Toplum Kökenli Menenjitler

Transkript

1 Toplum Kökenli Menenjitler KLİMİK ANKARA GÜNLERİ Doç. Dr. Günay ERTEM Uzm. Dr. Kader ARSLAN SBÜ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 OLGU-1 41 yaş, erkek hasta Araç dışı trafik kazası sonrası dış merkezde acil servise başvurmuş. 24 saatlik gözlem sonrası hasta taburcu edilmiş Ertesi gün evde bilinç kaybı ve ajitasyon gelişmesi nedeniyle tekrar aynı hastanenin acil servisine başvurmuş bir süre acilde takip edilip tekrar eve gönderilmiş Aynı gün hasta hastanemizin acil servisine başvuruyor

3 OLGU-1 Hastanın kranial BT si çekiliyor Nazal fraktür ve subdural hematom Beyin cerrahi tarafından değerlendirilen hastada acil cerrahi girişim düşünülmüyor Gözleminin 24. saatinde (toplamda 3. gün) ateş olması nedeniyle hasta tarafımıza konsülte edildi

4 OLGU-1 Özgeçmişi Alkolizm (+) Diabetes mellitus (+) Fizik Muayene Genel durumu kötü, bilinci konfü, oryantasyon-kooperasyon yok Ateş: 39 ⁰C, nabız: 88/dk, kan basıncı: 110/70 mmhg Her iki göz çevresinde ekimoz (+), sağ frontal bölgede 4 adet sütur Sağ bacakta atel Ense sertliği (+), Babinski (-) Glasgow koma skalası: 11

5 OLGU 1- Laboratuvar Hemogram WBC: 17980/mm³ (%96.3 PMNL) Nötrofil: 17190/mm³ Plt: /mm³ Hb / Htc: 12.9 g/dl/ 38.1 Sedimantasyon: 60 mm/sa CRP: 451 mg/l Prokalsitonin: 31 μg/l Biyokimya BOS Üre: görünümü 26 mg/dl pürülan Glukoz: Kreatinin: 0.4 mg/dl 0.74 (EKŞ: mg/dl 280) Protein: ALT: U/L mg/l Laktat: AST: 1931 mmol/l U/L GGT: 27 U/L BOS mikroskobisinde ALP: U/L lökosit T.bil: 1.5 mg/dl Gram boyamasında gram pozitif diplokok D.bil: 0.64 mg/dl Metilen boyasında %90 nötrofil ARB tbc basili görülmedi

6 OLGU 1-Tedavi Kan, BOS kültürleri alındı Acil serviste ilk doz dekzametazon ve seftriakson 2 g (IV yapıldı

7 Tedavi Seftriakson yaklaşımınız 2x2 g (IV) + Vankomisin 2x1 g (IV) nasıl + Ampisilin olur? 4x3 g (IV) + Deksametazon 4x0.15 mg/kg (IV)

8 BOS kültürü Penisiline dirençli S. pneumoniae (MIC>0.12 mg/l) Seftriaksona duyarlı Tedavinin 4. gününde ampisilin ve deksametazon tedavisi kesildi 7. günde ateş yüksekliği oldu

9 NE(LER) YAPALIM?

10 OLGU-1 Tedavi LP tekrarlandı BOS pürülan görünümde idi Glukoz: 110 mg/dl (EKŞ: 330) Protein: 2303 mg/l BOS kültüründe tekrar S. pneumoniae üredi

11 OLGU-1 Sonuç Seftriakson tedavisi kesilip, vankomisine meropenem 3x2 g (IV) eklendi Genel durumu kötüleşen, solunum sıkıntısı gelişen ve Glasgow koma skalası 5 e gerileyen hasta, anestezi ve reanimasyon yoğun bakıma devredildi Tedavisinin 18. gününde ex oldu.

12 Akut Bakteriyel Menenjit Tedavisi Hastanın durumu hızlıca değerlendirilmelidir Yaş Altta yatan hastalıklar Lokal epidemiyolojik veriler BOS gram boyama LP gecikecekse veya BT gerekiyorsa önce kan kültürü alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi en geç hastaneye başvurudan sonraki 1 saat içerisinde başlanmalıdır!! ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016

13 Akut Bakteriyel Menenjit Ampirik Tedavisi Penisiline Azalmış Duyarlılık Penisiline Duyarlı < 1 ay Amoksisilin / Ampisilin / Penisilin + Sefotaksim veya Aminoglikozid 1 ay 18 yaş Sefotaksim / Seftriakson + Vankomisin / Rifampisin Sefotaksim veya Seftriakson yaş Sefotaksim / Seftriakson + Vankomisin / Rifampisin Sefotaksim veya Seftriakson > 50 yaş yaş, riskli hastalar* Sefotaksim / Seftriakson + Vankomisin / Rifampisin + Amoksisilin / Ampisilin / Penisilin Sefotaksim veya Seftriakson + Amoksisilin / Ampisilin / Penisilin * DM, immünsupresif tedavi, malignite, diğer immünsupresif durumlar. Sürekli ya da bolus infüzyonun birbirine üstünlüğü kanıtlanamamış. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016

