Đmmünonütrisyon. Dr. Hülya Sungurtekin Pamukkale Üniversitesi

Transkript

1 Đmmünonütrisyon Dr. Hülya Sungurtekin Pamukkale Üniversitesi

2 SIRS, Sepsis, Travma Katabolik durumlar; oksidatif stres, protein kaybı, negatif azot dengesi, antioksidan savunmada azalma, intestinal bariyerde bozulma ve immünsupresyona neden olmaktadır PC Calder. Br J Nutr 2007; 98(suppl 1): S

3 Đmmünonütrisyon Travma, SIRS ve sepsiste immun sistemde gelişen yetersizlikte spesifik nütrientler immun sistemin restorasyonunda olumlu etkilere sahiptir Barbul A. Immunonutrition comes of age. Crit Care Med 2000;28:3:

4 Đmmünonütrisyon Beslenme ürünlerinin immün sistemdeki hücre aktivitelerini etkilemeleri Spesifik besinler veya kombinasyonlarının cerrahi, travma, yanık veya kritik hastalarda kullanılması ile ilişkilendirilmiş Calder PC (2003) Immunonutrition. Brit Med J 327,

5 Đmmünonütrisyon Đmmünonütrisyon konsepti: Bariyer fonksiyonunu iyileştirme, Đmmün fonksiyonu iyileştirme, Hiperinflamasyonu azaltma, Yara iyileşmesini iyileştirme, Klinik sonuçları iyileştirme Calder PC (2003) Immunonutrition. Brit Med J 327,

6 Đmmünonütrisyon JAMA 2001;286:944. 6

7 Đmmünonütrisyon HAYIR! JAMA 2001;286:944. 7

8 Đmmünonütrisyon Glutamin Arginin N- asetil sistein Dallı zincirli yağ asitleri Nükleotidler Ω-3 yağ asitleri Antioksidan vitaminler Eser elementler Taurin 8

9 Glutamin Katabolik durumlarda şarta bağlı EAA halini alır Nükleotid sentezinde prekürsördür Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır, bakteriyel translokasyonu engeller Anostomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en önemli yakıtıdır Barsaktaki immün sistemi güçlendirir 9

10 Glutamin 10

11 Glutamin Glutamin ekstrasellüler ve intrasellüler bölümlerde en fazla bulunan aa Endojen üretim hızı g/24 saat Kas kons. 25 mmol/l, Plazma kons. 650 µmol/l Cerrahi, travma, enfeksiyon ve sepsis Kas kons. 15 mmol/l Plazma kons µmol/l 11

12 Glutamin PLASMA GLUTAMINE DEPLETION AND PATIENT OUTCOME IN ACUTE ICU ADMISSION Oudemans-van Straaten et al. Intensive Care Med 27:84-90, yoğun bakım hastasında plazma glutamin düzeyleri Gln <0.42 mmol/l // >0.42 mmol/l n APACHE II 29 (25-32) 25 (22-27) Yaş 74 (70-76) p= (50-73) Albumin 26.1 (SD 4.8) p= (SD 6.2) Hastane mortalitesi 15 (60%) p= (29%) 12

13 Arjinin Yarı esansiyel olan bir aminoasittir Normal alım : 5.4 g L-arginin /gün (ortalama) Duruma göre EAA (kritik hastalık durumlarında) Fonksiyonları : Nitrik oksit üretimi için prekürsördür ( NO birçok immunolojik ve vazoaktif fonksiyonları vardır) Sitoplazmik ve nüklear protein sentezi için substrat Üre sentezi yolu ile amonyağın detoksifikasyonunda önemlidir 13

14 Diyet Nükleotidleri DNA ve RNA nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm hücre aktiviteleri için gereklidirler Özellikle T hücresi gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler Đmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı direnci arttırırlar 14

15 Ω- 3 Yağ Asitleri Đmmun yanıtın bir parçası olarak üretilen eikozanoidlerin tipini değiştirir prostaglandin PG2 üretimini bloke eder tromboxanı azaltır (vasküler tonus ve platelet agregasyonunda rol oynar) transkripsiyon faktör aktivasyonu ve inflamatuvar genlerin ekspresyonunu değiştirerek inflamasyon ve immunite üzerine etkili NF-KB aktivasyonunu etkiler, inflamatuar sitokinlerin oluşumunu ve adezyon moleküllerinin açığa çıkışını azaltır 15

16 Ω- 3 Yağ Asitleri DGLA: dihomo gamalinolenik asit DHA: docosahexaenoic asit EPA: eicosapentanoic asit Tsoras M et al: Contemp Crit Care 2008; (11) 4 16

