DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONU TEDAVİ VE İZLEMİNDE AİLE HEKİMİ

Transkript

1 DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONU TEDAVİ VE İZLEMİNDE AİLE HEKİMİ Prof. Dr Dilek TOPRAK TAHUD Bşk Yrd Namık Kemal Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2 Diyabetik hastaların yaklaşık %50 si tüm yaşamları boyunca diyabetik ayak gelişim riski altındadır. Tüm dünyada her 30 saniyede bir diyabetik ayak komplikasyonuna bağlı olarak bir ampütasyon yapılmaktadır Bu komplikasyondan primer korunmada, hastalara gerekli eğitimin verilmesi ile düzenli ayak bakımının sağlanması, en etkili yöntem olarak görülmektedir.

3 Diyabete özgü bir komplikasyon olan nöropati ve sıklıkla eşlik eden periferik arter hastalığının sonucu meydana gelen iskemi zemininde, aşırı basınç yükü ve enfeksiyonun da katılmasıyla oluşan diyabetik ayak, organ kaybına götürebilen, ruhsal, bedensel, sosyal ve ekonomik yönden ayrıcalığı olan bir komplikasyondur.

4 Aile Hekiminin Tanımı Yaş, Cinsiyet, Hastalık ayırt etmeksizin Bireysel Kapsamlı Sürekli Bütüncül sağlık hizmeti veren, Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra uzmanlık eğitimi almış birinci basamak hekimidir. 4

5 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasıdır Açık ve sınırsız hizmet olanağı Yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğinden bağımsız 5

6 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Kolay ulaşılabilirlik coğrafi ekonomik kültürel 6

7 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Entegre ve koordine Koruyucu Tedavi edici Rehabilite edici Hizmet basamakları arasında koordinasyon Konsültasyon Sevk Takip 7

8 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Süreklilik Hastalığın belirli bir evresi ile sınırlı değildir; Prekonsepsiyondan ölüm anına kadar sorumluluk 8

9 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Bütüncül Tüm sağlıkla ilgili durumlar Fiziksel Psikolojik Sosyal = BİYOPSİKOSOSYAL yaklaşım 9

10 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Kişisel TOPLUM Birey merkezli TOPLULUK AİLE BİREY 10

11 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Kapsamlı Bireye yönelik danışmanlık, sağlık eğitimi, tanı, tedavi ve rehabilite edici hizmetlerle sağlığın korunması ve geliştirilmesine yönelik kapsamlı hizmet 11

12 Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri Ekip hizmeti Diğer disiplinlerle Diğer sağlık personeli Sosyal hizmet Eğitim hizmeti İş hizmeti verenlerle de işbirliği yapabilir. 12

13

14 BEDENSEL Regulasyon bozulması İş görememe Fazla ilaç kullanımı Bedensel muhtaçlık Amputasyon RUHSAL Depresyon Yaygın anksiyete bozukluğu Posttrav. Stres boz. Postoperatif deliryum Öfke Suçluluk SOSYAL Yaşam kalitesi İş görememe Sosyal izolasyon Aile yükü

15 DAİ ve AİLE Aile/Hasta yakınları, Hastaların yara bakımı Hastaya fiziksel destek (yürüme, giyinme, banyo, ) Hastaya emosyonel destek Sosyal destek (alışveriş, Yeni yaşam şekline ayak uydurma) Aileye gelen ekonomik yük

16 DAİ ve RUHSAL SORUNLAR Depresyon %22-25 Yaygın Anksiyete Boz. %7-10 Posttravmatik stres boz %2-5 Postoperatif deliryum %4-6 Diyabetin tipi ve süresi, tedavi şekli, metabolik kontrol düzeyi ve komplikasyonların varlığı hastaların yaşam kalitelerini, iş hayatlarını, kişilerarası ilişkilerini, sosyal faaliyetlerini, fiziksel ve ruhsal iyilik hallerini, öz-bakım gücü etkinliklerini olumsuz yönde etkilemektedir

17 RİSK GRUBU İleri Yaş Kadın Düşük Eğitim düzeyi DM süresi orta Bekar

18 AİLE HEKİMİ VE DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONU HOLİSTİK YAKLAŞIM MODELİ BPS yaklaşım Tüm yaşama odaklanma

19 AİLE HEKİMİ DAİ ASM EVSE SAĞLIK HİZMETLERİ

20 Ev sağlık hizmeti alan DAİ lu bireylerin izlemi

21 Evde bakım, birey ve ailelere bulundukları ortamda, terminal hastalıkları da kapsayan hastalık ve yetersizliğin etkilerini azaltarak, bağımsızlık düzeyini artırma, sağlığı sürdürme ya da geliştirme amacıyla sunulan kapsamlı ve sürekli sağlık bakım hizmetidir.

