SEZERYAN SONRASI VAGİNAL DOĞUM. Dr. BELGİN HARZADIN

Transkript

1 SEZERYAN SONRASI VAGİNAL DOĞUM Dr. BELGİN HARZADIN

2 Neden SSVD Konuşulmaya Başlandı? Tekrarlayan sezaryenler artıkça komplikasyonların artması Sezaryen olan annelerin bir kısmının yaşadıkları fiziksel ve ruhsal problemler nedeniyle tekrar sezaryen olmak istememeleri Sezaryenin doğum sayısını sınırlandırması Sezaryen olan annelerin daha çok emzirme problemi yaşamaları İlk doğumda normal doğumu çok isteyen annelerin sezaryen olmak zorunda kalmaları

3 Doğum şeklinde doğru karar nedir? İki dr aynı gebe için farklı karar verebilir. İki aynı durumdaki gebe doğum şekli için farklı karar verebilir. Normal doğum veya SSVD istemeyen bir gebe için sezaryen olmak doğru bir karardır. Risklerini ve avantajlarını bilen SSVD yapmaya karar veren bir anneye de SSVD imkanı verilebilmelidir. Gebelerin bilinçli karar vermeleri için eğitimli olmaları ve doğumlarına sahip çıkmaları gerekir.

4 Sezaryen normal doğumla karşılaştırıldığında maternal mortalite ve morbidite görülme sıklığı 4 kat fazladır. Son 30 yılda sezaryen oranları hızlı bir artış göstermiştir. Günümüzde sezaryen nedenlerinin %30 unu geçirilmiş sezaryen oluşturmaktadır. DSÖ tarafından SSVD nin sezaryen oranlarını azaltmak için bir seçenek olduğu vurgulanmaktadır.

5 CS Oranı Ne Olmalı? WHO: %10-15 den yüksek CS sağlık parametrelerinde daha fazla artışa yol açmıyor. Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı, hem de SSVD arttırılmalı.

6 TÜRKİYE SEZARYEN ORANI TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012

7 SSVD seçim kriterleri 1 Kez alt segment transvers CS Klinik olarak uygun pelvis Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı Doğumu monitorize edilmeli, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı

8 SSVD Kontrendikasyonları Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı ya da geniş transfundal cerrahi geçirme Uterus rüptürü hikayesi Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi Hastanın SSVD yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

9 SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler ACOG 2010 Bulletin

10 SSVD Başarısını Arttıran Faktörler Yüksek bishop skoru Hastane yatışlarının erken yapılmaması Annenin ssvd doğum yapabileceğine inancı Gebelik öncesi eğitim ve karşılıklı güven duygusunun oluşturulması Travay boyunca gebenin yanında yakın takip ve psikolojik destek

11 Uterin Duvar Kalınlığının Ölçümü 3. Trimesterde ölçülen uterin duvar kalınlığı 3mm nin altında olduğunda rüptür riski yüksek olduğunu söyleyen çalışmalar var.

12 SSVD BAŞARI Ortalama başarılı vajinal doğum oranı % Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005

13 2 CS SSVD başarı %62-75 Sezaryen Sayısı 2 UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI ) Miller DA Obstet Gynecol 1994 %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI ) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4 te birine inmekte 2 CS li hastalar arasında daha önce vajinal doğum yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS önerilmekte

14 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu 1. SSVD a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS a dönülenler (n=93) 2. Elektif CS grubu (n=476) Hastaların %37.4 üne SSVD uygulaması yapıldı SSVD de başarılı doğum oranı %67.4

15 SSVD Doğumlarımız Mart 48 ssvd doğum Doğumlar arası süre 15 ay- 7 yıl Bebek doğum kilosu 2100gr gr İndüksiyon ile doğum 4 Oksiput posterior doğum 4 Kiwi uygulanan 6 Uterin rüptür 1

16 VAKA SUNUMLARI VAKA SUNUMLARI 1.VAKA E.K 2006 yılında makat geliş tanısıyla 38. haftada sezaryen olmuş. Sezaryen sonrası insizyon hattında enfeksiyon ve açılma nedeniyle 45 gün sonra GAA da tekrar dikilmiş. İnsizyon hattında enfeksiyon ve sızıntının devam etmesi nedeniyle 11 ay sonra plastik cerrahi tarafından tekrar opere edilmiş. Bu dönemde stresten kilo almaya başlamış. 6 yılda 70 kilodan 125 kiloya yükselmiş yılında mide küçültme ameliyatı geçirmiş. Ameliyattan 1 yıl sonra gebe kalmış. Plansız bir gebelik olması, doğum korkusu ve mide ameliyatı geçirmesi ilk 3 ayda bulantı kusma nedeniyle 9 kilo vermesine sebep olmuş. Gebeliğinin diğer aylarında kaybettiği 9 kiloyu aldı ocak ayında 98 kiloda ssvd ile 3250 gr kız bebek doğurdu.

