Melanoderma. Melanoderma. Melih AKYOL , Sedat ÖZÇELİK, Mehmet MARUFİHAH C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): , 2001 GİRİŞ

Transkript

1 Melanoderma Melanoderma Melih AKYOL *, Sedat ÖZÇELİK**, Mehmet MARUFİHAH*** ÖZET Derinin hiperpigmentasyonu dermatologlar tarafından muayene edilen hastalar arasında görülen en sık yakınmalardan biridir. Çok sayıda deri hastalığı ve sistemik hastalıklar pigmenter anormalliklere neden olabilir. Bir çok pigmenter hastalık zararsızdır ve yalnızca kozmetik sıkıntılara neden olurken, diğerleri ise altta yatan ciddi bir hastalığın sinyali olabilir. Melanodermalar epidermal hiperpigmentasyonlardır. İki tip melanoderma vardır: Melanositotik ve melanotik. Bu makalede solar lentigo, postinflamatuar hiperpigmentasyon, nörofibromatozis, melasma, tinea versikolor, Addison hastalığı ve ilaçlara bağlı hiperpigmentasyonların da içinde bulunduğu bası sık rastlanan melanodermalar gözden geçirilmektedir. Anahtar Kelimeler: Hiperpigmentasyon, melanoderma, melanosit SUMMARY Hyperpigmentation of the skin is öne of the most common complaints among patients consulted by dermatologists. A large number of skin conditions and systemic diseases may produce pigmentary abnormalities. Many pigmentary disorders are harmless and produce cosmetic concerns, vvhereas other changes may signal serious underlying disease. Melanodermas are epidermal hyperpigmentations. There are two types of melanoderma: melanocytotic and melanotic. This article revievvs some of the common melanodermas of the skin, including solar lentigo, postinflammatory hyperpigmentation, neurofibromatosis, melasma, tinea versicolor, Addison's disease and hyperpigmentations due to drugs. Key vvords: Hyperpigmentation, melanoderma, melanocyte. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): , 2001 GİRİŞ Deri renginin görünümü insanların sosyal ilişkileri ve psikolojik etkilenmeleri açısından çok önemlidir ve pigmentasyon bozuklukları oldukça sık karşımıza çıkarlar (1). Minicik bir canlının dokuz ay konuk edildiği ana evinde, bu süre içinde bile %90'a varan oranlarda hiperpigmentasyon geliştiği bilinir (2). Ülkemizde yapılan bir epidemiyolojik çalışmada %14.7 oranında pigmentasyon bozukluğu tesbit edilmiştir (3). Derideki pek çok olay pigmenter anormalliklere yol açabilir ve çoğu zararsızdır. Ama bazı durumlarda ise altta yatan daha ciddi bir hastalığın sinyali de olabilirler. Hiperpigmentasyonlar, melanodermalar (epidermal hiperpigmentasyonlar) ve serulodermalar (dermal hiperpigmentasyonlar) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadırlar (4). Biz burada bazı sık rastlanan melanodermalar konusu üzerinde duracağız. Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas. Prof. Dr., Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas. Prof. Dr., Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Sivas. 115

2 Melanoderma Melanin Biyolojisi Melanin deri pigmentasyonunda temel rol oynayan bir pigmenttir ve ultraviyoleden derinin korunmasını sağlar (5). Tek bir melanosit yaklaşık 36 keratinositten oluşan grubu melanozomları ile destekleyebilir (6). Melanositler epidermisin bazal tabakasında kalırlar ve dopa pozitif melanosit sayısı yaşla birlikte her dekat için yaklaşık %10-20 oranında azalır (7). Melanosit sayısı, yapısı, tirozinaz aktivitesi ve melanozom üretimi tüm ırklarda aynıdır. Ama beyazlarda melanozomlar 