MANDİBULA FRAKTÜRLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dalı MANDİBULA FRAKTÜRLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Damla UZUN Danışman Öğr. Üyesi: Doç Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU İZMİR

2 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dalı MANDİBULA FRAKTÜRLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Damla UZUN Danışman Öğr. Üyesi: Doç Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU İZMİR

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ MANDİBULA KIRIKLARININ TANISI Radyolojik Muayene Periapikal Radyografi Panoramik Radyografi Posteroanterior Radyografi Oklüzal Radyografi Reverse Townes Radyografisi Lateral Oblik Radyografi Bilgisayarlı Tomografiler (BT) ve Spiral Tomografiler MANDİBULA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI Kırığın Tipine Göre Yapılan Sınıflandırma MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİ Genel Prensipler Kapalı Redüksiyon Teknikleri Direkt interdental tel tekniği IVY Ligatürü Şine (ARCH BAR) CAP splintler Gümüşten yapılan cap splintler Akrilikten Yapılan Cap Splintler Gunning tip splint Ortodontik braket ve teller... 12

4 Vakumla şekillendirilen splintler IMF vidası (Bone Screw Mandible Fixation BSMF) KAPALI REDÜKSİYON TEKNİĞİNİN ENDİKASYONLARI MANDİBULA KIRIKLARININ AÇIK REDÜKSİYON YÖNTEMLERİ İLE TEDAVİSİ AÇIK REDÜKSİYON TEKNİKLERİ Tel Osteosentezi Kompresyon Teknikleri AÇIK REDÜKSİYON TEKNİĞİNİN ENDİKASYONLARI MANDİBULA KIRIKLARININ TİTANYUM ORTOPEDİK MESH İMPLANTLAR İLE TEDAVİSİ Miniplak Osteosentezi Mandibula Kırıklarında Mini Plak Uygulaması ÇOCUK HASTALARDA MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİ KONDİL KIRIKLARI MANDİBULA KIRIKLARINDA ÖZEL DURUMLAR KOMPLİKASYONLAR ÖZET KAYNAKLAR ÖZ GEÇMİŞ... 47

5 1.GİRİŞ Mandibula fraktürleri en sık görülen yüz kırıklarından biridir. Kafatasının geri kalan bölümüyle ilişkili olarak çenenin konumu göz önüne alındığında yüksek sıklıkla görülmesi hiç de şaşırtıcı değildir. Bu kırıkların düzeltilmesi yalnızca kozmetik açıdan değil, çiğneme ve konuşma gibi işlevlerin düzgün olması açısından da önemlidir (1). Çene kırığı tedavisi tıp tarihi kadar eskilere dayanır. İlk kayıtlar eski Mısır yazmalarına dayanmakta, sonrasında Hipokrat'ın çene kırıklarını eksternal bandaj ile tedavi ettiği bilinmektedir. Geçmişte düşmelere, künt travmalara ve beden bedene savaşa bağlı olarak oldukça sık görülen mandibula kırıkları günümüzde daha çok araç içi trafik kazalarına ve iş kazalarına bağlı olarak görülmekte, Hipokrat'tan günümüze teknolojide ve tıp biliminde pek çok değişiklik olmasına rağmen temel tedavi prensipleri geçerliliğini korumaktadır. Mandibula fraktürleri tedavisi halen maksillofasiyal travmatolojinin en önemli konularından biridir.

6 2.MANDİBULA KIRIKLARININ TANISI Hastanın hikayesi, klinik ve radyolojik muayene yardımı ile yapılabilmektedir. Hastanın hikayesi, kırık teşhis ve tedavisinde önemli bir faktördür. Kırığa neden olabilecek kemik hastalıkları, tümörler, kollojen hastalıklar, beslenme ve metabolizma düzensizlikleri teşhis ve tedavide önemlidir. Gelen kuvvetin tipi ve yönü tanı koymada çok faydalı olabilir. Otomobil ve motosiklet kazası geçirenlerde çoklu ve bileşik mandibula kırıkları oluşabilmektedir. Daha küçük bir cisimle yaralananlarda ise tek parçalı, basit ve deplase olmamış bir kırık görülebilmektedir. Kullanılan cismin şekli de kırığın tip ve sayısını etkileyebilmektedir. Geniş yüzeyli bir objenin sebep olduğu kırık birkaç parça olabilirken küçük cisimlerin vurulması ile oluşan kırıklar genellikle tek parçadır. Darbenin geliş yönü de kırığın oluşabileceği bölgeler hakkında bize fikir verebilmektedir. Çene ucuna önden gelen bir darbe bilateral kondil kırığına neden olabilirken aynı kuvvet bu bölgeye açılı geldiğinde kontrlateral kondil kırığına veya angulusta kırığa neden olabilmektedir. Darbe anında dişleri kapalı halde olan bir hastada dental ve alveol kemiği kırıkları bulunması ihtimali bazal kemiktekinden daha yüksektir (2,3). 2.1 RADYOLOJİK MUAYENE Mandibula kırığının saptanmasında aşağıdaki radyografik tetkiklerden faydalanılabilir: 2

7 2.1.1 Periapikal Radyografi Kök kırığı, kök gelişiminin düzeyi, periodontal hastalığın varlığı, ekstrüzyon ve intrüzyonun varlığı ve derecesi gibi dişi ilgilendiren konularda detaylı fikir vermektedir Panoramik Radyografi Mandibula kırıkları hakkında en iyi bilgiyi veren radyografidir. Kondillerle birlikte tüm mandibulayı ve dişleri tek filmde detaylı olarak gösterir Posteroanterior Radyografi Posteroanterior film, ramus, angulus, korpus ve simfizdeki medial veya lateral deplasmanları gösterir. Kondiller iyi görünmez ama orta hat ve simfiz kırıkları iyi görülür. Anteroposterior görüntü ise supin pozisyonuna getirilemeyen hastalarda kullanılır. Ancak, fazla büyütme ve distorsiyon meydana gelir Oklüzal Radyografi Mandibulanın oklüzal grafilerinde korpusun medial ve lateral pozisyondaki kırıkları ile simfizdeki anteroposterior deplasmanlar görülmektedir. Dentoalveolar kırıkları görmede faydalanılır. Dişlere gelen travmayı en iyi şekilde gösterir. 3

8 2.1.5 Reverse Townes Radyografisi Reverse Townes grafisi kondil ve kondil boynu kırıklarının medial deplasmanını göstermede idealdir. TME in transkraniyal lateral görüntüsü kondil kırıklarının ve kondil başının anterior deplasmanının görülmesini sağlar Lateral Oblik Radyografi Mandibulanın lateral oblik görüntüsü, angulus, ramus ve posterior korpus kırıklarının görüntülenmesinde faydalıdır. Basit bir tekniktir. Simfiz, biküspid ve kondil bölgeleri net görülmez Bilgisayarlı Tomografiler (BT) ve Spiral Tomografiler Bilgisaraylı tomografiler mandibula kırıklarında, özellikle de kondil kırıklarının tanısında kullanılmaktadır. Fazla radyasyon alınması ve yüksek maliyet, ancak diğer tekniklerin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmasını gerektirmektedir. Spiral tomografiler ise 3 boyutlu görüntü vererek kırık parçaların detaylı görüntülenmesinde kullanılmaktadır. 4

