Gebelik ve Ürolitiyazis. Cenk ACAR Türkiye ESRU Oturumu Türk Üroloji Derneği-İstanbul

Transkript

1 Gebelik ve Ürolitiyazis Cenk ACAR Türkiye ESRU Oturumu Türk Üroloji Derneği-İstanbul

2 28 y., bayan 20 hft. Gebe 1 hafta önce başlayan sağ flank bölgeye yayılan karın ağrısı, dizüri Özgeçmişinde özellik yok Vital Bulguları stabil, Ateş: 36,5 C Tam idrar: Eritrosit, 5-6 lökosit ( 2 kez) Hemogram: WBC: 6700 Hgb: 13,4 mg/dl Biyokimya: Kreatin: 0,7 mg/dl Renal USG: Sağ böbrekte Grade 1 fizyolojik hidronefroz

3 Ne yapalım? 1. Oral hidrasyon ve analjezik tedavi ile takip (15 gün sonra kontrol) 2. İdrar kültürü alındıktan sonra Antibiyotik tedavisi ile takip (15 gün sonra kontrol) 3. İleri Tetkik 4. Üriner Diversiyon ( D-J stent veya perkütan nefrostomi)

4 İleri Tetkik 1. Doppler USG 2. Doppler USG + Transvaginal USG 3. MR Ürografi 4. Sınırlı İVP 5. Düşük Doz BT

5 Doppler USG de akut obstrüksiyon (Rezistif İndex e göre) Transvaginal USG de sağ üreter alt uç 0,8 cm. taş saptandı. 15 gün süre ile Konservatif tedavi (takip, analjezi, oral ve iv. hidrasyon) uygulandı. Tedaviye yanıt alınamadı. Flank ağrı devam ediyor. USG de Grade 2 hidronefroz

6 Ne yapalım? 1. Perkütan nefrostomi 2. D-j Stent yerleştirilmesi 3. URS+Endoskopik üreter taşı tedavisi

7 Epidemiyoloji İnsidansı 1/1500 %80-90 gebe 2. ve 3. trimesterde Üreter taşları 2 kat daha sık Semptomatik taşlar Kalsiyum taşları en sık, ikinci sırada strüvit taşları

8 Gebelikte Taş Oluşumunu Etkileyen Mekanizmalar Renal Anatomik değişiklikler Mekanik etki (fizyolojik asemptomatik hidronefroz) %90 sağ böbrek, %67 sol böbrek Hormonal etki Metabolik değişiklikler Hiperkalsiüri (GFR, 1,25 dihidroksikolekalsiferol ) Hiperürikozüri Hipersitratüri Magnezyum Glikoprotein

9 Gebelikte taş oluşum riski artmamaktadır. Rekürren taş hastalarında da risk aynı Gebelik süresi + İnhibitörlerin artışı Coe FL, et al. N Engl J Med 1978;298: Hiperkalsiüri ve Hiperürikozüriye bağlı stent taşlaşma hızı artmaktadır. Goldfarb R, et al. J Urol 1989;141:921 2.

10 Semptomlar Flank ağrı veya abdominal ağrı en sık Renal ven trombozu, akut pyelonefrit %28 hastada appendisit, divertikülit, plasenta dekolmanı gibi diğer patolojilerle karışma Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol 1992;148: Renal kolik ile başlayan Preterm Eylem, ürolityazisin en sık komplikasyonu Swartz MA et al. Obstet Gynecol May;109(5): Lewis DF et al J Rep Med 48: Mak./Mik. Hematüri: %95 Hematüri Piyüri: %42 piyüri ile beraber

11 Rutin Tetkikler Tam idrar: (en az 3 kez tekrarlanmalı) İdrar kültürü: %24 (+) Tam kan: Sistemik enfeksiyon bulguları Biyokimya: Kreatin, Kalsiyum, Potasyum, Bikarbonat, Ürik asit Renal USG Kime ileri tetkik isteyeceğiz? Hematüri 48 saatte Ab. Tedavisine cevap vermeyen ateş Soliter Böbrek

12 USG Hidronefroz Flank ağrı + Hidronefroz: %53 Ürolitiazis Connolly SS, et al.eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Sep;140(1):145-7 Sensitivitesi %34-86 Transvajinal USG: distal üreter taşları Doppler USG: (Akut obstrüksiyon) Rezistif index(ri): peak sistolik akım-end diastolik akım peak sistolik akım sensivite 45%; spesifite 91%; doğruluk 87% ΔRI: sensitivite 95%; spesifite 100%; doğruluk 99% Shokeir AA, et al.urology 2000;55: BJU Int 1999;83: Sınırlayan faktörler: 6 saatten önce-48 saatten sonra, Böbrek yetmezliği, NSAID

13 Manyetik Rezonans Fetal riski yoktur. Ancak Gadolinium inj. nedeniyle 1. trimesterde önerilmemektedir. USG de kitle düşünülen olgular Hidronefrozun derecesi ve obstrüksiyonun seviyesi Taşı direkt olarak görüntüleyemez. MR ürografi; double kink belirtisi Sensivitesi % 100, Spesifitesi %93,7 Spencer JA, J Urol 171:

14 Fizyolojik Hidronefroz 22 hft. gebe Double kink belirtisi 14 hft. gebe Double kink belirtisi Sağ Üreter alt uç taşı 34 hft. gebe

15 Radyasyon dozları ve fetal risk Direkt etki (prenatal) İmplantasyon öncesi-3. hafta: Fetal ölüm 3-10.hafta: Organogenezis, malformasyon hafta: Sinir sistemi gelişimi, mental retardasyon riski Kanser ve genetik mutasyon riski Çocukluk çağı lösemisi

