Dr. Fatih Mehmet Azık Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Dr. Fatih Mehmet Azık Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Yara iyileşmesi Üst düzey organize edilmiş bir kaskad Hemostaz, inflamasyon, proliferasyon ve remodeling Hasarlı dokunun normal mimarisini ve fonksiyonlarını tekrardan sağlamada işleyen fizyolojik ve dinamik bir süreç

3 Akut inflamasyon (dak-saat-gün)-birinci evre Trombosit plak oluşması Fibrin matriksi konsolidasyonu İnfiltre edecek hücreler (inşaattaki yapı iskelesi) Yaralanmanın ilk 2-3 gününde nötrofil ve monositler Monositler M 1 makrofaj fenotipine farklılaşır İnflamatuar ve immün yolaklar enfeksiyon gelişmemesi için sellüler debrisi ve ölü dokuları ortadan kaldırırlar

4 Akut inflamasyon (dak-saat-gün)-birinci evre Yaralanmadan üç gün sonra inflamatuar profil çözülme profiline döner Nötrofil kümelenmesi azalır M 1 makrofajlar M 2 fenotipine dönüşmeye başlar Proinflamatuar sitokinlerin salınımında azalma olur

5 Proliferasyon ve yeni doku oluşması (günler-haftalar)-ikinci evre İnflamasyon azalmaya başlar Yeni doku oluşumunun olduğu dönem Bir-üç hafta Farklı hücreler bu dönemde göç eder Hücrelerde proliferasyon Anjiyogenez: Endoteliyal hücrelerin bir fonksiyonu olarak var olan damarlardan yeni damarların oluşumu

6 Yara iyileşmesi-ikinci evre Fibroblastlar fibrin matriksini granülasyon dokusu ile yer değiştirirler Granülasyon dokusu tip-iii kollajen, elastin, proteoglikanlar ve hyalüronik asit içerir Granülasyon dokusu dokuyu besleyecek ve oksijen sağlayacak yeniden büyüyen damarlar için yapı iskelesi görevi görür

7 Remodeling (hafta-ay-yıllar)-üçüncü evre Yaralanmanın 2-3. haftasında başlar Yıllarca sürebilir Granülasyon dokusundaki kan damarlarına artık ihtiyaç kalmamıştır ve apopitozisle uzaklaştırılır Matriks metalloproteinazlar (fibroblastlar, makrofajlar, endoteliyal ) Tip-III kollajen İmmün sistem Ekstrasellüler matriks Mezenkimal kök hücreler kompleks yapılı tip-i kollajen Orkestra şefliği

8 Yara iyileşmesi

9 Yara iyileşmesi-büyüme faktörleri Yara iyileşme aşaması İnflamatuar faz Proliferatif faz Epitelizasyon Remodeling fazı Büyüme faktörleri G-CSF, TGF-β1, TGF-β2 PDGF, FGF,VEGF EGF, KGF, GM-CSF TGF-β3

10 Büyüme faktörleri-köken Büyüme faktörü PDGF VEGF FGF HGF Köken Platelet, makrofaj, endoteliyal hüc, keratinosit, kas Platelet, keratinosit, makrofaj, fibroblast Makrofaj, T lenfosit, mast, endoteliyal h, fibroblast, farklı dokular Mezenkimal hüc TGF-β Platelet, T lenfosit, makrofaj, endoteliyal h, keratinosit, fibroblast, kas

11 Trombosite açılan kapı

12 Aktive edilmiş trombosit

13

14 Trombositlerdeki büyüme faktörlerinin işlevleri Çözünebilen ve yayılabilen polipeptid maddeler Farklı hücre tiplerini düzene sokarlar Büyüme, farklılaşma, proliferasyon ve metabolizma Endoteliyal ve epitelyal yenilenme Anjiyogenezin tetiklenmesi Kollajen sentezi Yumuşak doku iyileşmesi Hemostaz

15 Yara iyileşmesinde trombosit Hemostaz görevi Enflamasyon görevi Nötrofil, lenfosit ve monosit infiltrasyonu Makrofaj farklılaşması Proliferasyon görevi Re-epitelizasyon Anjiyogenez Ekstrasellüler matriks formasyonu Remodeling görevi Vasküler matürasyon Takiben kollajen yeniden yapılanması