9 3.MANDİBULA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI Mandibula kırıklarında çok sayıda sınıflandırma vardır. Bunlar kırığın tipi, yeri gibi faktörler göz önüne alınarak yapılmaktadır. Mandibula kırıklarının anatomik bölgelere dağılımı ve sıklığı konusunda Olsan ve ark.nın yaptıkları çalışmaya göre kondiller 29.1%, angulus 24.5% ve simfiz 22% oran ile en sık kırık oluşan bölgelerdir (20). Bu bölgeleri 16% ile korpus, 3,1% ile alveolar proçes, 1,7% ile ramus, 1.3% ile koronoid proçes izlemektedir. 3.1 Kırığın lokalizasyonuna göre yapılan ıvy curtis sınıflaması Kırığın meydana geldiği alana göre yapılmıştır. Bu alanlar SİMFİZ: orta hattan kanin dişin distaline kadar olan bölgedir. PARASİMFİZ: kanin dişin mezyalinden mental foramene kadar olan bölgedir. KORPUS: Kanin dişin distalinden ikinci molar dişin distaline kadar olan bölgedir. ANGULUS: ikinci moların distalinde,massater kasının posterior liflerinin yapıştığı alanın altındaki bölüm. RAMUS: angulusun sigmoid çentiğe kadar oaln bölümüdür. KONDİLER PROSES KORONOİD PROSES 5

10 3.1 KIRIĞIN TİPİNE GÖRE YAPILAN SINIFLANDIRMA Yeşil ağaç kırığı Tek kortikal tabakada meydana gelen kırık Kemikte devamlılık kaybı yoktur. Sıklıkla çocuklarda meydana gelir. Basit kırık Deri ve mukozanın açılmadığı kapalı kırıktır. Bileşik (açık-compound) kırık deri ve mukozanın açıldığı ya da periodontal ligament aracılığıyla dış ortama açılan kırık tipidir. Parçalı (kommunike) kırık büyük miktarda kuvvete maruziyet sonucu oluşan ikiden fazla fragmanı olan kırık tipidir. Kompleks kırık komşu dokularda hasar oluşmuş kırık tipidir. kırıklardır. İç içe geçmiş(teleskop) kırıklar kırık olan segmentin diğerine inoküle olduğu kırıklardır. Patolojik kırıklar hastalıklı kemikte normal fonksiyon sırasında oluşan 6

11 4. MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİ 4.1. GENEL PRENSİPLER Orofasiyal bölgede travma sonrasında çenelerle beraber çoğu kez diş ve yumuşak dokular da zarar görürler. Bu hastaların dişleri hakkında diş hekimi ile konsültasyon yapılarak hangi dişlerin korunabileceği ve korunması gerektiğinin saptanması önemlidir. Kırık hattındaki dişler enfeksiyona neden olup kaynamayı bozabilmektedir. Bu durumdaki bir dişin çekimi, kırık parçaların dislokasyonunu arttırıp tedavi ve iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyecekse, diş antibiyotik desteği ile ağızda tutulmaya çalışılmalıdır. Kısmi dişsiz hastalarda tek kalmış büyük azı dişleri parçanın intermaksiller fiksasyon sırasında süperior deplasmanını engellemek için ağızda tutulmalıdır. Alt çenedeki köpek dişleri oklüzyon için çok önemlidir ve korunmaya çalışılmalıdır. Mandibula kırıklarındaki temel amaç oklüzyonun yeniden sağlanmasıdır. Çoklu fasiyal kırıklar varsa öncelikle mandibula kırıkları tedavi edilmelidir. Yüz kemiklerinin üzerine kurulabileceği bir yapı oluşturmak için mandibulanın önce tedavi edilmesi uygundur. Ancak rijit fiksasyonla bu prensipten sapılabilir. Ağız içi tüm işlemler, ekstraoral açık redüksiyon ve yüzdeki yaralanmaların tedavisinden önce yapılmalıdır. Sıklıkla önceden kapatılan dudak ve cilt yaraları mandibula kırığının tedavisi sırasında yeniden açılmaktadır. Büyük temizlikler ve kanama kontrolü yapılırken ekstraoral yaralar düzenlenmeli, kesin tedavi, intraoral prosedürler bitirildikten sonra yapılmalıdır. İntermaksiller 7

12 fiksasyonun (IMF) süresi, hastanın yaşına, sağlığına ve kullanılan redüksiyon metoduna olduğu kadar, kırığın tipi, lokalizasyonu, sayısı ve ciddiyetine de bağlıdır. Mandibula kırıklarının IMF süresi 4-6 hafta arasında değişmektedir. Deplase olmamış bir kırık sağlıklı çocuklarda çok hızlı iyileşebilirken, yaşlı bir hastadaki deplase bir kırıkta daha uzun süre IMF yapılması gerekebilir. Gelişen rijid fiksasyon teknikleri ile birlikte, intermaksiller fiksasyona gerek kalmayabilir veya kısa süreli hafif elastiklerle desteklenebilir. IMF sırasında hastanın beslenmesi önemlidir. Kilo kaybı ve katabolik reaksiyonlar, iyi yapılmış redüksiyon ve fiksasyona rağmen tedavinin başarısız olmasına neden olabilmektedir (2,4).Mandibula kırıklarının tedavisi, kapalı redüksiyon (Konservatif) ve açık redüksiyon (Cerrahi) tedavisi olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Gelişen teknolojik değişiklikler sonucunda özellikle titanyum gibi doku uyumlu metallerden yapılan plak ve vidalar ile açık redüksiyon tekniklerinde büyük ilerlemeler olmuştur. Her türlü mandibüler kırığa karşı ilk müdahale, eğer mümkünse, kazadan itibaren ilk 12 saat içinde yapılmalıdır. Geciken müdahalelerde enfeksiyon riski ve komplikasyonlar artmaktadır (4,5). 4.2 KAPALI REDÜKSİYON TEKNİKLERİ şunlardır: Kapalı redüksiyonda çok sayıda teknik vardır. Bunlardan en sık kullanılanları Direkt interdental tel tekniği Bu teknikte 0.35 mm kalınlığında paslanmaz yumuşak teller kullanılır. Basit ve hızlı bir yöntemdir. İlk yardım için kullanılabilecek geçici bir tekniktir. Dişler 8

13 arasından geçirilen tel, tek tek dişlere bağlanır. Alt ve üst dişlerdeki teller çapraz bir şekilde birbirlerine bağlanır. Hastanın dikkat etmediği olgularda teller kırılabilmektedir IVY Ligatürü Dr. Robert H.Ivy tarafından önerilen bir tekniktir. Geçici immobilizasyon için veya dislokasyonun çok az olduğu kırıklarda kullanılır mm kalınlığında paslanmaz yumuşak teller cm uzunluğunda kesilerek hazırlanırlar. Bir sondun ucunda 4-5 tur döndürülerek ortasında delik olan bir tel oluşturulur. Daha sonra ortadaki lup küçük azı dişlerinin ortasında kalacak şekilde telin uçları bu dişler arasından geçirilerek lingualden çıkartılır. Bir uç medialdeki, diğer uç da distaldeki dişlerin arasından geçirilerek bukkal yüze geçilir. Telin uçları burada birbirleri ile düğümlenir. Bu işlem sağ - sol, alt - üst tüm küçük azılar bölgesinde yapılır. Daha sonra halkalar arasından tel geçirilerek fiksasyon yapılır. Ivy ligatürü periodonsiyuma daha az zarar vermektedir. Uygulaması biraz zaman alabilir. Zaman içinde tel yorgunluğu oluşarak kırılabilir. Değiştirmek için tüm teli yenilemek gerekir Şine (ARCH BAR) Bu teknikte iki tip şine kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi hasta için özel olarak hazırlanan şinelerdir. Hastadan ölçü alındıktan sonra kırık hattından model kesilerek alt ve üst dişler artikülatöre alınır. Hastanın dişlerine göre bar adapte edilir. Daha sonra tel ligatürler kullanılarak bu şine hastaya uygulanır. Diğer yöntemde ise 9

