SACCHAROMYCES BOULARDİİ NİN ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT DİYARESİNDE ETKİNLİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Ömer CERAN SACCHAROMYCES BOULARDİİ NİN ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT DİYARESİNDE ETKİNLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Yakup PAÇAL (İstanbul 2009)

2 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR İhtisasım süresince hastanemizde başhekimlik görevlerinde bulunan Sn. Prof. Dr. Suphi Acar a, Sn. Doç. Dr. Mücahit Görgeç e, Sn. Prof. Dr. Yusuf Özertürk e ve Sn. Doç. Dr. Mehmet Sökmen e, Uzmanlık eğitimim süresince üzerimizden emeği hiç eksik olmayan, birlikte çalışmaktan onur duyduğum, kendisinden mesleki ve bilimsel açıdan çok şeyler öğrendiğim hocam Sn. Doç. Dr. Ömer Ceran a içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Başasistanı Sn. Uzm. Dr. Çağatay Nuhoğlu'na ve diğer tüm uzmanlarıma, Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlara, Kendileriyle paylaştığım beş sene içerisinde ilgi, sevgi ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, bundan sonraki hayatımda özlemlerini duyacağım tüm asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizin birbirinden kıymetli ve çalışkan tüm hemşirelerine; çalışma ortamımızı rahat, temiz ve güvenli kılarak fiziki şartları titizlikle hazırlayan tüm personelimize ve güvenlik elemanlarımıza, Tüm eğitim hayatım boyunca bana gösterdikleri destek, ilgi ve güven sayesinde bu günlere gelmemi sağlayan değerli aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr. Yakup Paçal 1

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 3 GENEL BİLGİLER... 4 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Dünyada her yıl 4 milyon diyare atağı oluşmakta ve tüm ölümlerin %5 ine neden olmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı ölümlerinde ilk sırayı diyare almaktadır. Bireysel düzeyde akut diyare makro ve mikro besinlerin intestinal emilimini engellemekte, malnutrisyona ve büyümede duraklamaya neden olmaktadır. Akut diyarenin önlenmesi önemli bir halk sağlığı sorunudur. Probiyotikler belirli miktarlarda alındığında konağın sağlığında olumlu etkilere neden olan canlı mikroorganizmalardır. S.boulardii, enteropatojenlere karşı etkin olduğu düşünülen bir nonpatojen probiyotikdir. S.boulardii nin antibiyotikle ilişkili diyarenin önlenmesindeki etkinliği konusunda pek çok çalışma mevcuttur. Çocukluk çağı akut diyaresindeki etkileri konusunda yapılan çalışmalar sayıca azdır. Bu çalışmada çocukluk çağı akut diyaresinde S.boulardii nin etkinliği araştırılarak literatüre katkıda bulunulması amaçlanmıştır 3

5 GENEL BİLGİLER NORMAL BAĞIRSAK FLORASI Sağlıklı bireylerde mikroorganizmaların belirli bir bölgede hastalığa neden olmaksızın bulunmaları kolonizasyon olarak tanımlanır. Fetüsün gastrointestinal sistemi sterildir. Doğum sırasında doğum kanalından, perianal bölgeden ve hemen sonrasında çevreden ve temas ettiği insanlardan aldığı mikroorganizmalarla bağırsağı kolonize olmaya başlar. Mikroorganizmaların kolonize olabilmesi için önce duvarındaki adhezyon sağlayan yapılar aracılığıyla mikrovillus membranındaki glikokonjugatlara (reseptör görevi gören lipid yada glikoprotein yapılar) tutunmalıdır. Mikroorganizma bir kez tutununca kolonize olmak için çoğalmaya başlar. Konakçı hücre reseptörlerine tutunan mikroorganizmalar konakçı immün sistemini harekete geçirmemek için konakçı antijenlerine benzer olmalıdır. Bağırsakların kolonizasyonu mukozal savunma sistemlerinin gelişmesi için çok önemlidir. İleri yaşlarda oluşacak kolonizasyon mukozal immün yanıtı tam olarak uyaramaz. Kolonizasyonun yetersiz çeşitlilikte mikroorganizmalarla olması da lamina propriadaki immün hücrelerin sayı ve aktivasyonunun yetersiz olmasına yol açar. Bağırsağın başlangıçta patojen olmayan bakterilerle kolonizasyonu yenidoğan mukozal savunmasının önemli bir parçasıdır. İlk kolonize olan bakteriler, konakçı epitel hücrelerinde gen ekspresyonunu uyararak sonradan gelen bakterilerin kolonize olmasını engelleyebilir (1,2). Normalde yenidoğan, doğum sırasında ve sonrasında annesinin intestinal florası ile kolonize olur. Anne sütündeki sekretuvar (s) IgA kendi bağırsağından gelir ve bu nedenle annenin şimdiki ve önceki bağırsak mikroflorasına karşı yapılmıştır. Böylece erken dönemde anne sütü ile beslenme yenidoğanın intestinal mukozasının mikroplarla erken dönemde temasını düzenler ve mukozadan mikrop translokasyonunu önler. Bu anne sütü ile beslenmenin yenidoğanı enfeksiyonlara karşı korumasının önemli bir nedenidir. Yenidoğanın kendisinin sentezlediği siga ise ancak 4 hafta sonra dışkısında saptanır (3). Doğumdan sonraki birkaç saat içinde yenidoğanın dışkısında bakteri çıkmaya başlar. Sağlıklı bireylerde flora durağan değildir. Yaşlanma, ilaçlar, hastalıklar, diyet ve strese bağlı olarak flora değişebilir. Yaşlandıkça bifidobakteriler azalırken C.perfringens, laktobasiller, streptokoklar ve enterobakteriler artar. Erişkin bir kişinin üzerinde taşıdığı mikroorganizma sayısı vücudundaki hücre sayısından 10 kat fazladır. Gastrointestinal sistem, kolonizasyonun en fazla olduğu bölgedir. İntestinal florada tür bakteri olduğu düşünülmektedir. 4

6 İntestinal sistemde mikroflora yukarıdan aşağıya inildikçe ve lümenden mukozaya doğru gidildikçe değişir. Anaerob/aerob oranı mukozal yüzeyde lümene ve feçese oranla daha düşüktür. İntestial sistemde yukarıdan aşağıya inildikçe bakteri sayısı da artar. Kalın bağırsak hem çeşit hem de sayı olarak en fazla mikroorganizmayı içeren bölgedir. En büyük değişiklik ileo-çekal bölgede olur. İleal bölgede bakteri sayısı 10 8 bakteri/gr iken rektumda bu sayı bakteri/gr ile en yüksek düzeye çıkar Anaerob mikroorganizmalar aeroblardan kat daha fazladır. Candida da normal bağırsak florasının bir üyesidir ve insanların %80 inden fazlasında bulunur. Yenidoğanda bağırsaktaki bakteri sayısı çocuğun yaşı ile ilişkilidir. İlk hafta sonunda 10 9 bakteri/gr sayıya ulaşır. Anne sütü düşük miktarda nonpatojen bakteriler (Streptococcus, Micrococcus, Staphylococcus, Bifidobacterium, Diphteroids, Lactobacillus) içermektedir (4). Bağırsak florasında bulunan bakteriler 3 gruba ayrılır: 1- Anaerobik bakteriler: Bacteroidaceae, Eubacterium,Peptococcaceae, Veillonella Clostridium ve Treponema 2- Aerob bakteriler: Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Bacillus, Corynebacterium Pseudomonas ve mantarlar 3- Laktik asit bakterileri: Bifidobacterium, Lactobacillus ve Streptococcus Kolondaki bakteriler için birincil besin kaynağı sindirilmeden kolona ulaşan karbonhidratlardır. Ayrıca aminoasitler, lizis ürünleri, dökülen epitelyum hücreleri ve müsin de besin olarak kullanılır. Bu besinlerin metabolizması sonucu kısa zincirli yağ asitleri, laktik asit, pirüvik asit,etanol, hidrojen ve süksinik asit oluşur. Bu maddeler redoks dengesini korumak için üretilir (5,6). Bağırsak florasının faydalı etkilerini sıralayacak olursak: 1- Kolona ulaşan karbonhidrat ve proteinlerin fermentasyonu ile enerji elde edilmesi. 2- Başta vitamin K ve B grubu vitaminler olmak üzere vitamin sentezi. 3- Kısa zincirli yağ asitlerinin üretimi ile intestinal lümende ph ı düşürerek antipatojenik rol oynar ve su emilimini artırır. 4- Antimikrobiyal maddelerin üretimi 5- Patojen mikroorganizmalar ile besinler için ve reseptörlere bağlanmak için yarışmak 6-Konakçı immünitesini uyarmak (7) 5