0.8 nm'den daha küçüktür. Yine melanozomlar beyazlarda membran bağlı kompleksler halindeyken, siyahlarda ise sitoplazma boyunca tek tek dağılım gösterirler (5). Patogenez İnsan derisinin melanin pigmentasyonu yapısal ve oluşumsal olmak üzere iki komponente ayrılabilir. Yapısal deri rengi solar ışımanın herhangi bir doğrudan etkisi olmaksızın hücresel genetik programlara göre gelişir. Oluşumsal deri renginde ise ultraviyolenin doğrudan etkisi önemlidir (8). Melanositlerin morfolojisi, tirozinaz aktivitesi ve melanin sentezi tipi genetik kontrol altındadır. Hipermelanotik hastalıkların çoğu genetik faktörlere bağlı melanogenezisdeki bir artışa bağlı olarak gelişir. Bazılarında ise ultraviyole, hormonlar ve bazı kimyasal bileşikler etkili olabilir (6). Melanozom transferinin şekli ve sonraki degradasyonları farklı genler tarafından tayin edilir. Melanotik melanodermalarda melanozom üretiminde artış, daha büyük melanozom üretimi, keratinositlere artmış melanozom transferi ve melanozomların keratinositlerdeki kalış sürelerinin artışı gibi olası mekanizmalar düşünülmelidir (4). Melanodermalar Epidermisde melanin artışı sonucu gelişirler. Melanodermalar melanositotik ve melanotik olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Melanositotik melanodermalarda melanosit sayısında bir artış gözlenirken, melanotik melanodermalarda ise melanosit sayısında artış olmaksızın melanin pigment üretimi artmıştır (4). Melanositotik Melanodermalar Bu grupta lentigolar önemli yer tutmaktadırlar ve çeşitli klinik formlarda ve bazı sendromların içinde gözleyebiliriz (6). Solar lentigo (Lentigo senilis): "Age spot" olarak da adlandırılır. Kronik olarak ultravioleye maruz kalmış deride hayatın 4-6. dekarlarında gelişir. Yüz, el sırtı ve ön kol ekstansör yüzlerde yerleşir. Büyüklüğü birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. En belirgin histolojik görünümü rete ridgelerde uzama ile birlikte bazal tabakada dopa pozitif melanosit sayısında artış olmasıdır. Epidermal keratinositler içinde pigment granüllerinin lizozomal degradasyonunda da bir anormallik vardır (7, 9). Solar lentigolarda lentijinöz epidermal hiperplazinin gerekli olduğu varsayılmaktadır. Oysa yüzde gelişen solar lentigolarda düzleşmiş bir epidermis görmek mümkündür (10). Melanotik Melanodermalar Cafe au lait makûlleri (CALM): Sirkumskript, cm çaplarında düzensiz sınırlı kahverengi makûllerdir. Gövde ve ekstremitelerde güneşten korunan bölgeleri tercih ederler. Doğumda ya da daha sonra ortaya çıkarlar ve yaşla birlikte gerilemeye eğilimlidirler. Nörofibromatozis-1, Nörofibromatozis-2 ve Albright sendromunun bir belirleyicisi olabilirler (l, 11). Nörofibromatozis-1 otozomal dominant bir bozukluktur ve sorumlu gen 17. kromozom üzerindedir. Olguların yarısı yeni mutasyonlarla oluşur (1) (Resim 1). Nörofibromatozis geni tarafından kodlanan nörofibromin adlı proteinin yokluğu hastalığa neden olabilir (12). Altı ya da daha fazla sayıda CALM bulunması tanı için gerekebilir (l, 12). Ota nevus, speckled lentijinöz nevüs ve Becker melanozisi ile birlikteliği gösterilmiştir (13-16). Resim 1. Nörofibromatozisli bir olgu Nörofibromatozis-2, 22 numaralı kromozomu tutan otozomal dominant bir hastalıktır. Tinnitus ve işitme kaybına yol açan bilateral akustik nöromalarla birliktedir. 116