14 hazır şineler kullanılmaktadır. Hastanın diş arkının uzunluğuna göre kesilen şine yine tel ligatürlerle dişlere bağlanır. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Arch barın avantajları, kolay bulunması, ucuzluğu, uygulama kolaylığıdır. Dezavantajı ise dişetinde oluşturduğu iritasyon sonucu periodontal sorunlara yol açabilmesidir. Diş sayısındaki eksikliğin fazlalığı, kapalı redüksiyonla yapılan tedavileri kısıtlar. Şinenin uygulanmasından sonra dişlerde yer değiştirme görülebilir. Dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri şinenin ligatüre edilmesi sırasında ön kesici dişlerin durumudur. Bu dişlerin konik olan diş kökü formu nedeni ile sıkı bağlanılan şineler dişlerin uzamasına bazen de alveolünden dışarı çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle bu dişler tek tek şineye bağlanmak yerine ikili gruplar halinde sekiz ligatürü ile şineye bağlanmalıdır. Bu dişler için daha ince bir tel kullanılabilir veya bu dişler pas geçilebilir. Bu dişlerin ikili gruplar halinde arka bağlanmasında fayda vardır. Dişlerde görülen bu etkilerin uzun dönemde genellikle ortadan kaybolduğu düşünülmektedir (2,7,8) CAP splintler Gümüşten yapılan cap splintler İyi bir teknisyen ve laboratuar koşulları gerektirir. Özellikle İngiliz ekolünün uyguladığı bu yöntemde dişler bir metal splintle örtülür. Hastadan ölçü alarak elde edilen modeller üzerinde alt ve üst çeneye splint yapılır. İki metal splintin ve bunları yapıştıran simanın kalınlıkları oklüzyonu bozabilmektedir. Splintlerin içi temizlenemediğinden çürük oluşumunda artışa neden olabilir 10

15 Akrilikten Yapılan Cap Splintler Akrilikten yapılan bu splintler metal olanlara benzemekle beraber daha ucuzdurlar ve kolay yapılırlar. Mumdan yapılan model, akrilikle yer değiştirerek elde edilirler. Yapılan splint üzerine telden hooklar konularak IMF yapılır. Splintler siman veya soğuk akrilik ile dişlere yapıştırılır. Yamada (9) intermaksiller fiksasyon için adhesiv cast splint kullanımı denemişlerdir. Bu uygulama tedavi süresini azaltmış, lokal anestezi ihtiyacını ortadan kaldırmış, kolay ağız hijyeni sağlamış, dişetlerine bir zarar vermemiştir. Fakat uygulama güçlüğü, ekonomik olmaması, laboratuar işlemleri gerektirmesi ve sekonder çürüklere neden olması, bu sistemin üzerinde düşünülmesi gereken dezavantajlarıdır Gunning tip splint Thomas Brian Gunning ( ) tarafından ilk defa mandibula kırıklarının tedavisi için kullanılan splintlerdir. Dişsiz ağızlarda uygulanan bu splint, çenelere sirkummandibular tel ile bağlanır. Hastanın mevcut protezi bu amaçla kullanılabilir. Protez üzerine IMF yapılabilmesi için telden kancaların yapılması gerekmektedir. Kırık parçalar elle yerine getirildikten sonra ağız içine yerleştirilen splint, reverdin iğnesi gibi iğneler yardımı ile çene altından geçirilip splinte bağlanır. Bu splintlerde birbirlerine bağlanır. Aşırı disloke olan ve unfavorable kırıklarda bu metod tek başına yeterli olmamaktadır. Mini plaklarla birlikte sınırlı olarak klinikte kullanılmaktadır. 11

16 4.2.5 Ortodontik braket ve teller Şinelerin IMF için yerleştirilmesi sırasında genel anestezi zorunluluğu veya lokal anestezi altında hastada ağrı ve rahatsızlığa neden olması, uygulama süresinin uzunluğu, perkütan yaralanmalara yatkın olması, cerrahi personele kan yoluyla enfeksiyon bulaştırma riski taşıması, diş ve dişetinde yaralanmalara neden olması, oral hijyenin sağlanmasında zorluk yaratması ve çıkarılması sırasında yarattığı rahatsızlıktan ötürü şineler artık pek tercih edilmemektedir (10).Ortodontik fksasyonun hem hekim hem de hasta için pek çok avantajı vardır. Herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek olmadığından enfeksiyon bulaşma riski de ortadan kalkmaktadır. Post-operatif ağrı ya da ödem olmamaktadır. Yanlızca komplike kırıklarda kullanım alanı kısıtlıdır (11) Vakumla şekillendirilen splintler Vakumla şekillendirilen splintler diş hekimliğinin çeşitli alanlarında kullanılmaktadır. Mandibula kırıklarında özellikle miks dentisyondaki çocuk hastalarda IMF yapımının zorluğu veya imkansızlığında tercih edilmektedirler. Bunun için hastanın alt ve üst çenesinden ölçü alınır. Elde edilen modellerde kırık hattı klinik ve radyografik olarak tespit edilir. Model daha sonra kırık hattından kesilerek oklüzyonun doğru olacağı konumda tekrar birleştirilir ve artikülatöre alınır. Bu şekilde hastanın kırık öncesi durumu saptanmış olur. Bu işleme özel olan plak makinesi ile splint hazırlanır. 12

17 4.2.7 IMF vidası (Bone Screw Mandible Fixation BSMF) Mandibula kırıklarının tedavisinde son yıllarda kullanılan bir tekniktir. Bu teknikte IMF vidası adı verilen ucu yuvarlak ortasından delik geçen bir vida kullanılmaktadır. Olgunun durumuna göre 4 adet vida lokal anestezi altında hastaya vidalanmaktadır. Bu vidalar arasına da lastik veya teller uygulanarak IMF yapılmaktadır. IMF öncesinde kırık parçalar elle redükte edilirler. Bu vidaların kullanıldığı yerler şunlardır: Dislokasyonun olmadığı mandibula kırıkları, Simfiz, ramus ve angulus kırıkları, Protez ile stabilizasyonu yapılacak olan dişsiz hastalar, Le Fort I kırıkları. IMF vidasının metal allerjisi olanlarda, çok parçalı ciddi kırıklarda, osteoporoz vakalarında ve fiksasyonun yapılması için yeterli dişin olmadığı durumlarda kullanılmaması gerekir. Bu teknik; düşük operasyon zamanı, dişetinde daha az travma, traksiyon ve fiksasyona uygunluk, düşük maliyet, uygulama kolaylığı ve hasta açısından daha konforlu bir tedavi sunması gibi pek çok avantaja sahip bir tekniktir. IMF vidasının mandibula kırıklarının tedavisinde başarı ile kullanıldığı bildirilmiştir (12).Biz kliniğimizde özellikle dislokasyonu az ve yeterli dişi olan olgularda bu yöntemi başarı ile uygulamaktayız. Vidalar dişetinde bir değişikliğe neden olmamaktadır. Yanlızca vidanın olduğu yerde lokal bir iritasyon oluşmaktadır. Bu durum vidanın çıkartılması ile birlikte kendiliğinden geçmektedir. Tedavi süresi oldukça kısadır. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ise vidanın yerleştirilmesi sırasında diş köklerine bir zarar vermemektir. 13

18 4.3 KAPALI REDÜKSİYON TEKNİĞİNİN ENDİKASYONLARI Mandibula kırıklarının büyük kısmı IMF ile tedavi edilebilir. Açık redüksiyonda kırık parçalar daha iyi düzeltilebilir ve hastanın ağzı uzun bir süre kapalı kalmadığı için daha erken fonksiyona dönebilir. Buna karşın açık redüksiyonun; daha uzun süreli anestezi, enfeksiyon ve metal reddi riski, komşu dişlere ve sinirlere zarar verilmesi, intraoral veya ekstraoral skar, hospitalizasyon süresinin uzun ve tedavinin daha masraflı oluşu gibi dezavantajları da bulunmaktadır. 1. Dişsiz mandibula kırıkları; Bu kırıkların tedavisi zordur. Çünkü inferior alveoler vasküler beslenme bozulmuştur, iyileşmeyi sağlayacak kansellöz kemik miktarı azdır ve bu kırıklar çoğunlukla iyileşme potansiyelinin azaldığı yaşlı kişilerde meydana gelmektedir. Açık redüksiyon tekniklerinde periostun sıyrılması osteogenezi daha da inhibe eder. Daha konservatif bir yaklaşım olarak mandibuladaki protezin sirkummandibuler telleme ile kullanılması önerilir. Eğer iyileşmede gecikme veya kaynamama meydana gelip açık redüksiyon zorunlu olursa, kırık hattı kaburgadan alınan greftlerle tedavi edilebilir. 2. Deplase olmayan favorable kırıklar; Mandibular kırıkların tedavisinde mümkün olan en basit yöntemler kullanılmalıdır. Açık redüksiyon, anlatılmış olan nedenlerden dolayı yüksek risk taşıdığı için mümkünse kapalı redüksiyon teknikleri kullanılmalıdır. 3. Koronoid proçes kırıkları; Koronoid proçesin kırıkları nadiren izoledir. Genelde basit, lineer ve az deplasedir. Ancak büyük bir travmayla temporal fossaya 14

