NELİK PULMONER YAKLAŞIMLARI. Dr Rengin GüzelG Çukurova. Üniversitesi Fiziksel Tıp T p ve Rehabilitasyon AD

Transkript

1 DİSPNEYE YÖNELY NELİK PULMONER REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI Dr Rengin GüzelG Çukurova Üniversitesi Fiziksel Tıp T p ve Rehabilitasyon AD

2 SUNUM PLANI Tanım Dispne ve yaşam am kalitesi Teknikler Öne eğilmee İnspiratuvar kas eğitimie Diyafram solunumu Relaksasyon Büzük k dudak solunumu Bireysel yönetim y netim stratejileri Günlük k yaşam am aktiviteleri önerileri 2

3 Dispne Solunum sıkınts ntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:

4 Dispne Solunum sıkınts ntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunlu unluğu u değişen en farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:

5 Dispne Solunum sıkınts ntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunlu unluğu u değişen en farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi imi ile ortaya çıkar American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:

6 Dispne Solunum sıkınts ntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunlu unluğu u değişen en farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi imi ile ortaya çıkar ve ikincil psikolojik ve davranış ışsal sorunlara yol açar. a ar. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:

7 Dispne Solunum sıkınts ntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunlu unluğu u değişen en farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi imi ile ortaya çıkar ve ikincil psikolojik ve davranış ışsal sorunlara yol açar. a ar. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:

8 Dispne Objektif fizyolojik ölçümü yok Solunum sistemi ile ilgili fizyolojik olarak ölçülebilen herşeyi eyi ölçüp, sonra da bunları hastanın dispnesi ile korole etmektense, hastanın n duygularını ve bu duygulara verdiği i tepkiyi değerlendirmeliyiz. erlendirmeliyiz. Julius Comroe

9 KOAH lı FEV1% eşlee leştirilmiş 100 kadın n ve erkek Aynı miktarda hava yolu obstrüksiyonunda kadınlar nların dispnesi daha fazlaydı Kadınlarda dispnenin algılanmas lanmasında nda solunum dışı faktörler daha çok rol oynuyor olabilir (anksiyete( anksiyete, depresyon, başaçıkma mekanizmaları..) Cinsiyet faktörü Torres JP et al. Gender and respiratory factors associated with dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2007, 8:18 9

10 10

11 11

12 Dispne hastanın n yaşam am kalitesini etkiler Hasta tarafından az bildirilir ve klinisyen tarafından gözden g kaçabilir abilir FEV1 gibi objektif pulmoner fonksiyon ölçümleri, hastanın n semptomlarını algılamas laması ve yaşam am kalitesi ile korole değildir. KOAH da engelliliğin in oluşmas masında ana faktörlerden biri dispnedir. Ries AL. Am J Med 2006; 119 (10A), S

13 Dispne ve yaşam am kalitesi iyileşiyor iyor Depresyon ve anksiyetede azalma sağlan lanıyor. Paz-Diaz H, Am J Phys Med Rehabil 2007;86:

14 KOAH ta pulmoner rehabilitasyon Cochrane Library 2006, issue 3 14

15 Pulmoner rehabilitasyon KOAH hastalarında dispneyi iyileştirir. Öneri düzeyi, 1A 15

16 DİSPNENİN N KLİNİK ÖNEMİ Dispne gerekli davranış değişikli ikliğine ine yol açan an koruyucu bir mekanizmadır. Tamamen kapatılabilecek bir dispne döngüsü ü yoktur. 16

17 Motor ve duysal korteks Beyin sapı Ventilatuvar İhtiyaç Respiratuvar kasların kapasitesi Respiratuvar Kaslar Respiratuvar kaslara binen yük Dispne Ventilatuvar Yetmezlik J. Moxham, ERS Course,

18 Korkes LVRS Respiratuvar kas eğitimi Ventilatuvar İhtiyaç Bronkodilatasyon Oksijen Rehabilitasyon NIV Anormal geometri ve kaslarda kısalma ile hiperinflasyon Respiratuvar kasların kapasitesi Respiratuvar kaslar Respiratuvar kaslara binen yük Artmış ventilasyon, Hava yolu obstrüksiyonu Intrinsik PEEP Dispne Ventilatuvar Yetmezlik J. Moxham, ERS Course,

