GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNİN ANTERİOR MİNİ İNSİZYONLA AÇIK REDÜKSİYONU. YENİ BİR TEKNİK. ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ III. ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi Doç. Dr. M. Akif KAYGUSUZ GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNİN ANTERİOR MİNİ İNSİZYONLA AÇIK REDÜKSİYONU. YENİ BİR TEKNİK. ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ. Uzmanlık Tezi Dr. Ferdi Safa BOZKUŞ İstanbul,

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ III. ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi Doç. Dr. M. Akif KAYGUSUZ GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNİN ANTERİOR MİNİ İNSİZYONLA AÇIK REDÜKSİYONU. YENİ BİR TEKNİK. ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ. Uzmanlık Tezi Dr. Ferdi Safa BOZKUŞ Tez Danışmanı Doç. Dr. Mehmet Akif KAYGUSUZ İstanbul,

3 ÖNSÖZ Gelişimsel kalça dislplazisi, ülkemizde ortopedi ve travmatoloji ihtisası boyunca en sık karşılaşılan hastalıklardan birisidir. Bu çalışmamızda gelişimsel kalça çıkığında açık redüksiyon için uyguladığımız yeni bir tekniğimizi inceleyerek özellikle ülkemizdeki en sık ve ciddi sağlık problemlerinden birisi olan gelişimsel kalça displazisinin tedavisine katkıda bulunmak istedik. Beraber çalışmaya başladığımız 2005 yılından beri beni her zaman cesaretlendiren, tibbi ve sosyal desteğini hiç esirgemeyerek doktorluk hayatıma şekil veren sayın hocam Doç. Dr. M. Akif KAYGUSUZ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık hayatımın başından beri örnek aldığım değerli hocam Sayın Prof. Dr. Eyüp S. KARAKAŞ a saygılarımı sunarım. Beş sene boyunca desteğini hiç esirgemeyen sayın hocam Doç. Dr. Vedat ŞAHİN ve Doç. Dr. Ayşegül BURSALI ya şükranlarımı sunarım. Öğretici ve yardımsever ağabeylerim; Temel TACAL, Ümit AYKUT, Mehmet BALİOĞLU, Devrim ÖZER, Erşan ATEŞ, Bülent DİLAVEROĞLU, Bilal DEMİR, Mehmet ORDUERİ, Ferruh İLTER, Ali GERMAN, Cem ÇOPUROĞLU, Çınar ÇAKI, Serkan AKÇAY, A.Şükrü MERCAN ve Kerem AYDIN a sonsuz teşekkürler ederim. Fedakarlıklarının karşılığını asla ödeyemeyeceğim üniversite, ev ve ihtisas arkadaşım Dr. M. Nurullah ERMİŞ e her şey için teşekkür ederim. Birlikte çalışmaktan her zaman gurur duyduğum asistan kardeşlerime, özellikle; Özgür KORKMAZ, Hasan DOĞRULOĞLU, Sarper GÜRSU, Levent UÇAR, Oytun TUNÇ, Ali ÖNER, Serhan ÖRNEK, Alper KÖKSAL, Osman ÇİMEN, Kadir ABUL, Burhan UYGUN, Nouraldin ALMHAGASSA ya teşekkür ederim. İhtisas hayatım boyunca her zaman yardımlarını gördüğümüz hastanemiz doktor, hemşire, teknisyen ve personeline de teşekkür ederim. Çocukluğumdan beri örnek aldığım sevgili dayım, Prof. Dr. Mustafa BOZBOĞA ya teşekkür ederim. Maddi ve manevi desteklerinden hiçbir zaman mahrum bırakmayan, başta annem, babam ve kardeşlerim olmak üzere aileme ve sevgili eşim Sinem BOZKUŞ a şükranlarımı sunarım. Dr. F. Safa BOZKUŞ İstanbul, 2009 i

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... i İÇİNDEKİLER.. ii ÖZET iv İNGİLİZCE ÖZET v KISALTMALAR DİZİNİ...vi ŞEKİLLER DİZİNİ.vii TABLOLAR DİZİNİ...ix 1 GENEL BİLGİLER GİRİŞ ve AMAÇ TARİHÇE GÖRÜLME SIKLIĞI ve ETYOLOJİ YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN KALÇA EKLEMİ EMBRİYOLOJİSİ ANATOMİ VE PATOLOJİK ANATOMİ KALÇA EKLEMİ ANATOMİSİ VASKÜLER ANATOMİ PATOLOJİ PATOLOJİK ANATOMİ YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ GKD Lİ HASTALARDA TANI KLİNİK YAKLAŞIM ve MUAYENE BULGULARI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ KONVANSİYONEL RADYOGRAFİ YENİDOĞANDA KALÇA USG DEĞERLENDİRİLMESİ ARTROGRAFİ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ TEDAVİ..51 ii

5 1.9.1 KONSERVATİF TEDAVİ KAPALI REDÜKSİYON CERRAHİ TEDAVİ AÇIK REDÜKSİYON AVASKÜLER NEKROZ 59 2 HASTALAR VE YÖNTEM DEMOGRAFİK VERİLER AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME AMELİYAT SONRASI DEĞERLENDİRME AMELİYAT TEKNİĞİ İSTATİSTİKSEL ANALİZ.69 3 BULGULAR VERİLERİN İNCELENMESİ VAKA ÖRNEKLERİ TARTIŞMA.83 5 SONUÇ 91 6 ÖNERİLER KAYNAKLAR 94 8 ÖZGEÇMİŞ iii

6 ÖZET Gelişimsel kalça displazisi üzerindeki çalışmalar, özellikle ülkemizde dahil olmak üzere, yoğun olarak devam etmektedir. Bu tez çalışması gelişimsel kalça displazisi tanısıyla açık redüksiyon uyguladığımız hastalarımızın sonuçlarını inceleyerek, tedavi protokolümüze ve literatüre katkı sağlaması amacıyla hazırlanmıştır. Gelişimsel kalça displazisi nedeni ile anterior girişim ile açık redüksiyon yapılan 22 hastanın 28 kalçası değerlendirilerek tez çalışmasına dahil edildi. Hastaların 1 tanesi erkek, 21 tanesi kız idi. Hastaların ortalama yaşları 20,18 ay (4 44 ay), ortalama takip süresi 13,31 ay (3 31 ay) olarak bulundu. Teratolojik ve sekonder kalça çıkıklı hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri standart pelvis AP ve abdüksiyon iç rotasyon grafileri ile yapıldı. Hastalarımızın ameliyat öncesi Tönnis evreleri ve asetabuler indeks değerleri hesaplandı. Hastalarımızı anterior mini açık redüksiyon tekniği ile ameliyat ettik. Anterior yaklaşımın avantajlarına sahip olurken, aşırı diseksiyon, doku hasarı ve kan kaybı gibi dezavantajlarından da kurtulmak istedik. Ameliyat sonrasında hastalarımızın Hillgenreiner metodu ile asetabuler indeks ölçümleri, Smith indeksi hesaplamaları, redüksiyon sonrası gözyaşı figürünün oluşması oranları, insizyon uzunlukları, alçı ve breys ile takip süresi hesaplamaları yapıldı. Asetabuler indeksler karşılaştırıldığında sağlam ve çıkık taraf arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark tespit edildi ve bu farkın ameliyat sonrası 9.aya kadar devam ettiği görüldü. Asetabuler indeks ortalamalarının aylara göre dağılımı incelendiğinde belirgin bir azalma tespit edildi ancak gruplar birbirleriyle eşit olmadığı için istatistiksel çalışma uygulanmadı. Hastaların yaşı ile Tönnis skoru arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi. Gözyaşı figürünün redüksiyon sonrası ortalama 5,7 ayda görünür hale geldiğini tespit ettik. 2 hastamıza relüksasyon nedeniyle revizyon, 5 hastamıza rezidüel displazi nedeniyle iliak osteotomi uygulandı. Hastalarımızın klinik sonuçları modifiye McKay sınıflamasına göre değerlendirildi. Buna göre 21 hastamızın sonucu mükemmel, 1 hastamızın sonucu ise iyi olarak bulundu. Anahtar Kelimeler: GKD, redüksiyon, anterior, mini. iv

