Travmalı Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Travmalı Hastaya Yaklaşım Minör Travmalar Arş. Gör. Dr. Duygu İlke YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi:Yrd.Doç.Dr.Selda TEKİNER

2 Sunum Planı Travma nedir? Geriatrik travma Pediatrik travma Çocuk istismari ve ihmali Psikolojik travma Yanıklı hastaya yaklaşım Kafa travmasına yaklaşım Birinci basamakta ekstremite kırıklarına yaklaşım

3 Travma Travma nedir? Multipl travma nedir? Travma hastasına yaklaşımda hedefler nelerdir? -Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi -Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et ABCDE yaklaşımı Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi

4 İkincil Bakı AMPLE A: Alerjiler M: Medikasyonlar P: Önceki hastalıklar L: Son yenen yemek ve saati E: Yaralanma öncesi olaylar

5 Kimleri Kurtarabiliriz? 1. Faz: Prehospital Dönem 2. Faz: Dakikalar Saatler (prehospital-hospital) ALTIN SAATLER 3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar. (Yoğun Bakım Dönemi)

6 Minör Travmalar Etkilenen yaşa göre; Geriatrik Travma hasta -790 Erkek hasta -750 Kadın hasta -Yaş ort : 73, olgu lokal travma hastası -172 olgu multıpl travma hastası *Yeni Tıp Dergisi 2013 ;30(2): Tanrıkulu Y.

7 Geriatrik Travma En fazla etkilenen vücut bölgesi: Ekstremiteler Lokal doku travmalarında en sık: Yumuşak doku travması Multipl travma vakalarında en sık: Ekstremite ve baş-boyun travması

8 Geriatrik Travma Erkek travma hasta sayısı daha yüksek bulunuyor.. Neden? Hasta sayısının en yoğun olduğu aylar Haziran, Temmuz ve Eylül.. Neden? Travmanın en sık nedeni: - Düşmeler.. Neden? (Fiziksel isitismar? )

9 Pediatrik Travma Travmalı hastaya yaklaşımda temel prensipler sunlardır: Önce yaşamı en çok tehdit eden nedene müdahale et Kesin tanının konulamaması Ayrıntılı öykü alma isteği Yapılması gereken tedavinin uygulanmasında gecikmeye neden olmamalı -Textbook of Pediyatric Emergency Medicine, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000: 71-82, Minor Head Injury in Children. Pediatrics 1999; 104: URL

10 Pediatrik Travmada Önemli Noktalar Yanlış uygulanan resusitasyon En sık multisistem travmaları Anatomik farklılıklar: Çocukların vücut kitle indeksleri daha küçük Çocukların yağ dokuları ve elastik bağ dokuları daha az Hipotermi riski çok.. Neden? Çocuklardan öykü almak daha zor Agız içi yumuşak dokular (dil, tonsiller gibi) agız boşluğuna göre daha büyük Küçük çocuklarda oksiput daha çıkıntılı

11 Primary care approach in child abuse and neglect Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım (Türk Aile Hek.Derg.2011;15(4): )

12 Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım Çocuk istismarının tipleri: Fiziksel istismar Cinsel istismar Duygusal istismar İhmal Amaç: Çocuk istismarı ve ihmalini birinci basamak bakış açısıyla tartışmak ve bu konuda öneriler getirebilmektir.

13 Fiziksel İstismar ABD nde fiziksel istismar sıklığı 5-20/1,000 dolayındadır. Ülkemizde birçok ülkede olduğu gibi,fiziksel istismar sağlık kayıtlarına gereğince girmemektedir. En çok 4-8 yaşındaki çocuklara yönelik olan fiziksel istismar yaş ilerledikçe azalmaktadır. 20 yaş ve altındaki annelerin çocuklarına daha çok fiziksel istismar uyguladıkları saptanmıştır.