3 Akyol ve Ark. CALM, Lisch nodülleri, fleksural çillenme ya da pleksiform nöromaların görülmesi nadirdir (17). Albright sendromunda görülen karakteristik lezyon alın, boyun, sakrum ya da kalçalar üzerinde lokalize büyük sarımsı kahverengi, düzensiz sınırlı ve unilateral makûldür. Uzun kemiklerin psödokistleri, endokrin disfonksiyon ve puberte prekoks diğer bulgularıdır (1). Becker melanozisi: Becker melanozisi sırtın üst kısımları, göğüs ya da omuzlarda lokalize unilateral, hiperpigmente ve hipertrikotik yama şeklinde lezyonlardır (18, 19). Lezyon hiperpigmente bir makûl ya da plak şeklinde başlar ve genişleyerek 1-2 yıl sonra kıllanmaya başlar. Bazen lezyona sınırlı akneiform lezyonlar ve pitriazis versikolor olabilir (1). Lezyonlarda androjen reseptörleri artmıştır (20). Malignite gelişme riski hemen hemen olası değildir (1). Nevus spilus: "Speckled" lentijinöz nevus ya da nevus spilus yenidoğanda açık kahverenkte lekeler halinde başlayan ve çocukluk çağında koyu kahverenkte noktalanmaların geliştiği lezyonlarla karakterizedir. Bir kaç santimetre çapında olabilirler. Nevus hücreleri rete ridgelerin alt ucunda dermoepidermal yuvalanmalar gösterir (21). Bu lezyonları takiben gelişen malign melanoma olgu bildirimleri giderek artmaktadır (22-24). Melasma: Edinilmiş hiperpigmentasyonların en sık nedenlerinden biridir. Güneşe maruz kalan alanlarda irregüler kahverengi makûllerle karakterizedir. En sık tutulan alanlar yanaklar, alın, üst dudak, burun ve çenedir. Klinik olarak üç tip kabul edilir: sentrofasyal (en sık), malar ve mandibular. Histolojik olarak ise epidermal, dermal ve miks tipte olabilir. Hastaların %90'ı kadındır. Ultraviole ışıması, oral kontraseptifler, genetik yatkınlık, gebelik, tiroid disfonksiyonu, kozmetikler ve ilaçlar gibi pek çok faktör patogenezde rol oynayabilir (25). Melasmanın nadir görüldüğü erkeklerde ise sirkülatuar lüteinize hormonun yüksek, testosteronun ise düşük bulunduğu gösterilmiştir (26). Postinflamatuar hiperpigmentasyon: İnflamatuar bir dermatozu takiben gelişir (Resim 2). Enfeksiyonlar, allerjik reaksiyonlar, papuloskuamöz hastalıklar, ilaç reaksiyonları, fototoksik erupsiyonlar ve fiziksel ajanlara bağlı olarak gelişebilir. Epidermisin bazal tabakasını etkileyen liken planus ve lupus eritematozus gibi hastalıklar dikkate alınmalıdır (27). Resim 2. Kızamık sonrası gelişen bir postinflamatuar hiperpigmentasyon olgusu Tinea versikolor: Gelişen lezyonlar eritematöz, hiperpigmente ya da hipopigmente olabilirler (28). E- lektron mikroskobik çalışmalar hiperpigmente lezyonlardaki melanozomların daha büyük olduğunu göstermiştir. Yine hiperpigmente lezyonlarda keratin tabakanın daha kalın olması da göz önüne alınabilir (29). Diffüz melanotik hipermelanozisler: Addison hasta lığı diffüz melanotik hipermelanozisler içinde ilk akla gelenlerdendir. Bu olguların %86'sında hiperpigmentasyon görülür (30). Mukozalarda da pigmentasyon gelişir. Pigmentasyon gelişiminden sorumlu mekanizma salgılanan her ACTH molekülü için bir molekül de MSH salgılanmasıdır (4). İlaçlar oluşan hiperpigmentasyon la r da diffüzdür (Tablo 1). Minosiklinle oluşan hiperpigmentasyon çoğunlukla total doz 2-4 g ya da daha fazla olduğunda ortaya çıkmaktadır. Geliştirdiği hiperpigmentasyonun üç klinik şekli vardır: Tip l'de genellikle yüzde mavi-siyah pigmentasyon, tip 2'de kollar ve bacaklarda mavi-gri pigmentasyon ve tip 3'de ise jeneralize kirli kahverenkte bir pigmentasyon olur. İlaç kesildikten sonra yıllarca pigmentasyon kalabilir (25). Melanodermalarda Yaklaşım l- Amaç saptanabilir bir etyolojik faktör varsa bunun tedavi yolunun aranması olmalıdır. 11 7