7 ABSTRACT OPEN REDUCTION FOR DEVELOPMENTAL HİP DYSPLASIA WITH ANTERIOR MINI INCISION. A NEW TECHNIQUE. EARLY AND MID TERM RESULTS Developmental hip dysplasia one of the most researched issues of orthopaedics in the world, in Turkey also. In this study we reviewed our cases to help making our treatment protocol and to make a contrubution to the literature. We reviewed 26 hips of 22 patients which has been operated for developmental hip dysplasia through an anterior mini incision for open reduction. 21 girls and one boy, average age 20,1 months (4 44 months) has been operated and mean follow up time was 13,3 months. Teratologic and secondary hip dislocations excluded for the study. Standardized AP and abduction - internal rotation X Rays have been taken for preoperative evaluation. Preoperative Tönnis classification and acetabular indexes established. We preferred anterior open reduction because of its exposure advantage. But we modified the technique because of its unwanted effects of hemorrhage and wide muscular and apophysieal dissections. So we used an anterior mini incision for open reduction of hip. Postoperatively, acetabular index and Smith ratio measured and teardrop figure appearance and immobilization time for spica cast and brace evaluated respectively. As a consequent we found a significant relation between age and Tönnis grade (p<.0,01). There was a significant difference between the acetabular indexes of normal and pathological hips for preoperative, 3th and 6th months postoperative period (p<0,05). There was a decrease of mean acetabular indexes from preoperative to postoperative time respectively but we didn t perform any statistical analysis because groups were not equal to each other. Teardrop figure has become visible mean 5,7 months except two patients. Two patients had revision surgery because of redislocation and five of the patients had pelvic osteotomy because of persistant dysplasia. According to modified McKay criteria 21 of patients have excellent, one has good result at the time of last visit. Keywords: DDH, reduction, anterior, mini v

8 KISALTMALAR DİZİNİ GKD USG AVN Gelişimsel Kalça Displazisi Ultrasonografi Avasküler Nekroz vi

9 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa 1.1 Yenidoğan makat prezentasyonu Kalça eklemi embriyolojisi Proksimal femur anatomisinin yaşla birlikte değişimi Bir günlük yenidoğan asetabulumu Sağ asetabulum ve vasküler yapısı Ekstrakapsüler arteryel halka Femur başının beslenmesi Femur başı ve boynu vasküler yapısı Tönnis evrelemesi Asetabuler indeks ölçümü Asetabuler açı ölçümü CE açısı ölçümü Smith indeksi ölçümü Merkez boyun cisim açısı ölçümü (CCD) Femoral antetorsiyon açısı ölçümü Baş trokanter ilişkisi ölçümü Normal yenidoğan kalçasının ultrasonografideki görüntüsü Alfa ve Beta açılarının şematik ölçümü Tip I kalçanın görüntüsü Tip II kalçanın görüntüsü Tip IIIa kalçanın görüntüsü Tip IIIb kalçanın görüntüsü Tip IV kalçanın görüntüsü Kapalı redüksiyon sonrası human pozisyonu Somerville anterior insizyon Ludloff ve Ferguson teknik farklar Pelvik osteotomiler Bucholz Ogden Sınıflaması Kalamchi MacEwen sınıflaması Ameliyat insizyonu 66 vii

10 2.2 Ameliyat tekniği Abdüksiyon breysi türleri Vaka 1 ameliyat öncesi Vaka 1 ameliyat sonrası erken dönem Vaka 1 ameliyat sonrası 3.ay Vaka 1 ameliyat sonrası 5.ay Vaka 1 ameliyat sonrası 18.ay Vaka 2 ameliyat öncesi Vaka 2 ameliyat sonrası erken dönem Vaka 2 ameliyat sonrası 3.ay Vaka 2 ameliyat sonrası 6.ay Vaka 2 ameliyat sonrası 9.ay Vaka 2 ameliyat sonrası 18.ay Vaka 3 ameliyat öncesi Vaka 3 ameliyat sonrası erken dönem Vaka 3 ameliyat sonrası 3.ay Vaka 3 ameliyat sonrası 6.ay Vaka 3 ameliyat sonrası 9.ay Vaka 3 ameliyat sonrası 12.ay 82 viii

11 TABLOLAR DİZİNİ Tablo Sayfa 1.1 Femur başının asetabulum tarafından kapsanması Graf yöntemiyle USG için açısal değerler Hasta veri değerleri tablosu Asetabuler indeksin aylara göre ortalama dağılımı Modifiye McKay kriterleri 73 ix

12 1. GENEL BİLGİLER Doğumda kalçaları normal olan bebeklerin zamanla kalçalarında displazi, sublüksasyon veya dislokasyon gelişmesine gelişimsel kalça displazisi denir. Eskiden doğuştan kalça çıkığı terimi kullanılırken 1989 yılında Klisic in önerisi ile gelişimsel kalça displazisi terimi kullanılmaya başlanmıştır (1). Günümüzde de gelişimsel kalça displazisi terimi doğumdan itibaren kalçaları çıkık olan bebekleri de kapsayacak şekilde kullanılmaktadır GİRİŞ VE AMAÇ Gelişimsel kalça displazisi (GKD), ortopedi ve travmatoloji bölümü doktorlarının hala yoğun ilgi gösterdiği konulardan biridir. Son dönemde Thomas ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmaya göre; GKD nedeni ile açık redüksiyon, kapsülorafi ve iliak osteotomi yapılan hastaların 45 yıllık takiplerinde artroplasti oranı %46 olarak bulunmuştur ve çıkık kalçaya erken yaşta müdahale etmenin, sonuçları olumlu olarak etkilediğine dikkat çekilmiştir (2). Kalça ekleminin doğal gelişme potansiyelinin erken dönemlerde en üst düzeylerde olduğu bilinmektedir (3, 4, 5). Bu nedenle GKD li hastalar için tüm yaklaşımlar erken teşhisi, erken teşhisle birlikte erken tedaviyi ve tam anatomik iyileşmeyi amaçlamaktadır. Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde uygulanan tedavi çok önemlidir. Yaşamın ilk 6 ayında tespit edilen GKD li hastalarda konservatif tedavi ile olumlu sonuçlar alınabilmekteyken, yaş ilerledikçe cerrahi tedavilerin dahi başarılı sonuç ihtimalleri azalmaktadır. Açık redüksiyon girişiminde medial yaklaşım son zamanlarda özellikle gündemde gibi görünmesine rağmen anterior yaklaşımla yapılan açık redüksiyon da önemli bir seçenektir. Her iki yaklaşımın birbirlerine karşı bazı avantajları ve dezavantajları vardır. Anterior yaklaşımla yapılan açık redüksiyon girişimini tez olarak seçmemizdeki amaç kliniğimizde yapılan bu ameliyatın fonksiyonel ve radyolojik olarak literatürle uyumunu değerlendirmek ve hastaların tedavisine katkıda bulunmaktır. 1