17 Ω- 3 Yağ Asitleri Yontma taş devri diyeti ω-6:ω-3 1:1 Günümüz Western diyet 16.7:1 Soya yağı bazlı PN diyet 7:1 (LCT) Yeni PN (SMOF) 2.5:1 (LCT/MCT) Omega 3 fazla, omega 6 az olmalıdır 17

18 Antioksidanlar Antioksidanlar kompleks endojen savunma sisteminin bir parçasıdır Yüksek miktarda ROS ve reaktif nitrojen-oksijen türlerinin zararlı etkilerinden vücudu korur Kritik hastalardaki olayın merkezi oksidatif strestir ve antioksidan kaynakları azalmıştır Çinko, bakır, selenyum, vitamin E, vitamin C, n-asetil sistein 18

19 Klinik Çalışmalar 1985 ve 2000 yılları arasında yayınlanmış 14 randomize çalışma Elektif cerrahi veya kritik hastalıklı erişkin hasta Komplikasyonlar, yatış süresi ve mortalite Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

20 Klinik Çalışmalar Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

21 Klinik Çalışmalar Mortalite riski azalmış (751 hasta) (RR=0,78; %95 CI: 0,58-1,04), Yedi çalışmada (326 hasta) enfeksiyöz komplikasyonlar azalmış (RR=0,80; %95 CI: 0,64-1,00), On çalışmada (541 hasta) daha kısa yatış süresi (-2,6 gün, %95 CI: -4,5 0,7). Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

22 Klinik Çalışmalar Mortalite: Cerrahi hastalarda mortaliteyi azaltmamış, kritik hastalarda mortalitede azalmaya bir eğilim gözlenmiş Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

23 Klinik Çalışmalar Enfeksiyöz komplikasyonlar: Cerrahi hastalarda anlamlı azalma (RR=0,36, %95 CI: 0,14 0,92), kritik hastalarda azalma eğilimi (RR=0,86, %95 CI: 0,68 1,08) Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

24 Klinik Çalışmalar Yatış süresi: Cerrahi hastalarda anlamlı olarak daha az (-3,54 gün, %95 CI: -5,3 1,76) Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

25 Klinik Çalışmalar Parenteral glutamin: mortalite anlamlı azalma (RR=0,71, %95 CI: 0,51 0,99), hastane yatış süresi anlamlı azalma (-2,8 gün, %95 CI: - 4,8 0,7) Bu yararlar yüksek doz glutamin ile (0,2 g/kg/gün) Frantisek Novak, et al: Crit Care Med 2002; 30:

26 Klinik Çalışmalar Ağustos 2005 tarihine dek Kritik hastalıklı hastalar 15 çalışma Elektif cerrahi hastaları 11 çalışma Alison Avenell: Proceedings of the Nutrition Society (2006), 65,

27 Mortalite: PN ile anlamlı olmayan azalma Alison Avenell: Proceedings of the Nutrition Society (2006), 65,

28 Enfeksiyon: Kritik hastalarda anlamsız azalma (RR:0,71, %95 CI:0,49 1,05), cerrahi hastalarda anlamlı azalma (RR:0,45, %95 CI:0,26 0,78) Alison Avenell: Proceedings of the Nutrition Society (2006), 65,

29 Neden parenteral glutamin Pro Günlük doz tahmin edilebilir Barsak intoleransı olsa bile kullanılabilir Parenteral infüzyon ile yüksek dozlar elde edilebilir Enteral nütrisyon ile karşılaştırıldığında daha iyi tedavi edici etki Griffiths RD, Intensive Care Med 2001 Powell-Tuck J, Gut 1999 Lian-An World J Gastroenterol 2003 Novak F,. Crit Care Med 2002 Melis BrL Nutrition2005;94:19 Con Sentetik glutaminin stabilizasyon sorunu Maliyet Grimm H, Kraus A, Langenbeck s Arch Surg 2001 Goeters C, Wenn A, Mertes N et al., Crit Care Med

30 Pro Neden enteral glutamin Enteral beslenme tercih edilen yoldur Glutamine enterositlerin total metabolik ihtiyacının %35 ini sağlar Đnce barsak ve kolonik mukozada trofik etkilidir Barsak bariyer fonksiyonunu korur Bakteriyel translokasyonu azaltır Radical scavenger üretimi (glutatyon) üzerine yararlı Đntestinal kan akımını korur Arndt H, Kullmann F, Reub F et al., JPEN 1999 Houdijk APJ, Rijnsburger ER, Jansen J et al., Lancet 1998 Conejero R, Bonet A, Grau T et al., Nutrition