22 Eve bağımlı diyabetik hastanın glisemik kontrolünün uygun şekilde sağlanması açısından aralıklı kontrolü / eğitimi HbA1C, Kan şekeri, Kolesterol, kreatinin, mikroalbumin kontrolü VKİ, Egzersiz, Sigara Evde Sağlık ekibi-aile Sağlığı Merkezi işbirliği İlaçların raporlanması

23 Diyabetik Ayak İnfeksiyonunun Evde Bakımı Parenteral antibiyotik yapılamaz Günlük yara pansumanı (?) YAPILABİLECEKLER: Aralıklı pansuman Yara örtüleri Negatif basınçlı yara bakımı Lokal Sürekli O2 tedavisi Birinci ikinci üçüncü basamak arasında entgrasyon sağlanması Hasta ve yakınlarının eğitimi Sık ve dikkatli takip

24 EVDE TAKİP Evde aile hekimi tarafından takip edilen her diyabetik birey 1-3 ay aralıklarla mutlaka görülmelidir Her ziyarette nöropati ve vasküler yönden değerlendirilmeli, hasta ve yakınlarına ayak bakımı gösterilmeli, Beslenmenin önemi anlatılmalı, Egzersiz önerilmeli, ilaç konusunda gerekli açıklamalar yapılmalıdır

25 İlk değerlendirme FM Dijital fotoğraflama Objektif ölçümler (Arterial kan akımını değerlendirin ayaklarda nabız, ankle-brakial basınç indeksi, doppler USG) Arter tıkanıklığını gösteren hhb klinik göstergenin olmaması (nöropatik ayak ülseri) Klinik olarak belirgin arteriyal hastalık varlığı (angiopatik/anjionöropatik ayak ülseri) İnfeksiyon varsa kültür ve antibiyogram sonucuna göre tdv edin Mobilizasyonu en aza indirerek basıncı azaltın Debritman yapın İnfeksiyonu tedavi edin Vasküler bakım için sevk edin 4 hafta iyileşme var ise Hastayı uygun ayakkabı giymesi, kendi kendine muayene yapması konusunda eğitin Düzenli kontrole çağırın 4 haftada iyileşme yok ise Adjuvan bakım uygulayın Topikal biyolojik terapi VAC negatif Basınç Otolog cilt transplantasyonu Hiperbarik oksijen Agligraf, dermagraf, stem cell

26 Yüksek Riskli Bireylerin Taranması Her diyabetik bireye en az yılda bir ayak muayenesi Nöropati kontrolü Ayak bakımı ve ayak bakımı eğitimi Gerekirse AH/ASE ev ziyareti?

27 Ülser Olmadan önce takipte dikkat edilecek noktalar Ayak muayanesi Tırnak bakımı Kallus kontrolü Cilt bakımı Ayak hijyeni Basıncın azaltılması Uygun çorap ve ayakkabı seçimi

28

29 WAGNER KLASİFİKASYONU

30 WAGNER SINIFLAMASI Ülser öncesi dönem Cilt bütünlüğü tam Cilt kızarık Kallus + Kemik deformitesi + Yüzeyel Ülser +

31 Derin ülser + Yaradan tendon ve kemik görünür Derin Abse + Osteomiyelit +

32 Tırnak ya da ayakta lokalize gangren + Tüm ayak veya bacakta gangren +

33 YARA 2cm den büyükse.geniş YARA 3mm den fazla ise DERİN YARA olarak ifade edilmelidir

34 OSTEOMİYELİT TANI YÖNTEMLERİ Düz ayak grafisinin sensivitesi %43-75 spesifitesi %65-83 Düz ayak grafisinin sensivitesi %43-75 spesifitesi %65-83 dür. Erken tanıda en güvenilir tetkik MR Erken tanıda en güvenilir tetkik MR

35 AMPUTASYON SONRASI İZLEM

36

37 BOZULMUŞ CİLT BüTİüLÜĞÜ BEDEN İMAJININ KÖTÜLEŞMESİ AMPUTASYON FİZİKSEL MOBİLİTENİN BOZULMASI AKUT/KRONİK AĞRI

38 AMPUTASYON SONRASI DÖNEMDE AİLE HEKİMİ Kontraktürler: önlenmesi kolay, düzeltilmesi zordur. işlev kaybı duyu kaybı beden imgesi kaybı üçlü bir tehdit Kişinin yaşı, kişilik özellikleri, ampütasyonun nedeni, ailenin tutum ve davranışları, başa çıkma yöntemleri, iş durumu ve ekonomik koşullar toplumdaki konumu, bireyin inancı gibi etkenler ampütasyona karşı göstereceği tepkileri etkiler

39 ADA(Amerikan Diyabet Birliği) Takip Önerileri

40 ACİL Aktif Patoloji mevcut YÜKSEK ADA Risk kategorisi 3 ADA RİSK KATEGORİLERİ ORTA ADA Risk kategorisi 2 DÜŞÜK ADA Risk kategorisi 1 ÇOK DÜŞÜK ADA Risk kategorisi 0

41 ACİL (Aktif Patoloji) İnfeksiyon belirtileri +/- açık yara/ülserli alan Yeni nöropatik ağrı veya istirahat ağrısı Aktif Charcot deformitesi belirtisi (kırmızı, şiş, sıcak ayak/ayakbileği) Vasküler bulgu (ani DT/PT nabız kaybı veya gangren) İŞLEM: ACİL SEVK veya KONSULTASYON İZLEM: İlgili branş önerisine göre yapılır ADA: Amerikan Diyabet Birliği DP: Dorsalis Pedis PT: Posterior Tibial HK: His kaybı