13 1.2. TARİHÇE Son dönemde Gelişimsel Kalça Displazisi adı verilen hastalığın tarifini ilk olarak Hippocrates (MÖ ) yapmış, sebep olarak da gebelik sırasındaki intrauterin basınç artışını ve doğum eylemi sırasındaki travmaları göstermiştir. Verduc 1701 yılında, kadavrada kapalı redüksiyon çalışmalarını yayınlayana kadar, tedavisi imkânsız bir hastalık olarak bilinmekteydi (6, 7). Hastalığın modern anlamda ilk tanımını yapan ise 1832 yılında Guillame Dupuytren olmuştur (8). Ekstremitede kısalık, abdüksiyon kısıtlılığı, kas atrofisi, pelviste genişleme ve trokanter majörde belirginleşmesi olan çocukların kalçalarında doğum esnasında da mevcut olan kalça çıkığını tespit ederek bu hastalığa kalçanın konjenital çıkığı adını vermiştir. Pravaz, ilk kapalı redüksiyon ve öncesinde cilt traksiyonu uygulayan kişidir. Açık redüksiyon metodu ise 1880 lerde uygulanmaya başlanmış olup, Lorenz (1892) ve Ludloff (1908) metodun ilk öncülerindendir. Fakat erken dönemdeki başarılı sonuçlar, yüksek komplikasyon oranları ile gölgelenmeye başladığı zaman, tekrar kansız redüksiyon, Lorenz tarafından, tedavi metodu olarak uygulanmaya başlanmıştır lü yılların başında Adolph Lorenz, kendi kapalı redüksiyon tekniğini tüm dünyada tanıtmıştır (9). Kapalı redüksiyon esnasında aşırı zorlamalı davrandığı için Avasküler Nekroz oranı çok yüksek olacak ve GKD tedavisi konusunda bilim dünyasına yaptığı büyük katkılara rağmen, kendisinden ilerde avasküler nekrozun babası olarak bahsedilecektir. Lorenz pozisyonunda femur başı iskemik nekrozu fazla olmasına rağmen, kapalı redüksiyon metodu İngiltere dışındaki Avrupa ülkelerinde popüler olmuş, Amerika ve İngiltere de ise açık redüksiyon metodu artarak ilgi görmüştür yılında König, ilk kez çatı (shelf) ameliyatını yapmıştır de Trendelenburg kalça abdüktor gerginliğine bağlı testini tanımlamıştır. İlk olarak Ludloff 1908 yılında, medial girişimle açık redüksiyon tekniğini tariflemiş ve 1913 yılında bu yöntemle ilgili bir rapor yayınlamıştır. Kaynaklarda 1913 yılından 1971 yılına kadar medial girişimin kullanıldığına ilişkin bir yayına rastlanılmamaktadır de Mau ve 1973 te Ferguson, yayınları ile medial girişimi tekrar gündeme getirmişlerdir yılında Hilgenrainer tedavi için abdüksiyon splinti kullanmaya başlamıştır. 2

14 1927 yılında Putti erken tedavinin önemini ortaya koyarak, 1 yaşından önce tedaviye başlanan hastalarda %90 mükemmel sonuç bildirmiştir (10) yılında Ortaloni, bugünlerde bile fizik muayenenin ayrılmaz bir parçası olan, meşhur testini yayınlamıştır yılında Chiari, kendi adı ile anılan osteotomisini, Kawamura ise dome osteotomisini yayınlamıştır. Yine 1953 yılında Somerville anterior girişim ile açık redüksiyon sonuçlarını yayınlamıştır (11) yılında Pavlik, bugün kendi adıyla anılan bandaj ile tedavi sonuçlarını yayınlamış, 1961 yılında ise Salter, innominate osteotomiyi tanımlamıştır yılında Barlow kendi adı ile anılan testi, 1965 yılında ise Pemberton, kendi adı ile anılan perikapsüler osteotomisini bildirmiştir de Güngör Sami Çakırgil radikal redüksiyon adı verilen ve aynı seansta açık redüksiyon, femoral kısaltma, derotasyon varizasyon ve pelvik osteotomiyi kombine eden tekniğini yayınlamıştır (12) de Fettweis, femur başının iskemik nekrozunun kapalı redüksiyon sırasındaki travma ve sonrasında kalçanın Lorenz pozisyonunda alçılanmasından kaynaklandığını gözlemiş ve kalçaları derece fleksiyona ve derece abdüksiyona getirerek immobilize etmiştir. Böylece, femur başına uygulanan basıncı azaltmıştır. Salter 1969 da bağımsız olarak bu pozisyonu hayvan deneylerinden keşfetmiş ve human pozisyonu olarak adlandırmıştır yılında Ferguson tarafından yeni bir medial açık redüksiyon metodu tanımlanmıştır. Aynı dönemde Steel ise triple osteotomiyi tanımlamıştır de Kalamchi, gelişimsel kalça displazisi tedavisi sonucu gelişen avasküler nekroz ve bunun değerlendirilmesi ile ilgili çalışmasını yayınlamıştır (13) yılında R. Graf ın USG ile tarama testi sonuçlarını yayınlaması ile tanısal açıdan yeni bir dönem başlamıştır. Ülkemizde de 1931 yılında Prof. Dr. Akif Şakir Şakar ile birlikte başlayan gelişimsel kalça displazisi ile ilgili çalışmalar, 1960 Iı yıllardan sonra Prof. Dr. Rıdvan Ege tarafından medikal ve sosyal boyutları ile birlikte yoğun olarak ele alınmıştır. Ülkemizde Salter osteotomisi ilk kez 1965 yılında Prof. Dr. Şükrü Bayındır tarafından uygulanmış; sonraki yıllarda Prof. Dr. Merih Eroğlu, Prof. Dr. Rıdvan Ege, Prof. Dr. Güngör Sami Çakırgil ve Prof. Dr. Fahri Seyhan bu konu ile yoğun olarak ilgilenmişlerdir. Ülkemizde medial giriş tekniğini ise ilk olarak 1975 yılında Prof. Dr. Yücel Tümer uygulamaya başlamıştır (14,15). 3

15 GKD, uzun yıllardır bilinmesine rağmen tedavide istediğimiz başarıyı henüz yakalayamadığımız bir hastalıktır lu yıllardan beri bilindiği gibi erken tanı ve tedavi, klinik sonuçlar açısından hayati öneme sahiptir (10). Ülkemizde de en çok sıkıntısı çekilen eksiklikler; yanlış inanç ve uygulamalar ile erken tanı ve tedavideki eksikliklerdir. Ülkemizde yapılan bir çalışmaya göre; ülkemizdeki kundaklama oranı %44,5 tir. Aynı çalışmaya göre annelerin %58 i GKD nin doğum esnasında meydana geldiğini, %55 i ise bakım hatası nedeni ile olduğunu düşünmektedir (16) GÖRÜLME SIKLIĞI VE ETYOLOJİ Geniş serilere sahip çalışmalar incelendiğinde tüm dünyada GKD sıklığının 1-1,5 arasında değiştiği görülmektedir (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Ülkemizde bilinen sağlıklı iki çalışmaya göre ise görülme sıklığı %1,49 ile %1,34 arasındadır (21, 22). Coğrafik ve ırksal farklılıkların bu hastalığın insidansında önemli olduğu bilinmektedir. Afrikalı Bantu Kabilesinde yapılan bir çalışmada bebek taranmış ve hiçbirisinde GKD tespit edilememiştir (23). Bunun yanında Kanada nın bir bölgesinde GKD oranı her 1000 doğumda 188,5 olarak bulunmuşken (24), Amerika da Navajo yerlilerinde ise bu oran her 50 bebekte 1 GKD olarak tespit edilmiştir (25). Bununla beraber daha çok soğuk iklime sahip bölgelerde görülen, ülkemizde de sıklıkla uygulanmakta olan kundaklama, beşiğe bağlama gibi geleneksel davranışların da GKD insidansını arttırdığı tespit edilmiştir. Kundaklamanın aksine, bebekleri, kalçaları fleksiyon ve abdüksiyonda tutacak şekilde taşımanın yaygın olduğu özellikle Afrika gibi bölgelerde ise GKD oranı daha düşük olarak tespit edilmektedir(22, 23, 25, 26). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda tek bir etyolojik faktör tespit edilememiştir. Hastalığın multifaktöryel olduğu düşünülmektedir. Genetik, hormonal ve çevresel faktörlerin de GKD gelişiminde etkili olduğu bilinmektedir(27). GKD ye predispozisyon oluşturduğu araştırmalar tarafından kanıtlanmış, bilinen pek çok faktör vardır. Bunların en başında pozitif aile öyküsü gelmektedir. Ayrıca prenatal pozisyon, postnatal pozisyon, ligamantöz laksite de önemli diğer bazı faktörlerdendir yılında Wynne Davies isimli bir araştırmacı, yaptığı araştırma neticesinde otozomal dominant geçiş, inkomplet penetrans gösterdiğine inandığı herediter ligamantöz laksite kavramını ortaya atmış ve tanı için bugün Wynne - Davies kriterleri adı ile anılan kriterleri belirlemiştir (28). 4