16 Yara iyileşmesi-trombosit türevli büyüme faktörleri Damar duvar bütünlüğünün koruyucusu İntrasellüler granüller: Biyoaktif maddeler (haberleşme) Alfa granül içeriğinde bulunurlar Growth faktörler Sitokinler Ekstrasellüler matriks modülatörleri

17 Yara iyileşmesinde önemli olan trombosit türevli büyüme faktörleri Yeni oluşan kan damarlarında endotel hücrelerinin migrasyonunu, proliferasyonunu, farklılaşmasını ve stabilizasyonunu sağlayarak hasarlı dokunun yeniden damarlanmasını sağlar Fibroblastların migrasyon, proliferasyon ve aktivasyonu ile hasarlı konnektif dokunun tamiri yapılır Proliferasyon ve farklılaşma ile mezenkimal kök hücrelerin doku spesifik hücrelere dönüşmesi sağlanır

18 Yara iyileşmesi-platelet-derived growth faktör (PDGF) Can damarı Yaralanma sonrası sıvı: Degranüle olurken PDGF PDGF inflamatuar yanıtı başlatır Nötrofiller, makrofajlar, fibroblastlar ve düz kas hüc kemotaksisi Bu hücrelerin mitojenisite özelliklerini stimüle ederler Epitelizasyon: İnsülin growth faktör (IGF) ve thrombospondin-1 IGF-1 keratinosit motilitesini Thrombospondin-1 PDGF nin parçalanmasını

19 PDGF (plateletderived GF) Anjiyogenez Perisitlerin toplanmasını destekleyerek büyüyen damarların stabilizasyonu Konnektif doku iyileşmesi ve yenilenmesi *Mezenkimal kök hücre, fibroblast, osteoblastik hücre ve oligooligodendrositlerin kemotaksis ve mitogenezi *Fibroblasttan kollajen sentezi ve sekresyon modülasyonu bfgf (basic fibroblast GF) TGF-β (transforming GF β) Endoteliyal hücrelerin migrasyon ve proliferasyon Anjiyogenez modülasyonu Mezenkimal kök hücre, osteoblastik hücre, kondrositler ve fibroblastların kemotaksis ve mitogenezi *Osteoblastik hücre mitogenezi, kollajen sentezi ve kollajenaz sekresyon regülasyonu *Osteoklast formasyon ve kemik rezorbsiyon inhibisyonu

20 IGF-1 (insülin like GF-1) Anjiyogenez Konnektif doku iyileşmesi ve yenilenmesi *Fibroblast kemotaksisi ve protein sentez stimülasyonu *Osteoblast proliferasyon ve farklılaşması ile kemik doku formasyonu VEGF (vascular endothelial GF) Endoteliyal hücrelerin migrasyon ve proliferasyon MMP aktivitesi ve kollajen sekresyon modülasyonu EGF (epidermal GF) Endoteliyal ve epitelyal hücrelerin proliferasyonu *Fibroblast proliferasyonu ve kollajen sentezini tetikler *Keratinosit farklılaşması

21 Angiopoietin-1 MMP (metalloprotein azlar) SDF-1α (stromal cell derived factor 1-α) (CXCL12) CD40L (CD40 ligand) PF-4 (platelet factor-4) (CXCL4) Anjiyogenez *Endoteliyal hücrelerin migrasyon ve proliferasyonu *Perisitlerin toplanmasını destekleyerek büyüyen damarların stabilizasyonu Endotel hücrelerinin mobilizasyonu ile bazal membranın yeniden inşası CD34+ hücrelerin kemotaksis, homing, proliferasyon ve endotelyal progenitör hücrelere farklılaşmasını organize eder Endoteliyal hücrelerdeki büyüme faktörlerinin survival, migrasyon ve sentezi VEGF ve diğer büyüme faktörlerinin endoteliyal hücrelere bağlanmasıyla yarışır Konnektif doku yenilenmesi Konnektif doku yeniden yapılanması Mezenkimal kök hücrelerin kemotaksisi

22 Birbirine zıt gibi görünen trombosit işlevleri nasıl uyumlu çalışıyor? Trombosit hücre içi depolarından 300 den fazla molekül salınmaktadır. Mitojenik, pro-anjiyojenik, anti-anjiyojenik, proinflamatuar, anti-inflamatuar ve adezyon faktörleri nasıl oluyor da bir düzen içinde yürütülüyor Koordine olmadan rastgele bir şekilde bu faktörler salınsa, trombüs gelişmesi ve trombositin rol aldığı tüm işlemler rastgele ortaya çıkmalıydı