4 Melanoderma 2- Depigmentasyon sağlayan ajanların kullanımı kozmetik sıkıntıların giderilmesi için gereklidir. Bu amaçla günümüzde %1.5-4 hidrokinon, %20 hidrokinon monobenzil eteri, %15 azelaik asit, yüksek konsantrasyonlarda alfa hidroksi asitler, topikal kortikosteroidler ve tretinoin tek başlarına ya da kombinasyonlar halinde başa rıyla kullanılmaktadırlar (31-33). Bunların dışın da bir fenolik thioeter amin olan N-acetyl-4-Scysteaminylphenol doğrudan melanosit ve melanozom sayısında azalma yapması yolu ile depigmentasyon ajanı olarak kullanılmıştır (34). Yine solar lentigoların tedavisinde bir tirozinaz inhibitörü olarak %2'lik 4-hidroksianizol (mequinol)'ün de tretinoinle kombine olarak kullanıldığında etkin ve iyi tolere edilebilen bir ajan olduğu gösterilmiştir (35). Bir başka depigmentasyon ajanı ise krem şeklinde uygu lanabilen ve bir flavonoid olan liquiritin'dir (36). 3- Çeşitli tiplerdeki lazer tedavisi de etkin olarak kullanılır (37). 4- Lentigoların tedavisinde kriyoterapi uygulaması başarılıdır (38). 5- Gün ışığından uzak durulmasının yanısıra gün perdelerinin kullanılması gereklidir. Tablo 1. Hiperpigmentasyona yol açan bazı ilaçlar. Minosiklin Barbituratlar Fenasetin Zidovudin Nadiren Bleomisin Busulfan Salisilatlar Sulfonamidler Klorpromazin Oral kontraseptifler Kinakrin Hidantoin Hidroklorotiazid Klorokin Amiodaron Sıklıkla Amodiaquin Tetrasiklin Pigmentasyon bozuklukları birincil basamaktaki hasta muayenelerinde sık karşılaşılan yakınma ya da görünümlerdendir ve her hekim tarafından tanınması ve doğru yorumlanması gerekmektedir. Çoğu zaman kozmetik değişikliklere yol açmakla birlikte, daha ciddi sistemik hastalıkların ya da malign değişimlerin de olabilmesi melanodermaların önemle üzerinde durulması gereken bozukluklar olduğunu ortaya koymaktadır. KAYNAKLAR 1. Kim NY, Pandya AĞ. Pigmentary diseases. Medical Clinics of North America 82: , Aksakal AB, Taner MZ, İlter N ve ark. Gebelik ve deri. Deri Hast Freng Arş 31: , Bilen N, Şeref B, Apaydın R, ve ark. Kocaeli'nde deri hastalıkları konusunda yapılan ilk epidemiyolojik çalışma nın sonuçlan. T Klin J Dermatol 8: 160-4, Mosher DB, Fitzpatrick TB, Hori Y. Disorders of melanocytes. in Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg İM, Austen KF (eds): Dermatology in General Medicine, 4th Ed., McGraw-HİII, New York, s: , Boissy RE. The melanocyte: Its structure, function and subpopulations in skin, eyes and hair. Dermatol Clin 6: 161, Bleehen SS. Disorders of skin colour. in Textbook of Dermatology, Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM (eds): 6th Ed., Blackvvell-Science, Oxford, s: , Ortonne JP. Pigmentary changes of the ageing skin. Br J Dermatol 122, Supplement 35: 21-8; Jimbovv K, Quevedo WC, Fitzpatrick TB. Biology of melanocytes. in Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg İM, Austen KF (eds): Dermatology in General Medicine, 4th Ed., McGraw-Hill, New York, s: ; Hölzle E. Pigmented lesions as a sign of photodamage. Br J Dermatol Supplement 41: 48-50, Andersen WK, Labadie RR, Bhavvan J. Histopathology of solar lentigines of the face: A quantitative study. J Am Acad Dermatol 36: 444-7; Kim IS, Kim ER, Nam HJ, et al. Activating mutation of GS alpha in McCune-AIbright syndrome causes skin pigmentation by tirosinase gene activation on affected melanocytes. Horm Res 52: , (abstract). 