31 Neden enteral glutamin Con Barsak intolerans problemleri yüzünden günlük doz tahmini güçtür Glutaminin yüksek plazma ve doku düzeylerini elde etmek güçtür Sepsis esnasında barsak yüzeyindeki glutamin transport protein sayı veya afinitesi azalmıştır Đntestinal mikrosirkülasyondaki azalma absorbe edilen maddenin membranı geçmesini bozar Enterositlerin hızlı turn over ına bağlı olarak absorbsiyon fonksiyonunda azalma Griffiths, Proceedings of the nutrition Society 2001; Hall J et al., Intensive Care Med

32 Glutamin 3 Randomize kontrollü çalışma, Enteral glutamine Yanık hastaları Artmış plazma glutamin Düzelmiş permeabilite Azalmış endotoksin düzeyleri Azalmış GNB enfeksiyonları Azalmış hastane yatış süresi Azalmış mortalite Garrell CCM 2003;31:2444, Zhou JPEN ;241; Peng Burns 2004;30:135 32

33 Arjinin Tsoras M et al: Contemp Crit Care 2008; (11) 4 33

34 Arjinin Randomize, çift kör, plasebo kontrollü Beagle, köpek Parenteral L-arginine (+ NAC), plasebo E. coli peritonitis köpek modeli Arjinin uygulaması: Plasma arjinininde artma NO ürünlerinde artma Şokta kötüleşme Organ hasarında artma Mortalitede artma Kalil Crit Care Med 2006;34:

35 Arjinin Çok merkezli, Kör değil Sepsis tanımı geniş bırakılmış 181 kritik hastalıklı hasta Enfeksiyon ve APACHE>10 Sadece mortalite değerlendirilmiş Arjinin içeren EN 40% 30% 20% 10% 0% 8% 22% bakteriemiler 6% nazokomiyal enfeksiyonlar 20% 19% 32% mortalite IMPACT kontrol Mortalite yararı APACHE<15 alt grubunda Galban Crit Care Med 2000; 28:

36 Ω-3 Yağ Asitleri RCT, 146 kritik hastalıklı hasta, ALI mevcut, BAL+ Çift kör; ITT EN: EPA, gama-linolenic asit, antioksidan (Oxepa ) Kontrol: Đzokalorik, izonitrojenoz Oxepa control 0 Vent Days ICU Days ICU Deaths P=0.03 P=0.02 P=0.17 Gadek Crit Care Med 1999;27:

37 Prospektif, açık etiketli multisentrik bir çalışma 661 sepsis hastası 3 günden fazla parenteral ω-3 yağ asiti Hastane mortalitesinde azalma, balık yağı dozunun YBU kalış süresi ve mortalite ile korele olduğu bulunmuş g/kg, mortalite, yatış süresi ve antibiyotik ihtiyacında azalma için gerekli görülmüş Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Crit Care Med 2006; 34:

38 Ω-3 Yağ Asitleri Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Crit Care Med 2006; 34:

39 Ω-3 Yağ Asitleri Ventilatör gün sayısı Septik atak için operasyon Enfeksiyonlar Mortalite DAHA AZ

40 Dizayn: Randomize, çift kör, YB Hastalar: Akut pankreatitli 40 hasta TPN: 5 gün, 1 g lipit/kg/gün Grup: 1) Soya yağı (SO) (Lipovenoes 10%) n=20 2) SO + Balık yağı ( g/kg/g Omegaven 10%) n=20 Parametreler: - Plazma EPA, IL-6, CRP, lökosit, - Rutin solunum ve böbrek parametreleri - Enfeksiyon, morbide, mortalite, - YB süresi, hastane yatış süresi Wang X: JPEN Volume 32 Number 3 May/June

41 Ω-3 Yağ Asitleri 6. gün : EPA SO-FO grup 6. gün : CRP SO-FO grup Sistemik inflamatuvar yanıt ve diğer organ hasarları azalmıştır Wang X: JPEN Volume 32 Number 3 May/June

42 Ω-3 Yağ Asitleri Wang X: JPEN Volume 32 Number 3 May/June

43 Antioksidanlar Metanaliz, 13 antioksidan desteği çalışması (Se yalnız veya diğer iz elementlerle kombine) Antioksidanlar ile azalmış mortalite (RR=0.65, %95 CI 0.59, 0.82, p= ) Enfeksiyöz komplikasyonlara etkisiz Parenteral destek mortaliteyi azaltmış (RR=0.56 %95 CI, , p=0.003) Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, et al. Intensive Care Med 2005;31:

