Perikardiyosentez DERMAN. Engin Deniz Arslan. Derman Tıbbi Yayıncılık 41

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Perikardiyosentez Engin Deniz Arslan Kardiyak tamponad varlığında acil koşullarında hayat kurtarıcı işlem olarak uygulanan perikardiyosentez, kalbi çevreleyen perikardiyal boşluktan sıvının aspire edilme işlemidir. Kardiyak tamponad perikardiyal boşlukta sıvı toplanması nedeni ile ventrüküler dolumun azalmasına ve sonuçta hemodinaminin bozulmasına, gerekli girişimler yapılmazsa şok ve ölüme neden olabilen bir hastalıktır (1). Hastalığın klinik görünümü sıvının toplanma hızına, mortalite ise tedavinin hızına bağlıdır. Perikardiyal sıvının ilk toplanmaya başladığı dönemde her iki ventrükülün doluş basıncı artar ancak henüz her iki ventrükülde de, ventrükül içi basınç perikardiyal basınçtan yüksektir. Perikardiyal sıvı birikimi arttıkça perikardiyal basınç da artacak ve ventrüküler dolum basıncının üzerine çıkarak kardiyak çıktı azalacaktır. Perikardiyal basıncın daha da artarak ventrükül içi basınçla eşitlendiği zaman kardiyak çıktı iyice düşecek; obstrüktif tipte şoka ve ölüme neden olacaktır. Normal düzeydeki kardiyak atımı sağlamak için perikardiyal basıncın ortadan kaldırılması gereklidir (2). Malign hastalıklar, üremi, idiopatik perikardit, enfeksiöz hastalıklar azalan sırayla kardiyak tamponada ne- DOI: /DERMAN.4530 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Engin Deniz Arslan, Department of Emergency Medicine, Diskapi Yildirim Beyazit Education & Research Hospital, Altindag, Ankara, Turkey. T.: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 41

2 den olurlar Beck triadı olarak bilinen azalmış kalp sesleri, hipotansiyon ve artmış venöz basınç bulguları hastaların az bir kısmında görüldüğü için şüphelenilen olgularda ekokardiografi yada kalp ultrasonu ile tanı konulur. Ekokardiografi yalnızca perikardiyal sıvının varlığını değil aynı zamanda sıvının lokalizasyonu, miktarı ve oluşturduğu hemodinamik etkiyi gösterir ve ayrıca perikardiyosentez işlemi sırasında bizlere yol göstericidir.(3). Kardiyak tamponad gerçek bir medikal acildir ve perikardiyaosentez hastanın yaşamını tehdit eden hemodinamik değişikliklerin gözlendiği ve kardiyak tamponad tanısıdan şüphelenilen yada tanısı doğrulanan olgularda hemen yapılmalıdır. İşlemin, hemodinamisi kararsız hastada hiçbir kesin kontrendikasyonu yoktur ve küçük miktarlarda sıvı aspire edilmesi bile dramatik iyileşme sağlar. Ancak bazı otörler travmatik tamponadı torakotomi endikasyonu olarak görürler. Yine hastada düzeltilmemiş kanama diatezi varlığı işlem için göreceli kontrendikasyondur. Perikardiyosentez sırasında hastanın ve hekimin sterilitesi ve kullanılacak malzemeler için gerekli hazırlıklar yapıldıktan sonra işleme başlanır. Gerekli malzemeler: 1. Enjektör (10, 20 ve 50 ml) 2. Lokal anestetik (%1-2 lik lidokain) 3. Geniş lümenli ponksiyon iğnesi (Spinal iğne olabilir) 4. 3 lü musluk 5. EKG monitörizasyonu için timsah ağızlı maşa 6. Ultrasonografi yada ekokardiyografi cihazı Perikardiyosentez için 3 temel yaklaşım vardır: Subksifoid, apikal ve parasternal. En sık subksifoid yaklaşım kullanılır ancak yine de ponksiyon yerini ultrasonografi ile sıvının en çok biriktiği yere göre belirlemek daha doğru olacaktır. Subksifoid yaklaşım Hasta öncelikle güvenlik çemberine alınmış ve damar yolu açılmış olmalıdır. Eğer za- Derman Tıbbi Yayıncılık 42

