Ön ayak deformiteleri Orta ayak deformiteleri Arka ayak deformiteleri

Transkript

1 AYAK DEFORMİTELERİ

2 Ön ayak deformiteleri Orta ayak deformiteleri Arka ayak deformiteleri

3 ÖN AYAK DEFORMİTELERİ

4 ÖN AYAK DEFORMİTELERİ *METATARSALJİ *PARMAK DEFORMİTELERİ Halluks Rigidus Tokmak Parmak Çekiç Parmak Pençe Parmak Halluks Valgus Taylor Deformitesi Morton Nöroma

5 HALLUKS RİGİDUS Erişkinlerde dejeneratif artrite bağlı 1.MTP eklem hareketinin progresif kaybıyla karakterize intermittent sızlayıcı ağrı ve hareketlerde belirgin kısıtlılıkla (özellikle parmak dorsifleksiyonu) kendini gösterir. Genellikle yaşlı OA li kişilerde görülür.

6 Metatarsal başın dorsal ve lateral tarafında kemik yapımına meyil vardır. Eklemde duyarlılık olabilir ve krepitasyon alınabilir. HALLUKS RİGİDUS

7 Ağrı, aktivite ve ayakkabı giyilmesi ile ilişkilidir. İtme sırasında ağrı ve yüksek topuklu ayakkabı giyememe şikayeti vardır.özellikle her adımda başparmak dorsifleksiyonu kısıtlı olduğu için ağrı oluşur HALLUKS RİGİDUS

8 HALLUKS RİGİDUS Semptomlar aktivite ile artarken istirahatle azalır. Başparmagın dorsifleksiyon kısıtlılığı nedeniyle hasta o eklemi üzerine daha az yük vermek amacıyla ayak dış kenarı üzerine basarak parmaklar içe dönük yürümeye çalışır. Böylece 5. Metatars üzerine binen yük artar ve yorucu, ayak dış ortamını zorlayıcı bir yürüyüş ortaya çıkar.

9 HALLUKS RİGİDUS TEDAVİ Tedavide alçak topuklu, sert tabanlı, geniş uçlu ayakkabı ve 1.MTP eklemde çok az hareketle yürümeye izin verecek şekilde metatars başlarını çaprazlayan bir bar önerilir. yürüme sırasında 1.MTP eklemin hareketi önlenir

10 HALLUKS RİGİDUS Sert taban ve rocker taban faydalıdır. Roker bar yardımı ile hasta ayak yürüme sırasında başparmağı dorsifleksiyona getirmeden itme yapabilir. 1.metatars şaftının altına ped yerleştirerek kemik yükseltilir ve MTP eklemin fleksiyon derecesi azaltılır. Eklemin dorsifleksiyonunu kısıtlayan bantlama oldukça rahatlatıcıdır

11 HALLUKS RİGİDUS

12 Şiddetli ağrı ve disabilitesi olan hastalarda cerrahi olarak artroplasti artrodez(ileri evrede; pozisyon yere göre 15 valgus ve 15 dorsifleksiyon) HALLUKS RİGİDUS

13 TOKMAK PARMAK DIP eklem fleksiyonda ve hareketsizdir. 2. parmak uzun olduğunda özellikle dar ve kısa ayakkabıda parmak bası altında kalır. Parmak ucunun önden basınca uğraması ile ekstansör tendon etkisiz hale gelir.

14 DİP eklem fleksiyonda sabittir. Fikse olan parmak ucunda nasır gelişebilir. Ayak üzerine bastırılarak muayene edildiğinde MTP eklem yere tam bastığı halde DIP eklem 90 ye kadar fleksiyondadır TOKMAK PARMAK

15 TOKMAK PARMAK Tedavide başlangıçta geniş burunlu uygun ayakkabılar içinde ayağı nötral pozisyonda tutan bandaj veya ortezler kullanılabilir. Fikse olduktan sonra cerrahi olarak duzeltilmeli.

16 ÇEKİÇ PARMAK MTP eklemde ekstansiyon, PIP eklemde fleksiyon ve DİP eklemde hiperekstansiyon kontraktürü şeklinde deformitedir. Sıklıkla 2. Parmakta görülmekle birlikte 2-5. Parmaklardan birinde veya birkaçında da gözlenebilir

17 ÇEKİÇ PARMAK PIP eklemin dorsal çıkıntısı üzerinde sıklıkla ağrılı bir nasır gelişir. Uygunsuz ayakkabı kullanımı; özellikle dar, yüksek topuklu ve sivri uçlu ayakkabılar altta yatan nedenlerdir.