44 Antioksidanlar Yoğun bakımda yüksek doz selenyum (1000 microg) 249 SIRS, sepsis ve septik şoklu hastada Tedavi grubunda mortalitede azalma Alt grup analizlerinde selenyum desteği ağır hastalarda daha yararlı bulunmuştur (yüksek APACHE 3 skorlu hastalarda ve septik şoklu hastalarda) Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Crit Care Med 2007;35:

45 ESPEN 2006 EN Rehberi Major üst abdominal cerrahi geçirecek kanser hastalarında nütrisyon risklerinden bağımsız olarak 5-7 gün süre ile tercihen immunmodüle edici maddeler ( arjinin, ώ-3 yağ asidleri ve nükleotid) ile preoperatif EN endikedir (A) Özellikli olarak belirgin nütrisyon riski altında olan boyun (larenjektomi,farenjektomi ) ve abdominal (özefajektomi, gastrektomi ve pankreatektomi) major kanser cerrahisi geçirecek hastalar ve bunlara ek olarak ağır travma sonrası hastalar immunmodüle edici ürünlerin (arjinin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidler ile zenginleştirilmiş) kullanımından fayda sağlarlar (A) Mümkün olduğunda bu ilaveli ürünlere cerrahi öncesinde başlanmalı (A) ve komplikasyonsuz cerrahi sonrası 5-7 gün devam edilmelidir (C)

46 ESPEN 2006 EN Rehberi Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda (APACHE II < 15) (B) Ağır sepsisi olan hastalarda, immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler (B) ARDS olan hastalarda (ω-3yağ asitleri ve antioksidanlar içeren formüller) (B) Yanıklı hastalarda, yetersiz veri nedeniyle immün modüle edici formüller ile ilgili bir öneri mümkün değildir. Bakır, Se ve ZN gibi eser elementler ise standart dozdan daha yüksek bir dozda verilmelidir (A)

47 ESPEN 2006 EN Rehberi Çok ağır durumda olan ve günde 700 ml den fazla EN tolere edemeyen yoğun bakım hastalarına arginin, nükleotidler ve ω-3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır (B) Aşağıdaki durumlarda standart EN formülüne Glutamin eklenmelidir yanık hastaları (A) travma hastaları (A) Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi destekleyecek yeterli veri yoktur

48 ESPEN 2009 PN Rehberi Lipid emülsiyonlarına EPA ve DHA ilavesinin hücre membranına etkileri ve inflamatuar etkileri gösterilmiştir (B) Balık yağından zengin lipit solüsyonları kritik hastalıklı hastalarda yatış süresini azaltır (B) Yoğun bakım hastalarında PN endikasyonunda, aminoasit solüsyonları g/kg/gün L glutamin ( g/kg/gün alanil glutamid dipeptid) içermelidir (A) Singer P, et alclinical Nutrition 28 (2009)

49 ASPEN 2009 Rehberi

50 ASPEN 2009 Rehberi Öneri düzeyi A En az iki seviye I araştırma tarafından desteklenen B Bir seviye I araştırma tarafından desteklenen C Sadece seviye II araştırmalar tarafından desteklenen D En az iki seviye III araştırma tarafından desteklenen E Seviye IV veya V kanıtlar Kanıt seviyesi I Kesin sonuçları olan büyük, randomize çalışmalar; düşük yanlış pozitif (alfa) veya yanlış negative (beta) hata riski II Kesin olmayan sonuçları olan küçük, randomize çalışmalar; orta veya yüksek pozitif (alfa) veya yanlış negatif (beta) hata riski III Non randomize, güncel kontoller IV Non randomize, tarihi kontoller V Vaka serileri, kontrolsüz çalışmalar ve uzman görüşleri

51 ASPEN 2009 Rehberi

52 ASPEN 2009 Rehberi ARDS veya ALĐ olan hastalarda antiinflamatuar lipid profili (ω- 3, balık yağı) ve antioksidan içeren enteral formüller kullanılmalıdır (A) Đmmun module eden formüllerden optimal tedavi faydasını görebilmek için, enerji gereksiniminin en az %50-65 i verilmelidir (C) Antioksidan vitaminler ve iz elementlerin kombinasyonu (özellikle selenyum içeren) özel nutrisyon tedavisi alan tüm kritik hastalıklı hastalara verilmelidir (B) EN rejimine enteral glutamin ilavesi (ilave glutamin içermiyorsa) yanıklar, travma, karma YB hastalarında düşünülmelidir (B) Kritik bakımda PN kullanıldığında, parenteral glutamin ilave olarak verilmesi düşünülmelidir (C)