16 Genetik geçiş açısından önemli olabilecek bir diğer örnek ise ikizler üzerinde yapılmış bir çalışmaya dayanmaktadır. Idleberger, 1951 yılında yayınladığı çalışmasında ikizlerden birinde GKD olduğu zaman diğer ikizde de GKD olması olasılığını tek yumurta ikizleri için %34, çift yumurta ikizleri için %3 olarak bildirmiştir(29). Ayrıca Coleman ın Navajo yerlileri üzerinde yaptığı çalışmasında ailede bir kişide GKD bulunmasının diğer aile bireyleri için riski 5 kat arttırdığını tespit etmiştir (25). GKD li yeni doğanlar arasında yapılan bir çalışmada kollajen III/kollajen I oranının normal yeni doğanlara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (30). Bir başka çalışmada ise GKD li bebeklerin simfizis pubislerinin normal bebeklere göre iki kat daha fazla esnedikleri tespit edilmiştir (31). Ayrıca çeşitli hayvan deneylerinde de eklem kapsülündeki laksite ile GKD arasında bağlantı bulunmuştur. Bir çalışmada eklem kapsülü ve ligamentum teresi çıkartılan köpeklerde kısa sürede eklem çıkığı meydana gelmiştir. Sadece kapsülün mekanik olarak gerildiği ancak çıkartılmadığı köpeklerde de çıkık oluşmuştur. Ancak kapsüle dokunulmadan asetabulum tavanının çıkartıldığı köpeklerde ise çıkık oluşmamış, asetabulum daha sığ olarak gelişmiştir (32). Yeni doğan tavşan yavruları ile yapılan klasik deneyde ise dizleri ekstansiyonda pinlenen dişi ve erkek yavrulardan sadece dişi olanlarda kalça çıkığı meydana gelmiştir (33). Bu çalışmalardan da anlaşılacağı üzere sadece genetik faktörler değil, ayrıca cinsiyet, prenatal pozisyon ve postnatal pozisyon da GKD gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Hatta genetik ve hormonal faktörlerin kalça gelişimini %30 oranında etkilediğini, geri kalan %70 ni ise çevresel faktörlerin etkilediğini söyleyen kaynaklar da mevcuttur (16). Ayrıca ilk bebek ve makadi prezantasyon ile doğan bebek de GKD açısından risk altındadır (34, 35). Makat prezantasyonu %2 3 oranında görülmesine rağmen, makat prezantasyonu ile doğan bebeklerin %16 sında GKD tespit edilmiştir. Özellikle her iki dizin de ekstansiyonda olduğu makat prezantasyonu ile doğan bebeklerde oran en yüksektir (%20) ve bu oran sezaryen ile doğumda da değişmemektedir. Sol kalçada GKD görülme sıklığının sağa göre daha fazla olmasının da intrauterin dönemde fetüsün pozisyonu nedeni ile maternal sakrumun yaptığı basıya bağlı olduğuna inanan yazarlar da mevcuttur (35). 5

17 Oligohidramnios ile komplike olan gebeliklerde, çoğul gebeliklerde, tortikolis ve metatarsus adduktus ile doğan bebeklerde GKD görülme sıklığının yüksek olmasının da intrauterin hayattaki pozisyon bozukluğuyla alakalı olduğu düşünülmektedir (27). Şekil 1.1. Yenidoğan makat prezentasyonu. Her iki alt ekstremitenin de ekstansiyonda olduğu makat prezentasyonu. GKD ile birlikte görülme sıklığı en yüksek olan makat prezentasyonu şekli. (Staheli, 2006) 1.4. YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN Etyolojik faktörler göz önüne alındığında, aşağıdaki riskleri taşıyan yenidoğanlar, mutlaka klinik ve ultrasonografik olarak incelenmelidir: 1. Pozitif aile öyküsü, 2. İlk bebek ve dişi cinsiyet, 3. Makadi prezantasyon ve bu nedenle yapılan sezaryen doğum, 4. Oligohidramniyoz hikayesi, 5. Çoğul gebelikler, 6. Yenidoğanın normal fleksiyon kontraktürünün yokluğu, 7. Dizde ekstansiyon kontraktürü (genu rekurvatum) 8. GKD ye eşlik edebilen doğumsal anomalilerin varlığı. 6

18 1.5. KALÇA EKLEMİ EMBRİYOLOJİSİ Embriyolojik dönemde (2 8 hafta arası) kemik ve eklemler gelişmeye başlar. Fetal dönemde ise (8. haftadan gebeliğin sonuna kadar) embriyolojik dönemde gelişimi başlayan organların olgunlaşması tamamlanır. 8. haftanın sonunda asetabulumun erken kıkırdak modeli oluşur. İntrauterin hayat ovuler, embriyolojik ve Fetal dönem olmak üzere başlıca 3 döneme ayrılmıştır. Ovuler Dönem: Fertilizasyondan sonraki ilk 2 haftayı kapsar. Embriyolojik Dönem: 1861 yılında Kolliker tarafından bildirilen temel görüşe göre, ekstremitelerin bütün kemikleri basit indiferansiye bir kütle üzerinden çıkar. Fertilizasyondan sonraki ilk iki haftada blastosit adı verilen eşleşmiş hücre, uterus mukozasına yerleşir. Blastosit üzerinde bulunan ve daha sonraki diferansiyasyonu ile femur ve asetabulumu oluşturacak olan skleroblastom adı verilen kütle, blastositin kaudal bölgesine yakın olarak yoğunlaşır. Strayer a göre hamileliğin üçüncü haftasında lomber ve sakral segmentler seviyesinde embriyonal kütlenin anterolateral yüzeyinde bir kabarıklık meydana gelir. Bu mezankimal kütle, iskelet, sinovya, eklem ligamanları, kaslar, intermusküler septa ve tendonların oluşumu için gerekli bütün yapıları içerir. Mezankimal kütlenin değişiminin başlamasından sonra her primordium (ilkel doku birimi) üç doku değişim fazı gösterir. Bu fazlar prekartilaj, kartilaj ve fetal kemik fazıdır. Kalça ekstremite tomurcuğunda görülen ilk primordium, yoğunlaşmış blastom hücre grubudur ve bu hücre grubu daha sonra diferansiye olarak femur ve asetabulumun prekartilaj fazdaki yapısını oluşturur. Hamileliğin 5. haftasında embriyo 5 mm boyuna ulaşmıştır. Embriyo üzerinde alt ve üst ekstremite tomurcukları görülür (36). Watanabe ekstremitenin yüzeysel alanının volümüne göre daha hızlı geliştiğini bildirmiştir (37). Buna göre diz fleksiyonu kalça fleksiyonuna göre daha önce olur. 5. ya da 6. haftanın sonunda embriyo uzunluk olarak iki katına çıkar. Bu evrede ilkel skleroblastom hücrelerinde hızlı bir çoğalma vardır ve ilkel kondroblastomlar bir araya gelerek femur, ilium, pubis ve iskiumun sopa şeklindeki, ilkel prekartilaj fazdaki yapısını meydana getirirler. 7

