Hipertansiyon yönetiminde yapılan hatalar Nurol Arık

Transkript

1 Hipertansiyon yönetiminde yapılan hatalar Nurol Arık

2

3

4 HD

5 Hemodiyalizde Hipertansiyon yönetiminde Tartışmalı noktalar Nurol Arık

6 1.Hangi kan basıncı değerleri hastayı temsil eder yada riski belirler? 2.Kan basıncı-kardiyovasküler risk ilişkisi nasıldır?

7 3.Volüm durumunu nasıl değerlendirelim? 4.Volüm kontrolü dışındaki diğer seçenekler kıymetli mi?

8 Rutin ölçüm & standardize ölçüm 14.3 ± 7 mm Hg (prediyaliz SKB) 13.6 ±4.4 mm Hg (postdiyaliz SKB) Am J Kidney Dis Jun;39(6): A comparison of standardized versus "usual" blood pressure measurements in hemodialysis patients. Rahman M, Griffin V, Kumar A, Manzoor F, Wright JT Jr, Smith MC.

9 Hangi kan basıncı değeri hastayı yada riski temsil eder? Prediyaliz Sistolik?/Diyastolik? HD HD HD Postdiyaliz Sistolik?/Diyastolik?

10 Variabilite HD Ġntradiyalitik periyod HD HD Self-monitorizasyon ABPM Ortalama değer SKB?/DKB? Sistolik yük Dipper/Nondipper

11 Luther JM Kidn Int 2008;73: CREED (Cardiovascular Risk Extended Evaluation in Dialysis Patients)

12 Klavuzlar ne diyor?

13 K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients Prediyaliz ve and postdiyaliz kan basıncı hedefleri <140/90mmHg and <130/80mmHg (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines Hemodiyaliz hastaları için bir hedef değer öngörmüyor K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD Evre 1-4 hastaları için hedef değer <130/80 mmhg (B) Hemodiyaliz hastaları için bir hedef değer öngörmüyor

14 Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:

15 Hazard ratios (HR) for all-cause (AC) mortality by baseline predialysis SBP Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:

16 Hazard ratios (HR) for all-cause (AC) mortality by baseline predialysis DBP Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:

17 mmhg mmhg

18 Kidney Int 2012;82:

19 Kidney Int 2012;82:

20

21

22

23 Sonuç Prediyaliz sistolik kan basıncı mm Hg arası olan hasta sayısının fazla olduğu merkezlerde yaşam süresi daha uzun! Prediyaliz SKB 160 ise mortalite daha fazla! Prediyaliz SKB<130 yada bu grupta fazla hastası olan merkezlerde mortalite artmış görünüyor

24 DKB daha az önemlidir DKB mm Hg iyi değerlerdir

25

26 Diyalizdeki (intradiyalitik) kan basıncı değişiklikleri mortalitede etkili mi?

27 Kidney Int 2013;84:

28

29

30 SONUÇLAR Pre-HD değerlerden bağımsız olarak HD de kan basıncı değişiklikleri ile mortalite arasında U şeklinde bir ilişki vardır.

31 Hemodiyalizde kan basıncı stabilitesi & variabilite

32

33 Hypertension 2012;60:

34 Diyalizde kardiyovasküler risk & Kan basıncı & Son söz(özet)

35

36 Hemodiyalizde volüm durumunu nasıl belirleyelim?

37 KURU AĞIRLIK BELĠRLENMESĠ

38

39

40 TESPĠTLER Kuru ağırlık belirlenmesinde kullanabileceğimiz validasyonu yapılmış altın standart araçlar yok Diyaliz ekibi uzamış tedavilere lojistik nedenler ile isteksiz Daha çok sıvı çekme,artmış hasta memnuniyetsizliği yaratıyor

41 Daha sık diyaliz yaptığınızda geri ödeme sorunları yaşanıyor Hastalar tedavi süresinin uzamasına,sıklığın artmasına ve tuz kısıtlamasına isteksizler Hekimlerde diyaliz order düzenlemesi,volüm durumunun belirlenmesi ve diyeter danışma konusunda isteksizler

42 ÖNERĠLER Ekstrasellüler sıvının optimize edilmesi yeterli diyalizin bir parçası olmalıdır

43 Sıvı çekiş hızı makul olmalı

44

45

46

47

48 Ġntradiyalitik sodyum yüklenmesi önlenmeli

49

50

51

52

53 Kişisel hasta karakteristiklerine göre değişmek üzere sodyum değeri meq/l olmalı Kişisel prediyaliz Na değerleri oldukça stabildir.bu değerler diyalizat sodyumuna eşitlenebilir

54 Hipertonik sodyum klorür solüsyonu kullanımından kaçınılmalı Optimal diyalizat sodyumu ve diyaliz Na gradiyentinin belirlenmesi için daha çok klinik çalışma gerekli

55 o HEMODĠYALĠZ & ANTĠHĠPERTANSĠF ĠLAÇ TEDAVĠ

56

57

58 (Hypertension. 2009;53: )

59

60 Hemodiyaliz & RAS blokajı ACEĠ ARB

61 Beklenen yararlar Kardiyovasküler olay önlenmesi/mortalitenin azaltılması Kalp yetmezliğinde prognozun düzelmesi/lvh geriletilmesi AF önlenmesi Rezidüel renal fonksiyonun koruması Vasküler yol yaşam süresini artırması!

62 ARB ACE inhibitörü benzeri etki Hiperkalemi daha az AN69 membranda anaflaktoid reaksiyon! Artmış anemi eğilimi! Azalmış salınım Azalmış EPO cevabı

63 Beta blokerler Mortaliteyi azaltırlar Artmış hiperkalemi eğilimi Azalmış insülin salınımı Artmış beta reseptör duyarlılığı Ek kardiak sorun var tercih edilebilirler

64 Kalsiyum antagonistleri Azalmış mortalite hızı! Düşük yan etki

65 Alfa bloker ajanlar Kombinasyon rejimlerinde yer alabilirler Midodrin ile kombine edilmezler

66 Diüretikler Furosemid Spironolakton!

67 Dirençli hipertansiyon Ġyi volüm kontrolü ve kombine antihipertansif tedaviye rağmen kan basıncının yüksek olmasıdır

68 Ev-bazlı diyalizler

69

70 Renal denervasyon! Bilateral nefrektomi!

71 ..Teşekkürler