23 Trombositin farklı etkideki maddeleri salgılaması nasıl düzenlenmektedir? Hipotezler Trombosit granüllerinin birbirine benzer olmadığı, faktörlerin özellikle alfa granül içeriklerinin farklı şekilde depolandığı ve tematik olarak salındığı öngörülmüştür Bazı çalışmalarda granül içerik salınımlarının farklı hızlar nedeniyle farklı kinetiklere sahip olduğu öne sürülmüştür

24 Trombositin farklı etkideki maddeleri salgılaması nasıl düzenlenmektedir? Proteazla aktive edilen spesifik reseptörler PAR-1: Antianjiyojenik VEGF salınımı PAR-4:Pro-anjiyojenik endostatin salınımı

25 Trombosit degranülasyonu SNARE protein kompleksi (en çok kabül gören) Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor (NSF) Attachment Protein Receptor (SNARE) protein ailesi modelidir Trombosit sekresyonunda üç SNARE protein rol alır. Transmembran VAMP8, VAMP2, VAMP3, membran ilişkili STX11 ve SNAP23 trombosit sekresyonunda rol alan çekirdek SNARE kompleksini oluşturur MUNC 13-4 ve MUNC 18-2 de bu sekresyon için gereklidir

26 Soluble NSF Attachment Protein Receptor (SNARE) protein ailesi modeli

27 SNARE protein aracılıklı degranülasyon

28 Trombosit büyüme faktörlerinin farkı nedir? Endoteliyal, makrofajlar, fibroblastlar, granülositler, mezenkimal hücreler de sentez ederler Saatler veya günler sonra sentez Ex vivo ortamda izolasyon: Zahmetli Trombositlerde Hazır ve depolanmıştır Birkaç dakika içinde salınımları gerçekleşir

29 Trombositlerden salınan büyüme faktörleri yara iyileşmesinde nasıl kullanılabilir? Büyüme faktörlerinin elde edilmesi kolay Zaman, işlem basamakları riskler minimal Büyüme faktörü tercihi yapamazsınız: Antianjiyojenik?? Plazmadan arındırılmış trombositlerin, plateletten zengin plazmaya (PRP) ya nazaran anjiyogenezi daha iyi tetiklediği görülmüştür

30 Platelet türevli ürünlerin yenilenme tıbbı alanında kullanımı 1990 lardan beri hızlanmış: Yenilenme tıbbı alanında Plateletten zengin plazma ve trombositin bünyesindeki büyüme faktörleri Ülserler Yanıklar Kas tamiri Kemik hastalıkları Cerrahi sonrası doku iyileşmesi

31 Plateletten zengin plazma Birçok hücre tipinin proliferasyon, migrasyon ve farklılaşmasını sağlarlar Growth faktörlerin salınımı Moleküler temel?? Olası yan etkiler minimal Tedavilerin etkinliği: Klinik deneyim Primer olarak otolog kökenli Ekonomik

32 Plateletten zengin plazmanın kullanım alanları Ortopedi: Kemik, kıkırdak ve tendon yenilenmesi Oral/maksillofasiyal cerrahi/implantoloji: Kemik ve yumuşak doku yenilenmesi Oftalmoloji: Yara tamiri, korneal reepitelizasyon Dermatoloji: Yara tamiri, matrix restorasyonu, kıl follikül yenilenmesi

33 PRP işe yarıyor mu? Büyük kontrollü çalışmalar yok PRP hazırlama teknikleri: Konsensus yok PRP hazırlama teknikleri Klasik: Hemostazı ön planda tutan teknikler Koagülasyon çalışmaları, Platelet fonksiyon analizi Trombositin rejeneratif özellikleri göz önünde bulundurularak hazırlanmamaktadır Sürmekte olan faz 3 ve faz 4 büyük randomize kontrollü çalışmalar mevcut

34 Plateletten zengin plazma nasıl hazırlanır?

35

36 Diyabetik ayak-prp

37 Rotator cuff sorunlarında PRP

38 Akne skarları-prp

39

40 Estetik-PRP

41 Microneedling-PRP Alopesi/PRP

42