14

15 UK Adult Meningitis Guideline. J Infect 2016;72:

16 AMPİRİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARINIZ? VANKOMİSİN? RİFAMPİN?

17 Pnömokok Menenjitinde Tedavi ESCMID guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016

18 S. pneumoniae için Breakpoint Değerleri

19 Pnömokoklarda Penisilin Direnç Oranları Beek D. Lancet 2012; 380:

20

21 İnvaziv Pnömokokkal Hastalık İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları (ECDC)

22 ECDC S. pneumoniae Sürveyansı

23 Pnömokoklarda Direnç Oranları Türkiye Verileri Yazar adı, Yıl Şehir Örnek yeri Penisilin G (%) Seftriakson (%) Ak Ö, 2006 İstanbul Klinik örnekler OR:19 Fırat M, 2005 Çok merkezli BOS OR: 8,3 0 İlki A, İstanbul Klinik örnekler R: 3,5 Tanır G, 2003 Ankara Klinik örnekler OR: 9,8 R: 2 2 Erdem H, Çok merkezli BOS R: 12,2 Ak Ö. Mikrobiyol Bult 2006;40:179. Fırat M. Mikrobiyol Bult 2006;40:169. İlki A. Mikrobiyol Bul 2010;44:169. Tanır G. Klimik Derg 2003;16:79. Erdem H.IJID 2014;19:13.

24 Dekzametazon Kullanımı H. influenzae menenjitinde işitme kaybını azaltıyor. Pnömokok menenjitinde mortalitede hafif azalma, erken dönem nörolojik sekellerinde azalma sağlıyor. Gram (-) enterik menenjitlerde endike değil. İlk antibiyotik dozuyla birlikte ya da hemen öncesinde (10 20 dakika önce) verilmeli. İlk antibiyotik dozundan >1 saat süre geçmişse verilmesi sonucu değiştirmiyor. Tedavi başladıktan 4 saate kadar başlanabilir?? (ESCMID Guideline) Doz: Altı saatte bir 0,15 mg/kg (10 mg), 2 4 gün. Brouwer MC et al.corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015

25 OLGU-2 19 yaş, erkek hasta, öğrenci, Aydın da yurtta kalıyor Bir hafta önce Ankara ya otobüsle gelmiş Bir gün önce ateş yüksekliği, baş ağrısı, bulantı şikayetleri ile acile başvurmuş, semptomatik tedavi verilmiş Durumu kötüleşince tekrar hastaneye getirilmiş Fizik muayenede; genel durumu kötü, bilinci kapalı Ateş: 38.5 ⁰C, nabız: 88/dk, kan basıncı: 110/60 mmhg Ense sertliği (+), GSK:9 Göz dibi muayenesi: bilateral papil ödemi (+) Kranial BT: Normal

26 OLGU-Laboratuvar Hemogram WBC: 8550/mm³ (%95.9 PMNL) Nötrofil: 8200/mm³ Plt: /mm³ Hb / Htc: 14.7 g/dl / 42.4 Sedimantasyon: 35 mm/sa CRP: 175 mg/l Biyokimya BOS görünümü pürülan Glukoz: Üre: mg/dl mg/dl (EKŞ: 186) Protein: Kreatinin: 3790 mg/l 0.95 mg/dl Laktat: ALT: 9.4 mmol/l 13 U/L AST: 20 U/L GGT: 23 U/L BOS mikroskobisinde 2800 lökosit ALP: 83 U/L Gram boyamasında m.o görülmedi T.bil: 1.67 mg/dl Metilen boyasında %95 nötrofil ARB tbc basili D.bil: görülmedi 0.61 mg/dl

27 OLGU-2 Acil serviste kan, BOS kültürleri alındı Hastaya ilk dozu acilde olacak şekilde Seftriakson 2x2 g (IV) + Deksametazon 4x0.15 mg/kg (IV) başlandı BOS kültüründe üreme oldu Gram Boyama: Gram negatif diplokoklar (kahve çekirdeği görünümlü) Oksidaz (+) MALDI-TOF analizi: Neisseria meningitidis İzolat THSK na gönderildi

28 OLGU-2 Hastanın ailesine ve izleyen doktoruna siprofloksasin verildi Sağlık Müdürlüğüne otobüs seyahati dahil bilgi verildi

29 OLGU-2 Tedavi Tedavinin 3. gününde ateşi devam ediyor Şuur hala kapalı NE(LER) ÖNERİRSİNİZ?

30 OLGU-2 Kranial MR: Sağ serebellar hemisferde difüzyon kısıtlılığı (eksüdaya ait?) Seftriakson kesilip, meropenem 3x2 g (IV) başlandı Mannitol eklendi Yatışının 5. gününde bilinci açıldı; ancak oryantasyonkooperasyonu kısıtlıydı 7. günde oryante-koopere olmaya başladı

31 OLGU-2 THSK a gönderilen izolatın üretilemediği öğrenildi Meropenem tedavisi 10 güne tamamlanan hasta şifa ile taburcu edildi Ara ara olan unutkanlık şikayetinin devam ettiği öğrenildi.