19 DİSPNE TERAZİSİ UYKU MSS ETKİSİ KAPASİTE SOLUNUM KAS POMPASI YÜK VENTİLATUVAR YETMEZLİK 19 R Sergysels, ERS School Course

20 Inspiratuvar efor (Pes%MIP) KOAH Elastik k ve rezistif yük KONTROL Dispne Tidal volum (%VC) G Scano, ERS Course,

21 Dispne ile başaçıkmak Medikasyon O2 tedavisi Egzersiz eğitimie Solunum teknikleri 21

22 Dispne azalır 22

23 Solunum Tekniklerinde Amaçlar 1. Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi 2. Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi 3. Gaz değişiminin iminin kolaylaştırılmas lması 4. Dinamik hiperinflasyonun azaltılmas lması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

24 Dispne Egzersiz toleransı YAŞAM KALİTESİ 24

25 1. Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi Öne eğilme e pozisyonu Respiratuvar kas eğitimie 25

26 KOAH ve Solunum kasları KOAH hastalarının n diyaframı artmış kronik yüke y adapte olur ve yorgunluğa a karşı daha dirençlidir, aynı AC hacminde daha fazla kuvvet oluşturabilir. Ancak hiperinflasyon ile solunum kasları mekanik bir dezavantaj içine i ine girerler. Tüm m bu adaptasyonlara rağmen hem fonksiyonel kas kuvvetleri hem de enduransları bozulmuştur. Sonuç olarak respiratuvar kas güçg üçsüzlüğü mevcuttur. 26

27 Hava yolu Eklem (duvar) Kas iğcikleri Golgi (kas gerginliği) 27 G Scano, ERS Course, 2005

28 Öne eğilme e pozisyonu O'Neill S. Thorax 1983; 38:

29 Öne eğilme pozisyonu Kaslarda uzunluk- gerginlik ilişkisi Öne eğilme e pozisyonunda Diyafram uzar ve piston hareketi artar Skalen ve SKM kas aktivitesi azalır Göğüs s kafesinin hareket etkinliği i artar Tekerlekli yürütey teç kullanımı 29 R Sergysels, ERS School Course

30 Solunum kası eğitimi İnspiratuvar bir yüke y karşı yapılan solunum maksimum inspiratuvar basınç ve kasların endurans kapasitesini artırmaktad rmaktadır. r. İnspiratuvar kas güçg üçsüzlüğü olan hastalarda Egzersiz eğitimine e eklendiğinde inde egzersiz kapasitesinin daha da artmasına yardımc mcı olur. Dispne azalır Nokturnal desaturasyon azalır ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173)

31 Amaçlar 1. Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi 2. Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi 3. Gaz değişiminin iminin kolaylaştırılmas lması 4. Dinamik hiperinflasyonun azaltılmas lması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

32 Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi Diyafram solunumu Zamanlama 32

33 Diyafram solunumu Diyafram solunumu havayı AC in alt loblarına çeker Nefes alırken rken gerginleşir ir Nefes verirken gevşer er ve kostaların yarattığı yay etkisiyle hava dışd ışarı atılır. 33

34 34

35 Artmış asenkronize ve parodoksik solunum paternine yol açabilir. a abilir. Kontrollü çalışmalarda KOAH ta etkinliği gösterilememiştir. tir. 35 F. Gigliotti, ERS Course, 2005

36 Hız z kontrollü solunum Bacak aktivitelerini nefes verirken Desteksiz kol aktivitelerini nefes alırken rken yapın Bireyler bu yöntemle y daha az solunum sıkınts ntısı olduğunu unu bildiriyorlar, inspirasyon sırasında ateşlenmi lenmiş olan göğüs g kafesi kasları, ekspiratuvar fazda istirahat edebiliyor. Breslin, E. H. Dyspnea-limited response in chronic obstructive pulmonary disease: Reduced unsupported arm activities.rehabilitation Nursing, 1992; 17(1),

37 Hız z kontrollü solunum Aktivitenizi solunum paterninize göre koordine etmek Soluk alıp, verirken içinizden i inizden sayı sayın (3:6) Örn merdiven çıkarken Dur, burundan nefes al PLB ile nefesini verirken basamak çık, Tekrar nefes al PLB ile nefes verirken diğer basamakları çık. 37

38 Amaçlar 1. Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi 2. Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi 3. Gaz değişiminin iminin kolaylaştırılmas lması 4. Dinamik hiperinflasyonun azaltılmas lması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