19 Femuru oluşturan ilkel hücrelerin çekirdekleri femur cisminin ortasında birikirler ve çoğalmalarını distal ve proksimale doğru devam ettirirler. Proksimalde çoğalan ve yoğunlaşan bu ilkel hücreler asetabuluma doğru yönelirler. Bu evrede femurda, her üç hücre başkalaşım fazı da görülmektedir. Femur cisminin ortasındaki hücreler kartilaj fazda, proksimal ve distaldeki hücreler prekartilaj fazda ve trokanterik bölgedeki hücreler ise ilkel blastosit fazındadırlar. İnnominate primordium, asetabulumun hemen üzerinde görülmeye başlar. İnnominate kemiği oluşturan ilium gelişimsel sıra ile asetabulumdan hemen sonra görülmeye başlar. Daha sonra sırası ile pubis ve iskium primordiumları görülmeye başlar. Bu üç diferansiyasyon merkezi daha sonra triradiat merkezi oluşturacaktır. 7. haftanın sonuna doğru embriyo mm. boyuna ulaşmıştır. Bu evrede kondrifiye femur başı ile asetabulum arasında bir boşluk oluşmaya başlar. Bu boşluk birbirinden farklı üç tabakadan oluşur. Yoğunluğun azaldığı merkezi bölgede otolitik bir dejenerasyon görülür. Bu dejenerasyonla birlikte sinovyal membran ve ligamentum teresin orijinleri görülmeye başlar. Dış tabakalar; asetabulum ve femur başının eklem kartilajlarının primordiumlardır. Bu periyotta eklem kapsülü diğer yapılardan bağımsız olarak müsküler yapıda görülmeye başlar. Asetabulum için başlangıç evresi tamamlandığı zaman, çevresinde glenoid labrumu oluşturan blastomal hücre birikintileri vardır. Aynı zamanda femuru kaplayan ve eklem boşluğunun derinliğini sağlayan ilium, iskium ve pubisin kenarlarında da bu hücrelerin yoğunlaşması görülür. Asetabulumun, özellikle de iliumun diferansiyasyonunun, tüm aşamalarda femur başı ve cisminin gerisinde kaldığına dikkat edilmelidir. Teorik olarak bu aşama, gelişim esnasında kalça dislokasyonunun oluşabileceği en erken zamandır. Fetal Periyot: 8. haftadan sonra otolitik dejenerasyon sonucunda kalça eklem boşluğunun açılması ile femur başı ligamentum teres ve asetabulum arasındaki intrasellüler aralık gelişmeye başlar (37). Bu boşluk bir sıvı ile dolar. Dokuzuncu haftada bu dejeneratif süreçle birlikte, mekanik faktörlerin de etkisi ile eklem boşluğu farklı düzeylerde ortaya çıkar. Eş zamanlı olarak kalça eklemi ve iskelet komponentlerinin vaskülaritesi görülmeye başlar. 6. haftaya kadar olan iskelet matüritesi avaskülerdir. Fakat 9. haftadan sonra iskelet gelişimi, vasküler yapının gelişmesi ile doğru orantılıdır. 8

20 Femur cismine kan damarlarının ilk girişi nutrisyonel bölgedendir ve buna bağlı olarak fetal ossifikasyon ilk olarak femur cisminin orta kısmından başlar. 11.haftada femur tamamen şekillenmiştir. Baş sferiktir ancak boyun kısadır ve trokanter henüz rudimantedir. Eklem boşluğu tamamen oluşur ve eklem kartilajı diferansiye olmuştur. Eklem kapsülü, labrum, transvers ligaman ve ligamentum teres gelişimini tamamlamıştır. Eklem kapsülü kalça eklemini tamamen sarar. Glenoid labrumun fibrokartilaj yapısı ile asetabulumun anterior süperior ve posteriorunu tamamen sarar ve bu şekilde asetabulum belirli bir derinlik kazanır. Herhangi bir çıkıntı olmaksızın ligamentum teres femur başına yapışır. Aynı şekilde asetabulum üzerinde triradiat kartilaja yapışır. Bu evrede kalçalar fleksiyonda, addüksiyonda ve eksternal rotasyondadır. Femoral anteversiyon yaklaşık 5-10 ' dir. Asetabuler inklinasyon sagital planda 40, vertikal planda 70 dir. Eklem yüzleri hyalin kartilaj ile kaplıdır. Bütün kas yapıları tamamen gelişmiştir. Femur cisminin ossifikasyonu tamamlanmıştır. 20. haftada fetal hayatın ilk yarısı tamamlanmış ve kalça eklemi aktif hale gelmiştir. Kas iskelet sistemi bu dönemde yeni doğandaki yapısına benzer. Femur cismi, fibula, tibia ve tarsal yapılar tamamlanır. İliumun % 75 i tamamlanır. Bu dönemden sonra kalça ekleminin gelişimi, pozisyon ve konsantrik hareketlerin basınçları gibi faktörlere bağlıdır. Kalçanın doğru gelişimi için gerekli olan femur başının asetabulum içerisindeki konsantrik dizilimini temin eden bir takım faktörler vardır: 1-Asetabulumun genişliği, derinliği ve yönelimi: Morville, insan asetabulumu üzerinde yaptığı çalışmalarda asetabulumun doğumdan sonra intrauterin hayata göre daha sığ olduğunu ve femur başını 3 yaşına kadar tam örtmediğini tespit etmiştir (38). Ralis ve McKibbin ise yaptıkları anatomik çalışmalarla, doğum sırasında ya da intrauterin hayattaki asetabuler örtümün sonraki yıllara göre daha fazla olduğunu tespit ederek, bu görüşü desteklemişlerdir (39). Bu çalışmalar; asetabulumun erken fetal periyotta oldukça derin olduğu ve femur başını yeterince örttüğü görüşünün benimsenmesine neden olmuştur. Asetabulum yönelimi, asetabuler kavitenin sagital, vertikal ve horizantal planlardaki konumunu tanımlar (40). Anatomik pozisyonda ölçüm yapıldığında asetabulum öne (anteversiyon) ve aşağı (inklinasyon) yönelmiş pozisyondadır. 9

21 Hamileliğin 11. haftasında asetabuler inklinasyon 70 kadardır ve fetal hayat boyunca bu açı sabit kalır. Şekil 1.2. Kalça eklemi embriyolojisi. (A) Mikroskobik olarak, 4. haftada primitif femur başı ve asetabulum arasındaki hücre toplanması görülmekte, (B) 7. haftada femur başı sferik bir yapıdadır ve asetabulum etrafında hızlıca gelişir. (C) 8. haftada femur başı ve asetabulumun erken kartilaj modelleri oluşmaya başlar. (D) 11 ile 14. haftalar arasında kan damarları, femur başı ve boynu dışında oluşan küçük lakunalara doğru gelişmeye başlarlar. Femur başı nerdeyse tamamen asetabulum tarafından çevrelenmektedir. 10

22 Tablo 1.1. Femur başının asetabulum tarafından yaşa göre kapsanma yüzdesini gösteren tablo. (Ralis, 1973) 2-Femur boynunun dizilimi: Femur boynunun dizilimi sagital (torsiyon açısı) ve vertikal (inklinasyon açısı) düzlemlerde değerlendirilir. Femurun inklinasyonu olarak da bilinen vertikal açı longitudinal aksta boyunun ve nötral rotasyonda femur cisminin açıları arasındaki farktır. Bu açı embriyonal hayatta 130 iken, erişkin yaşamda ' ler arasındadır. Femoral anteversiyon açısı ise (torsiyon açısı) intrauterin hayatın 10.haftasından sonra ölçülebilir. Doğumda derece arasındadır. 11

