ÇOCUKLARDA ELEKTİF SPLENEKTOMİDE LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ ALTIN STANDART OLMALIDIR

Transkript

1 TC SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ ÇOCUKLARDA ELEKTİF SPLENEKTOMİDE LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ ALTIN STANDART OLMALIDIR UZMANLIK TEZİ DR. MEHMET ÖZGÜR KUZDAN TEZ DANIŞMANI: DOÇ. DR. ALİ İHSAN DOKUCU İSTANBUL 2008

2 İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER 1 TABLOLAR, RESİMLER VE ŞEKİLLER 4 ÖZET 6 1. GİRİŞ AMAÇ 7 2. GENEL BİLGİLER TARİHÇE ANATOMİ Dalağın anatomik anormallikleri Sonografik dalak boyutu SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI VE RELATİF KONTRENDİKASYONLARI SIKLIKLA ELEKTİF SPLENEKTOMİ YAPILAN HASTALIKLAR Herediter sferositoz İdiyopatik trombositopenik purpura Orak hücreli anemi Talasemi major Gaucher hastalığı Dalak absesi Otoimmün hemolitik anemi ELEKTİF SPLENEKTOMİ TEKNİKLERİ Elektif açık splenektomi Ameliyat öncesi çalışmalar Ameliyat öncesi hazırlık Açık splenektomi tekniği 14 1

3 Laparoskopik splenektomi Ameliyat öncesi hazırlık Laparoskopik splenektomi tekniği Supin yaklaşım Lateral / semilateral yaklaşım Dalağın çıkarılması Teknik faktör ve açık ameliyata geçiş oranları Aksesuar dalak Ameliyat süresi ve öğrenme eğrisi Ağrı ve hastanede kalış süresi Toplam hasta fatura Maliyeti ELEKTİF SPLENEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI ÇOCUKLARDA LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİNİN DÜNYADAKİ YERİ MATERYAL METOD ÇALIŞMA GRUBU AMELİYAT ÖNCESİ ÇALIŞMALAR ELEKTİF AÇIK SPLENEKTOMİ TEKNİKLERİ Açık splenektomi Ameliyat sonrası bakım ve taburcu Laparoskopik splenektomi Ameliyat öncesi hazırlık Laparoskopik splenektomi tekniği Dalağın çıkarılması Büyük dalaklar ve aksesuar insizyon Açık ameliyata geçiş Ameliyat süresi Analjezik ihtiyacı Ameliyat sonrası ağızdan beslenmeye geçiş ve taburcu 37 2

4 3.4. AÇIK VE LAPARASKOPİK SPLENEKTOMİ OLGULARI İÇİN TOPLAM HASTA FATURA MALİYETİ AÇIK VE LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ OLGULARININ İSTATİSTİKSEL OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ BULGULAR OLGULARA İLİŞKİN GENEL ÖZELLİKLER Laparoskopik Olarak Tedavi Edilen Hasta Grubu Olgu grubu 1 in genel özellikleri Olgu grubu 2 nin genel özellikleri Olgu grubu 1 ve 2 nin istatistiksel karşılaştırılması Laparoskopik başlanıp açık ameliyata geçilen 46 splenektomi grubu Açık Splenektomi İle Tedavi Edilen Hasta Grubu Açık splenektomi grubuyla Laparoskopik Splenektomi Yapılan grubun istatistiksel karşılaştırılması TARTIŞMA KAYNAKLAR EK İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT ) ÖZGEÇMİŞ 65 3