17 2.VAKA B.B 39w5 günlük gebe iken saat da 2cm açıklıkta yatırılarak propes konulmuş. Gece da 3 cm açıklıkta cpd tanısıyla sezaryen olmuş gr 52 cm bebek doğmuş. 2. Gebeliğinde ssvd doğum için Çin den geldi. 41haf 2 günde kontraksiyonları başladı gr 50 cm bebek doğdu. 3. VAKA Ç.P İlk gebeliğinde 41 haftada surmaturasyon tanısıyla 4000 gr bebeğini sezaryen ile doğurmuş. 2. Gebeliğinde 41haftada spontan kontaksiyonları başladı gr 53 cm bebek ssvd ile doğdu.

18 Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterin skar 4-9 T insizyon 4-9 Alt vertikal ,Alt seg transvers Landon MB Clin Perinatol 2008

19 Uterin Rüptür 1 - Komplet rüptür Uterin duvar ve üzerindeki serozanın tam kat ayrılması Ciddi uterin kanama, acil sezeryan ve uterin onarım Histerektomi gerektirebilir.

20 Uterin Rüptür 2 - İnkomplet rüptür Cerrahi skarın ayrıldığı ancak viseral peritonun intakt kaldığı form Çoğunlukla doğum eylemi sırasında gerçekleşmekle birlikte 1\3 ü 3.trimesterde inkomplet rüptür olur. Asemptomatiktir. Acil cerrahi gerektirmez. Nadiren majör maternal ve fetal komplikasyon nedeni olur.

21 Doğumlar Arası Süre Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay %17.4 <12 ay % ay % ay %0.9 > 36 ay %0.9 Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002 <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001

22 İndüksiyon Uterin Rüptür İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI ) Landon MB 2004 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44 ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG Practice Bulletin, 2010

23 İkiz Gebelik Sınırlı bilgi %69-84 e varan başarılı doğum oranları 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada; SSVD de başarısızlık oranı, UR ve major maternal morbidite fark yok Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005

24 Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler 40 hft yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%31.3 %22.2, OR 1.36, CI % ) UR riski (%1.1 %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7 %2.1) artmamakta. 41 hft yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%35.4 %24.3, OR 1.35, CI % ) UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta 40 hft yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69). Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005

25 Preterm Gebeler 1 CS li SSVD deneyen gebe, retrospektif SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95: ) UR riski (p=.08) (OR 0.28, CI %95: ) Quinones, Obstet Gynecol, 2005

26 Obstetrisyenlerin CS a İlgisi Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta Dava riskine karşı defansif tıp CS arasında önceden SSVD denemesi öneren hekimlerin %26 sı vazgeçti (ACOG 2004 bülteni??) NIH CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23 ü 2 CS sonrası SSVD önermekte (Fransa) Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010

27 SSVD TARTIŞMALI DURUMLAR SSVD sonrası kavite kontrolü özellikle inkomplet rüptürü komplet rüptüre dönüştürebilir. Gebeyi ıkındırmamak ve vakumla bebeğin doğurtulması 3. Trimesterde uterin duvar ölçümü? Epidural anestezi uygulanması?

28 ÇÖZÜM NE OLABİLİR? Her ilde SSVD yi destekleyen pilot hastaneler belirlenebilir. Gebelere, yakınlarına doğum sürecini iyi anlatmalıyız. Komplikasyonlar ve riskler abartılmamalı ve yatsın mamalı doğru bilgilendirme yapılmalıdır. SSVD yi riskli kabul edip 24 saat acil sezaryen yapılabilecek ortamlar gerektiğini söylüyoruz. Bütün doğumların da her an acil sezaryen gerektirebileceğini biliyoruz. Tüm hastanelerin acil sezaryen hizmeti vermeleri teşvik edilmeli. Bu şartları sağlamayan yerlerde doğumu kabul etmemeliyiz.

29 Sonuç SSVD başarı oranları yüksektir. SSVD isteyen gebelere uygun şartlarda spontan eylem şansı verilmelidir. SSVD sırasında uterin rüptür riski yüksek görünse de tekrarlayan sezaryenlerdeki morbidite ve mortalite riskinin yüksek olduğu gözardı edilmemelidir. Doğum sırasında her an acil bir durum olabileceğinden her hastanenin, her ilin acil doğum planları olmalıdır. Doğumdan sezaryene geçiş süresini kısaltacak tedbirler alınmalıdır.

30 Teşekkür Ederim