Yan k Yaras Bak m. Sor. Hem. Serpil Erol

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu Ekim 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Yan k Yaras Bak m Sor. Hem. Serpil Erol Yan k yaras bak m ; beden imaj nda de ifliklik yaratan, çok a r l, uzun süreli tedavi ve bak m gerektiren bir süreçtir. Bu komplike durum yan k yaras bak m nda ekip çal flmas n zorunlu k lar. Yan k yaras bak m nda hasta, hasta ailesi ve ekibin tam bir uyum içinde çal flmas ; hastan n iyileflme süresini k saltmas ve komplikasyonsuz iyileflmesi aç s ndan önemlidir. Ekip anlay fl ile gerçeklefltirilen yara bak m nda önemli olan; profesyonel bilgilerin fl nda modern teknik ve materyalleri kullanarak, en ekonomik flekilde bak mda yüksek kalite düzeyine ulaflmakt r. Yan k yaras bak m yan kl hastan n iyileflme sürecinde uygulanan önemli ifllemlerden biridir. Ancak yan kl hastan n iyileflmesi yanl zca yara bak m ile s n rl de ildir. Ayn zamanda hastan n s v tedavisi ve beslenmesi çok özenli, dikkatli bir takibi gerektirir. Yan kl hastan n s v tedavisi düzenlenirken Parkland Formülü kullan lmaktad r. PARKLAND FORMÜLÜ (S v Tedavi Protokolü) 1. Gün Yetiflkin: %Yan k alan x Kilo x 4 (Ringer-Laktat) Çocuk: %Yan k alan x Kilo x 3 (Ringer-Laktat) 0 8. Saatler: Toplam miktar n 1/2 si Saatler: Kalan miktar 2. Gün Kolloid: ml Kristalloid: drar ç k fl n idame ettirecek miktar. Beslenme enfeksiyonun önlenmesi ve erken iyileflme aç s ndan çok önemli oldu u için her hastaya bireysel özellikleri gözönünde bulundurularak diyet düzenlenmeli, diyetin zaman nda, istenilen miktarda ve uygun flekilde verilmesi dikkatle takip edilmelidir. 105

2 Serpil Erol Yan kl hastan n beslenmesi düzenlenirken Curreri formülü kullan lmaktad r. CURRER FORMÜLÜ (Beslenme Protokolü) Enerji htiyac (kcal) Yetiflkin: 25 kcal/kg + 40 kcal x % yan k alan Çocuk: 60 kcal/kg + 35 kcal x % yan k alan Protein htiyac (kcal) Yetiflkin: 1 gr/kg + 3 gr x % yan k alan Çocuk: 3 gr/kg + 1 gr x % yan k alan Yan k yaras nda uygulanacak yara bak m tedavisi; ortak ilkelere ba l kal narak, her ünitenin kendine özgü gelifltirdi i yara bak m standartlar do rultusunda planlan r. Yan k yaras tedavi ve bak m plan yan k derecesine göre farkl l klar gösterir. Ünitemizde uygulanmakta olan tedavi ve bak m planlar afla da belirtildi i flekildedir. TEDAV PLANI K smi Kal nl kta Yan k (2. derece) Tülle gress Sekresyon fazla Sekresyon az Günlük pansuman yileflme Gün afl r pansuman yileflme yok (7-10 Gün) Deri grefti ile onar m 106

3 Yan k Yaras Bak m Genifl 3. Derece Yan k (%25 den Büyük) Günlük banyo Debritman Silverdin Genel durum iyi Genel durum kötü 1-10 gün Hemen Aflamal eksizyon Genifl eksizyon + + Otogreft/Allogreft Otogreft/Allogreft BAKIM PLANI Planlamada Vazgeçilmez Temel lkeler 1. Yan k yara bak m en az üç kiflilik ekip taraf ndan yap l r. 2. Yan k yara bak m nda cerrahi-aseptik teknik uygulan r. 3. Hasta ifllem hakk nda bilgilendirilir. Bak m n kimler taraf ndan, ne flekilde, nas l, nerede uygulanaca anlat l r. 4. fllemden 1/2 saat önce analjezik uygulan r ya da hasta genel anestezi için haz rlan r. 5. Yara bak m yan k pansuman odas nda yap l r. Bu ilkeler do rultusunda yap lacak yan k yara bak m na bafllamadan önce; pansuman malzemelerinin, yara bak m odas n n, hastan n ve ekibin haz rl gerekir. 107