53 Ocak ve Mayıs 2009 da güncellenmiş >200 çalışmanın özeti hasta 34 konu 17 öneri

54 Kanada Klinik Pratik Rehberleri EN bileşimi: Arjinin ve diğer seçilmiş besinlerle desteklenmiş diyetler 1. Mortaliteyi etkilememiş, 2. Enfeksiyöz komplikasyonları etkilememiş, 3. Hastane yatış süresi, YB yatış süresi ve MV süresini azaltabilir 4 Düzey 1, 18 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, arjinin ve diğer seçilmiş besinlerle desteklenmiş diyetlerin kritik hastalarda kullanılmamasını önerilmiştir

55 Kanada Klinik Pratik Rehberleri EN bileşimi: Balık yağı 1 Düzey 1, 4 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, ARDS ve ALI hastalarında balık yağı, boraj yağı ve antioksidan içeren enteral formüllerin kullanılmasını önerilmiştir

56 Kanada Klinik Pratik Rehberleri Mortalite YB yatış Ventilatör günü

57 Kanada Klinik Pratik Rehberleri EN bileşimi: Glutamin 1. Yanık hastalarında mortalitede azalma 2. Yanık ve travma hastalarında enfeksiyöz komplikasyonlarda azalma 3. Yanık ve travma hastalarında hastane yatış süresinde azalma 2 Düzey 1, 7 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, enteral glutamin travma ve yanık hastalarında düşünülmelidir. Kritik hastalıklı hastalar için rutin kullanımı destekleyen yeterli veri yoktur.

58 Kanada Klinik Pratik Rehberleri PN bileşimi: Lipidlerin tipi 4 Düzey 1, 6 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik hastalarda kullanılan lipidin tipi üzerine bir öneride bulunmak için yeterli veri yoktur. Çinko 4 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik hastalarda iv çinko üzerine bir öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.

59 Kanada Klinik Pratik Rehberleri PN bileşimi: Glutamin 4 Düzey 1, 13 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik hastalarda parenteral glutamin desteği kuvvetle önerilmektedir. Enteral nütrisyon alan kritik hastalara iv glutamin kullanımını önermede yeterli veri yoktur.

60 Kanada Klinik Pratik Rehberleri Parenteral glutamin uygulaması ile mortalite ve hastane yatış süresinde büyük oranda azalma enfeksiyöz komplikasyonlarda ılımlı azalma Kritik hastalıkta PN uygulandığında 0,2 0,57 g/kg/gün parenteral glutamin uygulaması kuvvetle önerilmektedir

61 Kanada Klinik Pratik Rehberleri Vitamin ve iz elementlerin kombinasyonu 1. Mortalitede azalma 2. Ventilatör gün sayısında azalma 3 Düzey 1, 13 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, kritik hastalarda 3 Düzey 1, 13 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, kritik hastalarda vitamin ve iz elementler kombine olarak kullanılması düşünülmelidir.

62 Kanada Klinik Pratik Rehberleri Antioksidan ilavesi: PE selenyum 1 düzey 1, 10 düzey 2 çalışmasına göre, kritik hastalarda yalnız veya diğer antioksidanlar ile kombine iv/parenteral selenyum desteği üzerine bir öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.

63 Enteral Đmmün Besinler IMPACT ENTERAL (Arjinin, RNA, Omega 3 Y.A.) IMPACT GLUTAMIN (Arjinin, RNA, Omega 3 Y.A., Glutamin, Lifler) IMPACT ORAL (Arjinin, RNA, Omega 3 Y.A., Benefiber) 63

64 Enteral Đmmün Besinler OXEPA (Omega 3 Y.A.) ALITRAQ (Arjinin, Glutamin) PERATIVE (Arjinin) 64

65 Parenteral Đmmün Besinler 100 ml 100 mg/ml balık yağı, 25 mg/ml gliserol Yumurta fosfolipidleri 12 mg/ml 100 ml ml de 200 mg bir şişede 20 gr 65

66 Hangi hasta için hangi besin? Elective Surgery Critically Ill General Septic Trauma Burns Acute Lung Injury Arginine Benefit No benefit Harm No benefit No benefit No benefit Glutamine Omega 3 FFA Possible Benefit PN Beneficial (? receiving EN) EN Possibly Beneficial EN Possibly Beneficial Possible Benefit Antioxidants Possible Benefit

67 Sonuç Doğru besin veya kombinasyon Uygun doz, uygun zamanlama Doğru hasta ve uygun koşullar Etkinliğin doğru değerlendirilmesi Đmmün yanıta risk ve yarar arasındaki denge?? Nutrient-gen etkileşimi