2,095 X 1000 ) 1,065

Transkript

1 Erken Tanı Hayat Kurtarır: Kronik Böbrek Yetersizliğinde Erken Tanı Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbulTıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 Dünyadaki Diyaliz Hastaları Kronik Böbrek Hastalığı Epidemisi ,095 ( X 1000 ) , Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37 S40, S40, 2002

3 Dünyadaki Son Dönem Böbrek Hastaları ESRD Patients in 2011: A Global Perspective, Fresenius Medical Care

4 Dünyadaki Diyaliz Hastalarının Maliyeti Til 1.1 Trilyon $ 1000 Milyar $ Milyar $ 155 Milyar $ 470 Milyar $ Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37 S40, S40, 2002

5 Ekonomik Durum ve SDBY Hastaları Hastaların %98 i 75 ülkede SDBY = ÖÜ ÖLÜM Fresenius ESRD patients in A Global Perspective.

6 Türkiye de Diyaliz Hastalarının Prevalansı ta sayısı (x x1000) Has Periton diyalizi Hemodiyaliz Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011

7 Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Etyoloji Diabetes mellitus %60.1 Hipertansiyon 27.9 Kronik glomerulonefritrit Polikistik böbrek hastalığı Kroni ronik pi yelonefrit Renovasküler hastalık Amiloidoz 1.7 Diğer nedenler Nedeni bilinmeyen 1.1 Bilgi yok Yüzde (%) Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011

8 SDBY ve Kardiyovasküler Mortalite

9 Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Ölüm Nedenleri Kardiyovasküler Malignite Serebrovasküler İnfeksiyon Gİ kanama Karaciğer yetersizliği Pulmoner emboli Diyalizi reddetme 0.3 Diğer Yüzde (%) Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2011

10 Kronik diyaliz tedavisinebaşla başlayan 184 hasta Diyabetik hastalar dahil edilmedi. Erken tanı grubu: Diyaliz teda visine başlamadan >3 ay önce tanı konan hastalar Geç tanı grubu: Diyaliz tedavi sine başlamadan <1 ay önce tanı konan hastalar

11 Kronik diyaliz tedavisinebaşla başlayan 184 hasta Diyabetik hastalar dahil edilmedi. Erken tanı grubu: Diyaliz teda visine başlamadan >3 ay önce tanı konan hastalar Geç tanı grubu: Diyaliz tedavi sine başlamadan <1 ay önce tanı konan hastalar

12 P<0.01

13

14 Kinchen et al: Ann Intern Med 137: , 2002

15 Nefrolog muayenesi ile diyalize başlangıç zamanı arasındaki süre: Erken: >12 ay; Orta: 4 12 ay; Geç: <4 ay Kinchen et al: Ann Intern Med 137: , 2002

16 60,000 SDBY Hastası Kronik Böbrek Hastalığı olan 7,500,000 Hasta (Erişkin Nüfusun %15.7 si)

17 Kronik Böbrek Hastalığında Morbidite ve Mortalite TheKaiser Permanente Renal Registry (n=1,120,295) ) Ölüm Kardiyovasküler Olaylar Go et al.: N Engl J Med 351: , 2004

18 Kronik Böbrek Hastalığının ğ Doğal Seyri 27,998 Hastanın 5.5 Yıllık Takibi Evre 2 4 Kronik Böbrek Hastalığı ğ Ö (GFR ml/dak/1.73m 2 ) % 3.1 Renal Replasman Tedavisi % 24.9 L Ü M Keith et al.: Arch Intern Med 164: , 2004

19 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study tudy) %0.1 %0.3 Nefropati yok %1.4 %2.0 Mikroalbüminüri %2.8 %3.0 Ö L %0.1 Makroalbüminüri %2.3 %4.6 Ü Kreatinin yüksekliği veya renal replasman tedavisi %19.2 M Adler et al.: Kidney Int 63: , 2003

20 Kronik Böbrek Hastalığında Geleneksel l ve Yeni ikv Risk Fköl Faktörleri Stenvinkel et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