4 Serpil Erol Pansuman Malzemeleri Povidon iyot (%7.5) scrap Eldiven(steril, non-steril) Povidon iyot (%10) Steril pet (küçük, büyük) zotonik NaCl Steril çarflaf/kompres Tülle gress (betadinli, Steril sarg vazelinli), Bactigras, Paranet vb Gümüfl sülfadiazin Steril uzun gazbezi Bistüri veya makas Kurutma makinesi Yara Bak m Odas n n Özellikleri ve Gerekli Malzemeler Banyo küveti: Her hastadan sonra dezenfekte edilir. Acil arabas : Acil kullan ma haz r bulundurulur. Defibrilatör Ventilatör Monitör Pansuman arabas Aspiratör Oksijen Oda s s : 28 C Hastan n Haz rl Psikolojik Haz rl k Hasta ifllem hakk nda bilgilendirilir. Endiflelerini aç klamas na olanak sa lan r. flbirli i ve bak ma kat lmas n n önemi anlat l r. Yard m etmesi için cesaretlendirilir. Fiziksel Haz rl k fllemden 1/2 saat önce analjezik uygulan r ya da genel anestezi için haz rlan r. Hasta yara bak m odas na al n r. Ekibin Haz rl Maske, bone tak l r, boks gömle i giyilir. Eller hijyenik el y kama tekni ine uygun olarak y kan r. Non-steril eldiven giyilir. 108

5 Yan k Yaras Bak m Yan k yara bak m nda, yan k derecesi ve lokalizasyonu aç s ndan; lke, materyal ve uygulama farkl l klar vard r. YANIK DERECES NE GÖRE YAKLAfiIM kinci Derece Yan k Amaç Normal iyileflme süresi içinde (2-4 hafta) komplikasyonsuz iyileflmeyi sa lamakt r. Temel lke Epitelizasyon bafllam fl ise; epitelizasyona zarar vermemek için banyo yapt r lmadan pansuman de iflimi, epitelizasyon bafllamam fl ise; Povidon iyot (%7.5) scrap ile banyo yapt r larak pansuman de ifliminin yap lmas d r. Tan lama 1. Cilt: Epidermisin tamam Dermisin bir k sm hasarl Eritem (+) Ödem (+) Bül (+) ya da patlam fl bül Yumuflakl k (+) Nem (+) 2. Epitelizasyon: Nokta, nokta kanama odaklar çevresinde epitel adalar Oluflmam flsa; Epitelizasyon (-) Oluflmuflsa; Epitelizasyon (+) 3. Sekresyon: Pansuman n slakl k derecesi de erlendirilir. Sekresyon (+) --- Her gün yara bak m Sekresyon (-) ---- Enfeksiyon (+) Her gün yara bak m Enfeksiyon (-) Uygun s kl kta yara bak m 4. A r : Çok fliddetli 5. lerleyici dermal iskeminin artmas ile 2. derece yan k 3. derece yan a dönüflebilir. Çocuklarda bu de iflimin olup olmad 7-10 gün içinde gözlenir. Bu durumda 3. derece yan k yara bak m protokolü uygulanmaya bafllan r. 109