14 Fiziksel İstismar Okul öncesi çocuklarına Vücut Koruma Kursu uygulanmış. Bu çocukların kendini iyi insan olarak tanımlayıp uygunsuz isteklerde bulunanları potansiyel suçlu olarak görebilme kapasiteleri kurs öncesi ve sonrasında değerlendirilmiş. Kurs öncesinde çocukların iyi insanların uygunsuz isteklerini anlamakta güçlük çektiği,ancak haftada 2 gün birer saat olan toplam 12 saatlik kurs sonrasında iyi ve kötü insanların uygunsuz isteklerini algılamalarının arttığı gözlenmiştir.

15 Fiziksel kötüye kullanım için tipik bulgular Öykü ile uyumlu olmayan kırıklar Farklı odaklarda ve farklı iyileşme evrelerinde saptanan multipl kırıklar <1y femur kırıkları >2y öykü ile uyumsuz multipl iç organ yaralanmaları Çocukta kırık veya kayıp dişler olması Yüksek olmayan yerden düşme anamnezi+kafatası kırığı+intrakraniyal kanama Kırmızı biber,pul biber gibi cezalandırma için kullanabilecek ev içi maddelerin aspirasyon Öyküyle uyumsuz eldivençorap tarzı daldırma yanıklar Alt ekst. ve kalçada ki yanıklar

16 Cinsel İstismar Vakaların yalnızca %15 inin bildirildiği düşünülmektedir. Bildirilen Gerçek yaygınlık Kadın:%6-62 %12-17 Erkek: %3-39 %5-8 Kız çocuklarının %25 inin,erkek çocuklarının ise %15 inin ergenlik öncesinde cinsel istismara maruz kaldığı bildirilmektedir. Bu rakam ülkemizde %9-18 dir. Boşanma,şiddet,alkol ve madde kullanımı olan ailelerde cinsel istismar daha sık görülmektedir.

17 Cinsel İstismara Yatkın Aile Özellikleri 1.Baskın ve koşulsuz söz tutma isteyen ana baba modeli 2.Cinsel sorunlar 3.Sosyal izolasyon 4.Rol çatışması 5.Alkol ve madde kötüye kullanımı 6.Yadsıma

18 Cinsel İstismar Bulguları Uyku bozuklukları Kabuslar Fobiler Bedensel yakınmalar Korku tepkileri Dikkat eksikliği Hiperaktivite bozukluğu İkincil enürezis ve enkoprezis Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar

19 Cinsel kötüye kullanım için tipik bulgular Açıklanamayan perine yırtığı ve/ veya çürük, yırtılmış himen, perine siğilleri, vajinal akıntı Çocukta cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptanması Perianal ve perineal bölgede açıklanamayan eritem,ödem,fissür Gebelik

20 Duygusal istismar ve ihmal Duygusal istismar,sözel istismar,fiziksel olmayan ancak çok ağır olan cezalar ya da tehditleri içerir. Duygusal ihmal de ise, yeterli duygusal destek sağlamamak,ilgi ve sevgi göstermemek ve çocuğun şiddetle karşı karşıya kalmasına izin vermek yer alır. Sağlık ve sosyal sorunları görmezden gelmek,doğal karşılamak,sorun olarak görmemek çocuk ihmalidir. Aşırı bağlılık Parmak emme Uyurgezerlik Yeme problemleri Okul başarısında azalma Yalnız yatmaktan korkma Evden kaçma

21

22 Çocuğa öğretilecek bilgiler Cinsel organları yaralandığı ya da Cinsel organlarına dokunan bir hastalandığında,yalnız doktorların ya da ana-babanın dokunabileceği büyük ile ilgili sır saklamamaları öğretilmelidir. öğretilmelidir. Cinsel yönden kötüye kullanmaya kalkışan biriyle Kendini cinsel açıdan kötüye karşılaştıklarında yüksek sesle kullanmak isteyene hayır demek bağırmaları öğretilmelidir. öğretilmelidir. Kime ve nasıl anlatacakları öğretilmelidir. Rahatsız olacakları herhangi bir biçimde,kendilerine dokundurtmama hakkına sahip oldukları öğretilmelidir. Cinsel organların anatomik isimleri doğru olarak öğretilmelidir. GATA-Çocuk Psikiyatrisi ABD Ders Notları