39 Gaz değişiminin iminin kolaylaştırılmas lması ve dinamik hiperinflasyonun azaltılmas lması Relaksasyon Büzük k dudak solunumu Göğüs s duvarı mobilizasyon teknikleri 39

40 Sensory receptors: medullary chemoreceptors peripheral chemoreceptors (carotid and aortic bodies) pulmonary vagal afferents (stretch receptors, irritant receptors and alveolar C fibers peripheral mechanoreceptors in muscles, tendons and joints 40 Thomas JR et al. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 2002;3:223-28

41 Relaksasyon tedavisi Dispne anksiyete MSS uyaranı artar dispne artar Bu egzersizler dispnenin üstesinden gelebilmek ve paniği i kontrol edebilmek için in günlg nlük k yaşant antının n bir parças ası olmalıdır. 41

42 Omuz ve kolların n gevşetilmesi etilmesi Omuzlarınızla birkaç daire çizin veya yukarı aşağı sallayın. Bunu gün g n içinde i inde tekrarlayın. Gergin olduğunuz unuz zamanları farketmeye çalışın, böylece b nefesiniz daralmadan gevşeme eme tekniklerini uygulayabilirsiniz. 42

43 Pozitif düşünme d ve hayalleştirme Rahat bir pozisyon bulun ve birkaç kontrollü nefes alın. Sizi gevşeten eten ve sakinleştiren bir mekan hayal edin- herhangi bir yer veya herhangi bir konum olabilir, sahilde dalgaları seyretmek veya evde yatağı ğınızda uzanmak gibi.. Bu mekana odaklanın, n, nefes alıp p verin, gevşeyin eyin. Gerginliğin vücudunuzu v terk ettiğini ini hissedin. 43

44 Relaksasyon tedavisi Solunum hızının h yavaşlat latılması ile ekspirasyon için in daha fazla zaman kazanılabilir Relaksasyon ile kalp hızı, h solunum hızı, h anksiyete ve dispne skorları azalmaktadır. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state of anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988; 17:

45 Büzük k dudak solunumu En kolay öğrenilen solumun tekniğidir Bazı hastalar içgüdüsel olarak bu yöntemi uygularlar Bu tekniğin hastada solunum sıkıntısı oluşturan her aktivitede kullanılması önerilir. 45 Faling J, Clin Chest Med 1986

46 Büzük k dudak solunumu Amacımız hava yollarında sıkışıp kalmış olan bayat havanın boşaltılması ve taze havaya yer açabilmek. 46

47 Büzük k dudak solunumu Boyun ve omuzlarını gevşet et Burundan yavaşça a nefes al (3 e e kadar say) Nefesin yavaşça a dışd ışarı çıksın, ZORLA İTME Dudakların ıslık çalar gibi Sıcak cak çorbayı üfler gibi Yanan mum alevini hareket ettirecek ama söndürmeyecek kuvvette Nefes aldığı ığın n zamanın n 2 katı zamanda (6 ya kadar say) 47

48 Büzük k dudak solunumu Ağızda ekspirasyona hafif bir direnç oluşturur Bu basınç havayollarına geri döner Havayolunu açık tutacak bir destek sağlanır Ekspirasyonda AC in boşaltılması kolaylaşır Ağızdan geri yansıtılan basınç 5-10cm su basıncını geçmemeli 48

49 Modifiye büzük k dudak solunumu Dudakların n ortasına parmağı ğınla nazikçe bastır Havanın n her iki yandan çıkmasını sağla Yanaklar gevşek ek olmalı Bu yöntemle y ntemle yüksek y basınç oluşturma riski daha azdır. 49

50 Büzük k dudak solunumu 6 dk yürüme sırasında büzük dudak solunumu ile solunum hızı azaltılabiliyor. Garrod R. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients. Chron Respir Dis 2005; 2: Fayda gören hastalarda tidal volüm artışı ve solunum hızındaki yavaşlama daha belirgin. Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chron Respir Dis 2004; 1:

51 Ekspirasyon uzar ve tidal volüm, gaz değişiminde iminde geçici iyileşme ile artar. 51

52 Dispneyi azaltmada olası faktörler Solunum paterni değişir ir (yavaş ve derin) ventilasyon-perfuzyon ilişkisi iyileşir, ir, Arteriyel oksijen desaturasyonu ve CO2 eliminasyonu iyileşir, ir, Ventilatuvar kas ateşlenme paterni iyileşir, ir, diyafram uzunluğu u optimize olur ve inspirasyona yardımc mcı olabilir, Solunum hızının h n azalması ile akciğer hiperinflasyonu azalır 52