6 Serpil Erol Uygulama 1. Epitelizasyon (-): Banyo yapt r l r. Banyo: Kirli pansuman bistüri ya da makas kullanarak aç l r. Kirli pansuman materyelleri hemen ortamdan uzaklaflt r l r. Hasta y kama küvetine al n r. Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. A r s n ifade etmesine olanak sa lan r. Povidon iyot (%7.5) scrap ve küçük pet kullanarak, dairesel hareketlerle önce yan k alanlar, sonra di er bölgeler olmak üzere tüm vücut y kan r. Kullan lan küçük petleri temiz teknik kullanarak de ifltirilir. Hasta steril çarflaf ya da kompres serilmifl sedyeye al n r. Eldiven de ifltirilir. Steril eldiven giyilir. Steril büyük pet ile kurulan r. Pansuman: Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen, epitelizasyonu bozmayan örtü serilir (Tülle gress, bactigras, paranet v.b.). Steril gaz bezi (vazelin tülle gress) serilir. Steril pamuklu pet ile kapat l r. Steril sarg ; d fltan içe, afla dan yukar ya; dolafl m bozmayacak kadar s k, da lmayacak kadar gevflek olarak sar l r. 2. Epitelizasyon (+): Banyo yapt r lmaz. Pansuman: Kirli pansuman bistüri ya da makas kullanarak aç l r. Kirli pansuman materyali ortamdan hemen uzaklaflt r l r. zotonik NaCl emdirilmifl steril küçük pet ile epitelizasyona zarar vermeden, atuflman yaparak yara temizlenir. Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen, epitelizasyonu bozmayan örtü serilir (Tülle gress betadinli, bactigras, paranet v.b.). Steril gaz bezi serilir. Steril pamuklu pet ile kapat l r. Steril sarg ; d fltan içe, afla dan yukar ya; dolafl m bozmayacak kadar s k, da lmayacak kadar gevflek olarak sar l r. 110

7 Yan k Yaras Bak m Üçüncü Derece Yan k Bak m iki aflamal d r. Amaç Greft nakli yap lana kadar topikal antibiyotik kullanarak yara bak m n n yap lmas d r. Temel lke Her gün povidon iyot (%7.5) scrap ile vücüt banyosu verilmesidir. Tan lama 1. Cilt: Epidermis ve dermisin tamam nda hasar (+) Beyaz, mumyalaflm fl ya da kömürleflmifl görünüm (+) Ödem (+) Eritem (-) Bül (-) Yan k deri sert ve kuru 2. Epitelizasyon: Epitelizasyon (-) 3. Cilt alt ve derin dokular: Cilt alt nda hasar (+) / (-) Fasyada hasar (+) / (-) Kas nekrozu (+) / (-) Ya nekrozu (+) / (-) 4. Granülasyon: Ciltten kabar k, k rm z renkte, a r l, epitelizasyonu engeller Akut dönem (5-7 gün): (-) Geç dönem (Eskar ayr ld ktan sonra): (+) 5. Sekresyon: Pansuman n slakl k derecesi de erlendirilir Eskar ayr lm flsa: Sekresyon (+) Her gün yara bak m Eskar ayr lmam flsa: Sekresyon (-) Enfeksiyon (+) Her gün yara bak m Enfeksiyon (-) ---- Gün afl r yara bak m 111

8 Serpil Erol 6. Solunum: Gö üs duvar sirküler yan Ödem (+) Eskaratomi Solunum azalm fl ya da yok Dolafl m: Ekstremitede ödem (+) Dolafl m var Elevasyon (45-60 derece) Dolafl m azalm fl Elevasyon (45-60 derece) Dolafl m yok Elevasyon + Eskaratomi 8. A r : Sinir uçlar harap olmufl Erken dönem a r (-) ya da hafif Granülasyon dokusu oluflmufl Geç dönem a r çok fliddetli Uygulama Banyo: Yukar da belirtilen uygulama ad mlar na derece ve lokalizasyon fark gözetmeksizin aynen uyulur. Pansuman: Gümüfl sülfadiazin (%1) pomad ile yan k yaras cm kal nl kta kaplan r. Tülle gress (vazelinli) serilir. Steril gaz bezi serilir. Steril pamuklu pet ile kapat l r. Steril sarg ; d fltan içe, afla dan yukar ya; dolafl m bozmayacak kadar s k, da lmayacak kadar gevflek olarak sar l r. 2. Aflamada (Post-Op) Amaç Greft inplantasyonunu sa lamak ve kayb n önlemektir. Temel lkeler 1. Greft fiksazyonu için hastan n aktif hareketleri 48 saat k s tlan r. 2. Yara bak m nda iki dokunun birbiri ile temas önlenir. 3. Ameliyat sonras yara bak m greft al nan ve uygulanan bölgeyi kapsar. 4. Ameliyat sonras ilk yara bak m pansuman slak ise birinci gün; slak de il ise ikinci gün yap l r. 5. Greft inplantasyonundan emin olundu unda (5-7. günden sonra) vücut banyosu verilir. 112