23 Ne yapmalıyız? Çocuk hastaneye yatırılmalı Tüm bulgular kaydedilmeli,fotoğrafları çekilmeli Kadın hastalıkları ve doğum, psikiyatri, nöroloji ve radyoloji konsültasyonu istenmeli Adli olgu olarak bildirimi yapılmalı

24 Psikolojik Travma Su sesi Şifalı su banyoları Farklı makamlarda musiki eserleri Güzel kokular

25 Yanıklı hastaya yaklaşım Sıklık sırasına göre yanıklar nelerdir? -Alev yanığı -Kaynar su ile yanık -Kimyasal yanık -Elektrik yanığı -Radyasyon yanığı Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi Yıl: 2011 Ay: 7 Cilt: 9 Özel Sayı 1

26 Hastane Öncesi Yaklaşım A, B, C... Yanık merkezine sevk o Analjezik o Üstü örtülür o Oksijen o Monitorize o Nazogastrik? o Foley?

27 A, B, C.. o o o Acil Serviste Bakım Oksijen, Monitorizasyon Entübasyon Sıvı tedavisi o Parkland formülü (4xkgxyanık yüzeyi) o Brooke formülü (3xkgxyanık yüzeyi) Ringer laktat İzotonik Sıvı verilme hızı: o o Yarısı ilk 8 saatte, Kalanı: 16 saatte

28 Yanıklı hastada hospitalizasyon endikasyonları <10y veya >50y hastalarda %10 dan fazla 2º yanık Diğer yaşlarda %20 den fazla 2ºyanık Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve önemli eklemlerde 2º ve 3º yanık %5 den fazla 3º yanık Elektrik yanıkları Kimyasal yanıklar İnhalasyon yanıkları Önemi nedir? Yanık+Travma Yanık+Ek hastalık

29 Tedavide doğru olan nedir? Proflaktik antibiotik? -Evet? Hangisi? -Hayır? Bülleri patlatalım mı? -Evet? Neden? -Hayır? Pansuman ne ile? -Diş macunu, yoğurt? -Nitrofurazon (furacin), silver sülfadiazin (silverdin)?

30 Kafa travmasına yaklaşım Minör kafa travması ne zaman majör baş ağrısına yol açar? -Travmatik beyin hasarı nedir? -Hafif TBH -Orta TBH -Ağır TBH Minor head trauma-when does it become major headache? March 2013 Vol.31 No:3

31 Genel prensipler CT Hastanın yaşı ve gerekli diğer tıbbi bilgileri Yaralanmanın mekanizması Etkilenen bölge Bilinç düzeyi Özgeçmiş/Soygeçmiş Diğer yaralanmalar Birlikte görülen semptomlar

32 Genel prensipler İlk Değerlendirme A-B-C Vital Bulguların Değerlendirilmesi AVPU + Mininörolojik Muayene Mini nörolojik muayene: 1. Bilinç durumu 2. Pupiller Fonksiyon 3. Lateralize ekstremite güçsüzlüğü

33 Skalp muayenesi Kafatası kırıkları Genel prensipler

34 Klinik Bulgular Baş ağrısı Amnezi Baş dönmesi Kulak çınlaması Diplopi ve görmede bulanıklık Düşük amplitüdlü tremor Depresyon ve emosyonel labilite

35 OLGU SUNUMU 2 Aylık infant 2 Saat sonra muayene de GKS:11 Skalp şişliği (az) Yumuşak fontanel Çocuk istismarı bulgusu yok Tanı:Kafa travması İntrakraniyal ARTIŞ BULGUSU YOK Minor head trauma-when does it become major headache? March 2013 Vol.31 No:3

36 Acil BT için gerekli bulgular Bilinç düzeyinin bozuk olması İntrakraniyal basınç artışını gösteren bulgular Fokal nörolojik bulgular Penetrasyon yaralanmaları