18 Tedavi Non-operatif tedavi; geniş uclu, yumuşak derili ayakkabı ve nasır pedi. Nasırlar için ortası delik yapışkan koruyucular faydalı olabilir. Başlangıçta deformiteyi düzeltici yüzük tarzında pedler kullanılabilir. ÇEKİÇ PARMAK

19 Başlangıçta deformiteyi düzeltici yüzük tarzında pedler kullanılabilir. ÇEKİÇ PARMAK

20 ÇEKİÇ PARMAK

21 Ekstansörleri güçlendirici egzersizler yararlı olabilir. Hiperkerotik lezyonların debridmanı semptomları azaltabilir. ÇEKİÇ PARMAK

22 ÇEKİÇ PARMAK Lokal enflamasyon ve bursitler için kortikosteroid enjeksiyonu yararlı olabilir. Ancak konservatif tedaviden istenen sonuç alınmayabilir. Şiddetli deformiteleri olan hastalarda artrodez gereklidir.

23 MTP eklem ekstansiyonda, PIP ve DIP eklem fleksiyondadır. İnterensek ve ekstrensek kaslar arasındaki dengesizlik sonucu gelisir. PENÇE PARMAK

24 PENÇE PARMAK Tedavide metatars başından basıncı kaldırıcı yumuşak ark desteği veya ayakkabı içine yumuşak silikondan yapılmış ortez konur.

25 PENÇE PARMAK Ön tarafı geniş yumuşak ayakkabılar önerilir. Çok ağrılı ve ayakkabı kullanımına izin vermeyen durumlarda cerrahi girişim uygulanabilir. METATARSAL BAR

26 Başparmağın 1.metatarstan den fazla laterale deviasyonudur. Halluks valgus genellikle yaşlı kadınlarda görülür. HALLUKS VALGUS

27 HALLUKS VALGUS Etkenler; Genetik yatkınlık, pes planus, bağ hipermobilitesi gibi genetik yatkınlık Dar ayakkabı, yüksek topuk gibi sebepler Radyolojik olarak bakıldığında; Kemik eklemin deformitesi 1.MT uzunluğu ve şekli Uyumlu/ uyumsuz eklem Ön ayak yönelimi- Metatarsus Adductus Pes planus/ pes cavus

28 Sıklıkla asemptomatiktir. Ancak uygunsuz ayakkabı giyildiğinde, 1.MTP eklemin medial yüzü üzerinde bursit oluştuğunda veya sekonder OA gelistiginde ağrı görülebilir. HALLUKS VALGUS

29 TEDAVİ Ayakkabı modifikasyonu(burs ite uyumlu), bursit pad'i ve transvers ark sorunu olanlarda metatarsal pad i içerir. HALLUKS VALGUS

30 HALLUKS VALGUS Halluks Valgus Makarası GECE ATELİ

31 HALLUKS VALGUS Bursit (bunion) pad

32 HALLUKS VALGUS METATARSAL PAD

33 HALLUKS VALGUS Bu bölgeye basıncın en az düzeyde olması için ön kısmı geniş ve yüksek ayakkabılar tercih edilmelidir. Akut inflamasyonun kontrolü medikal tedavi düzenlenebilir. Halluks Valgus Ayakkabısı

34 HALLUKS VALGUS Abduktor pollisis longus kasını güçlendirici egzersizler başlangıçta etkili olabilir. 1. ve 2. Parmak arasına konan bir yastık (makara) veya valgusu düzelten gece istirahat atelleri çok başarılı olmamakla birlikte başlangıçta semptomatik rahatlama sağlayabilir.

35 TAİLOR DEFORMİTESİ (BUNİONETTE) 1. Parmakta halluks valgus deformitesinin 5. Parmakta oluşan ayna imajıdır. Ağrılı bir nasır ve/ veya bir çıkıntı üzerinde sonradan oluşan bir bursa olup, laterale deviye 5. Metatars başı ve mediale deviye 5. Parmak söz konusudur.

36 TAİLOR DEFORMİTESİ Uygun ayakkabı giymeyenlerde ve terzilerdeki oturma pozisyonu nedeniyle de ortaya çıkar. 5. metatars başı üzerinde ağrı, şişlik ve duyarlılıkla gelebilir. Ağrı, sıkı ayakkabı giyme ve aktivite ile artar.