42 YÜKSEK RİSK (ADA Risk Kategori 3) Daha önce geçirilmiş ülser veya alt ekstermite ampütasyon öyküsü olan Diyabet varlığı Kronik venöz yetmezlik (cilt rengi değişikliği, veya ısı farkı) İŞLEM: ACİL veya EN YAKIN ZAMANDA SEVK İZLEM: 1-2 ayda bir

43 ORTA DERECELİ RİSK (ADA Risk Kategori 2) Periferik arter hastalığı, +/- HK DP/PT nabızda azalma veya alınmaması Ödem/şişlik İŞLEM: 1-3 hafta içerisinde sevk (düzenli kontrolleri yapılmıyorsa) İZLEM: 2-3 ayda bir

44 DÜŞÜK RİSK (ADA Risk Kategori 1) HK +/- uzun süren, değişmeyen deformite Hastanın DA dan korunma ve uyum amacıyla eğitime ihtiyacı vardır İŞLEM: 1 ay içerisinde sevk İZLEM: 4-6 ayda bir

45 ÇOK DÜŞÜK RİSK (ADA Risk Kategori 0) HK veya periferik arter hst yoktur Hastanın ayak bakımı konusunda eğitim ihtiyacı vardır İŞLEM: 1-3 ay içerisinde sevk İZLEM: Yılda bir

46 TEDAVİ AMAÇ: Yaranın kapanması 3 faktör: Yaranın evresi (Wagner/ADA sınıflaması) Vaskülaritesi İnfeksiyon olup olmaması MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

47 TEDAVİ YAKLAŞIMI 1. ADIM İstirahat Elevasyon Basıncın ortadan kaldırılması 2. ADIM Debritman (tüm ölü doku çıkarılmalı, gerekirse kanlanma görülünceye kadar derin debride edilerek alan temizlenmeli) Serum fizyolojik en uygun ve zararsız uygulamadır (povidon iodin den kaçınılmalı) Ilık-nemli ortam en ideal 3. ADIM Vasküler problem varsa (nabızlar, renk ısı değişikliği, ) KVC işbirliği 4. ADIM İnfeksiyon ile mücadele Aerobik ve anaerobik kültür alımı sonrası geniş spektrumlu ab Cerrahi drenaj veya debritmen veya amputasyon direkt ab endikasyonudur. 4. ADIM Osteomiyelit yönünden değerlendirme

48 Aafp Volume 88, Number 3 August 1, 2013

49 Antibiyotik seçimi yaranın durumuna göre yapılır. Hafif ve orta şiddettekiler için aile hekimi tedaviye başlayabilirken ileri evre yaralarda farklı disiplinlerin görüş ve önerileri için sevk edilmelidir. Stafilokokkus aureus ve beta hemolitik streptokok gibi gram pozitif bakteriler daha önce tedavi edilmemiş hafif ve orta dereceli infeksiyonların etkeni iken ciddi, kronik ve daha önce tedavi edilmemiş yaralar genellikle polimikrobialdir. Debritmen sonrası kültür alınması bu ayırımda en güvenilir yöntemdir.

50 HOSPİTALİZASYON ENDİKASYONLARI Derin apseli infeksiyon varlığı Gangren Osteomiyelit Sellulit

51 Acil Tıp Uzmanı endokrin olog, genel cerrah, sosyal hizmet uzmanı plastik cerrah, algolog, AİLE HEKİMİ ortopedi st, psikiyatri st, enfeksiyo n hast. uzm dermatol og, kalp damar cerrahı, uzman hemşire, podiatris t,

52 Kaynaklar Evde bakım tanımı, kapsamı, temel kavramlar ve ülkemizde mevcut durum. Alaa M, Tabatabaei M, Sanjari M, Peimani M, MohajeriTehrani MR. Nurses role in diabetic foot prevention and care; a review. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders 2012; 11:24. Diyabetik ayak yarası ve infeksiyonunun tanısı, tedavisi ve önlenmesi: Ulusal uzlaşı raporu. Journal of Family Practice

53 TEŞEKKÜRLER

54 CHARCOT EKLEMİ (Talonavikuler eklem) Talonaviküler eklemin lateral ya da dorsale dislokasyonudur.

55

56 Kemik biopsisi

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67 CHARCOT EKLEMİ (Talonavikuler eklem) Talonaviküler eklemin lateral ya da dorsale dislokasyonudur.

68

69

70 ACİL (Aktif Patoloji) İnfeksiyon belirtileri olan veya olmayan Açık yara/ülserli alan Yeni nöropatik ağrı veya istirahat ağrısı Aktif Charcot deformitesi belirtisi (kırmızı, şiş, sıcak ayak/ayakbileği) Vasküler bulgu (ani DT/PT nabız kaybı veya gangren) İŞLEM: ACİL SEVK veya KONSULTASYON İZLEM: İlgili branş önerisine göre yapılır