7 Bağırsak florasının zararlı etkileri: Protein metabolizması sonucu toksik son ürünlerin( amonyak,aminler, fenol bileşikleri) ortaya çıkması ve karsinojenik ürünlerin üretilmesi. Antibiyotik alımı, şok gibi durumlarda aşırı çoğalma ve özellikle immün sistem yetmezliği olanlarda bağırsak mukozasını geçerek mezenter lenf nodlarına ve vücuda yayılarak fırsatçı enfeksiyonlara neden olmak sayılabilir. Yenidoğanda kolonizasyonu ve kolonize olan bakteri türlerini belirleyen çok sayıda faktör vardır. Doğum şekli (sezeryan/vajinal), beslenme şekli ( anne sütü, mama, biberon), hastenede yatması, yenidoğan ünitesinde kullanılan antibiyotikler, annenin diyeti, probiyotik kullanıp kullanmadığı, gebelik yaşı, bebeğin immünolojik yaşı ve yaşanılan bölgenin mikroflorası. Bağırsak florasının 3 ana işlevi 1- Koruyucu etki: Patojenlere karşı bariyer etkisi 2- Metabolik etki: Sindirilemeyen artıkların fermentasyonu, vitamin K sentezi, iyonların emilimi, kısa zincirli yağ asidi sentezi. 3- Trofik etki: İmmün sistemin gelişmesi, epitelyum hücrelerinin çoğalması ve farklılaşmasının kontrolü (8) Süt çocukluğu döneminde bağırsakta kolonize olan bakteri cins ve türleri (9) Zorunlu anaerob bakteriler Fakültatif anaerob bakteriler Bifidobacterium Escherichia B. longum E.coli B.bifidum B.breve Staphylococcus B.infantis S.aureus S.epidermidis Bacterioides Enterobacter B. fragilis E.cloacae B.uniformis B.ovatus Streptococcus 6

8 B.distasonis B.vulgatus B.thetaiotaomicron Clostridium C.difficile C.perfringens C.paraputrificum C.tertium C.butyricum Lactobacillus L.acidophilus L.salivarious L.brevis L.fermentum L.plantarum S.faecalis S.faecium Klebsiella K.pneumoniae Pseudomonas P.aeruginosa Proteus P.mirabilis Citrobacter C.freundii Eubacterium E.aerofaciens E.lentum E.rectale Peptostreptococcus P.productus P.anaerobius Peptococcus P.saccharolyticus Veillonellae V.parvula 7

9 DOĞUM ŞEKLİNİN İNTESTİNAL FLORAYA ETKİSİ: Bebek ilk olarak doğum kanalı, perineal bölge ve yakın çevre ile temas eder ve ilk kolonizasyonu bunlar belirler. Vajinal doğumlarda daha doğum anında kolonizasyon annenin doğum kanalı, vajinal kanal ve intestinal florasından başlarken, sezeryan ile doğumlarda daha geç başlar. Sezeryan ile doğan bebekler intestinal flora ile geç karşılaştıklarından ve intestinal floraları geç oluştuğundan ileride immünolojik olarak bir takım sorunlar olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak vajinal flora bağırsak florasının oluşumunda sanıldığı kadar etkin değildir. On gün sonra yapılan dışkı incelemesinde bebeğin florasının annenin dışkı florası ile uyumlu olarak enterobakteri, laktobasiller ve bifidobakterilerden oluştuğu görülmüştür (10). Sezeryan ile doğan bebeklerde ise kolonizasyon çevreden olur ve 7. günde kolonizasyon çevreye benzer. Bu durumda çevre ve personel önemli rol oynar. Anaerobik kolonizasyon gecikirken, Bifidobacterium kazanımı ve E.coli varlığı açısından vajinal doğanlarla arasında fark yoktur. Sezeryan ile doğan bebeklerde Bifidobakteri ve Lactobacillus benzeri bakterilerle kolonizasyon karşılaştırıldığında 10 gün ve 1 ay sonra vajinal doğan bebeklere benzer olduğu görülmüştür (10). BESLENMENİN ETKİSİ: Anne sütü alan ve mama alan yenidoğan bebeklerin intestinal floraları farklıdır. Anne sütü alanlarda ilk bir hafta içinde özel bir flora oluşur ve 1 ay içinde en üst düzeye ulaşır. Anne sütündeki prebiyotik faktörlerden dolayı ilk bir ay içinde egemen bakteriler Lactobacilli ve Bifidobacteriadır. Bu bebeklerde asit bir ortam yaratan laktik asit üretimi oligosakkaridlerin varlığı ve sütteki özel bazı faktörler (bifidus faktör, kazein, laktoferrin nükleotidler,siga, hormonlar,büyüme faktörleri, lipidler) patolojik olmayan bir floranın gelişmesine yardımcı olurlar (11,12,13). Kazeinin prebiyotik, laktoferrinin antienflamatuvar, omega-3 yağ asitlerinin de nekrotizan enterokolitteki enflamasyonun önlenmesinde ve tedavisinde etkili olduğu anlaşılmıştır. Anne sütü alan bebeklerde nerotizan enterokolitten sorumlu olabilen C.difficile ve C.paraputrificum izole edilemez. Anaerob/aerob oranı anne sütü alanlarda katı gıdalara geçinceye kadar daha yüksektir (14). Mama ile beslenen bebeklerde intestinal sistemin daha alkali olması ve prebiyotik faktörlerin olmayışı nedeniyle enterobakter, bakterioidesler ve gram(-) mikroorganizmalardan zengin bir flora gelişir. Bifidobakterilerin kolonizasyonu daha sonra başlar. Anne sütü alan bebeklerde mama alanlara göre çeşitlilik daha azdır fakat 2 yıl içersinde her iki grupta da erişkinlere benzer bir mikroflora oluşur. Anne sütü alan bebekler 8

10 katı gıdalara geçince Enterobakteriler hızla çoğalır, Bakteroides ve Clostridialar ile kolonizasyon oluşur. Ayrıca anne sütü alan bebeklerde devamlı deri teması sonucu stafilokokkal kolonizasyon yüksektir (15). PREBİYOTİK VE PROBİYOTİKLERİN ETKİSİ Prematür bebeklerde istenen flora; laktobasil ve bifidobakteri sayısında artma, aerobik/anaerobik oranında azalma, gram(+)/ gram (-) oranında artma şeklindedir. Probiyotik desteği ile bu durum sağlanabilir ancak uzun süreli verildiğinde, ileriki günlerde probiyotik bakterilerin dışkıdaki sayısı azalır. Farklı probiyotiklerin kolonizasyon ve immün sistemde farklı etkileri vardır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Probiyotikler bağırsakta uzun süre kalabilir ve bazı yan etkilere yol açabilir. 1-Sistemik enfeksiyon 2-Zaralı metabolik aktivite 3-Gen transferi riski (antibiyotik direnci) gibi (16,17) Mamaların galakto ve fruktooligosakkaridlerle desteklenmesi Bifidobakteriler ve Laktobasillerin çoğalmasını uyarır. Bifidobakteri sayısı prebiyotik dozu ile orantılı olarak artarken laktobasillerde bu etki görülmez. Prebiyotik desteği dışkılama sayısını artırır, dışkıyı yumuşatır ve dışkı ph ını düşürür. Hastaneye yatan bebeklerde de bağırsak kolonizasyonu etkilenir. Bu bebeklerde Klebsiella, Pseudomonas, E.coli ve Proteus kolonizasyonu fazladır ve antibiyotiklere dirençli vakalar artar. Bağırsak flora içeriğini etkileyen faktörler arasında yaş, cinsiyet, sindirim enzimleri, mide asit düzeyi, safra, mukus, konakçı immünitesi ve emosyonel stres gibi faktörler sayılabilir. Kısaca, herkes kendine özgü bir floraya sahiptir ve bazı durumlarda (diyet değişikliği antibiyotik kullanımı, ishal) flora değişim gösterse de uzun sürede genellikle sabittir (18). 9