37 5. metatars uzerinde deride hiperkeratozlu nasırlaşma ve sonradan oluşan bursa, deri ülserasyonu veya enfeksiyon gelişebilir. TAİLOR DEFORMİTESİ

38 Ayakta deformiteyi önleyici ve toplayıcı yumuşak yapıda bir ortez önerilir. TAİLOR DEFORMİTESİ

39 TAİLOR DEFORMİTESİ Ayakkabıların tabanında yaklaşık 0.25 cm kalınlığında lateral bir destek konularak, yercekiminin merkezi ayağın medialine çekilmelidir. Tedavinin amacı parmakların pozisyonunu düzeltmekten çok rahatlatmaktır.

40 Nasırın eksizyonu, bunion pad'i, NSAİİ ve intrabursal kortikosteroid enjeksiyonları semptomları azaltır. TAİLOR DEFORMİTESİ

41 Konservatif tedaviye cevap vermeyenlerde metatarsın proksimalinin kubbe şeklindeki osteotomisi vrya 5. Metatars çıkıntısının lateral üçte birinin rezeksiyonu gerekebilir TAİLOR DEFORMİTESİ

42 MORTON NÖROMASI İnterdijital sinirin kompresif nöropatisidir, periferal fibrozistir. En sık 3.4. metatarslar arasında, daha az sıklıkla da 2.3. metatars arasında bası altında kalır. Bıçak saplanır şekilde ağrı, yanma veya nöropatik ağrı ile birlikte hipoestezi veya parestezi eşlik edebilir.

43 MORTON NÖROMASI Semptomlar özellikle yürüme, ayakta durma, atlama gibi ayağın bu bölümünün aşırı basınç altında kalması ile ortaya çıkar. Yuksek topuklu ve sivri burunlu ayakkabılar ile ağrı daha da artar. Hastalar bazen çoraplarında kırışıklık varmış ya da ayakkabılarında çakıltaşı varmış hissini tarif ederler.

44 MORTON NÖROMASI Ayak hareket ettirildiğinde, ayakkabılarını çıkardıklarında veya ayağa masaj yapıldığında ağrının rahatlaması karakteristiktir. Oturma ile yükün ortadan kaldırılması ağrının giderilmesi için yeterli değildir. Metatars başları arasında bir yumuşak doku kitlesi (nöroma) palpe edilebilir.

45 MORTON NÖROMASI TANI TESTİ Metatars başları tek elle bir araya getirilerek parmaklar arası mesafe daraltılırken diğer elle ağrılı alanın sıkıştırılıp plantar yüzde ağrının lokalize edildiği ve nöromanın hareketiyle ortaya çıkan klik sesinin alındığı test (Murder belirtisi) klinik olarak en yararlı testtir.

46 Semptomun görüldüğü alana %1 lik lidokain enjeksiyonu ağrıları geçici olarak rahatlatır, bir anlamda bu durum tanıyı desteklemiş olur. MORTON NÖROMASI

47 MORTON NÖROMASI Konservatif tedavide amaç sinir üzerindeki basının kaldırılmasıdır. Ayakkabının ön bölümünün geniş olması, yüksek topuklu ayakkabılardan kaçınmak ve metatarsal destek kullanımı önem taşır. Bu destek santral 3. Metatars başının proksimaline yerleştirilmelidir.böylece metatarsal aralık genişlemiş olur.

48 MORTON NÖROMASI Obez hastalarda kilo azaltılması,parmak fleksiyon egzersizleri ile intrinsik kasların güçlendirilmesi yarar sağlar. Ultrason eşliğinde uygulanan lokal anestetik ve steroid semptomların giderilmesini sağlamakta ve olguların büyük çoğunluğunda cerrahiye olan gereksinimi azaltmaktadır.

49 MORTON NÖROMASI Kronik ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda sinirin etkilenen bölümü çıkarılır.(interdijital nörektomi)

50 ORTA AYAK AĞRILARI

51 Ayakta durma (yük verme) sırasında medial longitudinal arkın olmaması veya azalması ya da tamamen kaybolmamasıdır. PES PLANUS

52 Konservatif tedavide amaç bağlardaki gerginliği azaltmak, invertör ve plantar kasları güclendirmek, dorsifleksör ve evertör kasları gevşetmek, varsa aşil tendon gerginliğini azaltmaktır. PES PLANUS

53 Ayakkabı olrak ön kısmı geniş, alçak topuklu ayakkabılar önerilmektedir. Ortez olarak MLA destekli, mantar tabanlıklar önerilmektedir. PES PLANUS

54 UCBL tabanlıkta topuk kısmında kenarları yüksek topuk yuvası vardır PES PLANUS

55 Thomas topuğu, topuğun medialini ve navikulayı desteklemektedir. PES PLANUS

56 PES KAVUS Ayak longitudinal arkının normalden fazla yüksek olmasıdır. Kemik, kas ve bağlar arasındaki dengenin bozulması en önemli etkendir ve ayağın intrensek kaslarının disfonksiyonu söz konusudur.