19 deplase olabilir. Koronoid proçesin izole kırıkları, trismus ve zigomatik ark bölgesinde şişlik yaparlar. Retromolar bölgede de şişlik ve lateral çapraz kapanış oluşabilir. Tedavi genellikle oklüzyonda bozukluk varsa veya kırılmış koronoid proçes, zigomatik arkı etkileyip mandibular hareketi engelliyorsa başlatılır. 4. Büyük comminuted ( çok parçalı ) kırıklar; Çok parçalı kırıklarda periostun sağlam olması durumunda kırık sorunsuz bir şekilde iyileşebilmektedir. 5. Kondil kırıkları; Çoğu kondil kırıkları kapalı tekniklerle tedavi edilebilmektedir. Erken çene mobilizasyonu ve fizik tedavi, ankilozu veya çene hareketlerinde kısıtlamayı engellemek için uygundur. 6. Karışık dişlenme dönemindeki çocuk hastalarda; Açık redüksiyon, çocuklarda mandibulanın büyük kısmını kaplayan diş germlerine tellerin ve vidaların zarar vermesi riskini taşır. Parçaların büyük deplasmanından dolayı açık redüksiyon mecburi ise, sadece korteksi ilgilendirecek şekilde, mandibulanın alt kenarından geçecek ince teller veya miniplaklar kullanılmalıdır. Çocuklarda sirkummandibular telleme ile ağız içinde sabitlenen splintler kullanılabilir. Çocuklarda özel bir durum kondil kırıklarıdır. Kondilin büyüme merkezinin hasara uğraması mandibulanın büyümesinde retardasyona ve yüzde asimetriye yol açabilir. İntrakapsüler kondil kırıkları eklemde ankiloza yol açabilmektedir. Bu nedenle erken mobilizasyon endikedir (4). 15

20 4.4.MANDİBULA KIRIKLARININ AÇIK REDÜKSİYON YÖNTEMLERİ İLE TEDAVİSİ AÇIK REDÜKSİYON TEKNİKLERİ Tel Osteosentezi Açık redüksiyon tekniklerini tel ve mini plak osteosentezi şeklinde iki grupta incelemek mümkündür. Miniplak osteosentez tekniklerinin gelişmesine bağlı olarak tel osteosentezi klinikte daha az kullanılmaktadır. Tel osteosentezinde mandibula kırığı ya bu işlemle tedavi edilebilir ya da IMF a ilave olarak yapılabilir. Tel olarak paslanmaz çelikten yapılmış mm lik teller kullanılmaktadır. Teller yumuşak olmalı ve kırılgan olmamalıdır. Tellerin genelde kullanımı kolaydır ve çoğu vakada kemik parçalarını destekleyerek iyileşme tamamlanana kadar kasların çekmesiyle deplase olmalarını önler. Ancak rijidite, yön kontrolü, fonksiyon sırasında rijiditeyi korumak için kemik yüzeyine temas alanı açısından yetersizdirler. Bu nedenle intermaksiller fiksasyonla beraber kullanılmalıdırlar. Tel osteosentezi genellikle mandibula angulusu kırıklarında kullanılır. Özellikle bu kırıklarda posterior parçanın kontrolü IMF ile kolay olmamaktadır. Bu olgularda üst kenara yerleştirilen (upper border wiring) tel osteosentezi faydalı olmaktadır. Parasimfizal ve midsimfizal kırıklar sıklıkla intraoral yaklaşımla tel osteosentezi kullanılarak redükte ve fikse edilebilirler. Tellerin geçirilmesi sırasında; diş kökleri, inferior alveoler kanal ve mental foramene dikkat etmek gerekmektedir (2,5). Tel osteosentezinin endikasyonları Edante çenelerde posterior parçanın kontrolünde, Dişsiz mandibula kırıklarında, 16

21 Geniş mandibular ezik kırıklarda, Angulus kırıklarında, Çenenin üst sınırının geleneksel fiksasyon yöntemleri ile kontrol edildiği ama alt kenarının yeterli immobilizasyon ve redüksiyonunun yapılamadığı çok parçalı kırıklarda tel osteosentezi uygulanabilir. Kontrendikasyonları Kompound kırıklar tel osteosentezi ile tedavi edildiğinde enfeksiyon riski artmaktadır. Kırık hattından enfeksiyonun gelişmesi, tele bağlı yabancı cisim reaksiyonu, kaynamada gecikme ve sökestr oluşumu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir Kompresyon Teknikleri Çene kırıklarında miniplak sistemlerinin kullanılmaya başlanılması ile, kompresyon vidaları ve plakları daha az kullanılmaya başlanmıştır. Fakat yine de, patolojik kırıklı edante çenelerde, ekstra stabilizasyonun gerektiği, vidaların kırık hattından biraz uzağa koyulmasını gereken lokal enfeksiyon ve çok parçalı kırıklı hastalarda halen kullanılmaktadır. 19. yüzyılın sonlarında uzun kemiklerin kırıklarında kullanılmaya başlanılan basit kemik plakları, 20. yüzyılın ortalarında çene- yüz kırıklarında da kullanılmaya başlanmıştır. Mandibular kemik kompresyonu; aksiyal düzlemde, bikortikal vidalarla kuvvetlendirilen kompresyon kemik plakları ile ya da lag kompresyon vidaları ile sağlanmaktadır. 17

22 Kompresyon Tekniklerinin Endikasyonları Dişsiz mandibula kırıklarında, Angulustaki disloke kırıklarda, Bazı parçalı kırıklarda parçaları desteklemek amacı ile, IMF düşünülmediği durumlarda, İyileşme ve psödoartroz olgularında, Kemik greftlerinin fiksasyonunda. Lag Screw Kullanılarak Yapılan Kompresyon Osteosentezi Lag screw kullanılarak yapılan kompresyonun anaendikasyonu, oblik kırıklarda, mandibulanın bir korteksinin diğerinden longitudinal kırıkla ayrıldığı ve arada kansellöz kemiğin bulunduğu vakaların tedavisidir.bu teknik için özel 'lag screws'dan başka ek enstrümana gerek yoktur. Konvansiyonel vidalarda olduğu gibi bunlarda da şaftın yarısı yivli iken başa yakın kısmı düzdür. Kompresyon Plaklarında Görülen Sorunlar Ve Başarısızlık Nedenleri Muntazam bir kemik iyileşmesinin sağlanması için kırık kemik üzerine gelen kuvvetler nötralize edilmeli ve parçalar immobil hale sokulmalıdır. Dental splintleme tekniklerinin temel amacı, kemiklerin direk redüksiyonu olmadan dişleri doğru sentrik oklüzyonda sabitlemektir. Fakat parçalar açık redüksiyonla yerlerine oturtulduklarında, sentrik oklüzyon sadece belli sınırlar içinde sağlanabilir ve bunun da korunması kırık üzerinde rol alan aktif kas dinamiğinin kontrol edilmesine bağlıdır. Dişlerin stabilitesinde dental splintleme ile sağlanan iyi sonuçlar, gerilim bölgesinde splintin konumuna bağlı olarak alt sınırda kompresyon meydana getirir. Ayrıca yine bu bölgeye, gerilim bölgesinin üst sınırına doğru bir kemik plağının yerleştirilmesi başarı oranını arttırır. Kompresyon tekniği kullanıldığında