9 Yan k Yaras Bak m Tan lama 1. Greft öncesi: Debride edilmifl bölge: (Greftlemeye haz rlanan bölge) Ölü doku (-) Kanlanma (+) Geç dönemde granülasyon (+) fiiddetli a r (+) saat içinde greft yay l r. Debride edilmemifl bölge: Ameliyat öncesi yara bak m protokolü uygulan r. 2. Greft sonras : Greftlenmifl alan: Epidermis ve dermis içerir Yara üzerine serilmifltir Genellikle dikifl ile tespit edilmifltir Görünüm: Renk normalden farkl, eritemli, pembemsidir. Fiksasyon: Hematom (+), Sekresyon (+) ise; inplantasyon güçleflir. Enfeksiyon (+) ise; greft erir. Kay p yoksa 10. günden itibaren pansuman gerektirmeyecek hale gelir. Donör alan: Son kat pansuman üzerinden de erlendirildi inde; 2. derece yan a benzer. Kanama odaklar çevresinde epitel adalar vard r. lk pansuman aç ld nda kanama (+) Cerrahi olarak oluflturuldu u için düzgün s n rl d r. fiiddetli a r (+) Pansumanda enfeksiyon (+) ise son kat kald r l r. (-) ise son kat kald r lmaz. Uygulama 1. Greft öncesi debritman yap lan yaran n bak m : Kirli pansuman bistüri ya da makas kullan larak aç l r. 113

10 Serpil Erol Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaflt r l r. Steril eldiven giyilir. zotonik NaCl emdirilmifl steril küçük pet ile atuflman yaparak yara temizlenir. Yaran n üzerine, izotonik NaCl emdirilmifl uzun gaz bezleri (nemli-emici pansuman) ya da tülle gress (vazelinli) serilir. Steril pamuklu pet ile kapat l r. Steril sarg ; d fltan içe, afla dan yukar ya; dolafl m bozmayacak kadar s k, da lmayacak kadar gevflek olarak sar n. 2. Greftlenmifl alanda yara bak m : Kirli pansuman son kat b rakarak aç l r. Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaflt r l r. Steril eldiven giyilir. Son kat pansuman yavaflça, çok dikkatli grefti yerinden kald rmadan aç l r. zotonik NaCl emdirilmifl steril küçük pet ile greft bölgesindeki kan, sekresyon vb., atuflman yaparak temizlenir. Greft üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu önleyen örtü serilir (tülle gress, bactigras, paranet vb). Steril gaz bezi serilir. Steril pamuklu pet kapat l r. Steril sarg ; d fltan içe, afla dan yukar ya; dolafl m bozmayacak kadar s k, da lmayacak kadar gevflek olarak sar l r. 3. Donör alan bak m : Kirli pansuman son kat kald rmadan aç l r. Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaflt r l r. Steril eldiven giyilir. Son kat pansuman üzerinden steril gaz bezine emdirilmifl Povidon iyot (%10) ile atuflman yap l r. Il k kurutma makinesi ile kurutulur. Yeniden Povidon iyot (%10) ile atuflman yap l r, tekrar kurutulur. Bu iflleme son kat pansuman iyot rengi alana ve kuruyana kadar devam edilir. Son kat pansuman kendili inden ayr l nca (2-3 hafta), kurumay önlemek için vazelin pomat sürülür. Hastan n alan kafl mas engellenir, kafl nt y önleyici tedavi uygulan r. Ekstremitede donör alan yada greftlenmifl bölge varsa hastay mobilize etmeden elastik bandaj uygulan r. 114