53 AKTİVİTE TE SIRASINDA DİSPNED Panik olmayın Aktiviteyi kesin Öne doğru eğilin, e kollarınızı destekleyin, kol ve omuzlarınızı gevşetmeye etmeye çalışın Nefesi aldığı ığınız z sürenin s iki katı sürede geri verin (büzük k dudak) Solunum kontrolünüzü kazanıncaya ncaya kadar devam edin. 53

54 % Daha yavaş hareket etme 91.1 Hareketsiz kalma 86.1 Oksijen 67.1 Solunum egzersizi 59.5 Aktivite kısıtlama 54.4 Serin hava 50.6 GYA transferi 46.8 Ekstra inhaler kullanımı 40.5 Giyinme ve kendine bakım aktivitelerini değiştirme 34.2 Yemek alışkanlığında değişiklik 30.4 Yardımcı cihaz kullanımı 11.4 Christenbery TL. Heart Lung 2005;34:

55 Yapıland landırılmış bir PR programı içinde inde sürdürülen süpervize egzersiz eğitimi e altın standarttır. r. Programa alınamayanlarda eğitim, e evde günlük k egzersiz ve haftada iki kez telefonla destek şeklinde uygulanan programın dispne ve yaşam am kalitesini etkileyeceği i gösterilmig sterilmiştir. tir. Kohlman-Carrieri V. J Cardiopulm Reh. 2005; 25:

56 Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. Ciddi dizabilitesi olan KOAH lı hastalarda normal rehabilitasyon programına eklenen kas elektrik stimulasyonu ile quadriseps kuvveti ve dispnede daha belirgin iyileşme sağlanm lanmış. Vivodtzev I. Chest 2006; 129(6):

57 NMES şiddetli iskelet kas zayıflığı olan hastalarda ek bir tedavi olarak önerilebilir. ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173)

58 Dispne Günlük yaşam am aktiviteleri 58

59 Solunum frekansı Tarih: 1.Oturarak 2.Oturarak: elleri ters-ön n yararak 3.Oturarak: parmakları sayarak 4.Otur/kalk 5.Oturarak: şap şap oyunu 6.Oturarak: çapraz dize şaplat 7.Oturarak: omuzlara çapraz şaplat 8.Tek ayak üzerinde ayakta dur. 9.Ayakta, bir yere tutunarak, dizleri sağa a sola götürg 10.Oturarak yere top at. 59

60 Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi Hastanın Adı Soyadı: Fizyoterapist: 20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20 dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir Ellerde birer kg lık ağırlık k taşı Tarih: Bir kg lık ağırlığı sedyenin bir tarafından diğer tarafına taşı Bir iki basamak merdiven in çık Hulahup içine ine gir çık Mutfak dolabına 5 bardak yerleştir/ kapağı kapat/ tezgaha koy/ Bir sandalyeden kalk 5m uzaktaki sandalyeye otur Kalan dakika: 60

61 Solunum frekansı 61

64 Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi Hastanın Adı Soyadı: Fizyoterapist: 20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20 dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir Yat / ayağa a kalk Sandalye taşı Sedyenin üzerinden diğer tarafa geç İki ağıa ğırlığı mutfak rafına koy iki yüküy eline al, dizlerde emekleyerek taşı İp p atla Tarih: Kalan dakika: 64

65 Yaşam am stili değişikli ikliği bilgi girişim yetenekler yeterlilik davranış değişikliği Sağlık etkileri Önerilen egzersizlerin devamı Eğitim seviyesi Önceki egzersiz deneyimleri 65

66 SONUÇ Bazı adaptasyonlar kendiliğinden inden gelişmektedir. Solunum tekniklerinden, büzük b k dudak solunumu, öne eğilme e pozisyonu ve inspiratuvar kas eğitiminin e etkinliği gösterilmiştir. tir. Bireysel yönetim y netim dispnenin üstesinden gelebilme yöntemlerinin y günlg nlük k rutin içinde inde uygulanabilmesi ile gerçekle ekleşecektir. ecektir. 66

67 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKK EKKÜRLER Saygılar larımla