57 PES KAVUS Genel yorgunluk ve ayakta rahatsızlık hissi, tabanda ağrı ve nasırlaşma söz konusudur. Muayenede MLA yüksekliği artmıştır. Ayağa basıp yük vermekle yüksek olan ark yüksekliği azalıyorsa fleksibl pes kavus, yük verilmesine rağmen ark hala yüksekse rijit pes kavus olarak isimlendirilir.

58 PES KAVUS Yüksek longitudinal ark ayakta kısalmaya, metatars başlarının obliklesmesine neden olur. Bu durum metatarsaljiye neden olur ve metatars başlarının altında (özellikle 2. Metatars başı) nasır meydana gelir

59 PES KAVUS Plantar fasya gergindir. Plantar ligamentlerde ve ekstansör tendonlarda kısalma gözlenir. Metatarsofalangeal eklemler hiperekstansiyonda, interfalangeal eklemler fleksiyondadır. Sıklıkla 1. ve 5. Parmaklarda penceleşme, topukta varusa gidiş vardır.

60 PES KAVUS Genelde asemptomatiktir ancak koşucularda ve uzun mesafe yürüyenlerde ayakta yorulma ve ağrıya neden olabilirler. Ağrılı durumlarda pes planusa nazaran daha fazla yakınmaya neden olabilir.

61 PES KAVUS Talonavikuler hareket etkilenmiştir ve topuk vuruşu ile birlikte ayak pronasyona gitmez. Bu durum şok absorbsiyonunda azalmaya ve ayak medialinde ağrıya neden olur. Yürüyüş bozulur, ayakkabı giymek zorlaşır.

62 Ağırlık verilerek çekilen radyolojik incelemede 1. Metatars ile kalkaneotalar eksenlerinin kesişme yerindeki açının 150 den az olması (Hibbs açısının ölçümü) tanıda önemlidir. PES KAVUS

63 PES KAVUS

64 Konservatif tedavide metatars başlarını destekleyen anterior bir destek için metatarsal yastık veya bar verilir. Topuğu alçak ayakkabılar önerilir. PES KAVUS

65 PES KAVUS Intrensek kasları güçlendirici egzersizler, parmak ekstansörleri ve distal parmak fleksörlerine germe egzersizleri önerilir. Peroneal kaslara kuvvetlendirme egzersizleri verilir.

66 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Genelde tek taraflıdır ve yaş arasındaki kadınları etkiler. Tendonun disfonksiyonu ya da rüptürü kazanılmış tek taraflı pes planusa, ayağın arkasında valgusa, ayağın önündeki abduksiyona ve talonavikuler subluksasyona neden olur. Bu yüzden hastanın hem yürüyüşü hem de ayakkabısı dikkatle gözlenmelidir.

67 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ başlangıçta ağrı medialdedir ancak daha sonra lateralde de hissedilir. Tendon kılıfı hassas ve şiştir. Hasta ayakta basarken medial kısmında dolgunluk, lateral cilt karışıklığı, too-many-toes işareti ve arka ayak valgusu görülebilir

68 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Topuklar kaldırıldığında medial malleol altında ağrı olur ve valgusdaki ayağın arka kısmı inversiyona gitmez. Artmış eversiyon stresi, vasküler ve nöral yapılar üzerindeki yuklenme ile tarsal tünel sendromuna neden okabilir.

69 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Etkilenen tarafta parmak ucuna yükselememek ya da hastanın zorlukla bu hareketi yapabilmesidir. Plantar fleksiyondaki ayağın dirençli inversiyonu zayıflatmıştır. Topuk kaldırma ve kuvvet muayeneleri spesifik testlerdir.

70 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Topuk kalkışı hastanın arkasinda durularak bilateral yapılmalıdır. Parmak ucuna kalkan hastanın arka ayağı simetrik olarak valgustan varusa geçmesi gerekirken asimetrik görüntü posterior tibial tendonun subtalar eklemi inversiyona getirmekte yetersiz kaldığının göstergesidir.

71 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Ancak subtalar ve talonaviküler eklemdeki primer patoloji ekarte edilmelidir. Bunun icin tek ayak topuk kaldırma testi yapılmalıdır.

72 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Posterior tibial kas kuvveti hasta oturma posizyonunda iken değerlendirilir. Ayak bileği plantar fleksiyon ve eversiyonda tutularak degerlendirilir. Elimizi 1.metatarsın medial kısmına yerleştirir ve hastadan dirence karşı inversiyon yapmasını isteriz. Kas kuvveti diger tarafla karşılaştırılır.

73 POSTERİOR TİBİAL TENDON YETMEZLİĞİ Tedavide posterior tibial kası güçlendirici egzersizler ile pes planus için uygulanan tedaviler uygulanır.

74 ARKA AYAK DEFORMİTELERİ TOPUK AĞRILARI

75 SUBKALKANEAL AĞRI SENDROMU (TOPUK AĞRISI SENDROMU) Ağrı plantar fasyanın çalışma yerinde, kalkaneus altında cilde kadar uzanan yağ yastığındaki dejenerasyon ve medial kalkaneal tüberkülin periostitinden kaynaklanmaktadır. Yapışma yerinde lokal hassasiyet vardır. Mikroyırtıklar zamanla enflamasyona neden olmaktadır. Plantar fasiitten farklı olarak ağrı plantar fasyanın ortasındadır.

76 TOPUK DİKENİ (EPİN KALKANEİ) En çok kabul edilen görüşe göre kalkaneus altında ve önündeki kaslar ile plantar fasyanın yapışma noktasında mekanik streslere bağlı olarak nonspesifik bir inflamasyon başlamakta ve kronik inflamasyona bağlı olarak uzun zaman içinde fasyanın kemiğe yapıştığı yerde proliferatif kemik değişiklikleri epin oluşumuna neden olmaktadır.

77 TOPUK DİKENİ (EPİN KALKANEİ) Epin kalkanei asemptomatik olabilir ve çekilen grafilerde tesadüfen saptanabilir. Ağrı söz konusu ise basınç azaltan topuk kısmı delik topuk yastıkçıkları tedavide başarılı olabilir.

78

79 Plantar fasya 3 kısımlı (medial, santral ve lateral) cok katmanlı fibröz bir aponevroz olup yük binen 3 bölgeye yapışır Kalkaneus, 1. ve 5. Metatars başlarıdır. PLANTAR FASİİT

80 PLANTAR FASİİT Ayak arkının düşük olduğu ve ayağın pronasyonda olduğu ayak yapısında özellikle plantar fasyada yük artarak gerginliğin ortaya çıkmasına ve mikrohasarlara yol açar. Medial kalkaneal tuberositasa yapışan fasyanın proksimal kısmının yürüme ve koşma gibi tekrarlayıcı mikrotravmaların etkisiyle fibrillerinin gerilmesi ve yırtılması söz konusudur.

81 PLANTAR FASİİT ETYOLOJİ Uzun sure ayakta durmak, VKİ 30 üstü obezlerde, pes planus, pes kavus

82 Plantar fasiitin başlangıcı yavaş gelişir ve ana şikayet ağırlık yüklenmesi sırasında ortaya çıkan ve giderek artan topuk altındaki ağrıdır. Genellikle tek taraflıdır. Ayak eversiyonda iken ayak bileğine pasif DF yaptırılması plantar fasyayı gererek ağrı oluşumuna neden olur. PLANTAR FASİİT

83 KONSERVATİF TEDAVİ İstirahat ve fasyaya yüklenmeyi artıran hareketlerden kaçınmaken etkili Soğuk uygulama, NSAİİ, lokal anestezik ve steroid enjeksiyonu-ağrı için PLANTAR FASİİT

84 Pes planus eşlik ediyorsa medial ark desteği ve ortası delik topuk yastıkları kullanılabilir. PLANTAR FASİİT

85 PLANTAR FASİİT Hastanın zayıflatılması tedavide önemlidir. UCBL ortezi (California Üniversitesi Biyomekanik Laboratuvarında geliştirilen ortez) bu ortezde esas ilke plantar fasyanın gevşetilmesi amacıyla topuğu hafif varusda tutarak yükün navikuler kemiğe ve ayağın lateral kısmına aktarılmasıdır.

86 PLANTAR FASİİT Ayak altında küçük bir top veya rulo yuvarlanması plantar fasyanın gerilmesine ve friksiyon masajı da yürüme öncesi fasyanın gerilmesi ve ısınmasına katkıda bulunacaktır.

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100