23 Şekil 1.3. Proksimal femur anatomisinin yaşla birlikte değişimi. Soldan sağa sırasıyla; 21 haftalık fetüs, 30 haftalık fetüs, prematür yenidoğan, yenidoğan, 2 yaş, 4 yaş. (Ralis,1973) 3-Femur başının konfigürasyonu ve örtümü: 1908 yılında Le Damany nötral ya da anatomik pozisyonda kalça ekleminin stabil halde kalabilmesi için asetabuler ve femoral anteversiyon derecelerinin önemli olduğunu yayınlamıştır (41). Mc Kibbin ise yaptığı çalışmada femoral anteversiyon miktarına, asetabuler anteversiyonu ilave ederek stabilite indeksi kavramını ortaya atmıştır (40). Mezankimal hücre kitlesindeki yarılma sonucunda ortaya çıkan kalça eklem boşluğu, erken embriyonik evrede yeterince derindir ve femur başını tamamen örter. İleri embriyonik dönem ve fetal dönemlerde kalça ekleminde başlayan hareketler sonucunda eklem aralığında sığlaşma başlar ve örtüm azalır. 4-Eklem içi ve çevre yumuşak dokuların morfolojisi ve yoğunlukları: Labrum asetabulum derinliğini sağlar, aynı zamanda femur başının örtümü ile kalça ekleminin anterior, süperior ve posterior desteğini oluşturur. İnferiorda ise transvers ligaman femur başının kartilaj desteğini sağlar. Ligamentum teres hem femur başına, hem de triradiat kartilaj düzeyinde asetabuluma bağlanarak kalça ekleminin stabilitesinde önemli bir rol oynar. Embriyonik evrenin sonuna doğru musküler primordiumun altından fibröz bir bant olarak diferansiye olan eklem kapsülü; ileri fetal evrelerde eklem boşluğunun açılması ile asetabulum süperior kenarına yapışır ve eklem stabilitesinde önemli bir rol oynar. 12

24 Geç fetal dönemde kalça ekleminde başlayan hareketlerle kapsülde belirli bir gerginlik meydana gelir. Kapsülde meydana gelecek laksite artışı doğumda femur başının asetabulum içerisindeki konsantrik dizilimini bozar ve kalça çıkığı için hazırlayıcı bir neden olarak kabul edilir (40) ANATOMİ VE PATOLOJİK ANATOMİ Asetabuler kıkırdak kompleksi üç boyutlu bir yapıya sahiptir ve yukarıdan ilium, aşağıdan ischium ve önden pubis ile sınırlandırılmıştır. Triradiate kartilaj ya da Y kıkırdağı olarak da adlandırılan bu kompleks üç pelvik kemiğin ortak fizisidir. Asetabulum üst kenarı daha kalın ve sağlam olup dışa doğru hafifçe taşar. Alt kenarı ise çentik şeklinde olup incisura asetabuli adını alır. Asetabulum arkasında ilio-iskiadik çentik, önünde ise iskio-pubik çentik bulunur. Asetabulumun derinliği asetabuler kıkırdağın appozisyonel olarak büyümesi sonucu artar ve burası daha sonra periost aracılığı ile kemikleşerek asetabulumun kemiksel kenarını meydana getirir (42). Pubertede asetabuler boşluğu çevreleyen hyalin kıkırdak içinde üç adet sekonder kemikleşme merkezi görülmeye başlar. Bunlardan os asetabuli, pubisin epifizi olup asetabulumun ön duvarını oluşturur. İliumun epifizi, asetabuler epifiz olarak adlandırılır ve asetabulumun üst duvarını oluşturur. İschiuma ait sekonder kemikleşme merkezi çok küçük olup nadiren görülür (42). Asetabulumun kenarları 5 6 mm lik fibröz kıkırdaktan oluşan bir halka ile çevrelenmiştir. Bu halka labrum asetabulere adını almakta olup, asetabulumun alt bölümünde bulunan incisura asetabuli üzerinden atlar ve çukuru her taraftan çevreler. Labrum sayesinde asetabulum derinleşir ve femur üst eklem yüzünün yarısından fazlasını içine alabilecek duruma gelir. Kalçanın yerinden çıkmasına engel olacak negatif bir basınç oluşturur. Gelişimsel kalça displazili hastalarda femur başının aşırı basısı nedeni ile deforme olabilir. Sonuçta femur başının asetabulum içerisine redüksiyonunu engeller ve limbus olarak adlandırılır (43). 13

25 Şekil 1.4. Bir günlük yenidoğan asetabulumu. Kemik kısımlar uzaklaştırıldıktan sonra kalan kıkırdak kısımın medial ve lateralden görüntüsü. Triradiat kıkırdağın anterior, posterior ve vertikal kısımları görülmekte. (Ponseti IV,1978) İnfantlarda proksimal femurun 3 adet büyüme plağı mevcuttur. 1. Büyük trokanter büyüme plağı 2. Proksimal femoral büyüme plağı 3. Femur boynunda bu iki plağı birleştiren istmik plak. Bu üç büyüme plağının herhangi birisinde meydana gelebilecek bir hasar femur başı sferitesini ve proksimal femurun gelişimini etkileyecektir (44). İnfantil dönemde femur proksimali, femur baş ve boynu, büyük trokanter ve intertrokanterik bölge kıkırdak yapıdadır. Yaşamın 4 7. aylarında proksimal femoral ossifikasyon merkezleri görülmeye başlar. Proksimal femoral büyüme plağı daha çok femur boynunun metafiziyel gelişmesini sağlarken, daha az oranda femur başının appozisyonel büyümesinden sorumludur. Büyük trokantere ait büyüme plağı ise esas olarak femur başının appozisyonel büyümesini sağlar ve femurun metafiziyel gelişmesinden daha az sorumludur. Proksimal femoral büyüme plağı femurun total uzunluğunun yaklaşık %30 unu belirler (43). Femur başının tamamına yakını sferiktir ve şok absorbe edici kıkırdakla çevrilidir. Kıkırdak sadece ligamentum teresin tutunduğu fovea kapitis femoriste bulunmaz. 14

26 KALÇA EKLEMİ ANATOMİSİ Os İlium; os coxae nin üst kısmını oluşturur. Kanat şeklinde olup, kalça kemiğinin üst büyük bir kısmını ve asetabulumun üst büyük bir kısmını oluşturur. İliumun arka bölümünün iç yüzeyi sakrumla eklem yapar. Sakroiliak eklemin altında büyük siyatik çentik bulunur. Siyatik çentikten süperior gluteal damarlar, siyatik sinir ve piriformis kası geçer. Os İschium; os coxae nin alt-arka kısmını oluşturur. Corpus ossis ischii ve ramus ossis ischii olmak üzere iki kısmı vardır. Corpus ossis ischii, iskiumun asetabulumun yapısına katılan kısmı ile buna yakın olan bölgesidir. En çıkıntılı kısmına tuber ischiadicum, bunun üst arkasındaki çıkıntıya ise spina ischiadica denir. Spina ischiadica nın üstünde incisura ischiadica majör, altında incisura ischiadica minör denilen çentikler bulunur. Os Pubis; os coxae nin alt-ön-iç kısmını oluşturur. Asetabulumun anteromedial küçük kısmını oluşturur. Corpus ossis pubis, asetabulum un yapısına katılan kısmıdır. İki ramus olmak üzere iki bölümden oluşur. Pubisin üst kolu asetabulum ilium ve iskiumla birleşir. Alt kolu ise iskiyon kolu ile birleşerek pubik arkın yarısını oluşturur. Gövde ise karşı taraf pubis gövdesi ile birleşerek symphisis pubis i oluşturur (45, 46, 47). Foramen obturatorium: Pubis ile ischium arasında kalan büyük deliktir. Bu delik canlıda membrana obturatoria ile kaplıdır. Proksimal femur anatomisi: Bu uçta küre şeklindeki caput femoris bulunur. Caput femoris in tepesindeki çukura fovea capitis femoris denir. Caput femoris i gövdeye bağlayan kısım ise collum femoris adını alır. Collum femoris ile corpus femorisin birleştiği yerde yukarıya doğru uzanan çıkıntıya trochanter majör, arka-alt-iç tarafında yer alan çıkıntıya ise trochanter minör denir. İki trokanter arasında önde linea intertrochanterica, arkada crista intertrochanterica bulunur. Eklem kapsülü yukarda asetabulumun kemik kenarına yapışır ve böylece labrum astetabulare ve ligamentum transversum eklem boşluğu içinde kalır. Femoral tarafta ise önde büyük trokanter ve linea intertrokanterika üzerine, arkada crista intertrokanterika nın 1,5 cm kadar superomedialine yapışır. Kalça eklemi, kapsülüne 15