11 PROBİYOTİKLER Yunancada for life (yaşam için) anlamına gelen probiyotikler; besinlerle alınan ve belirli miktarlarda alındığında bağırsak florasını dengeleyip konakçının sağlığını olumlu yönde etkileyen canlı mikroorganizmalar olarak tanımlanabilir. Probiyotiklere verilen bir başka ad da biogenics dir (19). Probiyotikler, canlı ilaçlar olarak da nitelenmektedir. Probiyotik uygulamalara bakteriyal replasman tedavisi diyen otörler de bulunmaktadır (20). Probiyotikler için literatürde verilen tanımlar: -Yeterli miktarda verildiğinde konakçının sağlığını olumlu yönde etkileyen canlı mikroorganizmalar. -Bağırsaklarda mikroorganizma ve beslenme dengesini, sistemik ve mukozal immüniteyi düzenleyerek konakçı fizyolojisini olumlu yönde etkileyen ve besinlere eklenen mikroorganizmalardır. -Konakçının vücut kompartmanlarının birinde mikroflorayı değiştirerek sağlığı üzerinde olumlu etkilerde bulunan, canlı ve iyi tanımlanmış mikroorganizmaları yeterli sayıda içeren preparat veya ürün. -İnsan ve hayvanlara verilen ve verildiği konakçıda mikroorganizma flora özelliklerini düzenleyerek olumlu etkilerde bulunan mono veya mikst mikroorganizma kültürleridir. -Konakçı canlıda intestinal mikroorganizma dengesini düzenleyerek olumlu etkilerde bulunan canlı besin katkısı. -Basit besleyici özellikleri dışında yeterli miktarlarda alındığında konakçının sağlığına olumlu etkilerde bulunan canlı mikroorganizmalardır. -İntestinal mikroorganizma dengesine katkıda bulunan organizma ve maddeler. Probiyotikler yüzyılı aşkın bir süredir vaginal ve gastrointestinal enfeksiyonların tedavisinde kullanılmış, antibiyotiklerin geliştirilmesi ile geri plana atılmıştır. Antibiyotiklere direnç giderek arttıkça ve probiyotiklerin etkinliği gösterildikçe eskiden yaygın bir şekilde kullanılan probiyotiklere günümüzde geri dönüş olmaktadır (21,22,23,24). 10

12 Probiyotik Mikroorganizma Özellikleri: Probiyotiklerin etkinliği için bazı özelliklerin olması gerekir. Alındığı anda yeterli sayıda canlı mikroorganizma içermelidir. Yeterli sayıda canlı mikroorganizma da kalın bağırsaklara ulaşabilmeli, patojenik ve toksik etkileri olmamalıdır. Doğal olarak varolan mikroorganizmaları uzaklaştırmadan sağlıklı bir flora oluşturabilmelidir. Bağırsak epiteline tutunabilmeli ve antimikrobiyal maddeler üretebilmelidir. İdeal bir probiyotik sağlığı olumlu etkileyecek şekilde mukozal immün sistemi ve mümkünse sistemik immün yanıtı uyarabilmelidir. Probiyotik Mikroorganizmalarda aranan özellikler: -Canlı olmalı. -Mukoza yüzeyine tutunabilmeli: Bu özelliğin immün sistemin düzenlenmesi, patojenlerin yarışma yoluyla uzaklaştırılması, patojenlerin tutunmasının önlenmesi ve geçici kolonizasyon sağlanması için gerekli olduğu düşünülmektedir. Tutunma özelliği zayıf fakat işlevsel probiyotikler de vardır. -Gastrointestinal sistemde geçici olarak kolonize olabilmeli. -Doğal floraya adapte olabilmeli. -Antimikrobiyal maddeler üretebilmeli (bakteriosinler,hidrjen peroksit,asit). -Klinik etkinliği ortaya konmuş olmalı -Mikroorganizmanın sonradan eliminasyonu düşünüldüğünde elimine edebilecek, yan etkileri az olan antibiyotiklere duyarlı olmalı. -Mikroflora içinde kolay tanımlanabilir olmalı. -Uzun süre etkili olabilmesi için konakçı dokularına yerleşebilmeli. -Konakçıda sistemik toksisite ve immünolojik duyarlılığa neden olmamalı, dirençli mikroorganizmaların gelişmesine neden olmamalıdır. -İyi teknik özelliklere sahip olmalı: Stabil bir suş olmalı,ürün içinde canlı kalabilmeli,büyük miktarlarda kültürle elde edilebilmeli, oksijene dirençli olmalı, liyofize preparat haline getirilebilmeli, damak tadına olumsuz etkisi olmamalı. -Konakçı için nonpatojen, noninvazif ve nonkarsinojenik olmalı. -Normal mikroflorayı bozmadan patojen bakterileri etkilemeli. -Asit ph ve safra tuzlarına dirençli olmalı (19,22,25). 11

13 Probiyotikler için bazı özelliklerin vurgulanması gerekir Probiyotikler canlı olmalıdır. Bağırsaklardan geçerken canlı kalıp kalmamalarına bakılmaksızın verildikleri anda canlı olan mikroorganizmalara probiyotik denilmektedir. Örnek olarak S. Thermophilus bağırsaklardan geçerken canlılığını kaybetmesine rağmen probiyotik olarak nitelenmektedir. Probiyotikler dışarıdan alınmalıdır. Doğal florada bulunan yaralı mikroorganizmalarla probiyotikler eş anlamlıymış gibi kullanılmaktadır. Doğal floradaki yaralı mikroorganizmalar izole edilebilir, saflaştırılabilir, karakterize edilerek gerekli testlerden geçirildikten sonra probiyotik amaçlı kullanılabilir, buna rağmen doğal halleri ile probiyotik değildirler. Probiyotiklerin gösterilebilir bir sağlık etkisinin olması gerekir. Örneğin kolestrol düşürücü etki gibi. Probiyotikler mutlaka besinler yoluyla ağızdan alınır gibi düşünülmemelidir. Bir farmasötik ajan gibi veya topikal olarak da kullanılabilir (26,27). 12

14 PROBİYOTİK MİKROORGANİZMALAR Bir grup probiyotik bakterinin belirlenmiş sağlık etkileri vardır. Bunlar türe özgü olduğundan elde edilen etkinin diğer türlere genellenmesi doğru değildir. Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmaların çoğu laktik asit bakterileri grubundan olmakla beraber diğer türlerden mikroorganizmalar da probiyotik olarak kullanılmaktadır (23,28). Ağız yoluyla alınan probiyotik örnekleri Lactobacillus: Bifidobacterium: Enterococcus: Diğer: L.acidophilus B.longum E.faecium Saccharomyces boulardii L.cerevisiae B.lactis E.faecalis Oxalobacter formigenes L.johnsonii B.bifidum Escherichia coli L.casei B.infantis Propionibacterium L.paracasei B.breve Bacillus cereus L.fermentum B.adolescentis Bacillus subtilis L.plantarum Bacillus coagulans L.rhamnosus Streptococcus thermophilus L.reuteri L.salivarius L.gasseri Probiyotiklerin olası etki mekanizmaları: -Enfeksiyonlara karşı mukoza direncinin devamlılığını sağlamak. -Epitel hücreleri için enerji kaynağı olan maddeler üretmek. -Bağırsak mukozasına trofik etkide bulunmak. -IgA stimülasyonu. -Epitel yüzeyinde asit Ph devamlılığının sağlanması. -İmmün sistemi uyarıcı etkisi. -Patojen bakteriler ve mantarlar için antagonistik özelliği olan hidrojen peroksit üretmek. -Mikrobiyal toksinlerin etkisinin inhibisyonu. -Tutunma bölgeleri ve besinler için patojen mikroorganizmalar ile yarışmacı rekabet. -Karsinojen ve mutajen üretiminin azaltılması. (29,30,31) 13