23 N luk basınçlarla, belirgin oklüzal ve lingual açılmalar gözlenebilir. Edante ve parsiyel dişsiz hastalarda bu iyi bir protezle tolere edilebilir fakat dişli hastalarda tolere edilemeyen erken temaslar yaratır ve oklüzyonu bozar. Bu dezavantajına rağmen kompresyon stabiliteyi sağlayabilmektedir. Konvansiyonel non-kompresyon plakları oklüzal bozulmayı minimuma indirse bile, bu teknikte de plak vidalarının dış merkezli yerleştirilmesi sonucu ayrışmayla psödoartroz gelişme riski vardır. Bu metod kullanılırken, özellikle de plak ideal biyomekanik konumdan uzağa yerleştirilecek ise, aşağıdaki noktalara dikkat etmek gerekir: Kırığın immobilizasyonunu sağlamadan önce, konvansiyonel geçici intermaksiller fiksasyonla doğru oklüzyon sağlanmalıdır. Uygun kompresyon, 100 N la kompresyon deliğine tam olarak dış merkezli oturtulmamış vidalarla sağlanmalıdır. Kırığa komşu iki vida plağa basınç uygulamayacak noktaya kadar sıkıştırılmalıdır. Plak önce adapte edilmeli, daha sonra vidalar tek tek sıkıştırılmalıdır. Böylelikle hem iç hem de dış kortekste eşit basınç yaratılmış olacaktır. 4.5 AÇIK REDÜKSİYON TEKNİĞİNİN ENDİKASYONLARI 1. İntermaksiller fiksasyon için kontrendikasyon olan sistemik durumlar: Bazı durumlarda mandibulanın fonksiyonel hareketliliği zorunludur ve açık rijit fiksasyon teknikleri bunu sağlayabilir. Kontrolsüz nöbetleri olan, psikiyatrik ve nörolojik problemleri olan hastalarda, pulmoner fonksiyonları bozulmuş hastalarda, yemek yeme veya gastrointestinal sorunları olan hastalarda rijit fiksasyon teknikleri faydalı olmaktadır. 19

24 2. Yanlış Kaynama: Tedavi başarısız olduğu zaman, defektleri düzeltmek için açık teknikle çeşitli osteotomiler yapılır. 3. Yüz kemiklerinin multipl kırıkları: Bu tip kırıklarda mandibulanın açık redüksiyonu diğer kemiklerin düzeltilmesinde rehber olmaktadır. 4. Orta yüz kırıkları ve deplase bilateral kondil kırıkları: Bu tip kırıklarda mandibula ramusunun yüksekliği azalmıştır. Öncelikle açık redüksiyon ile kırık tedavi edilmelidir. Daha sonra orta yüzün alt çene rehberliğinde tedavisi yapılmalıdır. 5. Parçaların ciddi deplasmanının görüldüğü edante mandibula kırıkları: Dişsiz hastalarda parçalar çok disloke ise kapalı tekniklerle mandibulanın redüksiyonu tam olarak yapılamaz. 6. Angulustaki deplase unfavorable kırıklar: Proksimal parça mediale veya süperiora deplase olduğunda ve intraosseöz teller, vidalar veya plaklar olmaksızın repoze edilemeyecekse, açık redüksiyon uygulanmalıdır. 7. Korpus veya parasimfizal bölgenin deplase unfavorable kırıkları: Mylohyoid, digastrik, geniohyoid, ve genioglossus kasları kırık parçaları çektikleri için daha fazla dislokasyona neden olurlar. Bu nedenle açık redüksiyon endike olmaktadır. 20

25 8. IMF yapılamadığı durumlarda: Kırık mandibulanın karşısındaki maksilla dişsiz veya intermaksiller fiksasyonu sağlayamayacak kadar az diş varsa, açık redüksiyon düşünülür. Rijit fiksasyon, intermaksiller fiksasyon zorunluluğunu ortadan kaldırır. Ancak hastanın durumu kapalı redüksiyonu gerektiriyorsa, maksilla için palatal vidalarla veya sirkumzigomatik tellerle fikse edilecek bir protez yapılır ve rutin intermaksiller fiksasyon işlemi gerçekleştirilir. 9. Gecikmiş tedavilerde: Yumuşak dokunun, tedavinin ertelenmesi nedeniyle parçaların arasına girdiği durumlarda açık redüksiyon kullanılır. Başka yaralanma veya başka tıbbi sorunlar nedeniyle tedavi ertelenebilir ve bağ dokusu kemik parçaları arasına büyüyerek osteogenezi engeller. Tedavi başlayacağı zaman açık yaklaşım gereklidir ve tüm skar dokuları uzaklaştırılmalıdır. 4.6 MANDİBULA KIRIKLARININ TİTANYUM ORTOPEDİK MESH İMPLANTLAR İLE TEDAVİSİ Yüz defektlerinin rekonstrüksiyonunda ve ortognatik cerrahide olduğu gibi yüz kırıklarının redüksiyonu ve immobilizasyonunda çok çeşitli ortopedik metalik mesh ve plaklar kullanılmaktadır. Bu konu üzerinde yapılmış pek çok laboratuar ve klinik çalışma visinde mesh aşağıdaki durumlarda tercih edilmektedir: Titanyum mesh implantlarla, vidalar istenilen her yere, istenilen sayıda yerleştirilebilmektedir. Diğer plaklarda ise vida delikleri sınırlı sayıda açılabilmektedir. Açık mesh, cerraha, kırık parçaları muntazam sıralayabilmesi için çok net bir görüş alanı sağlamaktadır. Titanyum meshle sağlanan sıkı stabilizasyon ile mandibular kırık parçalarının stabilizasyonu sağlanmakta ve relapsın oluşumu 21

26 önlenmektedir. Bu sistemin vidaları minimum kemik kaybına neden olmaktadır. Düz titanyum meshlerin U veya J formuna bükülmesi, üç boyutlu düzlemde kırığın kavranmasını sağlar ve böylece bikortikal vida takılmasına gerek kalmaz (13,14) Miniplak Osteosentezi Miniplak osteosentezi ilk defa 1973 yılında Michelet tarafından ortaya atılan bir tekniktir. Daha sonraları Champy ve arkadaşları tarafından modifiye edilerek bugün kullandığımız miniplak uygulamalarının temelleri atılmıştır (15,16).bu teknikte fiksasyon için implant niteliğindeki titanyum ve paslanmaz çelikten yapılmış plak ve vidalar kullanılmaktadır. Başlangıçta implant materyali olarak paslanmaz çelik kullanılırken son yirmi yıldır daha yüksek biokompatibilite ve korozyon direnci olan titanyum, maksillofasiyal cerrahide paslanmaz çeliğin yerini almıştır. Miniplaklar 2-9 cm uzunluğunda ve 1 mm kalınlığında farklı şekillerde üretilmektedir. Minividalar monokortikal ve spiral yivleri ile kesilerek kemik içine girecek şekilde tasarlanmışlardır (selftapping). Baş kısmı dahil, 5-19 mm arasında değişen farklı uzunlukta üretilmektedirler. Vidalar plak yüzeyi ile 30 derecelik açı yapacak şekilde yerleştirilmek üzere planlanmıştır. Vidanın her bir dönüşü, kemikte 1 mm derinliğe inmesini sağlar. Miniplak osteosentezindeki monokortikal fiksasyon, çiğneme kuvvetleriyle oluşan değişik gerilimlere dayanabilecek sağlamlıktadır(15,17). Bu tekniği uygulayabilmek için mandibulanın anatomisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Mandibula gövdesi dış korteksi yaklaşık 3.3 mm kalınlığında, oldukça sağlam ve osteosentez vidalarına iyi bir ankraj sağlayacak özelliktedir. Kortikal kemik çene bölgesinde daha kalındır ve koronoid prosesten molar bölgeye uzanan oblik çizgi ile lateral kuvvetlere karşı dayanıklıdır. Alveolar 22