37 TEDAVİNİN AMACI Olay anında primer hasar oluşmuştur Hastayı sekonder hasardan korumak ve hayatta tutmak Ortak Hatalar -Aile istiyor, bir grafinin ne zararı olur??? -Bu hastanın bilinci kapalı hemen BT ye gitsin?? -Hipotansiyonu var, konsültan cerrah Bir de beyin cerrahı görsün dedi

38 Yapılmış yayınlara göre yüksekten düşme olgularının incelenmesi Assesment of fall from high level patients according to publications Tıp Araştırmaları Dergisi:2008:6(3):

39 Amaç Travma vakaları hem hızlı hem de doğru teşhislerin konulmasının aynı anda en önemli olduğu tıbbi vakalardır. Bu çalışmanın amacı yüksekten düşme sonucu meydana gelen travmayla ilgili yayınlar incelenerek yüksekten düşme vakalarında öne çıkan ve tanı sürecinde ilk akla gelmesi gereken ve aynı zamanda gözden kaçmaması gereken durumların netleşmesine katkıda bulunmaktır. Gereç ve Yöntem Anahtar kelime olarak yüksekten düşme kullanıldı. Turkmedline da bu konuda 41,Pubmed de 2002 makale tarandı. Farklı tıp dergileri analiz edildi.

40 Bulgular-1 Tibia plato kırıklarının etyolojisinde 42 hasta değerlendirilmiş. 34 olgu ile ilk sırayı trafik kazaları almıştır.sırasıyla yüksekten düşme,direkt travma ve spor yaralanmalarının kırığa neden olduğu saptanmıştır. Türkiye nin Güney Doğu Anadolu Bölgesi nde, evlerin damından düşme yaygındır. Yapılan çalışmada ;4 senelik bir dönemde,ortalama yaş:18 olarak bulunmuş,vakaların %49,4 ü <10 yaş ve %81,5 u <30 yaş saptanmıştır.

41 Bulgular-2 Ortalama düşme yüksekliği 4,5 metre olarak saptanmıştır. Mortalite oranı %5,8 olarak saptanmıştır. En sık yaralanma kafa yaralanması (%45,1) olup künt abdominal travma oranı ise %6 olarak saptanmıştır. Literatürde yayınlanmış olan makaleler incelendiğinde;yüksekten düşmelere bağlı travma sonucu yaralanan organa göre yapılan sınıflamalar, bu hastalara yaklaşımda önemli bir yer tutmaktadır.

42 Bulgular-3 Yüksekten düşmelerin değerlendirildiği bir çalışmada, ortalama yükseklik 4 metre olarak saptanmış. Düşme, erkeklerde bayanlara göre daha fazla gözlenmiş ve lumbar kırık %15, pelvis kırığı %38, aşağı bacak kırığı %20 oranında gözlenmiştir. Multipl organ yetmezliği, kazayla yüksekten düşen vakalarda daha fazla gözlenmiştir.(%8) Multipl organ yetm. ve beyin hasarı en sık gözlenen ölüm nedenleridir.

43 Bulgular-4 Bursa da yapılmış başka bir çalışmada da,major yaralanmalar %57 ile kafa, %16 ile ekstremite, %11 ile karın travması şeklindeydi. Benzodiyazepin kullanımıyla femur kırıklarına sebep olabilen düşmelerin görülebileceğini belirten bir çalışmada, düşmelerin daha çok doza bağımlı olarak gerçekleştiği belirtilmiştir. Benzodiyazepinlerin kısa veya uzun ömürlü olmasının düşme açısından dozdan daha önemsiz olduğu belirtilmiştir.

44 Tartışma A İlk Muayene 1.Bilinç düzeyinin kontrolü 2.Solunumun değerlendirilmesi 3.Dolaşımın değerlendirilmesi 4.Büyük kanamaların ve boyun omurlarının değerlendirilmesi B Nakil kararı ve kritik girişimler C İkinci Muayene 1.Vital bulgular 2.Hastanın anamnezi 3.Tam fizik muayene 4.İlave bandajlama ve atelleme 5.Sürekli monitorizasyon Bunlar Temel Travma Yaşam Desteğinin ABC sidir.