15 Probiyotik Mikroorganizmaların Etki Mekanizmaları: Probiyotiklerin olumlu etkilerini gerçekleştirdiği çeşitli mekanizmalar olduğu düşünülmektedir. Bağırsak ve vajen florası dengesini sağlayıp, patojen mikroorganizma çoğalmasına olanak tanımaz. Zaralı mikroorganizmaların bağırsak duvarına tutunmasını önleme, yerel IgA salınımını arttırma da aranılan probiyotik özelliklerdendir (6). Probiyotikler patojen mikroorganizmaları inhibe eden veya ortadan kaldıran maddeler üretirler. Laktik asit aracılığı ile bağırsak ph ını düşürüp yararlı mikroorganizmaların çoğalmasına elverişli bir ortam yaratırlar. Laktobasillerin bağırsak duvarına tutunarak bakteriosin, hidrojen peroksit ve biyosurfaktan üretmesi oldukça yararlı sonuçları olan mekanizmalardır (33). Probiyotikler reseptörlere tutunur ve elverişli besinler için patojen bakteriler ile yarışırlar. Probiyotik mikroorganizmalar ile çocukların bağırsaklarında IgA yapımında artış tanımlanmıştır (34). B.bifidum ve S.thermophilus içeren probiyotikler rotavirus ishali olan çocuklara verildiğinde hızlı bir IgA ve IgM serokonversiyonu görülmüştür. Bazı pobiyotikler müsin salınımını arttırma yeteneğine sahiptir. Müsin patojen mikroorganizmaların bağırsak mukozasını etkilemelerine karşı bir bariyer görevi görür. Bazı laktobasiller karbonhidrat aracılığı ile tutunurlar. E.coli, Enterobakter, Klebsiella Salmonella, Shigella, Pseudomonas ve Vibrio cholera gibi patojen mikroorganizmalar da aynı reseptörleri gastrointestinal sisteme tutunmak için kullanırlar. Laktobasiller bu reseptörlere bağlanmada G(-) mikroorganizmalarla yarışarak enfeksiyonu önlerler (35). Diğer bir koruyucu mekanizma da müsin oluşturmaktır. Müsin goblet hücrelerinden salınır. Mukoza hücreleri L. Plantarum ile inkübe edildiğinde mrna ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. Böylece patojen mikroorganizmaların bağırsak hücrelerine tutunması engellenmektedir. Tutunmayı önleyici bir başka mekanizma olarak da bakteriosin gibi sitokin benzeri maddelerin üretiminin etkili olduğu ileri sürülmüştür Laktobasillerin değişik toksinleri önemli ölçüde azalttığı veya tamamen uzaklaştırdığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bazı bifidobakteriler ve Laktobasiller aflotoksin B ve E.coli endotoksini gibi toksinleri bağlayıp uzaklaştırabilmektedir (25,36). Canlı veya ölü bakterilerin ya da bakteri hücre duvarı bileşenlerinin makrofajların işlevlerini ve bir araya gelmelerini uyardığı deneysel olarak saptanmıştır. L. acidophilus ve Bifidobacterium longum un yüksüz partiküllerin ve canlı Salmonella nın fagositozunu artırdığı saptanmıştır. Probiyotiklerin olumlu etkilerini gerçekleştirdiği çeşitli mekanizmalar olduğu düşünülmektedir (37). 14

16 Probiyotiklerin İşlevleri: Probiyotiklerin etkinliği daha çok gastrointestinal sistemde gösterilmektedir. Çalışmalarda en çok kullanılan mikroorganizma Lactobacillus GG dir. Lactobacillus GG, patojenlere karşı immün sistemi güçlendirir, çocuklarda hipersensitivite reaksiyonlarını azaltır (38). Probiyotik bakterilerin ürettikleri bütirikasit enterosit çevrimini düzenler, yüksek proteinli diyetle beslenenlerde bağırsak bakterilerince üretilen ve bir karsinojen olan nitrozaminleri nötralize ederler. Mekanizması bilinmemekle birlikte Lactobacillus GG nin ince bağırsaklarda geçirgenliği azalttığı ve kalın bağırsaklarda zararlı bileşiklerin üretimini azalttığı gösterilmiştir. İyi seçilmiş probiyotik suşları rotavirus ishal süresini kısaltmakta, laktoz sindirimi ile ilgili sorunları kontrol altına almakta ve immün sistemi düzenleyici etkiler yapmaktadır. Probiyotiklerin çocukları diğer enfeksiyonlardan koruduğu gösterilmiştir. Bu etkinin interferon ve siga yoluyla olduğu düşünülmektedir (34,36,39). Probiyotiklerin işlevlerini özetlersek: -Mukoza beslenmesi ve dolaşımının sağlanması ile mukozal bütünlüğün devam ettirilmesi. -Tutunma ve patojenlerin kolonizasyonunun önlenmesi. -Kolesterol düzeylerini düşürme. -İmmün sistemi uyarma. -Bağırsak motilitesini düzenleme ve konstipasyonun hafifletilmesi. -Vitamin üretimi, vitamin ve minarelerin biyoyararlanımını arttırma, sindirim yönünden önemli birtakım enzimlerin üretimi. -Bozulmuş bariyer fonksiyonlarını yeniden kazandırma (40,41,42). 15

17 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM PROBİYOTİK UYGULAMALARI Probiyotikler başlıca gastrointestinal sistem hastalıklarının önlenmesi ve tedavisi ile gastrointestinal sistemin sağlığını koruma ve geliştirmede kullanılmaktadır. Bu amaçla Laktobasiller ve Bifidobakteriler yaygın olarak kullanılmaktadır. Nonpatojen bir maya olan saccharomyces boulardii erişkinlerde antibiyotik ilişkili ishalin önlenme ve tedavisinde kullanılmıştır (43). Probiyotikler ve Çocuk İshalleri: Probiyotiklerin enfeksiyöz ishallerin önlenmesi ve tedavisindeki etkinliği önemli bir gelişmedir. Probiyotiklerin rotavirus, seyahat edenlerin ishalleri ve Clostridium difficile ye bağlı ishallerin önlenmesi ve tedavisindeki etkinliği değişik çalışmalarda gösterilmiştir. Özellikle viral ishallerde probiyotikler yaygın olarak denenmiştir. Yapılan çalışmalarda ishal şiddetinin azaldığı ve süresinin de kısaldığı gösterilmiştir (44). Son yapılan bir meta-analizde 18 çalışma değerlendirilmiş ve probiyotiklerin ishal süresini 1 gün kısalttığı sonucuna varılmıştır. Yapılan bir çalışmada iki gruba ayrılan 140 çocuktan bir gruba ORS+plasebo verilirken diğer gruba ORS+Lactobacillus verilmiş. İshal bulguları Lactobacillus verilen grupta 58,3 +/- 27,6 saat sürerken plasebo grubunda 71,9 +/- 35,8 saat olarak saptanmıştır (44). Endüstrileşmiş ülkelerde ishalin en önemli nedeni rotavirustur. Çeşitli çalışmalarda L.rhamnosus GG, L.reuteri ve L. Casei nin rotavirus ishallerinde ishal süresini 1 gün kısalttığı saptanmıştır. Bu etkide rol oynayan faktörler, rotavirus a spesifik IgA yapımının artması, floranın normale döndürülmesi ve bağırsak geçirgenliğinin azaltılmasıdır. Denenen bazı diğer probiyotik türleri ile benzer etkiler elde edilememiştir. Bu sonuç, elde edilen etkilerden bazılarının türe özgü olduğu fikrini desteklemektedir (45). Çocukların iki yaşına kadar izlendiği bir çalışmada bir gruba probiyotikli mama (B.bifidum ve S.thermophilus) verilirken diğer gruba probiyotik içermeyen mama verilmiştir. Sonuşta sadece ishal sıklığı azalmakla kalmamamış (%7-%31) rotavirus sıklığı da (%10 a karşı %39) azalmış olarak saptanmış. Probiyotik bakterilerin bir viral ajana bağlı ishaldeki etkinliği, doğrudan değil indirekt olarak immün aracılıklı bir mekanizmanın olduğuna işaret etmektedir (46). 16