27 proçesde kemik kalınlığı değişkenlik gösterir. Köklerin anatomisi ve kemiğin yapısı bu bölgede vida fiksasyonuna izin vermemektedir. Vidaların diş köküne zarar vermemesi için uygulamada dişin kuron boyunun üç misli kadar uzağına vidayı koymak gerekir. Kanin dişlerinde bu oran bir miktar daha fazla tutulmalıdır. İnferior alveolar sinir, linguladan foramen mentaleye kadar mandibular kanal içinde konkav bir yol izler. Bu yol arkadan öne doğru geldikçe dış kortekse ve alt sınıra doğru yaklaşmaktadır. En alt noktasında, mandibulanın alt kenarından 8-10 mm uzaktadır. Bu bölgedeki ortalama korteks kalınlığı 5 mm olmasına rağmen, bazı durumlarda 3 mm'den daha az olabilir. Foramen mentaleden yaklaşık 1 cm önce kanal yukarı ve öne dönmektedir(19). Foramen, alveol kreti ile mandibulanın alt sınırı arasındaki mesafenin hemen hemen ortasında, birinci ve ikinci premolar arasına rastlayan dikey çizgi üzerinde bulunur. Foramen mentalenin bazen kanin apeksinden daha yüksekte bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, bu bölgedeki osteosentez, dikkat edilmezse bir miktar apikal hasara neden olabilir. Yapılan araştırmalar vidanın dönme sırasında siniri kendinden uzaklaştırdığı için genelde sinir zedelenmesine neden olmadığını göstermiştir. Sinir hasarına frez ile delik açma sırasında daha sık rastlanılmaktadır. Edante hastalarda, mandibulanın düz üst sınırı sertleşmiş kemikle örtülüdür, bu da vidalara zayıf bir ankraj sağlamaktadır. Alveol kemiği yapışık dişeti ile örtülüdür. Kırık oluştuğunda, genelde dişeti yırtılır ve 12 saat içinde müdahale edilmediği takdirde, açığa çıkan mandibular kemiğin oral kaviteden enfeksiyonuna neden olur. Bu arada bilinmesi gereken diğer bir önemli nokta mandibulanın beslenmesidir.yaşamın ilk yıllarında, mandibulanın kan ihtiyacı inferior dental arterden karşılanır. Daha sonra hızla periostal vaskülarizasyon gerçekleşir. Bradley tarafından da gösterildiği gibi, erişkinlerde, kan, tamamen basiler proçesin periostundan sağlanır(18) Bu nedenle, bu bölge çok dikkatli tedavi edilmelidir.kan 23

28 kaynağını korumak için periostun aşırı kaldırılmaması ve korunması önemlidir. Yaşlı hastalarda bu nedenle periostun korunması ve olabildiğince konservatif yaklaşılması gerekmektedir. Miniplakların kırık bölgelerine göre uygulama şekillerinde farklılıklar vardır. Edante mandibulada, plağın gerçek pozisyonu, mandibulanın dış korteksi üzerinde olmalıdır. Buradaki, ısırma kuvvetleri, mandibulanın üst sınırında gerilim kuvvetleri oluşturmaktadır. Plak hiçbir zaman kemiğin daha sert olduğu üst geniş yüzeye fikse edilmemelidir. Foramen mentaleler arasında ve simfiz bölgesindeki kırıklarda, bükme kuvvetlerini nötralize etmek için iki paralel plak kullanılmalıdır. İki plak arasında 4-10 mm arasında bir boşluk olmalıdır. Öncelikle en alttaki plak daha sonra da üstteki plak yerleştirilir. Alt ön keser dişlerin köklerine dikkat edilmesi gerekmektedir. Kanin ve premolar bölgesinde oluşan kırıklar foramen mentale arasına koyulan tek bir plakla başarılı bir şekilde stabilize edilebilirler. Bu bölgede, anatomik olarak iki önemli nokta vardır. Kaninin apeksi doğal olarak uzundur ve osteosentez bölgesine yakın olabilir. Bu nedenle, frezin yuvalarının dişin kök ucuna gelmeyecek şekilde apeksin yanına açıldığından emin olmak gerekir. Bu amaçla gerekirse barlı dört delikli plak kullanılmalıdır. Diğer anatomik nokta ise mental sinirdir. Mental sinir, flebin kaldırılması sırasında bulunup koruma altına alınmalıdır. Osteosentez kontrol edilirken, eğer bükülme kuvvetlerine karşı en ufak bir dayanıksızlık gözlenirse, foramen mentalede yer alan kırıklarda, mental sinirin altına ikinci bir plak yerleştirilmesinde fayda vardır. Molar dişler ve angulus mandibulada ise eğer ağız çok küçükse ve frez ile tornavidanın ağız içinde uygulanması çok zor oluyorsa, ya açılı tornavidalar kullanılır ya da transbukkal yaklaşımla bu işlemler yapılır. Transbukkal yaklaşım için cilt ya bir trokarla ya da çok küçük bir ensizyonla delinerek kırık parçalara ulaşılır. Transbukkal aletlerle frez ile delik açılması ve vidalama işlemi yapılır. Bu işlemler sırasında fasiyal sinirin 24

29 seyri unutulmamalıdır. Angulus mandibuladaki kırıklarda plak, oblik çizginin iç yanındaki proksimal parça üzerine yerleştirilmelidir. Böylece yüzey üzerine eğilmiş olur ve proksimal vidalar hemen hemen sagital bir yönde yerleştirilebilir. Daha sonra distal parçadaki iki vida biraz daha yatay yönde fikse edilebilir. Bazı olgularda, örneğin alveoler proçesteki parçalı kırıklarda veya gömük 20 yaş dişi varlığında plak, germe kuvvetlerinin etkisi altında kalan bölgeye rastgelen mandibulanın dış yüzüne de fikse edilebilir (15,20,21) Mandibula Kırıklarında Mini Plak Uygulaması Her türlü mandibula kırığı eğer mümkünse, kazadan itibaren ilk 12 saat içinde tedavi edilmelidir. Uzamış müdahale süresi enfeksiyon oluşumuna neden olabilmektedir. Mandibüler kırıkların çoğu nazotrakeal entübasyon anestezisi gerektirirken uygun koşullarda lokal anestezi altında da miniplak osteosentezi yapılabilmektedir. Lokal anestezi özellikle mandibulanın ön bölgesindeki veya yirmi yaş dişleri bölgesindeki kırıklarda uygulanabilmektedir. Genel anestezinin uygun olmadığı, sağlık durumu zayıf olan hastalarda da lokal anestezi tercih edilebilir. Dişli hastalarda ideal oklüzyonun sağlanabilmesi için IMF yapılarak oklüyon sağlanmalı ve daha sonra plak uygulanmalıdır. Özellikle lokal anestezi ile çalışılacaksa kırık parçaların redüksiyonu hasta için çoğu kez rahatsız edicidir. IMF yapılmayan olgularda ise ıvy gibi basit bir intermaksiller telleme ile oklüzyon güvence altına alınabilir. Dislokasyonun az olduğu durumlarda IMF dan vazgeçilebilir. Dişeti insizyonu dehisensleri önlemek için yapışık dişeti seviyesinin 5 mm. Altında seyretmelidir (22). İnsizyonun uzunluğu, kırık hattına ve komşu alanlara ulaşılmasına olanak vermelidir. Miniplak seçiminde çoğu olguda, normal 5-7 mm.lik vidalarla 25