32 Meningokok Menenjiti Tedavisi ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016 UK Adult Meningitis Guideline. J Infect 2016;72:

33 N. meningitidis için Breakpoint Değerleri Antibiyotik EUCAST MIC Breakpoints (mg/l ) S R CLSI MIC Breakpoints (mg/l) S I R Penisilin Seftriakson/ Sefotaksim Meropenem (menenjit) Siprofloksasin

34 Meningokoklarda Direnç Penisilin Direnci Orta düzeyde dirençli (PenI) izolatlara bağlı tedavi başarısızlığı 1970 lerden itibaren olgu bildirimleri şeklinde 1988 de ilk penisilin direnci bildirilmiş. Yüksek düzey direnç ender Stefanelli P. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: Sprott MS.Lancet 1988; 1(8595):1167.

35 7 izolat seftriaksona dirençli (MIC= 1,5-8 mg/l) 6 izolat penisiline de dirençli. Çoğu diğer seçeneklere de dirençli (MDR) Manchanda V et al

36 N=357 invaziv meningokok izolatı 9 (%2) unda MIC>0.06

37

38 Serogrup W-135 olan 6 izolat: Penisilin, seftriakson Siprofloksasin ve Duyarlı Rifampisin

39 Korunma Bulaştırıcılık: Semptomlar başlamadan 7 gün öncesi ile uygun tedavi başlandıktan sonraki 24 saat arası Damlacık önlemleri alınmalı. Menenjitli hastanın izolasyonu gerekmez.

40 Korunma Yakın temas; hastaya bir metreden yakın mesafede 8 saatten fazla bulunmak veya semptomların başlamasından önceki bir hafta içinde ve hastaya 24 saat uygun antibiyotik tedavisi alıncaya dek geçen sürede, hastanın oral sekresyonlarına temas etmek olarak tanımlanır. Cohn AC et al. ACIP recommendations. MMWR Recomm Rep 2013.

41 Kemoprofilaksi Kemoprofilaksi uygulanması gerekenler Ev halkı, oda arkadaşları, yatakhane arkadaşları Kreş temaslıları Askeri kışlada beraber kaldıkları kişiler Uçak yolculuğunda en az sekiz saat indeks hastanın solunum sekresyonları ile doğrudan teması olanlar veya bitişiğinde oturan kişiler İndeks hastanın oral sekresyonlarına doğrudan maruz kalanlar (öpüşme, aynı yiyecek içeceği paylaşma, ağızdan ağıza solunum, endotrakeal entübasyon) Cohn AC et al. ACIP recommendations. MMWR Recomm Rep 2013.

42 Kemoprofilaksi İndeks vaka belirlendikten sonraki 24 sa içinde başlanması önerilir güne kadar başlanabilir. Gebelerde: Seftriakson, azitromisin Cohn AC et al. ACIP recommendations. MMWR Recomm Rep ECDC Guidance.

43 Kemoprofilaksi Seftriakson dışı seçeneklerle tedavi edilen menenjitli hastaya taburcu olurken seftriakson mutlaka yapılmalı. KEMOPROFİLAKSİ UYGULAMALARI?????

44 Nazofaringeal Meningokok Taşıyıcılığı Küçük çocuklarda: <%5 Adolesan ve erişkinlerde : %10 (bazen %30) Çoğu patojen değil Salgınlarda kültür önerilmiyor. Stefanelli P. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9:

45 Nazofaringeal Meningokok Taşıyıcılığı Tesadüfen saptanan taşıyıcılık eradike edilmeli mi? HAYIR (Salgın dönemi hariç) Sakıncaları var: Spontan kaybolabilir. Profilaksiden sonra taşıyıcılık tekrarlayabilir. Eradikasyonun hastalığı önlediği kanıtlanamamış (salgın hariç). UpToDate

46 OLGU-3 19 yaşında, Samsun da er olarak askerlik yapan hasta 4 gün önce başlayan baş ağrısı, uykuya meyil, bulantı-kusma şikayetleriyle acile başvurdu Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu Fizik muayenede; genel durumu iyi, bilinci açık, oryante-koopere Ateş: 38.5 ⁰C, nabız: 80/dk, kan basıncı: 120/70 mmhg Ense sertliği (+), Kernig (+), Brudzinski (+), GKS:15 Göz dibi muayenesi doğal Kranial BT de patoloji saptanmadı