18 İshalli çocukların ORS + L. GG alan ve ORS + plasebo alan iki gruba ayrıldığı bir çalışmada rotavirus ishallerine bağlı hastanede kalma süresinin L. GG alan grupta önemli ölçüde kısaldığı saptanmıştır ay arasındaki 204 çocuğun 15 ay süreyle izlendiği bir çalışmada Laktobasil (L. GG) alan grupta ishal sıklığının azaldığı gösterilmiş (laktobasil alan grupta 5,21 plasebo grubunda ise 6,02 atak/çocuk/yıl olarak saptanmış, L. Rhamnosus un hafif derecede etkili olduğu bulunmuştur. Bu etki daha çok anne sütü ile beslenmeyen çocuk grubunda gözlenmiştir. Anne sütü alan çocuklarda hemen hiç etkisinin bulunmayışı, probiyotiklerin anne sütünün enfeksiyonlardan koruyucu etkisine benzer bir etki yaptığı olasılığını düşündürmektedir (45). Benzer bir çalışmada da L. GG alan grupta rotaviruslara karşı IgA üreten hüre sayısının belirgin olarak artmış olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda farklı laktobasil suşlarının etkinliğinin aynı türden olsa bile farklı olarak saptanması her probiyotiğin her hastalık durumunda etkili olmadığına işaret etmektedir. Örneğin L. Rhamnosus ORS ile birlikte ishal süresini kısaltırken L. GG C.difficile ishallerinde relapsı önlemede etkindir. Bu bilgilerin ışığında Laktobasiller in basit, ucuz, etkin, yan etkisi olmayan, ishal önleme ve tedavisinde kullanılabilecek ajanlar olduğunu söyleyebiliriz (47). Antibiyotik İlişkili İshal: İshal, geniş spektrumlu antibiyotik kullanan çocukların yaklaşık %40 ında görülen bir yan etkidir. Hastanede kalma süresini uzatmakta, hastane masraflarını önemli ölçüde arttırmakta ve başka enfeksiyonlara yatkınlığı arttırmaktadır. Her yıl çok sayıda çocukta antibiyotik kullanıldığı göz önüne alındığında geniş spektrumlu antibiyotik kullanan çocuklarda ishalin kontrol altına alınması önemlidir Tam mekanizması anlaşılamamıştır ancak temeldeki nedenin bağırsak flora dengesinin bozulması olduğu düşünülmektedir. Floranın bozulması ile fırsatçı mikroorganizmalar baskınlık kazanır ve ishal meydana gelir. Vakaların çoğunda C.difficile nin aşırı çoğalması başlıca nedendir. Kısa zincirli yağ asit üretimi azalır ve bu durum da ishalin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Kısa zincirli yağ asitleri enterositlerin sıvı-elektrolit emilimi için ve enterosit beslenmesi için gereklidir. Karbonhidratları parçalayan yararlı mikroorganizmalar yok olduğundan tabloya osmotik ishal de eklenir (48). Antibiyotik nedenli ishallerde probiyotikler uzun zamandır denenmektedir. S.boulardii bu konuda etkinliği gösterilmiş bir probiyotikdir. Etkisini C. Difficile toksinini bağlayarak gösterdiği düşünülmektedir. L. rhamnosus GG, B.longum, L.acidophilus, L. Bulgaricus ile de iyi sonuçlar alınmıştır (49). 17

19 188 çocukla yapılan bir çalışmada L. GG almakta olan çocuklarda antibiyotik ilişkili ishal sıklığı %8 iken plasebo grubunda %26 olarak bulunmuştur (50). Geniş spektrumlu antibiyotik kullanan 202 çocukla yapılan bi başka çalışmada plasebo alan grupta 25, probiyotik alan grupta 7 çocukta ishal görülmüştür. Plasebo alan grupta ishal süresi 5,88 gün iken probiyotik alan grupta 4,7 gün saptanmıştır (49). Beta laktam Antibiyotik kullanan 388 hastada yapılan bir çalışmada S.boulardii kullananlarda plasebo grubuna göre daha az ishal görülmüştür (Plasebo grubunda %17,5 S. Boulardii grubunda %4,5) (51). İki ayrı çalışmada da S. Boulardii ile hastanede yatan hastalarda antibiyotik ilişkili ishallerde %57 ve %51 lik azalmalar saptanmıştır (49). Neden ne olursa olsun probiyotik mikroorganizmalar verilerek bağırsaklardaki mikrobiyal aktivite normale döndürülmeye çalışılır. Antibiyotik ilişkili ishaller kendi kendine geçmekte ve dehidratasyona yol açmamakta ise de normal floranın korunmasının önemi dikkate alınmalıdır. Ayrıca ishal süresi kısaltılarak da antibiyotik tedavisi yarıda kesilmemiş olur (52). Clostridium difficile İlişkili İshal: Bakteriyal ishallerin yaklaşık dörtte birinden sorumlu olan C.difficile aynı zamanda psödomembranöz enterekolitten de sorumlu patojendir. Ave B toksinleri salgılayan, spor oluşturan, G(-) bir basildir. Çoğu zaman antibiyotik kullanımı sonrasında normal floranın baskılanması ile ortaya çıkar. Oluşturduğu klinik tablo hafif ve kendini sınırlayan bir ishalden, kramplar, hematokezya psödomembran oluşumu ve perforasyona kadar giden ciddi kolit tablosuna kadar değişebilir. Metranidazol ve vankomisin gibi antibiyotiklere iyi yanıt alınsa da tedavisi güçtür ve relapslarla seyredebilir. Genellikle antibiyotik kullanımı ile başlayan bir durum için doktorlar yeniden antibiyotik kullanmak durumunda kalabilir. C. difficile kolon florasında yerleşik olduğundan probiyotikler kullanılarak kolon mikrobiyal dengesinin kurulması ve C. Difficile nin çoğalmasının engellenmesi hedeflenmiştir (53). C. difficile saptanan dört çocukta L. GG denenmiş, ikisinde 2 ay içersinde relaps gözlenmiş, tedavi tekrarlanmış ve enfeksiyon kontrol altına alınmış. 11 aylık izlem süresinde yeni bir relaps gözlenmemiş (54). Antibiyotik ilişkili ishalde L. GG etkili bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada, üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle antibiyotik kullanan 119 çocuktan L. GG verilen grupta ishal sıklığı azalmıştır ( %5 e karşılık %16 ). 118 çocukla yapılan bir başka çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. (%48 e karşı %17) (55). 18

20 C.difficile tedavisinde antibiyotik yanı sıra S. Boulardii kullanıldığında tekrarlama riskinin azaldığı gösterilmiştir. S. boulardii toksin salınımını kontrol altına almış ancak kolonizasyonu azaltmamıştır (56). Seyahat Edenlerin İshalleri: Hijyen koşulları iyi olmayan ülkelere yapılan seyahatlerde görülen akut ishal sık karşılaşılan bir sorundur. Direnç oluşumuna katkıda bulunacağı için önleyici antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Probiyotiklerin seyahat edenlerde görülen ishalleri önlediği yönünde çelişkili olmakla birlikte veriler bulunmaktadır. Probiyotiklerin etkinliği kullanılan suşlar, seyahat edilen ülkelerdeki ishal etkenleri gibi faktörlere göre değişkenlik göstermektedir. Probiyotiklerin etkin olduğu konusunda yorum yapılabilmesi için daha çok kontrollü çalışmalara gereksinim vardır (57). Seyahat edenlerin ishallerinin önlenmesinde L. GG ve S. Boulardii kullanılmıştır. 225 Amerika lıyı içeren bir çalışmada günlük ishal hızı L. rhamnosus alan grupta %3,9 plasebo grubunda ise %7,4 bulunmuştur. Avusturya dan seyahat edenlerde S. Boulardii ile yapılan bir çalışmada ise ishal sıklığı %28,7 iken plasebo grubunda %39,1 olarak saptanmıştır. Finlandiya dan Türkiye nin iki farklı bölgesine seyahat eden 756 kişide L. rhamnosus GG denenmiştir. Sadece bir grupta plasebo alanlara göre ishal sıklığında azalma (%39,5 a karşılık %23,9 ) saptanmış. Enfeksiyoz ishallerden elde edilen sonuçlarla probiyotiklerin viral kökenli seyahat ishallerinin önlenmesinde bakteriyal kökenlilere göre daha etkin olduğu söylenebilir. S. boulardii daha çok bakteriyal, L. GG ise viral ve idiyopatik ishaller üzerinde etkili olmaktadır. Bu farklılık maya kökenli ve bakteri kökenli probiyotiklerin farklı etki mekanizmaları olduğuna işaret etmektedir (58,59). Enflamatuar Bağırsak Hastalıklarında probiyotik kullanımı: Enflamatuar bağırsak hastalıklarının başlıcaları crohn ve ülseratif kolittir. Enflamasyonu başlatan neden henüz anlaşılamamıştır ancak intestinal flora ile ilişkili olduğuna işaret eden veriler vardır. İntestinal flora üzerinde etkili antibiyotiklere alınan yanıtlar enflamatuar bağırsak hastalığı ile flora arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktadır. (Crohn hastalığında kullanılan siprofloksasin ve metranidazol, ülseratif kolitte kullanılan tobramisin gibi). Enflamatuar bağırsak hastalıklarında Laktobasiller ve Bifidobakterilerin azalmış olması dikkat çekici bir bulgudur. Atağın başlamasında flora değişikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir (60). 19

21 Probiyotiklerin enflamatuar bağırsak hastalıklarında tedavi edici özelliği bulunmamakta ancak remisyon süresini uzatarak yaşam kalitesini arttırmaktadır. E.coli, L. rhamnosos GG ve L. salivarius remisyon sağlamada etkili bulunmuştur. Ülseratif kolitte remisyonun sağlanması ve sürdürülmesinde nonpatojen E.coli nin mesalazin kadar etkili olduğu saptanmıştır. Crohn hastalığında oral olarak L.GG verildiğinde IgA salgılayan hücre sayısı artmakta olup, bunun antijenik uyarıyı baskıladığı sanılmaktadır (61). Turbo probiyotikler, genetik mühendisliği sayesinde geliştirilmiş, belirli bileşikleri üreten probiyotiklerdir. Bu şekilde üretilen L. lactis suşu ( IL-10 salgılayarak) crohn hastalığının tedavisinde etkili bulunmuştur (62). Helicobacter Pylori Enfeksiyonu: Probiyotik bakteriler H. Pylori ye karşı antagonistik etki yapabilir. L.salivarius un farelerde H. Pylori kolonizasyonunu engellediği gösterilmiş. Proton pompa inhibitörü ve ikili antibiyotik (Klaritromisin ve Amoksisilin) alan hastaların bir grubuna L.acidophilus verilip diğer gruba verilmediğinde probiyotik alan grupta eradikasyonun daha iyi olduğu saptanmış. (%87-%70) (63,64). Laktoz İntoleransı: Primer ve erişkin tip olmak üzere iki tip laktoz sindirim bozukluğu vardır. Doğumda yüksek olan laktaz aktivitesi çocuklukta ve adölesan döneme doğru azalır. Sekonder laktaz eksikliği ise, rezeksiyonlar sonrası ve ishal sonrası mukoza kayıpları sonucu görülür. Laktoz sindirim bozukluğuna, bağırsak hareketlerinde artma, ishal, karın ağrısı ve gaz yakınması eşlik ediyorsa bu durumda laktoz intoleransından bahsedilir. Laktobasil türü probiyotiklerin laktoz intoleransında yararlı olduğu bulunmuştur. Laktoz intoleransı olan kişilerin, az miktarda yoğurt gibi fermente süt ürünlerini tolere ettiği bilinmektedir. Yoğurtta bulunan bakteriyel beta-galaktozidazın ince bağırsaklarda safra tuzları tarafından serbestleştirilmesi laktoz sindirimine yardımcı olmaktadır (65). Kabızlık: Kabızlık yakınması olan kişilerin bağırsak florasında değişiklikler (Bacteroides, Clostridia ve Bifidobacteriler azalmıştır) olduğu saptanmıştır. Literatür verileri çelişkili olmakla birlikte probiyotiklerin kabızlığı düzelttiğine inanılmaktadır. Probiyotikler intestinal motiliteyi düzenleyerek kabızlık üzerinde etkili olmaktadır. 20

22 Nekrotizan Enterokolit: Normal bağırsak ve vajen florası, doğumda alınan mikroorganizmalar ve besinlerle alınan mikroorganizmalarla gelişir. Laktobasiller ve bifidobakteriler vajen florasından alınırken anne sütü alımı ile çoğalırlar. Sezeryan ile doğan 1500 gr altındaki bebeklerin florası yapılan işlemler, entübasyon ve yoğun bakım servisi florasından etkilenir. Bu bebeklerin %30 unda nekrotizan enterokolit gelişir. Yapılan deneylerde probiyotiklerin tümor necrosis factor alfa gibi sitokinleri azaltarak ve enflamasyonu baskılayarak etki gösterdiği anlaşılmıştır (66). L.acidophilus ve Bifidobacteria infantis kullanımının, yenidoğan ünitelerinde nekrotizan enterokolit sıklığını azaltmada etkili olduğu bulunmuştur. Kolombiya da 1237 yenidoğan bebek ile yapılan bir çalışmada ilk hafta içinde bebeklere taburcu olana kadar L.acidophilus ve Bifidobacterium infantis karışımı verilmiş. Elde edilen verilerde nekrotizan enterokolit sıklığının önceki yıllara göre üçte bir oranında azaldığı saptanırken, probiyotiklerle ilişkili bir yan etkiye de rastlanmamıştır. Ayrıca probiyotik verilen bebeklerde diaper dermatidin daha az görüldüğü saptanmış (67). Kolorektal Kanser ve Probiyotikler: Bağırsak florası ve immün sistem kanser oluşumunda rol oynar. Et ve yağlardan zengin, liften fakir diyet de florada değişime neden olmaktadır. Bacteroides ve Clostridium türleri artarken Bifidobacteri suşları azalmaktadır. Bu flora değişikliği bazı enzimlerin aktiviteleri üzerinde de değişikliğe yol açar. Probiyotik bakterilerin flora dengesini koruyarak kanser gelişimini önlediği düşünülmektedir (68). Bu konudaki bilgilerin netleşmesi için daha başka çalışmalara da gereksinim vardır. Kanser önleme mekanizmaları: 1-İntestinal florada kalitatif ve/veya kantitatif değişiklikler yaparak flora metabolik aktivitesini değiştirme. 2-Hücreyi karsinojen ajanların etkisinden koruyan enzimlerin ve mekanizmaların aktivasyonu (glutatyon transferaz) 3-Konakçının immün sisteminin güçlendirilmesi 4-Potansiyel karsinojenlerin (aflotoksin B1, heterosiklik aminler, benzopren) etkisiz hale getirilmesi ve parçalanması (amonyak, alfa glukozidaz, beta glukronidaz, nitrat redüktaz) 5- Kolonun fizikokimyasal koşullarını değiştirme: biyoaktif maddeler, fermentasyon ürünleri, mukus üretimi, mukus profilinde değişiklikler ve bağırsak geçiş süresinin kısaltılması. (68) 21

23 AKUT GASTROENTERİT TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİNDE PROBİYOTİKLER Gastrointestinal sistem (GIS) yaklaşık 200 m 2 olan yüzey alanında 500 ün üzerinde bakteri türü ile kolonize, karmaşık bir floraya sahiptir. Doğumda steril olan GIS doğumdan hemen sonra çevredeki mikroorganizmalarla kolonize olur. Kolonizasyonu doğum şekli, hijyenik koşullar, antibiyotik kullanımı ve bebeğin anne sütü alıp almaması gibi koşullar etkilemektedir. Kolonizasyon gerçekleştikten sonra ömür boyu göreceli olarak stabil kalır (10,12). Florada çoğu yararlı veya zararsız olmakla beraber potansiyel patojen olan mikroorganizmalar da yer almaktadır. Sağlıklı kişilerde yararlı veya zararsız bakterilerle potansiyel patojen bakteriler arasında denge bulunmaktadır. Dengenin bozulması enfeksiyon hastalıkları ve otoimmün hastalıklara zemin hazırlamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar probiyotik desteğinin GIS de dengeyi düzenleyerek sağlığın daha da iyileştirilebileceğini göstermiştir. Klinik çalışmalar göstermiştir ki bazı probiyotikler akut viral gastroenteritlerin ve antibiyotiğe bağlı ishallerin tedavisinde ve önlenmesinde etkili olmuştur. Bu etkilerini nasıl gerçekleştirdikleri tam olarak kesinlik kazanmasa da probiyotiklerin anti-enfektif etkilerini bağırsağın non-immünolojik savunma sistemini güçlendirerek ve ayrıca sistemik ve mukozal immüniteyi stimüle ederek kontrol ettiği düşünülmektedir (9). Mukus Bariyerini Arttırır: Bağırsak epiteli glikoprotein yapısında bir musin tabakasıyla kaplıdır.bağırsaktaki goblet hücrelerinin yaptığı musin sekresyonu enteropatojenlere karşı epitelyum hücrelerinin üzerini örterek fiziksel bir bariyer sağlar ve patojenlerin adezyon ve invazyonlarını önler. Son yıllarda yapılan çalışmalar bazı probiyotiklerin koruyucu ve antienfektif özelliklerini musin gen ekspresyon regülasyonunu düzenleyerek, mukus içerik ve salınımını arttırarak gösterdiğini ortaya koymuştur. Adezyon İçin Yarışma Yapar: Probiyotik olarak kullanılan laktik asit bakterilerinin, patojen mikroorganizmaların adezyon ve invazyonunu önlediği gösterilmiştir. İn vitro yapılan bir çalışmada bifidobakterilerin doza bağlı olarak enterotoksijenik ve enteropatojenik E.coli ve S.typyhimurium adezyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Yine laktobasillerin, enteropatojenik 22

24 E.coli, S.typyhimurium ve Yersinia paratuberculosis in bağırsak epiteline adezyon ve invazyonunu önlediği bildirilmiştir. Antimikrobiyal Maddeler Üretir: Bazı probiyotikler hidrojen peroksit, karbondioksit, laktik asit ve asetik asit gibi antimikrobiyal maddeler üretir. Ayrıca probiyotiklerin bakteriyosin ve bakteriyosin benzeri moleküller ürettikleri de bildirilmiştir (30,39). Non-immünolojik Savunmayı Güçlendirir: Mide asiditesi, normal bağırsak florası, lizozim, bağırsak sekresyonları, bağırsak motilitesi, pankreatik enzimlerin antimikrobiyal aktivitesi gibi faktörlerin tümü bağırsağın patojen mikroorganizmalara karşı non-immünolojik savunma mekanizmasını oluşturur. Bu mekanizmadaki bozukluk enfeksiyonlara eğilimi arttırır. Probiyotiklerin antimikrobiyal maddeler üreterek, adezyon reseptörlerine bağlanıp yarışmaya girerek, müsin yapımını arttırarak, bağırsak motilitesini düzenleyerek ve bağırsak mukoza yapısını stabilize ederek non-immünolojik savunma mekanizmalarını güçlendirdiği düşünülmektedir. Ayrıca toksinleri ve bunların bağlandığı reseptörleri modifiye eder (29). Bağırsak Geçirgenliğini Düzenler: Enfeksiyonlar, toksinler ve gıdalarla alınan bazı maddeler, bağırsak geçirgenliğini bozarak antijenik yapıların bağırsağı geçmesine ve enflamasyona neden olur. Probiyotikler bağırsak epitelinin permeabilitesini stabilize ederek bariyer fonksiyonunu güçlendirir. Etki mekanizmaları kesin olarak bilinmemekle birlikte bu etkilerini sekretuar IgA oluşumunu uyararak ve proinflamatuar yanıtı azaltarak gerçekleştirdikleri sanılmaktadır. Bağırsak Motilitesini Düzenler: Bağırsak motilitesi, mide asit bariyerinden kaçan mikroorganizmaların atılmasını sağlar ve durgun ortamda patojen bakterilerin üremesini önler. Bağırsak motilitesinin azalması bağırsağın ekolojik yapısını bozar. Doğal anaerob floranın azalmasına yol açtığı gibi ince bağırsakta da bakterilerin aşırı çoğalmasına (overgrowth) neden olur. Dışkılama sıklığı üzerindeki olumlu etkileri ve bağırsaktan geçiş zamanını kısaltmaktaki etkileri dikkate alındığında, probiyotiklerin motiliteyi düzenleyici etkilerinin olduğu söylenebilir. 23

25 Gastrointestinal İmmüniteyi Güçlendirir: Probiyotikler patojenlere karşı spesifik ve nonspesifik immüniteyi uyarır. Deneysel çalışmalarda probiyotiklerin lenfosit proliferasyonunu uyardığını, dolaşımdaki lenfosit sayısını arttırdığını, makrofajların ve polimorfonükleer lökositlerin fagositik kapasitelerini arttırdığını doğal öldürücü hücre (NK) aktivasyonunu ve patojen mikroorganizmalara karşı antikor yanıtını da arttırdığını göstermektedir. Rotavirus aşısına karşı oluşan spesifik antikor yanıtı ile birlikte interferon gama başta olmak üzere sitokin yapımını uyardığı gösterilmiştir. Probiyotiklerle yapılan çalışmalarda en çok kullanılan ajan L. rhamnosus un bir suşu olan Lactobacillus GG dir. Bu suş, mide ve safra asitlerine dayanıklı olmakla birlikte bağırsak epitel hücrelerine bağlanabilmekte ve insan bağırsağında etkili bir kolonizasyon oluşturabilmektedir. Bu güne kadar yapılan çalışmalarda L.GG nin sağlıklı kişilerde zararlı etkilerine rastlanmamıştır. Hayvan deneylerinde bifidobakterilerin rotavirus ve E.coli ye bağlı ishalleri hem önlediği hem de tedavi ettiği gösterilmiştir. L.GG ve L.acidophilus suşları G(+) ve G(- ) patojenleri inhibe eden antimikrobiyal maddeler sentezler, patojenlerin kullandıkları besinler için ve mukozal reseptörler için yarışmaya girer, bakteri ve virusların adezyon yaparak çoğalmalarını önler. Ayrıca bu probiyotiklerin bağırsaktaki enflamasyonu azaltan immünomodülatör etkileri bulunmaktadır. Bazı laktobasillerin (L.rhamnosus GG, L.plantarum) E.coli suşlarının bağırsak epitel hücrelerine yapışmasını önlediğini ve bu önlemenin doza bağımlı olduğunu gösteren deneysel çalışmalar da bulunmaktadır. Adezyonun önlenmesi de bağırsakta müsin yapımının ve sekresyonunun arttırılması ile gerçekleşmektedir (34,36,38). Çocukluk Çağı İshallerinin Tedavisinde Probiyotiklerin Rolü Probiyotiklerin ishal tedavisi ve önlenmesinde kullanılmasının yaraları hakkında çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Çeşitli nedenlerden dolayı bu çalışmalar kesin yargıya varmayı güçleştirmektedir. Kullanılan probiyotiklerin çeşitliliği, kullanılan dozlar, tedavi süreleri, çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları ve ishale yol açan nedenlerin farklılığı gibi faktörler probiyotiklere alınan yanıtlar üzerinde etkili olmaktadır. Çocukluk çağındaki ishallerin tedavisinde probiyotik kullanımı ile ilgili çalışmalar incelendiğinde üç meta-analiz olduğu görülmektedir. Birinci meta-analizde, hastanede yatmakta olan çocuklar üzerinde (1-48 aylık) L.acidophilus, L. bulgaricus, L.GG, L. reuteri, L.acidophilus LB, S. Boulardii, S. Thermophilus lactis kullanılarak yapılan randomize, çift kör ve plasebo kontrollü 10 çalışma değerlendirilmiştir. L.GG, L. reuteri ve S.Boulardii ile yapılan çalışmalarda probiyotik 24