30 kullanılan dört delikli plak tercih edilir. Alternatif olarak, çeşitli anatomik sebeplerle barlı 4 delikli plaklar ya da barlı veya barsız altı delikli plaklar endike olabilir. Miniplak osteosentezinde; kırık hattını ortaya çıkardıktan sonra, parçalar manuel olarak yerine oturtulur. Zor vakalarda, proksimal parçaya bir kemik çengeli uygulanırken aynı zamanda anterior parçanın da ters yönde çekilmesi kırık parçaların redüksiyonunu kolaylaştırmaktadır. Redüksiyonu takiben, oklüzyon kontrol edilir. Daha önce IMF yapılmış olgularda bu işlem sorunsuzca ve net bir şekilde sonuçlandırılır. Osteosentez plağı, pens yardımı ile koyulacak bölgeye adapte edilir. Osteosentez hattının olduğu bölgeye önce en öndeki delik açılır daha sonra ikinci delikte açılarak vidalar yerleştirilir. Diğer kırık parçasındaki ilk deliği açmadan önce çok dikkat edilmelidir. Bir veya daha fazla vida yerleştirildikten sonra, plağın adaptasyonunu arttırmaya yönelik hiç bir girişimde bulunulmamalıdır. Aksi halde yerleştirilmiş vidalar da gevşeyebilir. Bunun yerine plak çıkartılmalı ve doğru bir şekilde adapte edilmelidir. Ezilmeyle meydana gelen kırıklarda veya kemiğin üçgen parçalar halinde ayrıldığı vakalarda, altı veya daha fazla vidalı uzun plaklar kullanılmalıdır. Frez mümkünse kemik yüzeyine dik tutulmalıdır. Arka bölgelerde 30 ye kadar bir açıya izin verilebilir. Delme işlemi sırasında, delme açısında meydana gelecek en ufak bir değişiklik, vidaların sıkı tutunmasına engel olacak konik yuvaların oluşmasına neden olabilir. Kortikal tabakanın normal kalınlığı 3 mm.dir. Vidanın yivleri 1 er mm aralık bulunduğundan, vidanın fiksasyonu üç vida yivine bağlıdır. Konik bir yuva, vidanın bir veya iki yivi kavramasını azaltabilir. Vidaların aşırı sıkıştırılması, vida yuvasında mikroçatlaklar oluşturabilir. Osteosentez tamamlandığında, alt çene hareket ettirilerek oklüzyon ve stabilite kontrol edilmelidir. Gevşetilmiş yumuşak doku yerine oturtulurken, mukoza periost ile beraber dikilmelidir(23). Dikişlerin sağlam olduğundan emin olmak gerekmektedir. 26

31 Çift kat dikiş atılması ödem sonrası oluşabilecek gerilmeye bağlı dikişlerde açılmaya engel olabilmektedir. Plağın kemik üzerine iyi adapta edilmediği veya yumuşak dokunun iyi kapatılamadığı olgularda plak, ödeminde yardımı ile yumuşak dokudan dışarı çıkabilmektedir. Ödem oluşumunu azaltmak için operasyon sonrası kortikosteroid verilebilir. Buz kompres dakikalık aralarla tüm gün uygulanmalıdır. Postoperatif intermaksiller fiksasyon yapılmasına genelde gerek yoktur. Eğer operasyon sırasındaki splintleme işlemi başarılı olmuşsa, bu fiksasyon birkaç gün kalabilir. Hastanın doğru oklüzyonunu bulmakta zorlanıldığında birkaç gün IMF yapılmasında fayda vardır. IMF sayesinde sağlanan hareketsizlik aynı zamanda yumuşak doku iyileşmesini de hızlandırmaktadır. Postoperatif bakım olarak hastaya bir hafta süre ile yumuşak gıdalar önerilir. Dikişler 7-10 gün sonra alınır. Postoperatif antibiyotik ve analjezik 5-7 gün süre ile verilmelidir. 4.7 ÇOCUK HASTALARDA MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİ Çocuklarda yüz kemiklerinde oluşan travma büyüklere göre bir miktar fazla görülmektedir. Mandibulanın kondili %55 ile %72 oranıyla en sık kırık oluşan bölgedir. Çocuklarda daha önce geçirilmiş kondil travmalarının %5 ila % 10 arasında mandibulada asimetri ve yetersizliğe neden olduğu bilinmektedir. 6 yaşına kadar olan çocuklardaki kırıklar konservatif olarak tedavi edilmelidirler. Konservatif fiksasyon olasılıklarının sınırlı olduğu disloke tek veya çok parçalı kırıklarda osteosentez endikasyonu olabilir. Böyle durumlarda kırığın stabilizasyonu için 1.5 mm lik tek bir mikroplak yeterli olabilmektedir. Ayrıca diş germlerinin pozisyonlarına göre, mikroplak her zaman bukkale ve mandibulanın en alt kenarına yerleştirilmelidir. 6-27

32 13 yaşları arası çocuklardaki çene kırıklarında özellikle mandibula korpusunda, azılar bölgesinde diş germlerinin pozisyonlarına dikkat edilmelidir. Eğer osteosentez endikasyonu, dislokasyon veya kırığın kontrol edilememesi ise, normal miniplak kullanılabilir. Ama o da, küçük çocuklarda olduğu gibi mandibulanın alt kenarına koyulmalıdır. Bu yaş grubu çocuklarda miniplak uygulaması çok sınırlıdır. Sirkummandibular tel ile fikse edilen Gunning tip splintlerle mandibula kırıkları başarı ile tedavi edilebilmektedir. Dislokasyonun az olduğu çocuklarda ise vakumla şekillendirilmiş splintler kullanılabilir (26,27). 4.8 KONDİL KIRIKLARI TME bölgesine gelen travmalar bölgenin özelliğinden dolayı mandibula kırıkları içinde ayrı olarak değerlendirilmelidir. Kırık tedavisindeki ana amaç; fonksiyonun sağlanması, ağrısız çene hareketleri, iyi oklüzyon ve mandibulanın simetrisi olarak tanımlanmaktadır. TME bölgesini ilgilendiren travmaların özellikle gelişim çağındaki hastalarda, eklem ankilozu ve ileride kuş yüzü gibi dentofasiyal deformitelere neden olabileceği unutulmamalıdır. Kondil kırıklarının çeşitli sınıflandırmaları olmasına karşın günümüzde en çok kabul gören Spiessl ve Schroll un sınıflandırmasıdır (28). Buna göre kondil kırıkları aşağıdaki gibi sınıflandırılmışlardır: TİP 1: Deplasmansız kırıklar, TİP 2: Deplasmanlı alçak kırıklar, TİP 3: Deplasmanlı yüksek kırıklar, 28

33 TİP 4: Dislokasyonlu alçak kırıklar, TİP 5: Dislokasyonlu yüksek kırıklar, TİP 6: İntrakapsüler kırıklar. TME Kırıklarının Belirtileri TME kırıklarının klinik belirtilerini aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz: Ağzı açma sırasında kırık tarafa çenenin kayması, Sağlam tarafta posterior open-bite, Ağzı açmada kısıtlama, Protrüzyon ve lateral hareketlerde güçlük, Genellikle bilateral subkondiler kırıkta, anterior open bite oluşması, TME bölgesinde lokalize ağrı ve şişlik, Dış kulak yolunda kan, Kırık bölgesinin palpasyonunda ağrı, Yüz travmasına ait mandibula ve simfizde bulgular, Protrüzyonda mandibulanın ilgili bölgeye deviasyonu. Teşhiste radyografik muayene önemlidir. Panoramik röntgenler kondil kırığının görüntülenmesinde genellikle tek başına yeterlidir. Buna ilave olarak Towne radyografisi, sağ ve sol lateral oblik mandibula radyografisi ve posteroanterior kraniyografiden yararlanılabilir. Bazı çalışmalar TME bölgesinin koronal ve sagittal planda tomografisini de içermektedir. Aynı görüntüler BT ile de elde edilebilirler. 29