12. Serdaroğlu S, Kutlubay Z. Nörofibromatozis. Deri Hast Frengi Arş 34: 61-5, Gupta A, Ram J, Jain IS. Nevus of Ota associated with neurofibromatosis. Ann Ophtalmol 18: 154-5, Tanner M, Proksch E, Christophers E: Von Recklinghausen neurofibromatosis and dermal melanocytic nevi. Hautarzt 46: 263-7, Paik SC, Shim JH, Le JD, et al. Bilateral segmental neurofibromatosis with speckled lentiginous nevus. in J dermatol 35: 360-1, Akyol M, Özçelik S, Marufihah M, Elagöz Ş. Elephantiasis neuromatosa and Becker's melanosis J Dermatol 26: 396-8, Martuza R, Eldridge R. Neurofibromatosis 2. N Eng J Med 318: 684,

5 Akyol ve Ark. 18. Glinick SE, Alper JC, Bogaars H, et al. Becker's nevus: Associated abnormalities. J Am Acad Dermatol 9: 509, Panizzon R, Schnyder UW. Familial Becker's nevus. Dermatologica 176: 275, Person JR, Longcope C. Becker's nevus: An androgen mediated hyperplasia with increased androgen receptors. J Am Acad Dermatol 10: 235, Elder D, Elenitsas R. Benign Pigmented Lesions and Malignant Melanoma. in Lever's Histopathology of the 32. Skin, Elder D, Elenitsas R, Javvorsky C, Johnson B (eds): 8th Ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, s: , VVeinberg JM, Schutzer PJ, Harris RM, et al. Melanoma arising in nevus spilus. Cutis 61: 287-9, Grinspan D, Casala A, Abulafia J, et al. Melanoma on 34. dysplastic nevus spilus. Int J Dermatol 36: , Breitkopf C, Ernst K, Hundeiker M. Neoplasms in nevus 35. spilus. Hautarzt 47: , Pandya AĞ, Guevara İL Disorders of hyperpigmentation. Dermatol Clin 18: 91-8, Sialy R, Hassan I, Kaur I, et al. Melasma in men: a hormonal profile. J Dermatol 27: 64-5, Ruiz-Maldonado R, Orozco-Covarrubias M de la Luz: 36. Postinflammatory hypopigmentation and hyperpigmentation. Semin Cutan Med Surg 16: 36-43, Sunenshine PJ, Schvvartz RA, Janniger CK. Tinea versicolor. Int J Dermatol 37: , Hay RJ, Moore M. Mycology in Textbook of Dermatology, Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM (eds): 6th Ed., Blackvvell-Science, Oxford, s: , Soule S. Addison's disease in Africa-a teaching hospital experience. Clin Endocrinol (Oxf) 50: , Anadolu R, Çalıkoğlu E, Türsen Ü ve ark. Melazma tedavisinde topik %20 azelaik asit-%0.25 tretinoin kombinasyonu, %20 azelaik asit, %025 tretinoin, %4 hidrokinon ve SPF15 güneşten koruyucu uygulamalarının etkinliğinin karşılaştırılması. Deri Hast Frengi Arş 33: 25-8, Koçyiğit P, Bostancı S. Kimyasal peeling. T Klin Dermatoloji 7: , Şenol M, Özcan A, Hazneci E ve ark. Melazmanın hidrokinon+retinoik asit+kortikosteroid kombinasyonu ile tedavisi. Deri Hast Frengi Arş 29: 30-2, Jimbovv K. N-acetyl-4-s-cysteaminylphenol as a new type of depigmenting agent for the melanoderma of patients with melasma. Arch Dermatol 127: , Fleischer AB, Schvvartzel EH, Colby SI, et al. The combination of 2% 4-hydroxyanisole (meguinol) and 0.01% tretinoin is effective improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies. J Am Acad Dermatol 42: , Amer M, Metvvalli M. Topical liguiritin improves melasma. Int J Dermatol 39: , Ergenekon G. Dermatolojide vasküler ve pigmentli deri lezyonlarında lazer tedavisi. Deri Hast Frengi Arş 30: 113-5, Çalıkoğlu E, Gürgey E. Kriyocerrahinin dermatolojide kullanım alanları. T Klin Dermatoloji 9: ,1999.