11 Yan k Yaras Bak m LOKAL ZASYONUNA GÖRE YAKLAfiIM Yan k yaras bak m nda, yaran n lokalizasyonu; ifllevsel, flekilsel bozukluklar ve enfeksiyon geliflmesi aç s ndan yan k derecesi kadar önemlidir. Bafl-Boyun Yan Amaç Göz kapa, burun, a z ve kulakta oluflabilecek ifllevsel ve flekilsel bozukluklar en aza indirerek fonksiyonel devaml l sa lamakt r. Temel lkeler 1. Bak m n etkinli i ve enfeksiyonu önlemek için saç ve/veya sakal trafl yap l r. 2. Kulak ve boyunda iki dokunun birbiri ile temas önlenir. 3. Yan k derecesine göre uygun yara bak m yap l r. 4. Göz kapa ve dudaklarda fonksiyon kayb n önlemek için egzersiz uygulan r. 5. Hastaya semi-fawler pozisyon verilir. 6. Göz ve a z bak m yap l r. Tan lama 1. Yan k derecesi: 2. ve 3. derece yan k tan lama kriterlerine göre derecesi belirlenir. 2. Fonksiyon: Göz kapaklar : fiifl, kapal Ödem (+) Burun kanatlar : fiifl, aç k Ödem (+) Dudaklar: fiifl, hareket k s tl Ödem (+) Kulaklar: fiifl Ödem (+) Boyun: Pozisyon aç s ndan gözlem. 3. Solunum: Larenks ödemi (+) / (-): Balgam, sekresyon Aspirasyon Entübasyon/Trakeostomi 4. A r : Hafif: (+) derece yan k fiiddetli: (+) derece yan k 115

12 Serpil Erol Uygulama Yaraya yönelik: Banyo: Yukar da belirtilen uygulama ad mlar na derece ve lokalizasyon fark gözetmeksizin aynen uyulur. Pansuman: 2. derece yan k: -Aç k pansuman; Povidon iyot (%10) ile atuflman uygulan r. -Kapal pansuman; 2. derece yan k pansuman uygulama ad mlar izlenir. 3. derece yan k: -3. derece yan k bak m ndaki uygulama ad mlar izlenir. -Kulaklarda ve boyunda iki dokunun birbiri ile temas önlenir. -Göze pomat ve sekresyon bulaflmas önlenir. -Kornea yan varsa; önerilen tedavi pansuman sonras uygulan r. Egzersizlere yönelik: Göz kapa n n çekilmemesi (kontraktür) ve gözün kurumamas için, gece göz kapa tespit edilir. Fonksiyon kayb n önlemek için göz kapa na açma-kapama egzersizi yapt r l r. Kulaklar n arka dokuya temas ve yap flmas n önlemek için, pansumanda kulak arkas uygun flekilde kapat l r. Boyun bölgesi yap fl kl n önlemek için bafl hiperextansiyonda tutulur. Dudaklarda oluflabilecek kontraktürleri önlemek için a z egzersizleri uygulat l r. Ekstremite Yan Amaç Fonksiyon kayb n önlemektir. Temel lkeler 1. Ekstremitedeki ödem çözülene kadar elevasyon uygulan r. 2. Yan k derecesine uygun yara bak m yap l r. 3. Hasta servise kabul edildi i andan itibaren egzersize bafllan r. 4. Parmak ve eklemlerde iki dokunun birbiri ile temas önlenir. 116

13 Yan k Yaras Bak m Tan lama 1. Yan k derecesi: 2. ve 3. derece yan k kriterlerine göre derecesi belirlenir. 2. Fonksiyon: Ödem (+) El, ayak ve parmaklar flifl, hareket k s tl. 3. Dolafl m: a) Ödem (+) Dolafl m az = Gözlem, elevasyon b) Ödem (+) Is kayb (+) Duck testi (+) DOLAfiIM YOK = ESKARATOM Renk de iflikli i (+) 4. A r : Çok fliddetli Uygulama Yaraya yönelik: Banyo: Yukar da belirtilen uygulama ad mlar na derece ve lokalizasyon fark gözetmeksizin aynen uyulur. Pansuman: 2. derece yan k: -2. derece yan k bak m ndaki uygulama ad mlar na uyulur. -Parmak aralar na uzun gaz bezi yerlefltirilerek iki dokunun temas önlenir. 3. derece yan k: Ameliyat öncesi; -3. derece yan k bak m birinci aflamadaki uygulama ad mlar na uyulur. -2. ve 3. derece yan k bak m için ortak uygulama olan gümüfl sülfadiazinli fleffaf eldiven veya naylon torba uygulamas yap l r. -Parmak aralar na uzun gazbezi yerlefltirerek iki dokunun temas önlenir. Ameliyat sonras ; -3. derece yan k bak m ikinci aflamadaki uygulama ad mlar na uyulur. -Parmak aralar na uzun gazbezi yerlefltirerek iki dokunun temas önlenir. 117