21 Antihipertansif Tedavi Hipertansiyon Pgc SNGFR Proteinden Kısıtlı Diyet Glomerüler Hücre Hasarı Proteinüri i Glomeruloskleroz Böbrek Hastalığı Spesifik Tedaviler Nefron Kaybı Anjiyotensin II RAAS Blokajı Tubuler Hücre Hasarı Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Tubulointerstisyel Fibrozis Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension, 2009

22 Klinik Çalışmalarda Ulaşılan Kan Basıncı Düzeyleri ile GFR Azalması Arasındaki İlişki Ortalama Arter Basıncı (mmhg) R (ml/da ak/yıl) GF /80 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Tedavisiz Hipertansiyon Parving HH, et al. Br Med J Maschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hb Hebert tl L, et al. Kidney Int The GISENG Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL et al:am J Kidney Dis. 36(3): , 2000

23 Böbrek Hastalığının İlerleme Hızı ml/dak/yıl 6 ml/dak/yıl 4 ml/dak/yıl 2 ml/dak/yıl 1 ml/dak/yıl / Zaman (yıl) Toto: Kidney Int 64: , 2003

24 Kronik Böbrek Hastalığında RAS Blokerleri ile Progresyonun Yavaşlatılması Lewis (1993) Tip 1 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=409) (kreatinin <2.5 mg/dl, proteinüri >500 mg/gün) AIPRI (1996) KBH (glomerülonefrit glomerülonefrit, interstisyel nefrit, PBH, diyabetik nefropati (n=583) (CrCl <60 ml/dak) Kaptopril / plasebo Benazepril / plasebo REIN (1997) Diyabet dışı ş nedenlere bağlı ğ nefropatisi olan hastalar Ramipril / (n=166) (proteinüri >3.0 g/gün) plasebo Hou (2006) Diyabet dışı nedenlere bağlı nefropatisi olan hastalar (n=422) (kreatinin mg/dl) Benazepril / plasebo RENAAL (2001) IDNT (2001) Tip 2 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=1513) (kreatinin mg/dl) Tip 2 diyabete bağlı nefropatisi olan hastalar (n=1715) (kreatinin mg/dl) Losartan / plasebo İrbesartan / amlodipin / plasebo

25 REIN ÇALIŞMASI (Ramipril Efficacy In Nephropathy) Prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışma Diabet dışı nedenlere bağlı kronik kböbrek b yetersizliği ğ olan 166 hasta Bazal proteinüri >3 g/24 saat 45 Ramipril (n=78) ΔGFR Plasebo (n=88) ΔGFR P = 0.03 Ramiprile devam (n=51) Ramiprile geçiş (n=46) ΔGFR ΔGFR Ortalama takip süresi: 16 ay Ortalama takip süresi: 36 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: , 1256, 1998

26 Lancet 2007; 370:

27 Lancet 2007; 370: Majör Makrovasküler ve Mikrovasküler Olaylar Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm

28 Lancet 2007; 370: P=0.041 P= P=0.027 P=0.02 P< P< ADVANCE çalışmasında gözlenen öl faydalar dünyadaki d diyabetik popülasyonun sadece yarısına bile uygulansa, 5 yıllık bir süre içinde 1 milyondan fazla ölüm önlenebilir.

29 Tip 2 Diyabette Erken Dönemde RAAS Blokajının Avantajı Son Dönem Böbrek Yetersizliği iliği İnsidansı Makroalbüminürik Kontrol* Palmer et al.: Diabetes Care 27: , 2004 IDNT % 20 Makroalbüminürik IRMA 2 % 64 Mikroalbüminürik *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç)

30 Tip 2 Diyabette Erken Dönemde RAAS Blokajının Avantajı Hasta Başına 25 Yıllık Maliyet $ 3,252 $ 11, Makroalbüminürik Kontrol* Palmer et al.: Diabetes Care 27: , 2004 Makroalbüminürik IDNT Mikroalbüminürik IRMA 2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç)

31 Tip 2 Diyabette Proteinüri Mortalite İlişkisi ım Sağkal Normoalbüminüri (n=191) Mikroalbüminüri (n=86) Makroalbüminüri (n=51) P<0.01 (Normoalbüminüri Mikroalbüminüri) P<0.001(Normoalbüminüri Makroalbüminüri) P< (Mikro roalbüminüri Makroalb roalbümin minüri ri) Yıllar Gall et al: Diabetes 44: , 1995