45 Parmak kırıkları ve çıkıkları El kırıkları hiç tedavi edilmezse DEFORMİTE ile Aşırı tedavi edilirse SERTLİKLE Kötü tedavi edilirse hem DEFORMİTE hem SERTLİKLE El, El Bileği Kırıkları: Ortopedik Yaklaşım Dr. A. M. DEMİRTAŞ Ortopedi ve Travmatoloji AD,El Cerrahisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics 2008;1(1):19-29

46 Radyolojik inceleme 3 yönlü grafi gereklidir: -Posterior-anterior(PA),oblik ve lateral grafiler

47 Temel tedavi ilkeleri Kırığın lokalizasyonu Kırığın şekli Açısal ve rotasyonel deformiteler, kısalma olması Kırığın açık veya kapalı olması Yumuşak doku yaralanmalarının birlikteliği

48 Tedavi Erken ve tam hareket MCF 90º fleksiyonda PİF ve DİF eklemler tam ekstansiyonda Daha çok konservatif tedavi Kırık sonrası rehabilitasyon Edinburg Pozisyonu

49 Distal falanks kırıkları Elin en sık kırılan bölgesi Tüm el kırıklarının %45-50 sini oluşturur. Tırnak yatağı yaralanması ile birliktelik gösterir Tedavisinde basit bir atelleme yeterlidir

50 Çekiç parmak (Mallet finger) Distal falanksın dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıktır Ekstansör tendon yapışma yerini ilgilendirir Genellikle konservatif tedavi tercih edilir Atelleme süresi daha uzundur (4-6hf)

51 Birinci basamakta el ve el bileği şikayetleri o Lateral epikondilit veya tenisçi dirseği o ECRB tendonunun tekrarlayan aşırı kullanımından o Atel+istirahat o Medial epikondilit veya golfçü dirseği o El bileğinin ekstansör kaslarıyla ön kolun pronatör kaslarının aşırı kullanımından

52 Olekranon bursiti Travma,darbe,dirseğe gelen darbeler Uzamış basınç Enfeksiyon; Açık dirsek kırıkları, böcek ısırmaları, cilt kesileri Hastalıklar: RA, Gut

53 El ve el bileği şikayetleri Karpal tünel sendromu: Lokal sebepleri:fleksor retinakulum kalınlaşması, RA, Osteoartrit, Osteofit,Tenosinovitler, Neoplazmlar ve tendon travmasıdır Tanı: Klinikle konur. Tedavi: Konzervatif ve Cerrahi tedavi Dupuytren kontraktürü: Fleksör kontraktürü >65y erkeklerin %25 inde görülür. Genetik Alkole bağlı karaciğer hastalığı, epilepsi, diyabet Tedavi: semptomatiktir. Palyatif tdv.de: Steroid ve kollajenaz enjeksiyonu Cerrahi tdv:fasiektomi

54 Ayak ve ayak bileği yakınmaları En yaygın ayak problemi transvers ark çökmesidir.(%80 ) Tipik ayak bileği burkulmaları plantar fleksiyon pozisyonunda ayağın içe dönmesi durumudur. En kolay yaralananlar: yan stabilize edici bağlardır. Ayak ve Ayak Bileği Yakınmalarının Birinci Basamakta Yönetimi Primary Care Management of the Foot and Ankle Problems Cahit ÖZER, Melis TANER Aile Hekimliği AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(4):61-6

55 Sık görülen ayak,ayak bileği sorunları En sık: Ayak burkulmaları En zor tedavi: Tendon yaralanmaları Aşil Tendonu: en sık travma ve en sık rüptür Morton Nöroma:İnterdijital sinirin mekanik bası sonucu gelişen dejeneratif nöropatisidir. o En sık 3. ve 4. metatarsal başlarının arasına yerleşir.(hipoestezi, parestezi) o Konzervatif (metatarsal ped) ya da cerrahi

56 Geçmişten günümüze..

57

58

59 59

60 T TRAVMASIZ GÜNLER DİLERİM..