3 man varsa hekim steril giyinmelidir. Hasta, üst gövdesi derece kalkık olacak şekilde sırtüstü yatırılır. Böylece, kalp göğüs ön duvarına yaklaşır ve sıvı kalbin alt yüzüne toplanır. Anatomik kılavuz noktaları olan ksifoid çıkıntı, sol kosta yayı ve sol kostoksifoid açı belirlenir; (Şekil 1). Subksifoid bölge, antiseptik solüsyonla temizlenir ve delikli steril örtü ile örtülür. Kosto-ksifoid açının 1 cm solu ve kosta yayının 1 cm altı ponksiyon yeri olarak belirlenir ve buraya lokal anestezi uygulanır. Eğer zaman varsa nazogastrik tüp takılarak mide dekomprese edilir. Geniş lümenli ponksiyon iğnesinin (spinal iğne) arkasına 3 lü musluk ve 10 ml lik enjektör bağlanır ve enjektöre 2-3 ml serum fizyolojik çekilir. İğne; arka ucuna bağlanan timsah ağızlı maşa ile EKG nin V1 derivasyonuna bağlanır ve belirlenen noktadan karın duvarıyla derecelik açı yapacak şekilde ve ucu sol omuzu görecek şekilde batırılır. İğne aspire edilerek sol omuza doğru yavaş yavaş ilerletilir. Bu sırada EKG de Derman Tıbbi Yayıncılık 43

4 iğnenin direk miyokard ile temasta olduğunu gösteren injury paterni görülecek olursa dalga formu normale dönesiye kadar iğne yavaşça geri çekilir. Aspirasyon sırasında, enjektöre kanlı olmayan sıvı gelirse perikart aralığına girilmiştir. Kullanılan enjektör dolasıya kadar sıvı aspire edilir ve 3 lü musluk kullanılarak enjektör boşaltılır. Perikardiyal sıvı boşaldıkça iğnenin ucu miyokarda yaklaşacak ve EKG de yine injury paterninin görülmesine neden olacaktır. Bu durumda iğne hafifçe geri çekilerek sıvının boşaltılması işlemine sıvı gelmesi durana kadar devam edilir. Sıvının gelmesi durunca iğne geri çekilir. Eğer işlem USG yada Ekokardiografi eşliğinde yapılacaksa hekimin ponksiyon için daha fazla seçeneği vardır. En sık kullanılan apikal yaklaşımdır. Hasta yukarıda anlatıldığı şekilde hazırlanır ve hastaya aynı şekilde pozisyon verilir. Sol tarafta 5 veya 6. interkostal aralığın orta-klaviküler hatla kesiştiği nokta (apeks) giriş yeri olarak belirlenir ve iğne kalbin uzun aksı boyunca iğnenin ucu sağ omuzu gösterecek şekilde ilerletilir. Damar ve sinirlere zarar vermemek için kostanın üst kenarından ve sol internal meme arterine zarar vermemek için sternumun solunda 4-5 cm lik mesafenin dışından ponksiyon yapılmalıdır. İğnenin perikardiyal boşlukta olduğu ilk etapta verilecek 2-3 ml lik serum fizyolojik ile oluşan hava kabarcıklarının görülmesi ile doğrulanır ve yine yukarıda anlatıldığı gibi sıvı aspire edilir. İğnenin perikardiyal boşlukta olduğunun doğrulanmasında hiçbir şey USG kılavuzluğu kadar değerli değildir ancak yine de ponksiyon sırasında, enjektöre gelen sıvı hemorajikse hemorajik perikart sıvısı fibrin içermediğinden pıhtılaşmaz ve hemoglobin/hematokrit değeri her zaman kandan daha düşüktür. Eğer kardiyak tamponadın nedeni aşırı miktarlardaki perikardiyal effüzyonlar ise kalıcı kateter takılması düşünülebilir. Bunun için çeşitli endüstriyel ürünler bulunmaktadır ve kateterin yerleştirilmesinden önce kullanılacak kitlerin incelenmesi önerilir. Teknik santral ka- Derman Tıbbi Yayıncılık 44

5 teter takma tekniği ile aynıdır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta kılavuz teli göndermeden ve dilatatör ile dilate etmeden önce iğnenin kalpte değil perikardın içinde olduğunun doğrulanmasıdır. Kaynaklar 1. Tsang TS1, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Diagnostic value of echocardiography in cardiac tamponade. Herz Dec;25(8): Kirkland LL1, Taylor RW Pericardiocentesis. Crit Care Clin Oct;8(4): Tsang TS1, Oh JK, Seward JB. 3. Diagnosis and management of cardiac tamponade in the era of echocardiography. Clin Cardiol Jul;22(7): Derman Tıbbi Yayıncılık 45