32 PREVEND Çalışması (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) n = 40,548 Hillege et al.: Circulation 106: , 1782, 2002 Albüminüri ü i (mg/l)

33 PREVEND Çalışması (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) van der Velbe et al: J Am Soc Nephrol 20: , 2009

34 BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbüminürisi oabü ü Olan Oa 1204 Hasta %53 Risk Azalması P=0.01 P0.01 Ruggenenti et al: N Engl J Med 351: , 1951, 2004

35 Kronik Böbrek Hastalığı ğ Taraması Yararlı mı? Ekonomik mi? Boulware et al: JAMA 290: , 2003

36 95,255 (40,157 erkek, 55,098 kadın) kişi; Yaş >20; 7 yıl takip Iseki et al: Am J Kidney Dis 44: , 2004

37 95,255 (40,157 erkek, 55,098 kadın) kişi; Yaş >20; 7 yıl takip Iseki et al: Am J Kidney Dis 44: , 2004

38 Zorunlu Taramalar 1972: Çalışan her erişkinde her yıl idrar tahlili 1973: Okul çoçuklarında her yıl idrar tahlili 1982: Yaşı >40 olan herkeste her yıl idrar tahlili 1992: Yaşı >40 olan herkeste her yıl idrar tahlili ve serum kreatinin tayini

39

40 Yamagata et al: Am J Kidney Dis 43: , 2004

41 Yamagata et al: Am J Kidney Dis 43: , 2004

42 HUNT Çalışması (Nord Trondelag Health Study) Norveç te genel nüfusta 65,604 erişkinin taranması Kesitsel çalışma 8 yıl boyunca takip KBH: egfr <60ml/dak/1 ml/dak/ m 2 Genel nüfusta 20.6 kişi taranırsa bir KBH saptanır. Hipertansiyonu veya diyabeti olan veya yaşı >55 olan 8.7 kişi taranırsa bir KBH saptanır. Hallan et al: BMJ 333: 1047, 2006

43 Boulware et al: JAMA 290: , 2003

44 Boulware et al: JAMA 290: , 2003

45 Kronik böbrek hastalığı olanların sadece %6.7 si hasta olduğunu biliyor!

46 Düşük, ş orta ve yüksek geliri olan 12 ülke Çoğu ülkede yüksek riskli grubun taranması hedefleniyor Tarananlarda kronik böbrek hastalığı prevalansı: %11 %33%33 Hastaların çoğu son 6 12 ay içinde bir hekim tarafından kontrol edildiği halde az bir kısmı hasta olduğunu biliyor!

47 Kronik Böbrek Hastalığı Açısından Taranması Gereken Yüksek Riskli Gruplar Çok Öncelikli Hipertansiyon i Diyabet Kardiyovasküler hastalık lk Taranması Düşünülmeli İleri iyaş Ailede böbrek hastalığı hikâyesi Toksik ikilaçlara l maruz kl kalma Belirli kronik infeksiyonlar Belirli l kanserler Levey et al: Kidney Int 72: , 2007

48 Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005

49 Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Diyabeti ve hipertansiyonu olan tüm hastalar böbrek hastalığı ğ gelişimi ş açısından düzenli olarak taranmalıdır. Ailesinde diyabete, hipertansiyona veya glome rulonefrite bağlı nefropati olanlar taranmalıdır yaşın üzerinde olanlar KBH açısından risk altındadır. Fakat kaç yaşından itibaren tarama gerektiği ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005

50 Dünya Nefroloji Derneği nin Bildirisi Hem hlk halka, hem de sağlık hizmetinde çalışanlara l kronik böbrek hastalığının önlenmesinde erken tanının önemi öğretilmelidir. Bu konuda ülke politikası geliştirilmelidir. ş Kronik böbrek hastalığı olan tüm hastalar geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri açısından taranmalıdır. Değişik ülkeler ve etnik gruplar için ideal GFR formülleri belirlenmelidir. Kidney Int 67: (Suppl 94): S2 S7, 2005

51 Erken Tanı Hayat Kurtarır!

52 BÖBREKLERİNİ KORUYAN, KALBİNİ DE KORUR