47 OLGU 3- Laboratuvar Hemogram WBC: 15990/mm³ (%89.6 PMNL) Nötrofil: 17190/mm³ Plt: /mm³ Hb / Htc: 15.1 g/dl / 45.2 Sedimantasyon: 8 mm/sa CRP: 107 mg/l Biyokimya BOS görünümü Üre: 34 mg/dl pürülan Glukoz: Kreatinin: 1 mg/dl 0.84 (EKŞ: mg/dl 136) Protein: ALT: mg/l U/L AST: 14 U/L GGT: 46 U/L BOS mikroskobisinde yoğun lökosit, ALP: 83 U/L Gram boyamasında m.o görülmedi, T.bil: 0.55 mg/dl Metilen boyasında %90 nötrofil, ARB tbc basili D.bil: görülmedi mg/dl

48 OLGU-3 Acil serviste kan ve BOS kültürleri alındı Hastaya ilk dozu acilde olacak şekilde Seftriakson 2x2 g (IV) tedavisi başlandı BOS kültüründe Neisseria meningitidis üredi

49 OLGU-3 THSK da tiplendirme sonucu: Serogrup B Penisilin ve seftriaksona duyarlı Askeriyede dörtlü meningokok aşısı yapıldığı öğrenildi Aynı birlikten dört er daha hastalanmış Tedavisi 7 güne tamamlandı ve hasta şifa ile taburcu edildi.

50 Görüntüleme Endikasyonları Fokal nörolojik defisit Yeni başlayan konvülziyon Ciddi bilinç değişkliği (GKS <10) (<12) Ciddi immünsüpresif durum Papil ödem varlığı Fundusun görülememesi tek başına endikasyon oluşturmaz ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016 UK Adult Meningitis Guideline. J Infect 2016;72:

51

52 Dünyada N. meningitidis Serogrup Dağılımı

53

54 Ceyhan M et al.hum Vaccin Immunother. 2014;10(9):

55 Ceyhan M et al.

56 Türkiye de Hac döneminden itibaren W-135 e bağlı menenjit olguları artmıştır.

57 Meningokok Aşıları Konjuge aşılar (difteri/tetanus toksoidi ile) Kuadrivalan (MenACWY) o Menactra o Menveo o Nimenrix Serogrup A aşısı o MenAfriVac Serogrup C aşısı o Meningitec o NeisVac C Polisakkarid aşılar Kuadrivalan (MPSV4) o Mencevax o Menomune Rekombinan aşılar Serogrup B aşısı o Bexsero o Trumenba

58 Türkiye de Bulunan Meningokok Aşıları Konjuge Aşılar (MenACWY) Polisakkarit Aşı (MPSV4)

59 Meningokok Aşıları Meningokokkal Hastalık Açısından Risk Grubundakiler Aspleni Kompleman eksikliği olanlar Askerler Rutinde N. meningitidis kültürüyle ilgilenen mikrobiyologlar Hiperendemik/epidemik bölgeye gidenler HIV pozitif kişiler Eculizimab kullananlar Yurtlarda kalan öğrenciler (birinci sınıflar) Salgın dönemlerinde risk artmaktadır. ACIP recommendations, MMWR, Nov, 2016, Vol 65.

60 Meningokok Aşıları İndeks olgunun kemoprofilaksi almış ev temaslılarına aşı yapılsın mı? Cevap: Kişi önceden immün değilse ve etken serogrubu içeren aşı mevcutsa önerilir (Güçlü öneri) WHO practical guidelines. UK Adult Meningitis Guideline. J Infect 2016;72:

61 Meningokok Aşıları Türkiye deki uygulama Hacca gidenlere Askerlere Meningokkal hastalık riski olanlara MenACWY polisakkarit aşı Konjuge aşı alımı yapılmış.

62 Meningokok Aşıları Diğer ülkelerdeki uygulama ABD MenACWY yaş arasında rutin aşı programında var. MenB aşısı risk grubundaki 10 yaştan büyüklere ACIP recommendations, 1. MMWR, March 22, 2013, Vol MMWR, June 12, 2015, Vol 64 Avrupa Ülkeler arasında farklı uygulamalar var. İngiltere ve bazı ülkelerde B ve C aşıları rutin

63 Meningokok Aşıları Yan Etkiler Genellikle iyi tolere edilir. Lokal ağrı, şişlik Ateş Halsizlik %10-20 Başağrısı, başdönmesi Kusma Küçük çocuklarda ağlama, irritabilite Polisakkarit aşılarda nadiren allerjik reaksiyonlar Guillain-Barré sendromu: Menactra sonrasında olgular bildirilmiş. Güvenilirlik çalışmalarında artmış risk gösterilmemiş. UpToDate

64 TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER