıl sonra fark daha da belirginleşerek PH olmayanlarda %55.6, PH lılarda ise %29.2 ye düştüğü görülmektedir. PH ın tanısı bu nedenle oldukça önem kazanmaktadır (12). Bizim çalışmamızda, pulmoner arter mikrokateterizasyonu uyguladığımız 25 olguda yaşamı tehdit edebilecek önemli bir komplikasyon oluşmadı. Yaşları 70 ve 80 olan iki hastada görülen atrial prematüre kontraksiyon şeklindeki minör kardiyak komplikasyonlar dışında önemli bir olumsuzluk gözlenmedi (Tablo 1). Boyd ve arkadaşları tarafından yapılan 528 olguluk kateter çalışmasında, bizim gözlediğimiz atrial prematüre kontraksiyonlar %1.3 oranında ortaya çıkmıştır (16). Çalışmamızda, erken ya da geç dönemde ortaya çıkabilen herhangi bir komplikasyon da gözlenmemiştir. SİPA çapı 15 mm nin üzerinde olan olgularda, PH görülme spesifitesi oldukça yüksek bulunmuştur. Özşahin ve arkadaşları, yaptıkları çalışmalarında bu yöntemlerle, SİPA çapının PH tanısındaki sensitivitesinin %97, spesifitesinin ise %71 olduğunu saptamışlardır (8). Yine Chetty ve arkadaşlarının yaptıkları benzer bir çalışmada SİPA çapı-ph korelasyonu oldukça anlamlı olarak saptanmıştır (r= 0.60, p< 0.01) (6). Biz de yaptığımız bu çalışmada SİPA çapı ile PH arasında anlamlı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin varlığını gözledik (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05) (Tablo 3). Çalışmamızda, PaO 2 ile opab arasında ise negatif bir korelasyon saptandı (r= , t= - 3.7, p< 0.01). PaCO 2 ile opab arasında ise anlamlı bir ilişkinin varlığı gözlenemedi (r= 0.23, t= 1.14, p> 0.05) (Tablo 3). Çalışmamızda opab ile EKG karşılaştırıldığında, EKG de sağ ventrikül hipertrofisi bulgularıyla pulmoner hipertansiyon arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu da gözlendi. EKG nin, iyi yorum- 356

4 Yüksekol İ, Köylü R, Taşan Y, Özkan M, Bilgiç H. Tablo 1. Olgularımızın tüm verileri. Olgu no Yaş Cins EKG de RVH SİPA çapı (mm) PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) SFT JF Morris kr. opab (mmhg) Komplikasyon Tanı 1 66 E Orta 48 - KOAH 2 41 E Normal 11 - PTE 3 40 E Normal 23 - PTE 4 21 E Normal 24 - KOAH 5 22 E Normal 19 - KOAH 6 38 K Orta 26 - SJM 7 22 K Orta 25 - SJM 8 63 E Ağır 32 - KOAH 9 56 E Ağır 34 - KOAH E Orta 34 APA KOAH E Ağır 33 - KOAH E Ağır 32 - KOAH E Ağır 32 APA KOAH K Orta 23 - KOAH E Orta 34 - KOAH K Ağır 30 - KOAH E Orta 21 - KOAH E Orta 28 - KOAH E Orta 26 - KOAH E Ağır 27 - KOAH E Ağır 31 - KOAH E Ağır 31 - KOAH E Ağır 34 - KOAH E Ağır 22 - KOAH K SS PTE: Pulmoner tromboemboli, SJM: Swyer-James-MacLeod sendromu, SS: Sistemik sklerozis, APA: Atrial prematüre atım. 357

5 Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu Tablo 2. Olgularımızın opab, PaO 2, PaCO 2 ve SİPA çapı ölçümlerinin ortalamaları. n= 25 Ort ± SD opab (mmhg) ± 7.14 PaO 2 (mmhg) ± PaCO 2 (mmhg) ± 8.72 SİPA çapı (mm) ± 3.68 Tablo 3. Olgularımızda parametreler arasındaki korelasyon. t r F p opab-pao < 0.01 opab-paco > 0.05 opab-sipa < 0.05 lanması halinde PH ın direkt ya da indirekt bulgularını saptamak açısından oldukça yararlı olabileceği kanısına varıldı. Çalışmamızda EKG nin, PH ı belirlemede, spesifitesi %100, sensitivitesi %78.26 olarak saptanmıştır. Yaptığımız bu çalışmada, opab ile SİPA çapı, Pa- O 2 ve EKG arasında anlamlı ilişki bulunmasına karşın PaCO 2 ile anlamlı bir korelasyonun olduğu gözlenememiştir. KAYNAKLAR 1. Peacock AJ. Vasodilators in pulmonary hypertension. Thorax 1993; 48: Palevski PI, Fishman AP. Chronic cor pulmonale, etiology and management. Jama 1990; 263: Rich S. The role of thrombosis in pulmonary hypertension. Chest 1993; 103: Karabıyıkoğlu G. Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner hemodinami. Tüberküloz Toraks 1993; 41: Karabıyıkoğlu G, Bartu S, Özşahin S. Kronik kor pulmonalede pulmoner hemodinami ve diğer tanı yöntemleri. Solunum 1993; 4: Chetty KG, Brown SE, Light RW. Identification of pulmonary hypertension in chronic obstructive disease from routine chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1982; 126: Enacar N, Karabıyıkoğlu G, Bartu S. Kronik solunum yetmezliklerinde pulmoner hipertansiyon tanısında pulmoner arter çapının radyolojik değerlendirilmesi. Tüberküloz Toraks 1987; 35: Özşahin SL, Karabıyıkoğlu G, Soysal S, Karacan Ö. Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları olgularda posteroanterior akciğer grafisinin pulmoner arteryel hipertansiyon tanısındaki değeri. Tüberküloz Toraks 1993; 41: Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Palevsky HI, Fishman AP. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. Pulmonary Diseases and Disorders Companion Handbook. 2 nd ed. Singapur: McGraw-Hill Company 1994: Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Pulmonary hypertension. (in) Crofton and Douglas s Respiratory Diseases. 2 nd ed. New York: McGraw-Hill Book Company 1988: Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, et al. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive disease. Thorax 1981; 36: Palevsky HI. Hemodinamik monitoring. (in) Pulmonary Diseases and Disorders Companion Handbook. 2 nd ed. Singapur: McGraw-Hill Company 1994: Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970; 283: Pierce T, Woodcock T. How to insert pulmonary arterial flotation catheter. Brit J Hos Med 1989; 42: Boyd KD, Thomas JJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of complications of pulmonary artery catheterization in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84: Yazışma Adresi: Dr. İsmail YÜKSEKOL Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı 06018, Etlik, ANKARA iyuksekol@gata.edu.tr 358