14 Serpil Erol Egzersizlere yönelik: Ödem geçinceye kadar ekstremite elevasyona al n r. Hasta servise kabul edildi i andan itibaren her saat egzersiz uygulan r. Parmaklardaki eklemlere kasma-gevfletme; parmaklar avuç içine toplama-açma; bile e fileksiyon-ekstansiyon egzersizleri yapt r l r. Stres topu kulland r l r. Bilek; dorsa fleksiyonda, dirsek; 90 derecelik aç da, MP (metakarpo farengeal eklem) semi fleksiyonda tutulur. Perine Yan Amaç nfeksiyon geliflmeden, komplikasyonsuz yara iyileflmesini sa lamakt r. Temel lkeler 1. Perine bölgesindeki yan k yaras her zaman temiz tutulur, feçesin yan k yaras ile temas önlenir. 2. Foley kateter uygulan r. 3. Perinedeki ödem geçinceye kadar elevasyon uygulan r. 4. Greft naklinden önce barsak temizli i; operasyon sonras nda gerft fikse olana kadar inhibisyonu yap l r. 5. Yan k derecesine uygun yara bak m yap l r. Tan lama 1. Yan k Derecesi: 2. ve 3. derece yan k kriterlerine göre derecesi belirlenir. 2. Enfeksiyon: Yarada yeflil, sar renk (+) Sekresyon art fl (+) Koku (+) 3. Ödem: Testis (+) Labyalar (+) 4. A r : fiiddetli: (+) Uygulama 2. derece: 2. derece yan k bak m ndaki uygulama ad mlar na uyulur. 3. derece: 3. derece yan k bak m ndaki uygulama ad mlar na uyulur. 118

15 Yan k Yaras Bak m Derecesine ve lokalizasyonuna göre planlanan bak m uygulanan hasta, ifllem sonras odas na al n r, uygun pozisyon verilerek rahatlat l r. fllem s ras ndaki giriflim ve de erlendirmeler kay t edilir. Yan kl hasta bak m nda gerekli di er tedavi ve bak m protokollerine uygun flekilde takibi yap l r. KAYNAKLAR 1. Aksoy G, Kenan N. Cerrahi Hastal klar Hemflireli i. T.C Anadolu Üniversitesi Yay nlar Eskiflehir 1993; No:565 S Burgess Molly C. Initial Managament of a Patient with Extensive Burn Injury. Nurs Clin North Ame 1991; vol:3 No: Çetinkale O. Yan kta lk Yaklafl m. Acil Hekimlik stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu, Yay n No: 2 stanbul 1997; S Dimic R, Alan, Sheehy PA. The Development of Burn Centers in North America. J Burn Care Rehabilitation Birmingham, March-April 1993; vol:14:s Fox CC. Sulfadiazine a new tropikal therapy for Pseudomonas in Burns. Arch Surg 1968; 96:S Marvin Janet A, Muller Michael J. Pain Response and Pain Control. Total Burn Care, W.B.Saunders Company Ltd, 1996, England, London. Chapter 54. S Monafo William N, Bessey Palmer Q. Wound Care, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd 1996, England, London. Chapter 10. S Muller Michael J, Nicolai Marc, Wiggin Renee. Modern Treatment of a Burn Wound, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd, 1996 England, London. Chapter 12, S Tompkins Denise. Burn Nursing, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd, 1996 England, London. Chapter 54. S Walter PH. Burn would managemet. AACN Clin Issues Crit Care Nurse 1993; 4: Weber JM, Tomkins DM. Improving survival: infection control and burns. AACN Clin Issues Crit Care Nurse 1993; 4: