Görüntüleme. Dr. Gündüz ÖĞÜT

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Görüntüleme. Dr. Gündüz ÖĞÜT"

Transkript

1 5 Kolorektl KANSERlerde Görüntüleme Dr. Gündüz ÖĞÜT Rdyoloji; kolorektl knserlerin tnısınd, evrelendirmesinde ve tedvi sonrsı dönemde metstzlrın rştırılmsı ile tkiinde önemli ir yer lmktdır. Çift kontrst kolon tetkiki semptomtik kolorektl knser olgulrının tnısınd tnı mçlı kullnılileceği gii özellikle normlden yüksek risk tşıyn olgulrd trm mçlı olrk d kullnılilir. Bunun dışınd ilgisyrlı tomogrfi (BT), mnyetik rezonns (MR) ve endorektl ultrsonogrfi (ERUS) gii modliteler de tnı, evreleme ve tedvi monitorizsyonund yygın olrk kullnılmktdır. Özellikle son dönemde mültidedektör teknolojisine ship BT cihzlrının (MDBT) gelişimi ile BT lnınd d ksiyel kesitlere ilve olrk MR d olduğu gii ksiyel kesitlerle ynı rezolüsyon ship sgitl, koronl plnlrd d kesit lınilmekte ve kesit klınlılığı mm kdr inceltileilmektedir. Bu syede üç oyutlu (3D) olrk snl kolonoskopik görüntülerde oluşturilmektedir. Mültidedektör tomogrfi gerektiğinde MR ve/vey ERUS ile komine edilerek tedvi plnlmsınd etkin ir rol oynmktdır. Primer Kolorektl Tümörler Alışıl geldiği üzere, preopertif dönemdeki rdyolojik çlışmlrın mcı primer kürtif cerrhi uygulnck hstlr ile preopertif dönemde neodjuvn kemordyoterpiden fyd görecek hstlrın yırt edilmesini sğlmy yöneliktir. Son dönemde cerrhi tekniklerde ve neodjuvn tedvilerdeki gelişmeler rektum knserli hstlrd knsere ğlı moridite ve mortliteyi elirgin ir şekilde zltmıştır. Bu nedenle lokl evrelemeye dynn optimum tedvi yönteminin elirlenmesi ile süperfisiyl ve lokl invzif lezyonlrın kesin olrk yırt edilmesinin preopertif dönemde çok üyük ir önemi olmktdır. 1-5 Bilgisyrlı Tomogrfi Mültidedektör teknolojisine ship ilgisyrlı tomogrfi (BT) cihzlrının (MDBT) gelişimi ile stndrt spirl BT cihzlrı ile elde edilen görüntülerin ir dım dh önüne geçme imknı doğmuştur. MDBT teknolojisinde

2 80 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme mm ye kdr kesit klınlıklrı inceleyeilme ve uzysl rezolüsyon çok rtmktdır. Bu syede ksiyel plnlr ilve olrk sgitl ve koronl plnlrd htt olik vey kolon trsesine uyr rekonstrüksiyon görüntüler elde edileilmektedir. Orl, rektl ve intrvenöz kontrst uygulmlrı hem dh küçük kitlelerin tnınmsın hemde yyılımın dh doğru ypılilmesine olnk tnımktdır. 2,4 BT nin kolorektl tümörlerde yeri tnıdn dh çok evrelendirmeye yöneliktir. Anck cerrhi çıdn kıldığınd irçok kolon knseri metstz ypmış ols ile rezeke edildiği için BT ile preopertif dönemde evrelendirilmeye gerek duyulmmktdır. Kesitsel değerlendirme gerek BT gerek MR ile metstz rştırılmsınd vey doğrudn rdyoterpi ile tedvi edilmesine krr verilmiş lokl ileri evre olgulrın plnlmsınd tercih edilmektedir. BT ile evrelendirme özellikle MDBT nin vntjlrı ile neodjuvn RT ve KT ypılck olgulrd oldukç doğru sonuçlr vermektedir. Anck ilgisyrlı tomogrfi MR ın ulştığı yumuşk doku rezolüsyonun ulşmmktdır. Özellikle norektl tümörlerde IV. kontrstlı MR tetkikleri lokl evrelendirmede BT ye göre dh doğru sonuçlr vermektedir. 2,4,5 BT ve endoluminl US, tümör evrelendirmesinde kolondki kitleyi vey ptolojik duvr klınlşmsını göstereilmektedir. Birçok olgud tümör ekzofitik ve polipoid ypıd sntrl nekroz lnlrı ile uyumlu hipodens lnlr içeren görünümde, rsk duvrını çepeçevre srm eğilimindedir. Brsk duvrındki fokl vey sirküler klınlşm ile erken rteryel kesitlerde kontrst tutn kitleler BT ile kolylıkl seçileilmektedir. Belirgin hipodens ypıdki kitleler ile enzer dnsitedeki lenf ezleri müsinöz denoknserler için nlmlıdır. Ayrıc müsinöz denoknserlerde, primer kitlede ve uzk metstzlrdki klsifiksyonlr yırıcı tnıy yrdımcı olilmektedir. Asendn kolondki üyük ir kitlenin distlinde kolon duvrlrınd görülen klınlşm duvrdki ödeme vey koli- te sekonder olilmekte ve tümörün ynlışlıkl dh geniş lgılnmsın yol çilmektedir. 2 Anck tüm u ulgulr spesifik olmdığı için ileri tetkiklere ihtiyç duyulmktdır. Duvr klınlşmsı simetrik vey çepeçevre olileceği gii perikolonik yğlı dokuy doğru yyılmış vey kolon duvrın sınırlı gözükeilir. Asimetrik duvr klınlşmsı konturd düzensizlik olms ile üyük ornd tümör lehine yorumlnmlıdır. Anorektl ölgede zen internl hemoroidler ynlışlıkl polipoid tümör izlenimi vereilmektedir. Kolon duvrlrınd, yeterli distnsiyon olduğu durumlrd, 3 mm ye kdr duvr klınlşmsını norml kul etmek, 3-6 mm rsını şüpheli ve 6 mm nin üstünü ise kesin ptolojik olrk değerlendirmek gerekmektedir. Tümör kolon duvrı içerisinde sınırlı ise kolonun dış konturu düzgün gözükecektir. 2-3 Tümörün çevre yğlı dokuy yyılmsı, ince spikülsyonlr (infiltrtif? desmoplstik?) ile kolon cidrlrınd silikleşme vey nodüler trzd protrüzyon şeklinde kendini göstereilir. Tümörün evrelemesinde, çok ince kesitler lilen MDBT ye rğmen, invzyon derinliği değerlendirilemekte ve T1 ile T2 evre tümörlerin BT ile yırt edilmesi mümkün olmmktdır. Bun krşın duvrı oluşturn musküler tklr ve tümörün kynklndığı yer endorektl US vey MR ile yırt edileilmektedir. Bu syede denomtöz tümörler ile lenfom vey gstrointestinl stroml tümörlerin yırt edileilme şnsı olilmektedir (Resim 1-9). 2 Tümörün kolon duvrını şrk perirektl, perikolonik yğlı dokuy çıldığı durumlrd çevre yğlı doku içinde doğrudn tümörl yumuşk doku yoğunluklrı vey ince spikülsyonlr şeklinde kontur düzensizlikleri izlenmektedir. Doğl olrk çevre yğlı dokud yumuşk doku kitlelerinin görülmesi yyılımın değerlendirilmesinde güvenilir ir ulgudur. 3 Spikülsyonlr ise desmoplstik reksiyonlr ğlı gelişeileceği için tümörün dh üst ir evre olrk değerlendirilmesine yol çilmektedir. Kolon dışın yyılım ynı zmnd

3 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 81 c Resim 1. Çekum tümörü ve Krciğer metstzlrı. ) olik ksiyel reformt kesit periçekl yyılım ve Lp lr, ) sgitl, ileoçekl vlvde tutulum, c) nekrotik silik sınırlı krciğerde metsttik lezyonlr. (G. Öğüt rşivi) komşu orgnlr vey delelerle kolon rsınd normlde ulunn yğlı doku plnlrının silinmesi ile de tnınilmektedir. Anck u noktd yğlı plnlrın çok ince olduğu kşektik hstlrd vey kitle etkisi ile rdki yğlı dokunun tespit edilemeyecek kdr komprese olduğu durumlrd d ynlış olrk tümörün ir üst evre olrk yorumlnmsın yol çilmektedir. Komşu delelerde BT ile simetrik genişleme vrs vey MR ile delede ptolojik sinyl değişikliği sptnıyors invzyon için nlmlıdır. BT ile mikroskopik düzeydeki yyılım değerlendirilememektedir. Distl rektl ve nl knl tümörlerinde çevreye yyılımın değerlendirilmesi BT ile özellikle güç olmktdır.2-4 MDBT Resim 2. Çekumd nöroendokrin tümör. Nekrotik kistik ypıd duvr dışın tşmış üyük kitle. (G. Öğüt rşivi) Resim 3. )Çıkn kolon tümörü. ) Bun ğlı gelişmiş kolonik intussussepsiyon. (G. Öğüt rşivi)

4 82 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 4. ) Senkron tümör. Çıkn kolond ptolojik duvr klınlşmsı. ) Trnsvers kolon şınd çepeçevre kitle. (G. Öğüt rşivi) c Resim 5. ) Anüler trnsvers kolon tümörü, koronl MIP görüntü, ) eğrisel reformt görüntü elirgin perikolonik yyılım izlenmiyor, c) 3D VRT görünüm. (G. Öğüt rşivi) Resim 6. İnen kolon tümörü. ) Aksiyel plnd lümeni doldurn kitle. ) Koronl reformtt elirgin perikolonik retroperitonel yyılım () (G. Öğüt rşivi)

5 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme c d 83 Resim 7. Sigmoid kolon tümörü. ) Aksiyel kesitte, ) kitlenin çevreye yyılımı ile oyutlrı net seçilemezken koronl olik ve c) eğrisel reformt görüntülerde d) duvr ütünlüğü ile polpoid ypı (d) dh iyi değerlendirileiliyor. Sigmoid mezod Lp lr (c). (G. Öğüt rşivi) ile mesenterik vey retroperitonel yüzlerden çevre dokuy yyılım kolylıkl sptnilmesine krşın (Resim 10) ntimezenterik yüzden çevreye yyılım ynı kolylıkt tespit edilememektedir. Çünkü u shd peritonel yüzey ile rd ulunn ir iki milimetrelik yğlı dokuyu seçmek mümkün olmmkt ve cidrlrın seçilemediği durumlrd tümörün T4 olrk değerlendirilmesine seep olmktdır.2,4,5 Kolon tümörleri, norektl ölgede özellikle skrum ve koksikste olmk üzere komşu kemiklerde korteks destrüksiyonu ve/vey yumuşk doku lezyonu şeklinde invzyon ypilmektedir (Resim 11).2,5 Krciğer, kciğer ve sürrenller en sık rstlnn uzk orgn metstzlrıdır.2,5 MDBT ile 1 cm ye kdr küçük krciğer metstzlrı tespit edileilmektedir. Primer kitlede vey krciğer metstzlrındki sntrl hipodens lnlr nekroz çısındn dh nlmlı olduğu gii, klsifiksyonlr müsinöz deno knser ihtimlini kl getirmektedir (Resim 12). Krciğer metstzlrı genellikle kontrstsız kesitlerde silik sınırlı hipodens lnlr şeklinde görülmektedir, kont-

6 84 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 8. Sigmoid kolond nüler tip kolon tm (G. Öğüt rşivi) rst sonrsı küçük lezyonlr izodens olm eğiliminde iken dh üyük olnlrd erken rteryel serilerde rim trzınd çevresel vey heterojen kontrst tutulumu izlenmekte ve geç serilerde u lezyonlrın tekrr eski hllerine döndüğü seçilmektedir. BT nin krciğer metstzlrının sptnmsınd sensitivitesi %85 pozitif prediktif değeri ise %95 civrınddır.6 Rektum tümörlerinde loklizsyonun göre ölgesel lenf ezi tutulumu perikolonik vey perirektl lndn şlyrk mezenterik, ilik, inguinl lenftik zincir yoluyl yyılım gösterir. İleri evre olgulrd prortik tutulumd gelişmektedir. Sol kolon tümörleri mezokolon ve inferior mezenterik rter trsesi oyunc, sğ kolon tümörleri ise peripnkretik shdki lenf ezlerine giderler. Peripnkretik shdki lenf ezi tutulumu zen iliyer ostrüksiyon d yol çilmektedir. MDBT ile her üç kesit plnınd d değerlendirme ypılilmesi lenf ezlerinin sptnmsını kolylştırmktdır.2 BT ile dr çpı 1 cm üzerinde oln lenf ezleri ptolojik kul edilmektedir. Bununl irlikte lenf ezlerindeki sdece oyut rtışı tümör invzyonu çısındn güvenilir ilgi vermemektedir. Lenf ezindeki üyüme tümörl seee ğlı olileceği gii reksiyoner de olilmektedir. Bu nedenle lenf ezlerinin tutulumu çısındn PET vey kesin tnı için US/BT reherliğinde iopsi tercih edilmelidir. Ovoid ypıdki norml lenf ezlerine krşın lenf ezlerindeki yuvrlk görünüm tutulum çısındn uyrıcı ir kriter olrk kul edileilir.2 Perilezyoner lenf ezleri ise çevreye yyıln tümörden yırt edileildiği ornd vey oyutun ğlı olrk tespit edileilmektedir. Knser olgulrınd perikolonik lenf ezi tutulumu divertikülite göre dh sık görülmektedir. Divertikülit şüphesi ile rştı- Resim 9. Rektum GIST ksiyel () ve sgitl () kesitlerde duvr dışın tşrk perirektl yğlı dokuyu doldurn kitle. (G. Öğüt rşivi)

7 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 85 c Resim 10. Peirtonitis krsinomtoz ypmış rektosigmoid tümör. ) Kolond çepeçevre lümeni drltn ptolojik duvr klınlşmsı.,c) Peritonel yüzeylerde metsttik yumuşk doku kitleleri. (G. Öğüt rşivi) Resim 11. ) Pelvik yn duvr kdr çevreye yyıln. ) Sudifrgmtik pseye yol çn sigmoid kolon tümörü. (G. Öğüt rşivi) Resim 12. Müsinöz denoknsere ğlı klsifiye krciğer metstzlrı( kontrstsız ksiyel kesit) (G. Öğüt rşivi) rıln olgulrd perilezyoner lenfdenoptilerin vrlığınd knser rştırılmsı için ileri tetkiklere gerek duyulmlıdır.7 Peritonitis krsinomtoz rştırılmsınd MDBT kesinlikle diğer rdyolojik modlitelere göre dh üstündür. Omentl ve/vey prietlviserl peritonel yüzeylerdeki cm oyutun kdr küçük lezyonlr tespit edileilmektedir. MR ile serozl yüzeylerdeki küçük lezyonlr rsk motilitesine ğlı hreket rtefktlrı ve orl/rektl kontrst kullnılmmsı nedeni ile gözden kçilmektedir.5 Kompliksyonlr sıklıkl perforsyon, hemorji, pse formsyonu, fistülizsyon vey üreterlerin tutulumun ğlı ostrüktif ürop-

8 86 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme yon derinliğinin dh kesin değerlendirilmesini temin edeilmektedir. Anck BT ile rsk duvrın it tklrın yrımı mümkün olmdığı için invzyon derinliği kımındn TNM sınıflmsı uygulnmmktdır. Bu nedenle T1 ve T2 tümörleri yırt edeilme imknı BT ile ulunmmktdır. Bun krşın T3 ve T4 evredeki tümörler ile N ve M sınıflmsı dh koly ypılilmektedir. Primer tümörlerde BT miniml tümör yyılımını vey ölgesel lenf ezi vrlığını çok şrılı gösterememekle irlikte çevre dokulr elirgin yyılımı vey uzk metstzlrı dh iyi sptyilmektedir. 10 Rektum tümörlerinde ise BT çevre yğlı dokuy oln mikroinvzyonun sptnmsındki vey oyutu rtmmış nck tümör ile infiltre lenf ezlerinin tespitindeki yetersizliği nedeni ile tümörün olduğundn dh düşük evre olrk değerlendirilmesine yol çmktdır. Son ypıln ir met-nlitik çlışmd perirektl yğlı doku invzyonu ile komşu orgn invzyonlrının değerlendirilmesinde BT nin sensitivite ve spesifitesi sırsı ile %79 ve 78 ile %72 ve %96 olrk ifde edilmektedir. Aynı çlışmd lenf ezi tutulumund değerlendirilmesinde sensitivitenin %55 spesifitenin ise %74 olrk ulunduğu elirtilmektedir. 11 Dukes sınıflmsın göre evre B tümörlerde doğruluk %18 iken u orn Dukes evre D oldutiler şeklinde gelişmektedir. Oluşn intrdominl fistül trktlrı (kolovezikl, rektovginl, kolokutnöz v) orl vey rektl kontrst vrlığınd BT ile dh iyi ve koly tnınilmektedir. Kolon knserinin perforsyonl komplike olduğu durumlrd ise oluşn inflmtur kitle vey pse ltt ytn kolon knserinin tnısını mskeleyeilmektedir. 8 Kşeksi, meliyt vey rdyoterpi sonrsı oluşn yğlı dokulrdki ödem, enflmsyon ve hemorjiler evrelemede ynlış sonuçlr yol çileceği için olgulrın tercihn tedvi öncesi değerlendirilmesi ve dh sonr post-op vey post-rt dönemde nüks/rezidü kitle ile primer kitle oyutlrının değişimi çısındn tkii uygun olmktdır. BT ile Evrelendirme Kolon tümörlerinin evrelendirmesi Dukes sınıflmsın vey undn modifiye edilerek hzırlnmış sınıflmlr göre ypılmktdır. BT evrelemesi kolon duvrındki ptolojik klınlşmy, duvr dışın tşm olup olmmsın ve ölgesel ve/vey uzk lenf ezi tutulumu ile uzk orgn metstzlrın göre ypılmktdır (Tlo 1). 9 Bir çok cerrhi merkez TNM sınıflmsını kullnmktdır. Brsk duvrındki infiltrs- Tlo 1. Primer vey Nüks Kolorektl Tümörlerde TNM ile korele edilmiş BT evrelemesi. 9 BT evre I II * lil-* III-* III-c IV *(N0 vey N1) TNM evre T1 T2 T3 T3 T4 ve T+M1 Açıklm Duvrd klınlşm yok, intrluminl polipoid Duvrd( 0.6 cm )klınlşm vey pelvik kitle, çevre yğlı dokuy yyılım yok Perikolonik yğlı dokuy invzyon vr, mezorektl fsy serest Mezorektl fsyy kdr yyılım vr Uzk metstz olmdn komşu orgn vey pelvik/dominl duvr invzyonu Uzk metstz Thoeni RF, Moss AA, Schnyder P, et l: Detection d stging of primry rectl nd rectosigmoid cncer y computed tomogrphy. Rdiology 141: ,1981 e 9 göre Gore RM, Levine MS. Textook of Gstrointestinl Rdiology. 3 rd Ed Sunders Elsevier. Phldelphi PA trfındn değiştirilmiş tlo.

9 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ğund %81 e kdr yükselmektedir.12 Bir diğer met-nlitik çlışmd ise kolon tümör krciğer metstzlrının sptnmsınd ğırlıklı ortlm sensitivite değer %72, spesifite ise %85 ulunmuştur.13 Rektum dışı kolon tümörleri ise BT ile kolylıkl tnınilmekte ve evrelendirileilmektedir. Bununl irlikte rektum dışı tümörlere yönelik ypılmış nlitik çlışm ulunmmktdır. Benzer şekilde son yıllrd çok ince kesitler lınmsın imkn veren spirl BT nin teknolojik olrk ir ileri dımı oln mültidedektör BT (son yıllrd yygınlşn 64 knl htt 2*64 knl MDBT) ile de ypılmış çlışmlr henüz yeterli değildir. Anck MDBT nin yüksek mültiplnr reformt yeteneği syesinde kolorektl tümörlerin evrelendirilmesinde MR krşı ciddi ir reket getireceğini gösteren ön çlışmlr ulunmktdır. Bunlr göre sdece ksiyel kesitler ile rektum tümörlerindeki T sınıflmsının doğruluğu %77-81 iken sgitl, koronl ve htt olik kesitlerinde devreye girmesi ile orn %90-98 lere ulşilmektedir.14. Snl Kolonoskopi Son 10 yıl içerisinde snl kolonoskopi çok yoğun ve hızlı ir gelişme göstererek, hstlrın 87 dh iyi tolere edeileceği kolonoskopiye nispeten noninvziv syılilecek ir tnı modlitesi olm potnsiyeli kznmıştır. Anck güncel olrk geldiğimiz noktd reltiv sensitivite, teknik kısıtlmlr, stndrdizsyon eksikliği gii sorunlrın vrlığınd mevcut litertür gözden geçirildiğinde, snl kolonoskopinin nck optik kolonoskopisi tmmlnmmış olgulrd, tnı rcı olmk gii sınırlı ir endiksyonl kullnılmsının önerildiği görülmektedir.5 BT ve MR kolonogrfi (snl kolonoskopi) klın rsk knser ve poliplerinin görüntülenmesi mcıyl mevcut spirl özellikli ilgisyrlı tomogrfi cihzlrı(bt) vey mnyetik rezonns (MR) cihzlrı ve özel ilgisyr yzılımlrı (softwre) ile geliştirilen yeni görüntüleme teknikleridir (Resim 13). BT kolonogrfide hstnın konvnsiyonel kolonoskopide olduğu gii rsk temizliğinin ypılmsı gerekmektedir. Tetkikte rsklrı distndü edecek miktrd hv ensüflsyonu, peristltizmi önlemek mcıyl glukgon injeksiyonu gerekmektedir. Kolon distnsiyonu için krondioksit vey od hvsı kullnılilir. Krondioksit kullnımının od hvsın göre dh z ğrılı distnsiyon neden olcğı ileri sürülmektedir. Düz ks gevşeticilerinin kullnılmsı ise trtışmlı olup jitsyon neden ol- Resim 13. ) Snl kolonoskopi iş istsyonund çelişirken 2D kesitler snl kolonoskopik supin ve pron poziyonundki görüntülerle senkron olrk hreket ettirilerek lüminl ve ekstrlüminl ptolojiler çısındn rştırılır, ) İş istsyonunun özelliğine göre snl otodiseksiyonlr ypılilmektedir (). (G. Öğüt rşivi)

10 88 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ildiği için çok tercih edilmemektedir. 15 Hstdn prone ve supin pozisyonund elde edilen volümetrik dt kullnılrk BT tetkikinden dh sonr (günümüz spirl BT teknolojisi 20 sniye kdr kıs sürede tının trnmsın imkn vermektedir) özel ilgisyr yzılımlrı syesinde multiplnr rekonstrüksiyonlr ve 3-oyutlu endoluminl kolon görüntüleri elde edilmektedir. Supin ve prone poziyonund kesitlerin lınmsı doğl olrk hstnın ldığı rdysyon dozunu rttırmktdır. Bununl irlikte kolon lümenindeki rezidüel sıvılr ile fekl rtıklrın polipler ile yırıcı tnısı için her iki pozisyond lınn 3D kesitlerin 2D kesitlerle irlikte değerlendirilmesini gerekli kılmktdır (Resim 14). Tek pozisyond kesitler lınmsı vey rdysyon dozunu zltmk mcıyl düşük doz rdysyonl tetkik ypılmsı snl kolonoskopinin duyrlılığını zltmktdır. 16,17 BT kolonogrfiye göre dh yeni ir görüntüleme tekniği oln MR kolonogrfide tüm kolon 1/100 lük gdolinium-su krışımı ile doldurulmktdır. Hst supin ve prone pozisyonlrındyken 3 oyutlu grdient-echo MR görüntüleri elde edilmektedir. İlve olrk IV gdopentette dimeglumine enjeksyonu ile irlikte 2 oyutlu grdient-echo görüntülerde lınmktdır. MR görüntülerdeki dtlrdn BT de olduğu gii multiplnlr rekonstrüksyonlr elde edilmekte ve şüphelenilen lnlrd 3 oyutlu (3D VRT) intrluminl endoskopik görüntüler üretilmektedir. Son yıllrd ypıln geniş olgulu çlışmlrd BT ve MR kolonoskopinin tnıdki yeri rştırılmktdır. Litertür gözden geçirildiğinde snl kolonoskopinin duyrlılığı hkkınd oldukç geniş ir yelpzede (%55-100) ve çelişkili olilecek yyınlr ulunmktdır yılınd Fenlon HM ve rk. trfındn ypıln BT snl kolonoskopi ile konvnsiyonel kolonoskopi krşılştırmlı ir çlışmd kolorektl knser için yüksek risk gruu, toplm 100 olgud (60 erkek, 40 kdın) 115 polip ve 3 knser tespit edilmiştir. 18 BT ve konvnsiyonel kolonoskopi 3 knser olgusunud tespit etmiştir. Ptoloji sptnn 49 olgud BT kolonoskopi ile 5 mm ltındki lezyonlrd etkinlik %55 iken konvnsiyonel kolonoskopide %67 ulunmuştur. Anck 6 mm ve dh üyük lezyonlrd BT ve konvnsiyonel kolonoskopi sonuçlrı iririne ykın ulunmuştur (%82 ve %90). Mcri; 2004 deki çlışmsınd 5 mm den küçük polipler için duyrlılığı %11.5 ulurken, Chunk; 2005 yılınd duyrlılığı %84 olrk ifde etmektedir. 19, mm rsındki poliplerde ise sırsı ile %52.9 krşılık %94 duyrlılık ildirmişlerdir. Her iki çlışmd d 10 mm üzeri duyrlık ise %100 dür. 21 Luoldt W ve rk Ağustost yyınlnn çlışmlrınd ise kolond kitle öntnısı ile gönderilen 127 olgud konvnsiyonel ve MR kolonoskopi sonuçlrı krşılştırılmıştır. 5 mm c Resim 14., ) Sigmoid kolond ksiyel kesitte 8 mm lik polip. c) Snl kolonoskopik görüntüsü (G. Öğüt rşivi)

11 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 89 ve ltındki lezyonlrın çoğu MR ile seçilmemiştir. MR 6-9 mm rsındki lezyonlrd %67, 10mm üzerinde ise %96 effektif ulunmuştur. 10 mm üzerindeki lezyonlr MR kolonoskopi için %93 sensitivite; %99 spesifite; %52 pozitik prediktif değer ve %98 negtif prediktif değer tespit edilmiştir. 22 Tıkyıcı tümörlü knserli 29 olguluk ir seride proksiml kolond snl kolonoskopi ile 2 senkron knser ve 24 polip tespit edilmiştir. 2 knser olgusu meliytt doğrulnmış; 12 olguy ypıln post-op kolonoskopide, snl kolonoskopide sptnn polipler doğrulnmış ve tespit edilememiş 2 polip dh ulunmuştur. 23 Snl kolonoskopinin kolonoskopiye göre vntjlrı şu şekilde özetleneilir : Tıkyıcı kolon ptolojisi nedeniyle konvnsiyonel kolonoskopinin ulşmdığı vey kolonun elonge ve tortuöz olduğu durumlrd, inkomplet endoskopik tetkik nedeniyle değerlendirilemeyen proksiml kolonun gösterileilmesi Hstlrın snl kolonoskopiyi oldukç iyi tolere etmesi ve işlemde sedsyon genelikle gerek duyulmmsı Kolonoskopide kolon kıvrımlrının rsın gizlenen polipler zen gözden kçilmektedir nck snl kolonoskopide lümen içerisinde ileri geri hreket edeilme ve frklı kış çılrındn değerlendirme imknı vntj sğlmktdır. 3D görüntülerle irlikte 2D kesitler syesinde ekstrkolonik ptolojilerin sptnmsın d imkn vermektedir. Kolonoskopi ypn hekime ğlı iken snl kolonoskopide elde edilen veriler şk rdyologlr trfındn yeniden değerlendirmeye lınilir. Bun krşın dezvntjlrı d : Hzırlık şmsının kolonoskopiden frklı olmmsı, Hstlrın rdysyon lmsı (BT kolo- noskopide), Değerlendirmelerin hekimin deneyimine göre değişeilmesi, Deprese, flt lezyonlrın tespit edilememesidir. Snl kolonoskopide mç 10 mm. ve üzerinde poliplerin tespit edilmesidir mm rsındki poliplerde knser ornı %1-5, denom ornı ise %80 dir. Tespit edilen denomlrdn 10 yıl içerisinde knser gelişme ornı ise %10-15 ve genel olrk mm oyutundki poliplerde 10 yıl içerisinde knser gelişme ornı ise %5-10 dur mm ltındki poliplerde mlignite riski ise %0.1 den zdır. 25 Tüm u ilgilere krşın prtik uygulmd snl kolonoskopide sptnn lezyonlrın oyutu 10 mm nin üzerinde ile ols, doğrulnmsı ve tedvi edileilmesi için tekrr kolonoskopik tetkike gerek duyulmktdır. 26 Doğl olrk kolonoskopik polipektomi efektif ve miniml invzif ir yöntem olup progresyonu önleyici ve sumukozy kdr ilerlememiş nck mlign trnsformsyon gösteren poliplerde kesin olrk kürtif ir tekniktir. 26 Genede BT kolonoskopi trm mcıyl gelecek için umut verici ir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Mnyetik Rezonns Görüntüleme Mnyetik rezonns görüntülemenin (MR) ilk dönemlerinde yyınlnn çlışmlr (ody coil) vücut oini ile ypıldığı için çok ümit verici gözükmemekte idi. Anck zmn içerisinde ynı nd sinyl toplyilen irçok küçük yüzey oininden oluşn phse rry oinlerin (coil) geliştirilmesi ile dh yüksek uzysl çözünürlük (rezolüsyon) ve sinyl ornı sğlyn, dh hızlı ve ince kesitler ile görüntüleme imknı orty çıkmıştır. Tüm u gelişmeler görüntü klitesini nlmlı ir şekilde yükseltmiştir. 27 MR rektosigmoid tümörleri kolonunun di-

12 90 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ğer ölgelerindeki tümörlerden dh iyi tnıyilmekte ve evrelendireilmektedir (Resim 15). Kolonun diğer ölgelerine göre rektumun dh hreketsiz olmsı nedeni ile rektosigmoid tümörlerin tnısı ve evrelendirilmesi dh iyi ypılilmektedir.28 Rektum knserlerinin lokl evrelemesinde endorektl (coil) oin kullnılmsı ile irlikte MR için % rsınd değişen doğruluk ornlrı rpor edilmektedir Endorektl US ile krşılştırıldığınd lokl evrelemede elirgin ir frk olmmkl irlikte lenf ezi tutu- lumunun değerlendirilmesinde MR dh doğru sonuçlr vermektedir.31 Rektum dışındki kolon tümörlerinde rsk ve/vey difrgm hreketlerine ğlı oluşn rtefktlrdn dolyı tnı ve evrelendirme BT ile dh koly ve doğru olrk temin edilmektedir.5 Rektum tümörlerinin tnı ve evrelemesinde doğruluk ornını rttırilmek mcıyl rektum hv ensüflsyonu, supin pozisyon ilve olrk prone pozisyonund tetkik ve ntispzmolitik jn kullnımı tvsiye edileilmektedir. Dh küçük FOV (field of view) kullnrk, c d Resim 15. ) Trnsvers kolond kitle T1, ) T2 ğırlıklı kesitlerde elirgin perikolonik yyılım seçilemezken, c, d) koronl kesitlerde mide duvrın lttn invzyon çok net değerlendirileilmektedir. (G. Öğüt rşivi)

13 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 91 Resim 16. Mezorektl fsy lterl ölümleri T2 ğırlıklı kesitlerde net ir şekilde seçileilmektedir. (G. Öğüt rşivi) dh ince kesitler ve rektum uzun ksın dik ve prlel olck şekilde çılı ksiyel ve koronl kesitlerin lınmsı d tnıy ve evrelendirmeye yrdımcı olilmektedir. 32 T1 ğılıklı MR kesitlerinde tümör deleler ile eş vey hfifçe rtmış yoğunlukt seçilmektedir. Perirektl yğlı doku T1 serilerde yüksek yoğunlukt olduğu için riz ir çevreye yyılım T1 kesitlerde rht görüleilmektedir. Anck T2 kesitlerde hiperintens sinyl ypısındki mezorektl yğ, ort sinyl şiddetindeki tümör ve hipointens görünümdeki rektum duvrı ile mezorektl fsy rsınd mükemmel ir yrım ypılmsın imkn sğlmktdır (Resim 16). T2 ğırlıklı kesitlerde ort sinyl şiddetindeki tümör genellikle hipointens görünümdeki delelere göre dh hiperintens ir şekilde izlenmektedir. Bu ise tümörün rektum duvrınd dh iyi izole edilmesini ve çevreye yyılımının dh iyi değerlendirilmesini temin etmektedir. Özellikle T2 kesitlerde mezorektl fsy dh iyi görüntüleneilmektedir. Son dönemde totl mezorektl eksizyon (TME) uygulmsının şlmsı mezorektl fsynın değerlendirilmesini dh önemli kılmktdır. 33,34 Pelvis yn duvrı, kemik pelvis vey kom- Resim 17. Distl rektum tümörü, sğd rektum duvr ütünlüğü ozulmuş olup perirektl yğlı dokud ve sğ levtor delede infiltrsyon. (G. Öğüt rşivi) şu orgn tutulumunun değerlendirilmesinde de MR ilgisyrlı tomogrfiye göre dh şrılıdır. MR özellikle rektum tümörlerinde levtor ni delesine invzyonun gösterilmesinde BT ye göre elirgin ir üstünlük göstermektedir (Resim 17). 34 MR ile T1 lezyonlrı T2 lezyonlrdn yırt edeilme konusund doğruluk ornı %65 ile %85 rsınd değişmektedir. 35 Bu orn endorektl oin (coil) kullnrk ypıln evrelemelerde %71-91 e kdr yükseleilmektedir. 36 Anck endorektl incelemede mezorektl fsy ve çevre yğlı dokulr iyi görüntülenememekte, çevre yğlı dokuy mikroinvzyon BT de olduğu gii net değerlendirilememektedir. Peritümörl inflmtur değişiklikler MR d d tümörün dh ileri evre olrk yorumlnmsın yol çilmektedir. Anck MR ın mezorektl fsyyı dh koly göstermesi ve T3 evre tümörü dh doğru tnıyilmesi nedeni ile genel olrk evrelemede rezeksiyon sınırının elirlenmesinde BT ye göre dh sensitif olduğu söyleneilir (Resim 18). 37 BT de olduğu gii oyut olrk üyümemiş nck tümör trfındn enfiltre olmuş lenf ezlerinin tnınmsı mümkün olmmktdır. Son

14 92 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme c d e f Resim 18. T3 Rektum tümörü. ) T1 ğırlıklı kesitler kitlenin rektum duvrındn yırt edilmesinde yeterli olmmktdır. ) Koronl ve c) sgitl kesitlerde lümeni doldurn musküler ypılr göre hiperintens heterojen ypıd polipoid kitle. d,e) Aksiyel krniokudl yönde rdışık kesitlerde sol nterolterlde musküler tk ütünlüğünün ozulduğu perirektl ln yyılım. f) Tümör dokusunun ptolojik kontrst tutulumu. (G. Öğüt rşivi)

15 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 93 rın sdece US de vey BT vey MR d görüleileceğidir. Bu nedenle tercihimiz BT vey MR tetkiklerinin US ile komine edilerek metstz trmlrının gerçekleştirilmesidir. Cerrhi öncesi MR tetkiki ypıldığınd şu sorulrının cevplrının ydınltılmsı gerekmektedir: tümörün rektum duvrındki invzyon derinliği, çevresel rezeksizyon sınırı, tümörün vrs çevre dokulr ne kdr invze olduğu ve lenf ezlerinin durumu. 43,44 Neodjuvn kemoterpi ve rdyoterpi sonrsı oluşn ödem ve inflmtur değişiklikler tümörün evrelemesinde sıklıkl ynılgılr yol çmktdır. Endorektl MR vey endorektl US erken ve süperfisiyel rektl tümörlerin evrelendirmesinde en doğru sonuçlrı veren iki yöntemdir. Endorektl MR için evrelemedeki uygunluk ornı %70-90 rsınd, Endorektl US (ERUS) için ise %70-95 rsınd değişmektedir. Her iki yöntem de norektl erken evre tümörlerin değerlendirilmesinde BT ye göre kesin olrk üstündür. Bun krşın ileri evre rektum tümörlerinde endorektl MR tetkiki yeterli ve doğru ir tercih olmmktdır. Mezorektl fsynın görülmesi ve çevre yğlı dokulr vey komşu orgnlr yyılımın değerlendirileilmesi çısındn stndrt pelvik MR tetkiki dh uygun olmktdır. Met-nlitik ir çlışmd muskulris propri invzyonu ve perirektl yğlı dokuy yyılım çısındn ERUS nin spesifite ornı BT ve MR göre dh yüksek ulunmuştur. MR pelvik yn duvr ve siytik sinir tutulumu ile kemik iliğinde güç frkedileilecek invzyonu tespit etmede genel olrk BT ve US ye göre dh üstün ulunmktdır. 43,44 Lenf ezlerindeki metstzlrın tespitinde her üç modlite için %20-90 rsınd değişen şrı ornlrı ildirilmektedir. Sonuçlrın u kdr geniş ir rlıkt olmsı, rdyolojik olrk lenf ezlerindeki tutulumun sdece oyut ve nispeten lenf ezlerinin konturlrındki düzensizlik ile ypılrındki heterojenite gii, sınırlı ir kç kritere göre ypılmsındn kynklnmktdır. Gstrointestinl sistem dedönemde ypıln ir çlışmd MR d lenf ezlerinin sınırlrının düzensiz olmsı ve heterojen sinyl ypısınd görülmelerine dynrk lenf ezlerindeki olsı mlign tutulum için %85 sensitivite sptnilmiş, un krşın mlign olrk değerlendirilmeyen lenf ezlerinde spesifite %97 olrk ulunmuştur. 38 Krciğer ve sürrenl ezlerindeki metstzlrın değerlendirilmesinde özellikle MDBT ile ypılmış tetkiklerle MR rsınd, lezyon tespiti kımındn nlmlı ir frk ulunmmktdır. Gdolinium içeren rutin MR kontrst mddelerinin ynınd detektiiliteyi rttırmk mcıyl Mngnofodıpır trisodium gii heptositlerin finite gösterdiği (T1 serilerde krciğer prnkim intnsitesini rttırn) vey demir oksit prtikülleri içeren (T1 ve T2 serilerde prnkim intnsitesini zltn) ve krciğer prnkimindeki retiküloendotelil hücrelerin tuttuğu krciğer için spesifik kontrst mddeler kullnılrk metstz trmsı dh güvenli ir şekilde ypılmy çlışılmktdır. Anck un rğmen ir çok çlışm (ortlm %82 sentivite ve %93 spesifite) MR tetkiklerinin trifzik krciğer BT sinden dh üstün olmdığını göstermektedir. 39 Metstzlr genellikle T1 kesitlerde hipointens, T2 kesitlerde ise hiperintens olm eğilimindedir. Silik sınırlı, heterojen vey homojen ypıdki u lezyonlrın çevresinde peritümörl ödem vey enfiltrsyon ğlı hipointens ir hlo ve sntrl ölümünde ise nekroz ğlı hiperintens ir görünüm olmsı tipiktir. Kontrst sonrsı heterojen oynm pterni gösterirler. Dinmik serilerde tipik olrk rim trzınd oynır ve periferik wsh-out gösterirler MR d, hstnın solunum koopersyonu gii görüntü klitesini doğrudn etkileyen tüm koşullrın optiml düzeyde temini BT ye göre dh güç olmktdır. Optimlizsyon sğlrken tetkik sürelerinin çok uzmsı gii fktörler seeiyle, BT yygın olrk tercih edilmektedir. Bununl irlikte krciğer lezyonlrınd unutulmmsı gereken ir husus d zı lezyonl-

16 94 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Endorektl ultrsonogrfinin (ERUS) en üyük vntjı erken evre tümörlerin değerlendirilmesinde, tümörün kolon duvrın yptığı invzyonu tespit edeilmedeki şrısıdır. TNM sınıflmsın göre evrelendirme mümkün olilmektedir. 47 ERUS görünümünde kolon duvrı içiçe hipoekoik ve hiperekoik hlklr şeklinde görülmektedir. Ortd ERUS prou yer lmktdır, çevresindeki hiperekoik hlk mukoz ve lon r yüzüne ittir. Bunun dışındki ikinci hlk hipoekoik ypıd olup muskulris mukozy krşılık gelmektedir. Sumukoz hiperekoik 3. hlk, muskulris propri ise hipoekoik 4. hlnoknserlerinde mlign nitelikteki lenf ezleri genellikle üyümemektedir. Bu nedenle tümörün lenftik yyılm yolundki 1 cm den küçük 5 det ve dh fzl syıd küme ypmış lenf ezleri tümör tutulumu çısındn nlmlı kul edilmelidir. 45 Ayrıc perirektl yğlı doku içerisinde rektif lenf ezi görülme ornı düşük olduğundn oyutlrın kılmksızın tespit edilen herhngi ir lenf ezi de mlign olrk değerlendirilmelidir. 5,45 Son irkç yıl içerinde yygınlşn MDBT cihzlrı, özellikle 64 dedektör teknolojisi ile torks ve tını tek ir hcim ütünlüğünde 20 sniye ve htt dh kıs sürelerde tetkik edileilmekte ve çok ince kesitler ile uzysl nlmd her plnd ve kesit klınlığınd gerektiğinde 3 oyutlu olrk görüntülerin yeniden oluşturulmsın imkn vermektedir. Bu teknik gelişme, tecrüelerimize göre de, dh önceki jenersyon BT cihzlrı ile göremediğimiz ir çok yrıntıyı yklyilmemize imkn verdiği çıktır. Anck litertür incelendiğinde her üç modlitenin de evrelemedeki etkinlikleri konusund ypılmış ir çok çlışm olmsın rğmen her çlışmd krşılştırıln ir modlitenin diğerlerine göre dh ileri ir teknolojiye ship olmsı ve u nedenle sonuçlrın kesin ir yrgılmy gidilmesine destek olmdığı çıktır. 46 Endorektl Ultrson Resim 19. ) Endorektl ultrsond T1 rektum tümörünün görünümü. Rektum ort ölümünde (nl girimin 13 cm proksimli), ön duvrd, mukoz-sumukozy sınırlı, loüle konturlu, hipoekoik solid kitle mevcuttur (imleçler rsı). Kitle, müskülris propriy kdr uznmmktdır. ) Endorektl ultrsond T3 rektum tümörünün görünümü. Rektum ort ölümü seviyesinde (nl girimin 9 cm proksimli), lümeni konsntrik srn, loüle yüzeyli, hipoekoik solid kitle mevcuttur; kitle posteriyor duvr hriç diğer ölümlerinden yer yer müskülris propriyı infiltre ederek (imleçler rsınd müskülris propri infiltredir). perirektl ln uznmktdır. Ayrıc, kitleden perirektl ln prmksı trzd hipoekoik uzntılr izlenmiştir. (İ. Mihmnlı rşivi)

17 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 95 k olrk görülmektedir. En dışt ise perirektl yğ dokusun vey peritonl kplı ir ln denk gelmişse seroz ve yğ dokusun it hiperkoik hlk yer lmktdır. Tümörün invzyon derinliği kolon duvrındki u ypılrının kesintiye uğrmsı ile değerlendirilmektedir (Resim 19). Perikolonik inflmtur değişiklikler ERUS d tümörle ynı ekojeniteye ship olmlrı nedeni ile tümörün olduğundn dh ileri evre olrk değerlendirilmesine yol çilmektedir. Bu nedenle perikolonik yyılımın tespitinde ERUS yetersiz klmktdır. Kolon lümenini ileri derecede drltn ir tümörün vrlığınd rektl proun geçişine engel olmsı nedeni ile tümörün gerçek oyutunu ve yyılımını değerlendirmek mümkün olmyilmektedir. Benzer şekilde proksiml rektum tümörlerinde de değerlendirmede sınırlmlr oluşilmektedir. 48 ERUS perikolonik yğ içerisindeki lenf ezlerini hipoekoik ypılr şeklinde göstermektedir. Tecrüelerimize göre dh uzk lenftikler, pelvik duvr tutulumu ve komşu/uzk orgn metstzlrı kımındn evrelendirmeyi tmmlmk için mutlk BT vey MR tetkikine gerek vrdır. Ayrıc unutulmmsı gereken ir diğer nokt ERUS un tetkiki ypn kişinin deneyimine çok ğlı olduğudur. Rdyoterpi sonrsı tklr rsınd yırımın ortdn klkmsı nedeniyle ERUS ile değerlendirme imknsız hle gelmektedir. ERUS un rolü günümüz için şu şekilde çizileilir: 49 Lokl rezeksiyon krr verilmiş iyi difernsiye küçük tümörlerin değerlendirilmesi Distl lezyonlrd prosttik invzyon çısındn Büyük villöz denoknserlerde sumukozl rezeksiyon kontrendike olilecek invzyon vrlığının rştırılmsınd, Rektl kitlenin vey olsı lokl nüksün rştırılmsı, 49 Sumukozl iopsiye reherlik. ERUS nin lokl evrelemede doğruluğu %81-93 rsınd ortlm %88 civrınddır. Lenf ezlerindeki rektif/infiltrtif yrımının ypılilmesinde ise şrılı değildir (%50-57). Deneyimli ir rdyologl ypıln ERUS un erken evre primer rektl tümörlerin sınıflmsınd (T1-T2) yeterli olduğunu, u evredeki tümörler için tmmlyıcı olrk BT vey MR tetkiki ypılmsının gerekli olmdığını düşünmekteyiz. Bun krşın primer lokl invziv tümörlerde tmmlyıcı olrk tercihn MDBT ve/vey MR ile evrelendirmenin tmmlnmsı gerekmektedir. Lokl invziv vey metsttik tümörlerde cerrhi öncesi neodjuvn kemordyoterpi uygulnmışs regresyonun değerlendirilmesinde, tedviye sekonder oluşn inflmtur değişikliklerin htlr yol çileceği unutulmmlıdır. BT tümörün invzyon derinliğini sptmd, eğer MDBT ile ypılmmışs üyük ir ihtimlle, mezorektl fsynın görüntülenmesinde, yetersiz klmktdır. Primer rektl tümöre cerrhi plnlnn olgulrd perirektl yğlı dokuy olsı çılımının dh iyi sptnmsı mcıyl BT ulgulrının pelvik MR ile desteklenmesi uygun olcktır. Rektum dışı tümörlerde ve lokl ileri evre rektl tümörlerde MDBT tetkiki tek şın yeterli olmktdır. Özellikle peritonel yüzeylere yyılımın değerlendirilmesinde MDBT MR göre dh koly uygulnilir ve dh yüksek ir sensitiviteye ship modlite olrk kul edileilir. 49 Tedviye Ynıtın Tkip Edilmesi, Nüks Tümörler MDBT ve MR oldukç sıkıntılı ve ynıltıcı ulgulrl dolu postopertif ve/vey kemordyoterpi sonrsı dönemde rezidü/nüks tümör rştırılmsınd yygın ir şekilde kullnılmktdır (Resim 20). Her iki modlite de serum CEA değerleri norml ve herhngi ir klinik ulgu henüz yok iken ile nüks tümör vrlığını orty koyilmektedir. 50 Postopertif dönemde tedvi tkiine ess

18 96 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 20. Rektum tümörlerinde djuvn kemordyoterpinin değerlendirilmesinde ) tedvi öncesi ve ) sonrsı sgitl T2 ğırlıklı kesitler. Rektum ön duvrındn tşn hiperintens kitle oyutlrınd elirgin regresyon. (G. Öğüt rşivi) olck şekilde 3. yd şlngıç BT vey MR tetkininin ypılmsı ve ileride şüpheli ir lezyon görüldüğünde şlngıç tetkikleri ile krşılştırılmsı çok önemlidir. Tetkikin post-op 3. ydn önce ypılmmsı erken dönemde görüleilecek hemorji, ödem ve inflmtur değişikliklerin ynıltıcı sonucunu zltmk mcıyl önemlidir. 3. ydn sonr 3 yıllık ir süre için 6 yd ir tkip önerilmekte, dh sonr ise 5. yıl kdr senede ir tkip yeterli olmktdır.51 BT, özellikle MDBT, lokl nüks değerlendirilmesinde, lenf ezlerine metstzlrın sptnmsınd, krciğer, kciğer,peritonel yüzeylerdeki lezyonlrın tespitinde en etkin tkip modlitelerinden iridir. MDBT nstomoz httınındki dikiş mteryellerini ile göreilmekte ve öylece nstomoz httındki postop pliksyon ile nüks yırıcı tnısını şrı ir şekilde ypilmektedir. Nüks tümörler genellikle ekstrensek olm eğilimdedir. Bu noktd meliyt lojundki grnulsyon dokusu, hemorji, ödem ve firozis yrıcı tnıd göz önünde ulundurulmlıdır (Resim 21, 22).52 Rdyoterpi sonrsı pelvik yğlı dokulrd görülen ödem ve perirektl fsylrd klınlşm eklenen ir ulgudur. Bu değişiklik- lerde uzun ir süre set ederek tnıd güçlük yrtmktdır.51 Postop değişiklikler dominoperinel rezeksiyon sonrsı, 24 ydn fzl ir süre devm edeilir. Anck genel olrk eklenen 6. ydn sonr 9. y doğru postop değişikliklerin oyutunun giderek zlmsı ve konturlrının dh keskin ir hl lmsıdır. 12. ydn sonr postopertif firotik dokulrın mtürsyonunun t- Resim 21. Sigmoid kolond nstomoz httınd nüks ve sol pelvik yn duvr invzyon. (G. Öğüt rşivi)