16 1 rad=1 cgy= 10mGy 5 cgy altındaki dozlarda çok düşük fetal risk Biyani CS, Joyce AD. BJU Int 2002;89: DUSG IVP Fetal Doz(mGy) Ortalama Maksimum cgy kanser ve genetik mutasyon riskini artırıyor. Renal BT MAG-3 DTPA Srirangam S, et al. J Endourol (5):

17 Sınırlı IVP Sınırlı IVP nedir? DUSG, 30. dakika ve gerekirse 2. saat filmi Maruz kalınan doz 0.5 cgy Kimlere? Düşük voltaj (60-70 kv) Prone pozisyon Maksimum fetal korunma (shielding) USG ile tanı konamıyorsa MR Ürografi yoksa Doğumun 3. günü bebekte tiroid fonksiyonu

18 Düşük Doz BT Medikal Tedaviye dirençli flank ağrı şikayeti ile yapılan USG de fizyolojik hidronefroz saptanan 20 gebe; Ort. Fetal radyasyon dozu 0.7 ( ) cgy 13 (%65) hastada ürolitiazis (1-12 mm) 5 distal üreter taşı 5 böbrek taşı 2 üreter taşı 1 Renal pelvis taşı White W, et al. J Endourol (11):

19 Tanı Algoritmi Hematüri, Flank Flank Ağrı Ağrı Renal Renal USG USG Renal kitle kitle Hidronefroz MR MR Doppler USG USG Rezistif İndex(Rİ) Normal Akut Akut Obstrüksiyon/Taş± Aktif Aktif Takip Transvaginal USG USG Distal Üreter Taşı Taşı Taş TaşØ MR MR Ürografi Sınırlı IVP IVP

20 Tedavi 1. basamak: Konservatif yaklaşım 2. basamak: Perkütan Nefrostomi D-J Stent Cerrahi URS ve İntrakorporeal litotripsi

21 Uygun Hidrasyon Analjezi: 1. Basamak Opiyatlar (morfin, meperidine türevleri) Asetaminofen Epidural narkotik analjezi veya blok(t11-l2) Antibiotik %70-80 vakada konservatif tedavi ile spontan taş düşürme

22 2. Basamak Medikal tedaviye dirençli Ateşli Üriner sistem enfeksiyonu, pyonefroz, sepsis Soliter böbrekte obstrüksiyon Konservatif tedaviye cevap vermeyen flank ağrı, bulantı, kusma ( preterm eylem riski )

23 Perkütan Nefrostomi Avantajları: USG ile kolay uygulanabilir Üreter maniplasyonu Ø Obst. hemen dekompresyonu Kılavuz tel ile kolay değişim Postpartum tedavilere yardımcı Alt Üriner sistem semptomları Ø Dezavantajları: Yerleştirilme sırasında Kanama Bakteri kolonizasyonu Tıkanma Yerinden çıkma Kolay taşlaşma (6-8 haftada değişmesi önerilmektedir.) D-J J Stent Avantajları: Sistoskopla kolay uygulanabilir Obst. hemen dekompresyonu İdrar torbası taşıma zorunluluğu olmaması Dezavantajları: Üreter maniplasyonu- rüptür Alt üriner sistem semptomları Ağrı kesici ihtiyacının artması Azalmış Hayat Kalitesi Kolay taşlaşma (4-8 haftada değişmesi önerilmektedir.)

24 Cerrahi Tedavi (URS+Endoskopik Üreter Taşı Tedavisi) arasında ürolitiazis nedeniyle URS ve endoskopik taş tedavisi uygulanan 108 gebede komplikasyon oranlarının değerlendirildiği meta-analizde gebe olmayanlarla benzer oranlara sahip, güvenilir bir tedavi olduğu belirtilmektedir. Semins M, et al J Urol 181: Üreter taşı nedeniyle 7 hastada uygulanan URS ve holmium lazer litotripsinin güvenilir olduğu ve işlem sonu D-J stent yerleştirilmesinin (en az 72 saat) postoperatif ağrı ve analjezi ihtiyacını belirgin derecede azalttığı belirtilmektedir. Akpinar H, et al J Endourol 20: Gebelerde Holmiyum:YAG laser en güvenli litotriptör olarak kabul edilmektedir. Watterson JD, et al Urology 60: Kontrendikasyonları: Taş boyutu>1cm, multipl taş, sepsis, transplante böbrek

25 EAU Kılavuzu USG(Standart/Doppler/TV) tanıda ilk kullanılacak radyolojik tetkiktir. Yatak istirahati, uygun hidrasyon, analjezi, gebedeki non-komplike taş hastalığının ilk basamak tedavisidir. %70-80 hastada taş konservatif tedavi ile spontan düşmektedir. Alken P, et al. EAU Guidelines.2008 Urolithiasis in Pregnancy. p.88-92

26 EAU Kılavuzu D-J stent (22.hft sonrası) ve perkütan nefrostomi (22.hft öncesi) ilk seçilecek üriner diversiyon seçenekleridir. Teknolojik gelişmeler sayesinde URS ile endoskopik taş tedavisi gebelikte uygulanabilecek minimal invaziv tedavi seçeneğidir. SWL ve PNL, fötal risk nedeniyle kontrendikedir. Alken P, et al. EAU Guidelines.2008 Urolithiasis in Pregnancy. p.88-92

27 Sabrınız z içini in Teşekk ekkürler!