26 kullanılan hastalarda plaseboya göre üç günden uzun süren ishal görülme riskinin azaldığı gösterilmiş ancak bu etkinin sadece L.GG ile yapılan çalışmalarda tutarlılık gösterdiği saptanmıştır. L.GG nin en büyük etkisinin rotavirus ishallerinde olduğu gösterilirken invaziv bakteriyel ishalli hastalarda hiçbir etkinliğinin olmadığı görülmüştür. Meta-analize alınan çalışmaların hiç birinde probiyotikle ilişkili yan etki bildirilmemiştir (69). İkinci meta-analizde L. bulgaricus, L.GG, L. reuteri ve L.acidophilus kullanılan plasebo kontrollü dokuz çalışma değerlendirilmiş. Tedavinin ikinci gününde dışkılama frekansının 1,6 kez/gün azaldığı, ishal süresinin de 16,8 saat kısaldığı gösterilmiştir. Bu meta analizde doz bağımlı bir etkinin olduğu da (verilen günlük laktobasil dozunun artması ile ishal süresinin daha çok kısaldığı ) gösterilmiş (70). Üçüncü meta-analizde sadece yatan hastaların değil, ishal yakınması ile polikliniğe başvuran hastalarında değerlendirmeye alındığı, 1-60 ay arası, çift kör ve kör olmayan 26 çalışma incelenmiştir. Çalışmalarda viral ve nedeni belli olmayan ishaller ağırlıkta iken, dört çalışmada bakteriyel ishaller de yer almıştır. Rotavirus sıklığı da % arasında değişmektedir. Çalışmalarda L.acidophilus, L. bulgaricus, L. reuteri, L.GG (çalışmaların yarısında kullanılan probiyotik) L. rhamnosus, L.delbruckii, S.thermophilus, S.boulardii, B.infantis B.bifidum, B.subtilis ve Enterococcus kullanılırken, probiyotik dozları 10 milyon- 10 milyar CFU arasında değişmekteydi. Kullanım süreleri 2-5 gün, dozları ise günde 1-3 kez arasında değişmekteydi. Bu meta-analizde, standart ORS tedavisi ile birlikte probiyotik tedavisi alan çocuklarda plasebo verilenlere göre ishal süresinde ortalama bir gün kısalma olduğu gösterilmiştir. L.GG verilen çalışmalarda ishal süresindeki bu azalmanın daha uzun (ortalama 1,2gün) L.GG verilmeyen çalışmalarda ise daha kısa (ortalama 0,6 gün) olduğu gösterilmiştir (71). Danimarka da 6-36 aylık akut ishal nedeniyle hastanede yatmakta olan ve %46 sı orta derecede dehidrate olan vakalarla (%67 sinde rotavirus +) yapılan çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada L.rhamnosus ve L.reuteri nin iki yeni suşu birlikte kullanılmış. Günde iki kez ve beş gün süreyle uygulanmış. Probiyotik verilen grupta ishal süresinin plasebo grubuna göre belirgin bir şekilde azaldığı (80 saate karşılık 130 saat) ve hastanede kalış sürelerinin de %48 oranında kısaldığı (1,7 güne karşılık 3,5 gün) gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada probiyotiklerin yaralı etkilerinin hastalığın ilk 60 saati içerisinde verilmesi durumunda görüldüğü bildirilmiştir (72). Aynı araştırmacılar tarafından yapılan bir başka randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmada ise akut gastroenteriti olan kreş çocuklarına (%63 ü rotavirus +) aynı probiyotik karışımı verilmiş ve ishal süresinin kısalmasında etkili olduğu (76 saate karşı 116 saat) gösterilmiştir. Bu çalışmada ayrıca probiyotik başlanmasından 120 saat sonra sulu dışkılama 25

27 riskinin azaldığı da (probiyotik alan grupta %5, plasebo alan grupta %46 oranında 120 saatden sonra sulu dışkılama devam etmiştir) gösterilmiştir (73). Bu çalışmalardan çıkan sonuçları özetlersek 1-Probiyotikler hastalığın erken döneminde başlanırsa daha etkili olmaktadır. 2-Probiyotiklerin (L.GG başta olmak üzere) bebek ve küçük çocuk ishallerinin tedavisinde istatiksel olarak belirgin yararlı etkileri olduğu ve ishal süresini ortalama bir gün kısalttıkları gösterilmiştir. 3-Yararlı etkileri orta derecede olup, kullanılan suşa ve doza bağlı olduğu görülmektedir. 4-Probiyotikler akut invaziv bakteriyel ishallere karşı etkisiz görünmektedir 5- Probiyotiklerin bu yararlı etkileri özellikle rotavirus başta olmak üzere viral nedenlerle oluşan akut ishallerde daha belirgin olmaktadır. Antibiyotiğe Bağlı İshallerin Önlenmesinde Probiyotiklerin Rolü: Antibiyotiğe bağlı ishallerde ishalin gerçek sebebi belirlenemez ve sıklıkla bir patojen etken saptanamaz. Çocuklarda antibiyotiğe bağlı ishal prevalansı %8-30 arasında değişmektedir. Bütün antibiyotikler ishal ve pseudomembranöz enterokolite yol açabilmekle beraber en sık ampisilin, sefalosporinler, amoksisilin-klavulonat ve klindamisin kullanımına bağlı olarak ishal görülmektedir. Antibiyotik kullanımına bağlı ishalin patogenezi tam olarak bilinmemektedir, ancak antibiyotik kullanımının bağırsaktaki normal mikrofloranın değişmesine ve Clostridium difficile dahil antibiyotik rezistan patojen bakterilerin kolonizasyonuna bağlanmaktadır (53). Sadece çocukların yer aldığı dört çalışma sonuçları değerlendirildiğinde L. acidophillus ve L. bulgaricus tedavisi verilen 38 vakalık küçük bir çalışmada probiyotik tedavisinin antibiyotiğe bağlı ishalin önlenmesinde etkisi olmadığı görülmektedir (74). Başka bir çalışmada solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle ayaktan kısa süreli (7-10 gün) antibiyotik tedavisi verilen çocuklara L.GG verilmiş. Antibiyotik tedavisinin başlamasından iki gün sonra başlamak üzere ve günde 2 den fazla sulu dışkılama dikkate alınarak yapılan karşılaştırmada L.GG verilen 93 vakadaki ishal prevalansının plasebo alan 95 vakaya göre daha az olduğu (%8-%26) ishal süresinin de daha kısa olduğu (4,7 gün - 5,9 gün) gösterilmiştir (50). 119 çocukla yapılan diğer bir çalışmada (58 i kontrol, 62 si tedavi grubu) ishal tanımı iki gün yada daha uzun süren, günde üçten fazla dışkılama olarak yapılmış ve L.GG nin ishal riskini %16 dan %5 e düşürdüğü gösterilmiş, ancak bu sonuç istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Aynı çalışmada probiyotik tedavisinin ishal şiddeti ve süresi üzerinde etkisi 26