19 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 97 Resim 22. Rektum nstomoz httınd nüks, sgitl kesitte preskrl lnı doldurn () lümende ileri derecede drlmy yol çn kitle ve proksimlde kolonik distnsiyon ile krciğer metstzlrı (), prortik Lp lr. (G. Öğüt rşivi) mmlndığı kul edileilir. Bu nedenle erken dönemde klinik ve lortur ulgulr desteklemiyors lokl olrk görülen yumuşk doku lezyonlrını nüks olrk kul etmemek dh doğru ir yklşım olcktır.53 Anck şlngıç tetkikine göre oyut olrk rtış söz konusu ise nüks çısındn ir sonrki dım geçmek gerekmektedir. Bu şmd MR tetkiki BT ye göre tnıy irz dh yrdımcı gözükmekle irlikte rtefktlr yol çilecek metlik klipslerin vrlığı, firotik dokulr ile nüks dokulrın T1 ve T2 serilerdeki sinyl özelliklerinin ynılgılr yol çmsı MR d lokl nüks ile firozis yırıcı tnısının ypılilmesine sınırlm getirmektedir. Nüks lezyonlr T1 ğırlıklı serilerde delelerle izointens, T2 serilerde ort derecede hiperintens olup kontrst sonrsı ort derecede kontrst tutulumu göstermektedir. T2 serilerdeki hiperintens görünüm nüks tümöre ğlı olileceği gii nekroz, enflmsyon ve ödemli dokuy de ğlı olilmektedir İmmtür firozis T2 serilerde yüksek sinyl şiddetinde seçilirken, mtürsyonunu tmmlmış firotik doku dh düşük sinyl şiddetindedir. Anck rdyoterpiye ğlı reksiyonlr vey inflmtur değişiklikler ile nekrotik değişim firotik doku içerisinde ynlışlıkl nüks lehine yorumlnilecek yüksek sinylli lnlr yrtmktdır. Rdyoterpi sonrsı mtürsyonunu tmmlyn firozis 1. yıldn sonr T1 ve T2 serilerde hipointens ir görünüm kznmkt ve kontrst sonrsı elirgin tutulum göstermemektedir Dinmik kontrst enjeksiyonu ile meliyt lojundki u lezyonlrd kontrst tutulumun krk nüks vrlığı rştırılmkl irlikte kontrst tutulumu nüks için tek şın nlmlı ir ulgu değildir. Cerrhi vey rdyoterpi üzerinden 1 yıldn fzl geçmiş olgulrd kontrst sonrsı lezyond %40 dn fzl ir tutulum oluşuyors u dh çok nüks lehine yorumlnmlıdır.54 Yğ skılmlı T1 serilerde kontrst tutulumu 1,5-2 seneye kdr tkip edileilmektedir. 45 Gy i şn miktrd doz ln olgulrd post-rt değişiklikler önceden thmin edileilen ir değişim süreci göstermemektedir. Bu nedenle yırıcı tnıd kontrstlnm yrdımcı ir kriter olmyilmektedir. Firotik dokulrın T2 ğırlıklı serilerde sinyl şiddeti rdyoterpiden 1 yıl sonr zlmy şlmktdır nck özellikle enflmsyon vey enfeksiyon ry girmişse yüksel sinyl şiddeti 3 yıl kdr d süreilmektedir.55,56 Desmoplstik özelliklerin ğırlıkt olduğu

20 98 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 23. Nüks Rektum Tm: () ksiyel ve sgitl () keitler. Perirektl ln ve çevre orgnlr ile delelere geniş infitrsyon ile sol koksofemorl eklemde skrumd kemik invzyonlrı. (G. Öğüt rşivi) nüks lezyonlr d post-rt firozisi tklit edeilmektedir. Klinik ulgulr, serum CEA değerleri, preskrl ğrı ykınmlrı tnıy yrdımcı olilmektedir. 55,56 MR rektum tümörlerinin cerrhisi sonrsınd oluşilecek lokl nüks lezyonlrın tespitinde BT ye göre dh duyrlı ir modlite gii durmktdır (Resim 23). MDBT ile nüks tümör rştırılmsınd sensitivite ve spesifite üzerine geniş rştırm serileri ulunmmk- l irlikte ize göre MDBT tın içerisindeki (peritonel/omentl) dh küçük lezyonlrın tespitinde ve nstomoz httının değerlendirilmesinde dh şrılı olmkl irlikte preskrl lndki lezyonlrd spesifite çısındn elirgin ir üstünlük göstermemektedir. Güncel olrk nüks tümör rştırılmsınd MDBT ile PET tetkikinin iririni tmmlyıcı iki modlite olrk görmenin dh doğru ir yklşım olcğı knısındyız.

Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Diffüz Karaciğer Hastalıkları 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: 349-65 Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme

Detaylı

B - GERĐLĐM TRAFOLARI:

B - GERĐLĐM TRAFOLARI: ve Seg.Korum_Hldun üyükdor onrım süresinin dh uzun olmsı yrıc rnın izole edilmesini gerektirmesi; rızlnmsı hlinde r tdiltını d gerektireilmesi, v. nedenlerle, özel durumlr dışınd tercih edilmezler. - GERĐLĐM

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler Derleme 84 İntrvezikl Bcillus Clmette-Guerin Uygulmsı ile Mesnede Oluşn Ultrstrüktürel Değişiklikler Gökhn Sönmez, Adullh Demirtş Erciyes Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Kyseri, Türkiye

Detaylı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES Arştırm Mklesi / Reserch Article Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı Contribution of

Detaylı

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ 33 REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ Dr. Oktr ASOĞLU Rektum knserinin cerrhi tedvisinde hem sğklım, hem de lokl nüks ornlrının kurumdn kurum, cerrhtn cerrh üyük frklılıklr göstermesinin temel nedeni

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT VKTÖRLR ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT VKTÖRLR 1. Kznım : Vektör kvrmını çıklr.. Kznım : İki vektörün toplmını ve vektörün ir gerçek syıyl çrpımını ceirsel ve geometrik olrk gösterir. VKTÖRLR 1.

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

SPINAL MR GÖRÜNTÜLEMEDE RESTORE TSE SEKANSININ TANIYA OLAN KATKISI

SPINAL MR GÖRÜNTÜLEMEDE RESTORE TSE SEKANSININ TANIYA OLAN KATKISI Pmukkle Tıp Dergisi Pmukkle Medicl Journl SPINAL MR GÖRÜNTÜLEMEDE RESTORE TSE SEKANSININ TANIYA OLAN KATKISI DIAGNOSTIC CONTRIBUTION OF RESTORE TSE SEQUENCE IN SPINAL MR IMAGING Özkn ÜNAL, Keml KIRMACI,

Detaylı

İntegral Uygulamaları

İntegral Uygulamaları İntegrl Uygulmlrı Yzr Prof.Dr. Vkıf CAFEROV ÜNİTE Amçlr Bu üniteyi çlıştıktn sonr; düzlemsel ln ve dönel cisimlerin cimlerinin elirli integrl yrdımı ile esplnileceğini, küre, koni ve kesik koninin cim

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu ARAÞTIRMALAR OLGU SUNUMU(Cse (Reserch Reports) Reports) Pnkresýn Solid Psödoppiller Tümörünün Preopertif Tnýsý: Bir Olgu Sunumu Preopertive Dignosis of Solid Pseudoppillry Tumor of the Pncres: Cse Report

Detaylı

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI Yyımlyn: Türk - Almn Biyogz Projesi And Sokk No: 8/6 06580 Çnky, Ankr, Türkiye T: +90 312 466 70 56 T.C. Çevre ve Şehircilik

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

El Bileği ve Elin Patolojik Değişiklikleri

El Bileği ve Elin Patolojik Değişiklikleri 90 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 90-102 El Bileği ve Elin Ptolojik Değişiklikleri Ayşin Pourgher ÖĞRENME HEDEFLERİ Tendon Ptolojileri Kemik Ptolojileri Tringüler

Detaylı

TÜM HAREKETLER 4 KEZ TEKRARLANMALIDIR.

TÜM HAREKETLER 4 KEZ TEKRARLANMALIDIR. Ayklr yere düz srk sndlyede oturulur.her zmn urundn nefes lınmlı ve ğız kplı tutulmlıdır. Eller elin rksın konur ve nefes verilir. Bel ve sırt kslrı iyice ksılrk hv dışrıy verilmeye çlışılmlıdır. Tekrr

Detaylı

OM466 Orman Koruma (2015-2016 Bahar Yarıyılı) dersi kapsamında düzenlenen 15 Mart 2016 tarihli teknik arazi gezisi hakkında rapor

OM466 Orman Koruma (2015-2016 Bahar Yarıyılı) dersi kapsamında düzenlenen 15 Mart 2016 tarihli teknik arazi gezisi hakkında rapor OM466 Ormn Korum (2015-2016 Bhr Yrıyılı) dersi kpsmınd düzenlenen 15 Mrt 2016 trihli teknik rzi gezisi hkkınd rpor Teknik rzi gezisi, Düzce Ormn İşletme Müdürlüğü, Konurlp Ormn İşletme Şefliği sınırlrı

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi Poli(3,8-diminoenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimysl Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi ÖZET Bircn Hspult 1*, Ahmet Fert Üzdürmez 2, Fhriye Srı 1,Hndn Gülce 1,

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği

Detaylı

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC)

Detaylı

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 16 Mrt 2007 trihli 26464 syılı Resmi Gzete Telekomüniksyon Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr ve Tnımlr Amç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin mcı;

Detaylı

Kalp Kapaklarının Multi Dedektör Bilgisayarlı Tomografi (MDBT) ile Değerlendirilmesi

Kalp Kapaklarının Multi Dedektör Bilgisayarlı Tomografi (MDBT) ile Değerlendirilmesi 107 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Klp Kpklrının Multi Dedektör Bilgisyrlı Tomogrfi (MDBT) ile Değerlendirilmesi Gonc Eldem, Tuncy Hzıroln ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2013; 1: 107-120

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER ANKARA 2007 Milli Eğitim Bknlığı trfındn geliştirilen modüller;

Detaylı

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise;

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise; 4- SAYISAL İNTEGRAL c ϵ R olmk üzere F() onksiyonunun türevi () ise ( F () = () ); Z ` A d F ` c eşitliğindeki F()+c idesine, () onksiyonunun elirsiz integrli denir. () onksiyonu [,] R için sürekli ise;

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu 10 ISSN:2149-455X Olgu Sunumu / Cse Report Progresif Suprnükleer Plsi: İki Olgu Sunumu Progressive Suprnucler Plsy: Two Cse Reports Mustf Ceyln 1, Bekir Enes Demiryürek 2, Bilgehn Atılgn Acr 3, Ayl Neslihn

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 Ankr, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlrınd uygulnn Çerçeve Öğretim Progrmlrınd yer ln yeterlikleri

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 11 Eylül 2012 SALI Resmî Gzete Syı : 28408 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr

Detaylı

05-07 MAYIS 2016 LÜTFI KIRDAR ULUSLARARASI KONGRE VE SERGI SARAYI, ISTANBUL ULUSLARARASI TATLI VE ATISTIRMALK ÜRÜNLER FUARI SPONSORLUK FIRSATLARI

05-07 MAYIS 2016 LÜTFI KIRDAR ULUSLARARASI KONGRE VE SERGI SARAYI, ISTANBUL ULUSLARARASI TATLI VE ATISTIRMALK ÜRÜNLER FUARI SPONSORLUK FIRSATLARI I L T A T I L T A T urı Ürünler nfcks k lı m ır nd S e Atıst sı Ttlı irv For Sweets r r l s Ulu ionl F Internt 05-07 MAYIS 2016 LÜTFI KIRDAR ULUSLARARASI KONGRE VE SERGI SARAYI, ISTANBUL ULUSLARARASI TATLI

Detaylı

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen ÇONLR Çokgenler rdışık en z üç noktsı doğrusl olmyn, düzlemsel şekillere çokgen denir. Çokgenler kenr syılrın göre isimlendirilirler. Üçgen, dörtgen, beşgen gibi. ışbükey (onveks) ve İçbükey (onkv) Çokgenler

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ DENEY NO: 4 THÉENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DERE PARAMETRELERİ Mlzeme ve Cihz Litei:. 330 direnç det. k direnç 3 det 3.. k direnç det 4. 3.3 k direnç det 5. 5.6 k direnç det 6. 0 k direnç det

Detaylı

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn)

Detaylı

Oksipital Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Hemianopsinin Medikal Tedaviye Verdiği Hızlı Cevap

Oksipital Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Hemianopsinin Medikal Tedaviye Verdiği Hızlı Cevap Oksipitl Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Heminopsinin Medikl Tedviye Verdiği Hızlı Cevp Rpid Medicl Response of Homonymous Heminopsi fter Occipitl Cortex Ischemi Özlem GÜRSES ŞAHİN 1, Bnu ÇAKIR

Detaylı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı Intel Öğretmen Progrmı Ünite Plnı Şlonu Öğretmenin Adı, Soydı Okulunun Adı Okulunun Bulunduğu Mhlle Okulun Bulunduğu Ġl Ftm BAĞATARHAN Yunus Emre Andolu Lisesi Ġnönü Mhllesi Bingöl Ünit Bilgisi Ünite Bşlığı

Detaylı

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz Olgu Sunumu Olgu: 60y, E 2 ayda 5 kilo zayıflama ve karın ağrısı şikayeti ile başvurmuş. (Kasım 2009) Ailede kanser öyküsü yok. BATIN USG: *Karaciğerde en büyüğü VIII. segmentte 61.2x53.1 mm boyutunda

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı T.C. MİLLÎ EĞİTİM BKNLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve çıköğretim Kurumlrı Dire Bşknlığı KİTPÇIK TÜRÜ T.C. SĞLIK BKNLIĞI PERSONELİNİN UNVN DEĞİŞİKLİĞİ SINVI 43. GRUP: ELEKTRİK

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD Multipl Myeloma da PET/BT Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve yaygın

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Arlık GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş Arlık Giriş Bu rpor profesyonel yrgı ile kullnılmlıdır. İçerdiği ifdeler; mülktlr, iyogrfik veriler ve diğer değerlendirme sonuçlrı

Detaylı

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ A. DENEYĠN AMACI : Direnç devrelerinde eşdeğer direnç ölçümü ypmk. Multimetre ile voltj ve kım ölçümü ypmk. Ohm knununu sit ve prtik devrelerde nlmy çlışmk. B. KULLANILACAK AAÇ VE MALZEMELE : 1. DC güç

Detaylı

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS Rsonel Sılr YILLAR 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 ÖSS-YGS RASYONEL SAYILAR KESĐR: Z ve 0 olmk üzere şeklindeki ifdelere kesir denir p pd kesirçizgisi KESĐR ÇEŞĐTLERĐ: kesri için i) < ise kesir sit kesirdir

Detaylı

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ Onur Ömer SÖĞÜT*, A. Fruk BAKAN**, Mesut AKGÜN* * YTÜ Dvutpş Kmpüsü, Kimy Mühendisliği Bölümü, 34210 Esenler, İstnul **YTÜ Elektrik

Detaylı

Retrospective Evaluation of the Pancreatic Cancer Patients Who Received Chemoradiotherapy l

Retrospective Evaluation of the Pancreatic Cancer Patients Who Received Chemoradiotherapy l e r Ar þ t ý r m Retrospective Evlution of the Pncretic Cncer Ptients Who Received Chemordiotherpy l n i j ri O O i g in Pnkres Knserli Kemordyoterpi Uygulnn Hstlrımızın Retrospektif Olrk Değerlendirilmesi

Detaylı

MALTA HAÇI MEKANİZMASININ KİNEMATİĞİ ÜZERİNE

MALTA HAÇI MEKANİZMASININ KİNEMATİĞİ ÜZERİNE MALTA HAÇI MEKANİZMASININ KİNEMATİĞİ ÜZERİNE Yrdımcı Doçent Doktor Yılmz YÜKSEL 1. GİRİŞ Tekstil Mklnlrmd hmmddeyi mmul mdde hline getirirken çoğu kere bir çok teknik iş belirli bir sıry göre rdrd ypılmktdır.

Detaylı

Dinamik Sonografik Ýnceleme

Dinamik Sonografik Ýnceleme Muhrrem Ýnn, Leslie E. Grissom, H. Theodore Hrcke Dinmik Sonogrfik Ýnceleme Muhrrem ÝNAN*, Leslie E. GRISSOM**, H. Theodore HARCKE ** Geliþimsel klç çýkýðýnd (GKÇ) erken tný þrýlý tedvinin deðiþmez þrtý

Detaylı

NIR Spektroskopinin Meyvelerin Hasarsız Kalite Değerlendirmesinde Kullanılması. Using NIR Spectroscopy for Nondestructive Assessment of Fruit Quality

NIR Spektroskopinin Meyvelerin Hasarsız Kalite Değerlendirmesinde Kullanılması. Using NIR Spectroscopy for Nondestructive Assessment of Fruit Quality 248 NIR Spektroskopinin Meyvelerin Hsrsız Klite Değerlendirmesinde Kullnılmsı İsmil KAVDIR; Mehmet Burk BÜYÜKCAN Çnkkle Onsekiz Mrt Üniversitesi, Zirt Fkültesi, Trım Mkinlrı Bölümü, Çnkkle e-post: kvdiris@omu.edu.tr

Detaylı

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK .6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK İki uundn potnsiyel frk uygulnmış metl iletkenlerde, serest elektronlr iletkenin yüksek potnsiyeline doğru çekilirler. Elektrik kımını oluşturn, elektronlrın u

Detaylı

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA KURUMSAL YÖNETİMŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA Doç. Dr. İlker H. ÇARIKÇI Süleymn Demirel Üniversitesi, İİBF, İşletme Bölümü Doç. Dr. Şeref KALAYCI

Detaylı

Akut Göğüs Ağrısında Üçlü Dışlama Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi

Akut Göğüs Ağrısında Üçlü Dışlama Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi 143 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm Bilgisyrlı Tomogrfi Anjiyogrfi Erhn Akpınr, Mustf Hızl ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2013; 1: 143-152 Görüntüleme protokolü

Detaylı

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI 2011 Şut KIVIRMA İŞEMİNİN ŞEKİ ve BOYUTARI Hzırlyn: Adnn YIMAZ AÇINIM DEĞERERİ 50-21 DİKKAT: İyi niyet, ütün dikkt ve çm krşın ynlışlr olilir. Bu nedenle onucu orumluluk verecek ynlışlıklr için, hiçir

Detaylı

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 PROBLEMLER İÇİNDEKİLER Syf No Test No ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 SAYI PROBLEMLERİ... 299-314... 01-08 YAŞ PROBLEMLERİ...

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013 Veliler Anketi Stndrt denetlemesi Mtemtik 4. sınıf 2013 Sevgili Anne ve Bblr, Sevgili Veliler, Çocuğunuzun sınıfı bu öğretim yılınd 4.sınıf Mtemtik dersinde ilk stndrt denetlenmesi uygulmsın ktılcktır.

Detaylı

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ../. EĞİTİM ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİNİN Adı Soydı Sınıfı No Eğitimde fed edilecek fert yoktur. Mustf Keml ATATÜRK T.C... VALİLİĞİ/KAYMAKAMLIĞI Milli Eğitim Müdürlüğü. OKULU/LİSESİ

Detaylı

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI Hzırlynlr: B. Demir Öner Sime

Detaylı

Pankreas Kanserli Kemoradyoterapi Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi h

Pankreas Kanserli Kemoradyoterapi Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi h e r Ar þ t ý r m Retrospective Evlution of the Pncretic Cncer Ptients Who Received Chemordiotherpy l n i j ri O O i g in Pnkres Knserli Kemordyoterpi Uygulnn Hstlrımızın Retrospektif Olrk Değerlendirilmesi

Detaylı

ARAŞTIRMA MAKALESİ /RESEARCH ARTICLE

ARAŞTIRMA MAKALESİ /RESEARCH ARTICLE ANADOLU ÜNİVERSİTESİ BİLİM VE TEKNOLOJİ DERGİSİ ANADOLU UNIVERSITY JOURNAL OF SCIENCE AND TECHNOLOGY Cilt/Vol.:10-Syı/No: 1 : 299-307 (2009) ARAŞTIRMA MAKALESİ /RESEARCH ARTICLE FARKLI KOŞULLARDA OLUŞTURULMUŞ

Detaylı

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü,

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü, 005 ÖSS SIN KPYSI SYISL ÖLÜM İKKT! U ÖLÜME EVPLYĞINIZ TPLM SRU SYISI 90 IR. İlk 45 Soru Son 45 Soru Mtemtiksel İlişkilerden Yrrlnm Gücü, Fen ilimlerindeki Temel Kvrm ve İlkelerle üşünme Gücü ile ilgilidir.