27 karışan ligamentum iliofemorale, ischiofemorale, pubofemorale adı verilen bağlar ile kuvvetlendirilmiştir (45, 46, 47). Ligamentum iliofemorale: Vücuttaki kuvvetli bağlardan biridir. Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonunu ve uyluğun addüksiyonunu sınırlar. Ligamentum ischiofemorale: Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonunu uyluğun pronasyonunu sınırlar. Ligamentum pubofemorale: Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonu ile uyluğun aşırı abdüksiyonunu sınırlar. Ligamentum capitis femoris: Üçgen şekilli olan bu bağın tepesi fovea capitis femoris e, tabanı ise iki bant halinde incisura asetabuli nin iki ucuna tutunur. Yarı fleksiyon durumundaki uyluğun addüksiyon ve süpinasyonunu sınırlar. A. obturatoria nın ramus posterior undan ayrılan ramus acetabularis bu bağın içerisinde seyrederek caput femoris e gelir. Ligamentum transversum acetabuli: İncisura acetabuli nin kenarlarına tutunarak bu çentiği delik haline getirir. Buradan ekleme gelen damar ve sinirler geçer. Gluteus maksimus: Bölgenin büyük bir kısmını, gluteus medius ve minimus ile birlikte üst - dış bölümünü oluşturur. Gluteus maksimus iliumun dış kenarından, iliak krestten sakrum ve koksiksin dorsal yüzeyinden ve sakrotüberöz ligamandan orijin alır. Çoğu lifleri iliotibial traktus ile tibia dış kondiline ve femoral gluteal tuberositeye yapışır. İnferior gluteal sinir ( L5 - S1 S2 ) bu kasın inervasyonunu sağlar. Gluteus maksimus, uyluğun ve pelvisin ana ekstansörüdür. Ayrıca uyluğun dışa rotasyonuna da yardımcı olur (45, 46, 47). Gluteus medius: Gluteus maksimusun altında ve iliumun dış yüzünde seyreder. İliumun dış yüzünden orijin alır. Büyük trokanterin dış bölümüne yapışır. Superior gluteal sinir ( L5veS1 ) tarafından inerve edilir. Uyluğun abdüktörü ve içe rotatörüdür. Trendelenburg testinde pelvisi stabilize ederek sarkmasını önler. En önemli görevi yürüme esnasında pelvisin stabilizasyonunu sağlamaktır. Gluteus minimus: İliumun dış yüzünden orijin alarak büyük trokanterin ön yüzüne yapışır. Superior gluteal sinir tarafından inerve edilir. Uyluğun abdüksiyonunda ve içe rotasyonunda görev alır (45, 46, 47). Piriformis kası: Gluteal bölgede yerleşimi itibariyle çok önemli bir yapıdır. Superior gluteal damarlar ve sinir piriformisin üzerinden; inferior damar ve sinirler ise 16

28 altından geçer. Sakrumun ön yüzünden ve sakrotüberöz ligamandan orijin alır ve büyük trokanterin üst ve iç yüzüne yapışır. S1 ve S2 nin ön kollarından inerve edilir. Kalça ekstansiyonda iken uyluk dış rotasyonuna fleksiyondayken uyluğun fleksiyonuna yardımcı olur (45, 46, 47). Gluteal bölge, vasküler beslenmesini internal iliak arterden alır. Superior gluteal arter; yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Yüzeyel dalı, gluteus maksimus; derin dalı ise gluteus medius, minimus ve tensor fasya latayı besler. Superior gluteal arter, inferior gluteal arter ve medial sirkümfleks arterle anastomoz yapar. İnferior gluteal arter; gluteus maksimus, obturator internus, quadriseps femoris ve hamstringlerin üst kısımlarını besler. (45, 46, 47). Psoas major: Uyluğun ana fleksörüdür. T12 ve L5 vertebralarının gövdelerinden ve intervertebral disklerden orijin alır ve küçük trokantere yapışır. Uyluk fleksörüdür ve uyluk üzerinde vücudu sabitleştirir. İliakus kası: İliak krest, fossa ve sakrum alasından orijin alır ve çoğu lifi psoas major tendonunun lateraline yapışır. Bazı lifleri ise küçük trokanterin alt ve ön bölümüne yapışır. Femoral sinir tarafından inerve edilir. Psoas ile birlikte uyluğa fleksiyon yaptırır (45, 46, 47). Tensor fasya lata: İliak krestin dış dudağından ve anterior superior iliak çıkıntıdan orjin alır. İliotibial traktus olarak devam eder ve tibia dış kondiline yapışır. Uyluğa abdüksiyon ve fleksiyon yaptırır. Gövdenin dik pozisyonunda dizi ekstansiyonda kilitlemeye yardımcı olur. Ayrıca gluteus maksimusun iliotibial trakt üzerinden yaptığı olumsuz etkiyi nötralize ederek, gövdeyi uyluk üzerinde sabit tutmaya yardımcı olur (45, 46, 47). Sartorius kası: Anterior - superiar iliak çıkıntıdan orijin alır ve tibianın proksimal iç yüzüne yapışır. Femoral sinir tarafından inerve edilir. Uyluğa ve krurise fleksiyon uyluğa abdüksiyon ve dışa rotasyon yaptırır. Quadriseps femoris kası: Rektus femoris, vastus lateralis vastus intermedius ve vastus medialisten oluşur. Rektus femoris kasının iki orjini vardır. Diğer vastus kasları ile birlikte quadriseps tendonu olarak patellaya yapışır. Femoral sinir ( L2 - L3 - L4 ) tarafından inerve edilir. Krurisi diz ekleminden ekstansiyona getirir. Rektus femoris ayrıca uyluğa fleksiyon da yaptırır (45, 46, 47). 17

29 VASKÜLER ANATOMİ Asetabulumla ilişkili damarların konfigürasyonu, asetabulum saat kadranındaki gibi sektörlere ayrılarak anlaşılabilir (şekil). Yaklaşık saat 10 hizasından saat 4 hizasına kadar olan asetabular kubbe; superior gluteal arterin dalları, saat 4 ile saat 8 hizası arasında kalan asetabulumun inferior kısmı; obturatorun posterior dalından çıkan nutrisyonel arterler, saat 8 ile saat 10 hizası arasındaki bölüm de inferior gluteal arterin bir dalından çıkan nutrisyonel asetabular dallar tarafından beslenir (48). Sektörler arasındaki bölünmeye rağmen, bu damarlar arasında zengin ekstraosseöz ve intraosseöz anastomozlar mevcuttur. Vasküler beslenmenin fazlalığı, küçük yaşta yapılsa bile, pelvik osteotomi sonrası asetabulum avasküler nekrozunun neden nadir görüldüğünü açıklayabilir. Şekil 1.5. Sağ asetabulum ve vasküler yapısı. Lateral (A) ve medialden (B) görünüşü. (Beck, 2003) 18