34 Kondil kırıklarının tedavisi Kondil kırıklarının tedavisi cerrahi ve konservatif olarak iki şekilde yapılabilmektedir. Kırık tedavisinde, spesifik tedavi modelleri ile ilgili pek çok tartışma ve görüş bulunmaktadır. Görüşlerin farklılığı, bu bölgedeki fonksiyonel anatominin karmaşıklığı ile hastanın yaşına, kırığın tipine, birlikte olan yaralanmalara ve ilgili anatomik bulgulara bağlıdır. Literatürdeki genel görüş, çoğu kondil kırığında en iyi sonucun cerrahi olmayan tedavilerle sağlandığı yönündedir. En belirgin neden sakatlık ve cerrahi girişime bağlı komplikasyonların eliminasyonudur. Çeşitli hasta serilerinin taranması, cerrahi olmayan tedavinin yüksek başarı yüzdesi olduğunu belirtmektedir. Kondil kırıklarının tedavisinde izlenmesi gereken yol kondildeki yükseklik kaybı gibi objektif ölçülebilir değişikliklere bağlıdır (30,31). Kırık hattının yeri, dislokasyonun derecesi ve ramustaki yükseklik kaybının miktarı, bir kırığın değerlendirilmesindeki en önemli objektif faktörlerdir. Zide ve Kent kondil kırığının tedavi planlamasının aşağıdaki kriterlere göre yapılmasını önermişlerdir (29). 1. Cerrahi müdahale için kesin endikasyonlar: Kırık parçanın orta kraniyal fossa içine kaçması, Konservatif müdahaleyle yeterli oklüzyonun sağlanamayacağı durumlar, Parçalar arasında 37 den fazla açı olan tip 2 ve tip 4 kırıklar, Uzunlamasına deplase ve 4 mm'den fazla kontraksiyonu olan tip 2 ve tip 4 kırıklar Yabancı cismin varlığı 30

35 2. Cerrahi müdahale için rölatif endikasyonlar: Dişsiz hastalardaki bilateral kırıklar, Medikal sebeplerden ötürü IMF önerilemeyenler, Çok parçalı orta yüz kırıklarıyla beraber görülen kondil kırıkları 3. Konservatif tedavi için kesin endikasyonlar: Çocuklardaki kondil boynu kırıkları, Dislokasyonsuz yüksek kondil kırıkları, İntrakapsüler kondil kırıkları. Genel kurallar Her iki yöntemde de ana kural en kısa zamanda erken tedavi yapılması olduğundan, mandibula ile ilgili tüm kırıkların stabilizasyonu gerekir. Kondil boynu kırıkları tedavisine gerçekçi bir temel oluşturmak için yalnızca patolojik olaylar değil, ayrıca fizyolojik değişimlerin kantitatif özellikleri de gereklidir. TME ve ilişkili yapıların yaralanmalardüel form ve fonksiyon açısından klinik olarak anlamlı bir önemi vardır. Bu bölgeye gelecek bir travma, çeşitli derecelerde ağrı ve disfonksiyonun yanında maksillomandibuler pozisyonda değişime de neden olur. Kondili ilgilendiren mandibula kırıklarının sıklığı ile ilgili yayınlar büyük farklılıklar göstermektedir (23,30). 31

36 Konservatif kondil kırığı tedavisi Kondil kırığı olan bir hastanın fonksiyonel hareketleri, oklüzyonu ve yaralanma ile ilgili belirgin ağrısı yoksa non deplase veya minimal deplase kırıktan şüphe etmek gerekir. Bu hastalar immobilizasyon yapmadan kontrol altında tutulabilirler. Bu süre içinde çene hareketlerinin kısıtlanması, yumuşak diyet, antiinflamatuar analjezikler hastaya tavsiye edilebilir. Eğer hastada belirgin ağrı ve disfonksiyon varsa, IMF uygun olmaktadır. Ağzın açılması esnasında mandibulada belirgin deviasyon ve çeşitli derecelerde maloklüzyon varsa, aktif tedavi uygulanmalıdır. Oklüzyonun sağlanabildiği ancak açmada deviasyonu olan hastalarda, ayna karşısında kas egzersizleri yeterli olabilmektedir. Kısa süreli IMF u takiben sağlam tarafta dikey elastik kuvvet sağlayan lastik, kırık tarafa Sınıf II elastik kuvvet sağlayan lastik uygulanması diğer vakalarda faydalı olabilir. Özellikle gelişim çağındaki küçük hastalarda bu yöntem kas adaptasyonu ve yeni kondil oluşumu için uygun bir ortam sağlamaktadır (23,32). Kondilin deplasman derecesinin ramus boyunda kısalmaya neden olarak maloklüzyon yarattığı durumlarda, normal maksillomandibuler ilişki intermaksiller fiksasyonla sağlanabilir. Fiksasyonun süresi, hastanın yaşına olduğu kadar kırık parçanın deplasmanının şekline ve lokalizasyonuna da bağlıdır. Genelde, yetişkinlerdeki majör deplasman olmayan ekstrakapsüler kırıklar, deplasmanın derecesine bağlı olarak, 2-4 haftalık intermaksiller fiksasyonla tedavi edilebilirler. Bundan sonra ilgili bölgeye Klas II elastik kuvvetlerin egzersizlerle kombine olarak uygulanması, mandibula hareketlerinin rehabilite edilmesine olanak sağlamaktadır. Intra kapsüler hematom riski olan intrakapsüler kırıklarda, ankiloz söz 32

37 konusu olabilmektedir. Bu, özellikle çocuklarda önemlidir. Böyle durumlarda, oklüzyondaki büyük bozulmalar devam eden erupsiyon ve adaptasyon nedeniyle çok önemli değilken, erken mobilizasyon büyük önem kazanır. Sonuç olarak immobilizasyon yapılmaz veya minimale indirilir. Fonksiyona erken dönüş ve fiziksel tedavi, intermaksiller fiksasyon gerektiren hastalarda en uygun yoldur. Kondil kırıklarının tedavisinde değişik yöntemler de kullanılmaktadır. Bunlar özel ekstrakraniyal fiksasyon apareyleri, fonksiyonel apareyler ve intraoral ortodontik apareyleri içermektedir. Bunlar öncelikle aktif mandibula büyümesinin devam ettiği çocuklarda önerilmektedir. Hem cerrahi hem de konservatif metodlarla tedavi edilen hastaların birbirleri ile mukayesesinin yapıldığı bir çalışmada, her iki grupta da fonksiyonel açıdan benzer sonuçlar elde edilirken, cerrahi olarak tedavi edilen olgularda daha iyi oklüzyonun olduğunu saptamışlardır (33). Kondil kırıklarının kapalı tedavisinde çok farklı tekniklerden bahsedilebilir. Elastik bantlar, şineler, kancalar, gümüş splintler, ortodontik braketler tedavi için kullanılmaktadır. Bunların dezavantajlarını ortadan kaldırmak amacıyla da vakumla yapılmış splintler geliştirilmiştir. Genel anestezi gereksinimi olmadan, tüm işlem klinikte yapılabilmektedir. Hastanın duyduğu rahatsızlık minimum düzeydedir. Laboratuar için gerekli zaman azalmıştır. Malzemeler ucuzdur. İntermaksiller fiksasyonun şiddeti ve yönü kolaylıkla modifiye edilebilir ve bu yöntem daha çok çocuklardaki kondil kırıklarında tercih edilmektedir (34). Kondil kırıklarının cerrahi olarak düzeltilmesi Kondil kırıklarının büyük kısmı cerrahi olmayan metodlarla tedavi edilse de, belli bir hasta yüzdesinde sonuç tatmin edici olmamaktadır. Ankiloz, maloklüzyon, 33