Detaylı

Kesir Örnek Çözüm. 1. Yandaki şekilde bir TEST - 1. 1. Taralı alanı gösteren. bütün 8 eş parçaya bölünmüş ve bu parçalardan 3 tanesi

Kesir Örnek Çözüm. 1. Yandaki şekilde bir TEST - 1. 1. Taralı alanı gösteren. bütün 8 eş parçaya bölünmüş ve bu parçalardan 3 tanesi Kesir.. Trlı lnı gösteren kesri bulunuz. kesrini ile genişlettiğimizde elde edilecek kesri bulunuz.. Yndki şekilde bir bütün 8 eş prçy bölünmüş ve bu prçlrdn tnesi trnmıştır. Trlı lnı gösteren kesir syısı

Detaylı

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden İsttistik I Bzı Mtemtik Kvrmlrının Gözden Geçirilmesi Hüseyin Tştn Ağustos 13, 2006 İçindekiler 1 Toplm İşlemcisi 2 2 Çrpım İşlemcisi 6 3 Türev 7 3.1 Türev Kurllrı.......................... 8 3.1.1 Sbit

Detaylı

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi Süleymn Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt 19, Syı 3, 92-97, 2015 Süleymn Demirel University Journl of Nturl nd Applied Sciences Volume 19, Issue 3, 92-97, 2015 DOI: 10.19113/sdufed.04496

Detaylı

FARKLI TİPTEKİ AHIRLARIN SIĞIR KAN GAZI DEĞERLERİ ÜZERİNE ETKİSİ THE EFFECTS OF DİFFERENT BARN TYPES ON BLOOD GASES OF CATTLE

FARKLI TİPTEKİ AHIRLARIN SIĞIR KAN GAZI DEĞERLERİ ÜZERİNE ETKİSİ THE EFFECTS OF DİFFERENT BARN TYPES ON BLOOD GASES OF CATTLE 1 FARKLI TİPTEKİ AHIRLARIN SIĞIR KAN GAZI DEĞERLERİ ÜZERİNE ETKİSİ Bşrn KARADEMİR* Mustf SAATCI ** Ali Rız AKSOY** THE EFFECTS OF DİFFERENT BARN TYPES ON BLOOD GASES OF CATTLE SUMMARY: This study ws conducted

Detaylı

11. SINIF GEOMETRİ. A, B ve C noktaları O merkezli çember üzerinde. Buna göre, BE uzunluğu kaç cm dir? B) 7 3 C) 8 3 A) 5 2 E) 9 5 D) 7 5 (2008 - ÖSS)

11. SINIF GEOMETRİ. A, B ve C noktaları O merkezli çember üzerinde. Buna göre, BE uzunluğu kaç cm dir? B) 7 3 C) 8 3 A) 5 2 E) 9 5 D) 7 5 (2008 - ÖSS) ÇMR ÖSS SRULRI 1., ve noktlrı merkezli çember üzerinde m( ) = m( ) =. ir dik üçgeni için, = cm ve = 4 cm olrk veriliyor. Merkezi, yrıçpı [] oln bir çember, üçgenin kenrını ve noktlrınd kesiyor. un göre,

Detaylı

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ ÇOK KTMNLI HRLŞM SİSTMLRİN LİNK YKLM V KURTRM YÖNTMLRİ r. Murt Koyunu tılım Üniversitesi, ilgisyr Mühendisliği ölümü, İnek,Gölbşı, nkr mkoyunu@tilim.edu.tr ÖZT ilişim teknolojilerindeki gelişmeler, hem

Detaylı

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c.

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c. Syıl Devreler (Lojik Devreleri) Tümleştirilmiş Kominezonl Devre Elemnlrı Syıl itemlerin gerçekleştirilmeinde çokç kullnıln lojik devreler, klik ğlçlrın ir ry getirilmeiyle tümleştirilmiş devre olrk üretilirler

Detaylı

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir.

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir. Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 0 DENEME SINAVI ISBN 97-0--07- Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem Akdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem Akdemi Yy. Eğt. Dn. Hizm. Tic. Ltd. Şti

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR ÜNİTE - 7 BÖLÜM Polinomlr (Temel Kvrmlr) -. p() = 3 + n 6 ifdesi bir polinom belirttiğine göre n en z 5. p( + ) = + 4 + Test - olduğun göre, p() polinomunun ktsyılr toplmı p() polinomund terimlerin kuvvetleri

Detaylı

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l e r Ar þ t ý r m Nutritionl Sitution Assessment of 65 Yers Old Ptient Who Applicte to Emergency Deprtment l n i j ri O O i g in Acil Servise Bşvurn 65 Yş Üzeri Hstlrd Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

Detaylı

3. Bir integral bantlı fren resmi çizerek fren kuvveti ve fren açma işinin nasıl bulunduğunu adım adım gösteriniz (15p).

3. Bir integral bantlı fren resmi çizerek fren kuvveti ve fren açma işinin nasıl bulunduğunu adım adım gösteriniz (15p). Ü L E Y M A N D E M Ġ R E L Ü N Ġ V E R Ġ T E Ġ M Ü H E N D Ġ L Ġ K F A K Ü L T E Ġ M A K Ġ N A M Ü H E N D Ġ L Ġ Ğ Ġ B Ö L Ü M Ü I. öğrtim II. öğrtim MAK-43 MT-Trnsport Tkniği ÖĞRENCĠ ADI OYADI NUMARA

Detaylı

HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ

HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ Kriz Dergisi 1(3): 129-133 HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ Dr. Ahmet Rıft ŞAHİN*, Dr. Aysen ÖZKAN** Özet: İntihr girişimi nedeniyle medikl vey cerrhi tedvi gerektiren 3 hstnın dosylrı incelendi.

Detaylı

Bahçe Mah. Soğuksu Cad. No:73 MERSİN www.sratanitim.com info@sratnitim.com. Tel :0.324 336 41 24 :0.324 336 41 26 Gsm :0.

Bahçe Mah. Soğuksu Cad. No:73 MERSİN www.sratanitim.com info@sratnitim.com. Tel :0.324 336 41 24 :0.324 336 41 26 Gsm :0. Tnıtım Bhçe Mh. Soğuksu Cd. No:73 MERSİN www.srtnitim.com info@srtnitim.com Tel :0.324 336 41 24 :0.324 336 41 26 Gsm :0.532 592 60 05 çık hvdki prestijiniz 1 Tnıtım ,Büfe Durk Rket 118 x 178 cm Gintbord

Detaylı

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b PROJENİN ADI: Kimy Öğretiminde Alterntif Öğretim Metodu PROJE AMACI: Kimy öğretiminde lterntif uygulm olrk nimsyon sunumu tekniğinin uygulnilirliğini örneklerle göstermek ve dh iyi nsıl öğreteilirim sorusun

Detaylı

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER Sf No..................................................... - 7 Denklem ve Eşitsizlikler Konu Özeti............................................. Konu Testleri ( 0)..........................................................

Detaylı

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ Sinn ALTIN 1, Özgür ANIL 2, M. Emin KARA 3 1 İnşt Müh. Böl. Prof. Dr., Gzi Üniversitesi, Mltepe, Ankr, Türkiye, 06570

Detaylı

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 2005,20(1):1-5 J. of Fc. of Agric., OMU, 2005,20(1):1-5 İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ Hsn TEMİZ A.Kdir HURŞİT Ondokuz

Detaylı

Çevre ve Alan. İlköğretim 6. Sınıf

Çevre ve Alan. İlköğretim 6. Sınıf Çevre ve Aln İlköğretim 6. Sınıf Çevre Merhb,ilk olrk seninle birlikte evin çevresini bulmy çlışlım Kırmızı çizgiler evin çevre uzunluğunu verir. Çevre Şimdi sır futbol shsınd Çevre Şimdi,Keloğlnın Pmuk

Detaylı

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2009,26(2):1-10 ISSN 1300-3496 DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Nfiye ADAK Mustf PEKMEZCİ Hmide GÜBBÜK Akdeniz Üniversitesi

Detaylı

İlişkisel Veri Modeli. İlişkisel Cebir İşlemleri

İlişkisel Veri Modeli. İlişkisel Cebir İşlemleri İlişkisel Veri Modeli İlişkisel Cebir İşlemleri Veri işleme (Mnipultion) işlemleri (İlişkisel Cebir İşlemleri) Seçme (select) işlemi Projeksiyon (project) işlemi Krtezyen çrpım (crtesin product) işlemi

Detaylı

Evaluation of Fetal Lung Ultrasound Images by Digital Texture Analysis Methods l

Evaluation of Fetal Lung Ultrasound Images by Digital Texture Analysis Methods l e r Ar þ t ý r m Evlution of Fetl Lung Ultrsound Imges by Digitl Texture Anlysis Methods l n i j ri O O i g in Fetl Akciğer Ultrsonogrfik Görüntülerinin Dijitl Doku Çözümlemesi ile Değerlendirilmesi h

Detaylı

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ Yorum Rporu Myıs 1 GİZLİ Yorum Rporu Giriş Myıs 1 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 1PF'den elde edilmiş ilgiler 1PF konusund uzmnlşmış kişilere yorumlnmlıdır. Bilgisyr ortmınd otomtik olrk oluşturuln u rpord

Detaylı

ÇÖZÜMLER. 3. I. Ortam sürtünmesiz ise, a) Di na mi ğin te mel pren si bi sis te me uy gu lan dığın 30 T 1 T 1. II. Ortamın sürtünme katsayısı 0,1 ise,

ÇÖZÜMLER. 3. I. Ortam sürtünmesiz ise, a) Di na mi ğin te mel pren si bi sis te me uy gu lan dığın 30 T 1 T 1. II. Ortamın sürtünme katsayısı 0,1 ise, BÖÜM DİNAMİ AIŞIRMAAR ÇÖZÜMER DİNAMİ 1 4kg 0N yty M düzle rsınd : rsınd cisin ivesi /s olduğundn cise uygulnn kuvvet, 1 4 0 N olur M rsınd : M rsınd cisin ivesi /s olduğundn cise etki eden sürtüne kuvveti,

Detaylı

Afyon Kocatepe Üniversitesi Özel Sayı Afyon Kocatepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE

Afyon Kocatepe Üniversitesi Özel Sayı Afyon Kocatepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE Afyon Kotepe Üniversitesi Özel Syı Afyon Kotepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE ELEKTROKİNETİK BİRİKTİRME YÖNTEMİYLE Co VE Ti ALAŞIMLARI ÜZERİNE KAPLANAN ÇOK DUVARLI KARBON NANOTÜP/HİDROKSİAPATİT

Detaylı