30 Femurun arteryel dolaşımı ise büyüme plakları nedeni ile biraz daha kompleks bir yapıya sahiptir. Fetal hayatın 8. haftasında femurun diyafiziyel kanlanması başlar. Proksimal femurun dolaşımı ise fetal haftalarda başlar ve bu dönemde postnatal yapısının bir taslağı gibidir. Femur boyunu etrafında halkasal bir damar yapısı meydana gelir. Bu oluşum gelecekteki medial ve lateral sirkumfleks damarlar, obturator ve superior ve inferior gluteal damarları içerir. Bu noktada, bu halkayla ilişkide olan kan damarları, femur başı ve boyunun kıkırdak modeline doğru gelişerek femur boynu boyunca kapiller topluluklar oluştururlar (gelecekteki retinaküler damarlar). Ligamentum teres ten femur başına gelen damarlar ise yaklaşık 15 yaşına gelene kadar fonksiyonsuzdur. Bu dönemden sonra ise femur başı dolaşımının yaklaşık %15 20 kadarını karşılar. Büyümekte olan bir çocukta proksimal femurun arteriyel beslenmesi, (a) bir ekstrakapsüler arteriyel halka (şekil), (b) intrakapsüler asending servikal arterler ve (c) bir intrakapsüler subsinoviyal halka içerir. Ekstrakapsüler arteriyel halka, femur boynu bazisinde uzanır ve medial ve lateral sirkumfleks arterlerin dallarının birleşmesiyle oluşur. Ekstrakapsüler halkadan çıkan, ince asending veya retinakular damarlar kalça kapsülünü deler ve subsinoviyal, intrakapsüler lokalizasyonda, femur boynu boyunca, femur başına doğru uzanırlar. Bu damarlardan dört grup tanımlanmış ve femur boynuna göre olan anatomik lokalizasyonlarına göre isimlendirilmişlerdir; lateral, posterior, medial ve anterior. Asending servikal arterlerden çıkan dallar femur boynunu deler ve şu üç yoldan birini izlemek üzere distale, metafize doğru uzanırlar. Birinci olarak, laterale dönüp trokanter majoru besleyebilirler. İkincisi, femur şaftında asending nutrisyonel arterlerle anastomoz yapabilirler. Üçüncü olarak da mediale dönüp femur boynunu besleyebilirler. Asending servikal damarlar daha proksimalde, femur boynu ile femur başı artiküler kartilajının kesiştiği bölgede, bir intraartiküler, subsinoviyal arteriyel halka anastomozu oluşturmak üzere birleşirler. Bu halka bazen inkomplettir ( erkeklerde daha sıklıkla ) ve tipik olarak femur boynunun medial ve lateral yüzeylerinde, anterior ve posteriora göre daha güçlüdür (50). Bu bölgeden metafizeyal ve epifizeyal dallar uzanır. Epifizeyal dallar epifiz plağını, perikondriyal halkanın kenarından geçerek çaprazlar ve sonrasında gelişmekte olan femur başı kartilajına girerler. Metafizeyal dallar femur boynuna girer ve distale uzanırlar. 19

31 Şekil 1.6. Ekstrakapsüler arteryel halka. Collum femoris basisi seviyesinden yapılan kesitte görünüşü. (Staheli, 2006) A B Şekil 1.7. Femur başının beslenmesi. İnfantlarda genellikle bulunan transfiziyel damarlar ( kırmızı ok) (A) ve çocukluk çağında femur başının beslenmesini sağlayan lateral retinakuler damarlar (sarı ok) (B). (Staheli, 2006) 20

32 Şekil 1.8. Femur başı ve boynu vasküler yapısının önden (A), arkadan (B) görünüşü ve retinakuler damarların femur boynu ile ilişkilerini gösteren transvers kesit (C). a: kapsül, b: subsinoviyal intrakapsüler arteriyel halka, c: retinaküler arterler, d: asendan servikal arterler, e: ekstrakapsüler arteryel halka, f: obturator arter, g: foveal arter, h: ligamentum teres, i: femoral arter, j: lateral femoral sirkumfleks arter, k: profunda femoral arter, l: medial femoral sirkumfleks arter. (Ege R, 1994) Çocuktaki proksimal femurla ilgili kan damarlarının konfigürasyonu, çocuk ve erişkin kalçasının vasküler anatomisi arasındaki iki önemli farka ışık tutar. Birinci fark büyüme plaklarının varlığıdır. Oluşumundan kapanmasına kadar fizis plağı vasküler bir bariyerdir ve hiçbir damarın geçişine izin vermez. Asending servikal arterler femur başına, büyüme plağının perimeteri boyunca uzanarak geçerler. 21

33 Baş ve boynun intraosseöz mikrosirkülasyonları arasında, subsinoviyal arteryel halka aracılığı ile, bir ekstraosseöz anastomoz olduğu unutulmamalıdır. Epifiz plağı kapandıktan sonra metafizeyal damarlar epifize penetre olurlar ve vasküler intraosseöz bağlantılar tamamlanmış olur (51). İkinci olarak, servikal arterler büyüme esnasında, kıkırdak femur başına penetre olduklarında, bağımsız vasküler alanlar başlangıçta tanımlanmışlardır. Büyümenin ileri aşamalarında, bu alanlar geniş bir anastomotik bilgi ağı içinde birleşmek için ortaya çıkarlar. Medial femoral sirkumfleks arter ve onun terminal dalı, ekstrakapsüler arteriyel halkanın lateral kısmı, femur başı, boynu ve trokanter majörün kanlanmasının büyük kısmını sağlar (50). Çocuk büyüdükçe medial sirkumfleks arterin katkısı daha da önem kazanır çünkü, lateral sirkumfleks arterden sağlanan servikal arterlerin sayısı gelişimle birlikte azalır. Chung (50), femur boynun anterior ve medial kısmı boyunca uzanan damarların sayısında, 0-2 yaş arasındaki çocuklar ile 3-10 yaş arası çocuklar arasında, yaklaşık %50 lik bir azalma olduğunu göstermiştir. Medial sirkumfleks dallarından çıkan lateral ve posterior asending servikal arterler ise sabit kalmaktadır. Sonuç olarak; yenidoğan çocukta femur başının asıl beslenmesini medial sirkumfleks arterin dalı olan postero-inferior arter sağlar. Kalça ekleminin aşırı fleksiyon ve abduksiyonu ile medial sirkumfleks arter; iliopsoas tendonu ile addüktör longus kası arasında, iliopsoas tendonu ile pubik kenar arasında ya da asetabuler dudak ile intertokanterik krest arasında sıkışabilir. Bunun sonucunda epifiz ve büyüme plağınının anterolateral kısımlarında avasküler nekroz gelişebilir (13). 22

34 1.7. PATOLOJİ GKD başlıca iki grup altında incelenir. 1.Teratolojik kalça çıkığı: İntrauterin dönemde tek bir anomali halinde veya diğer anomalilerle birlikte (lumbosakral agenezis, artrogripozis multipleks konjenita vb) birlikte gelişen kalça çıkıklarıdır. Çok ciddi yumuşak doku kontraktürleri ile birlikte fetal hayatın erken evrelerinde gelişir (27). Yenidoğan döneminde bile Ortaloni manevrası ile redükte edilemez. Asetabulum küçük, sığ ve fibroadipoz doku ile doludur. Ligamentum teres hipertrofik, kapsül gevşek, femur başı düzensiz, femur boynu kısa, anteversiyon azalmıştır. Konservatif tedavi başarısızdır. Cerrahi tedavi sonuçları da yüz güldürücü değildir. 2.Tipik GKD: (%95) Normal bir çocukta prenatal, perinatal ve postnatal dönemde meydana gelebilir. Asetabulum genellikle normal derinlikte olup, ileri yaşlar hariç femur başı şekli değişmemiştir. Anteversiyon artmıştır. Ligamentum teres uzamış ve kapsül anormal gevşemiştir (17). Tipik GKD neonatal dönemde iki alt grupta incelenir (27): A- İnstabil kalça B- Çıkık kalça Klinik olarak instabilite kavramı Ortaloni veya Barlow Testi nin pozitif olması olarak tanımlanır. Burada halen aydınlanmamış olan nokta klinik olarak stabil ancak patolojik ultrason bulgusu olan hastaların hangi kategoriye konulacağıdır ( 27). İnstabil kalça tedavi edilmediği zaman displastik, sublukse, lukse ya da normal kalça haline gelebilir.instabil kalçaların kaderi halen tam olarak bilinmemektedir. Ne kadarlık bir yüzde ile normale veya patolojik kalça haline geleceği tam olarak tespit edilememiştir. Barlow 1962 yılında yaptığı klasik çalışmasında, yenidoğanların %60 ında Barlow Testi ni (+) olarak bulmuştur. 2 aylık tedavisiz takiple bu kalçaların %88 inin normale döndüğünü tespit etmiş ve gerçek instabilite oranını 60 yenidoğanda 1 olarak tanımlamıştır (17). Neonatal dönemden sonra ise kalçaları dislpazik, sublükse veya lükse olarak tanımlamak gerekir. Displazi, asetabulum konkavitesinin azaldığını, oblikitenin arttığını, Shenton Hattı nın bozulmadığını gösteren radyolojik bir tanıdır. Subluksasyon tanımı ise femur 23