5 TABLOLAR, RESİM VE ŞEKİLLER TABLO NO TABLO 1 KONU Elektif splenektomi endikasyonları ve relatif kontrendikasyonları SAYFA NO TABLO 2 Çocuk ve erişkin serilerde açık ameliyata geçiş oranları 23 TABLO 3 Laparoskopik ve açık splenektomide maliyet karşılaştırma çalışmaları 25 TABLO 4 Cerrahi komplikasyonların Clavien sınıflaması 25 Tüm laparoskopik splenektomi grubuna ilişkin genel özellikler 39 TABLO 5 (Ort ±SS) TABLO 6 Tüm laparoskopik splenektomi grubuna ilişkin genel özellikler (%) 40 Olgu grubu 1 deki laparoskopik splenektomi olgularının genel TABLO 7 özellikleri 41 TABLO 8 Olgu grubu 1 e ilişkin genel özellikler (Ort ± SS ) 42 TABLO 9 Olgu grubu 1 e ilişkin genel özellikler ( % ) 42 Olgu grubu 2 deki laparoskopik splenektomi olgularının genel TABLO 10 özellikleri 44 TABLO 11 Olgu grubu 2 ye ilişkin genel özellikler (Ort ± SS ) 45 TABLO 12 Olgu grubu- 2 ye ilişkin genel özellikler ( % ) 45 TABLO 13 Olgu grubu 1 ve 2 nin istatistiksel karşılaştırılması 46 Laparoskopik splenektomi yapılan iki olgu grubunda açık ameliyat 47 TABLO14 nedenleri, insizyon şekli ve açık ameliyata geçiş oranları TABLO15 Açık splenektomi yapılan grubun genel özellikleri ( Ort±SS )

6 RESİM VE ŞEKİL NO KONU SAYFA NO Resim 1 Ligasure damar mühürleme sistemi 17 Resim 2 Aksesuar dalaklar 34 Resim 3 Endocatch gold 10 mm 35 Resim 4 Endocatch II 15 mm 35 Resim 5 Aksesuar insizyon (Pfannenstiel) 36 Resim 6 Ameliyat sonrası 3.gün 37 Resim 7 Şekil 1 Şekil 2 Ameliyat sonrası 3. ay Lateral pozisyon ve port giriş yerleri 19 Laparoskopik splenektomide ameliyat ekibinin pozisyonları

7 ÖZET ÇOCUKLARDA ELEKTİF SPLENEKTOMİDE LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ ALTIN STANDART OLMALIDIR Elektif splenektomide laparoskopik splenektominin açık splenektomiye olan üstünlükleri artmaktadır. Bu artışta teknolojik gelişmeler ve artan ameliyat tecrübesi rol oynamaktadır. Çalışmamıza, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği nde Haziran 2006-Eylül 2007 tarihleri arasında LS yapılan 25 olgu ile yılları arasında açık splenektomi yapılan 11 olgu alındı. LS yapılan olgular için, öğrenme sürecindeki değişimi anlamak, bu değişimlerin hangi ölçütlerce ne kadar etkilendiğini bulmak için, çalışma periyodunun yarısı dikkate alınmak suretiyle ameliyat tarihine göre iki gruba ayrıldı. Olgu grubu 1 deki hastalar laparoskopik splenektomiye başlangıç dönemindeki (çalışma periyodunun ilk yarısı) hastalardan oluşurken, olgu grubu 2 deki hastalar ise, görece tecrübenin arttığı dönemdeki (çalışma periyodunun ikinci yarısı) hastalardan oluşturuldu. LS ile açık splenektomi ameliyatı olanları mukayese etmek için yukarıda belirtilen dönemdeki hastalardan açık splenektomi grubu oluşturuldu. Olguların tanı, yaş, hastanede kalış süresi ve toplam hasta fatura maliyet değerleri kaydedildi. Laparoskopik splenektomi yapılan 2 olgu grubu arasında hastanede kalış süresi, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağızdan beslenmeye geçiş süresi ve analjezik ihtiyacı, ultrasonografi (USG) ile saptanan dalak boyutu açısından anlamlı farklılık yoktu. Olgu grubu 2 de metamizol sodyum ihtiyacı olgu grubu 1 e göre anlamlı derecede daha fazlaydı. Olgu grubu 2 de ek 4. port kullanımı sayısı, olgu grubu 1 e göre anlamlı derecede daha fazlaydı. Olgu grubu 1 de olgu grubu 2 ye göre açık ameliyata geçiş istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı. Açık splenektomi yapılan olguların hastanede kalış süresi ortalama 7.63 gün, LS yapılan grupta 4.04 gün idi. Açık splenektomi yapılan grupta hastanede kalış süresi LS grubuna göre anlamlı derecede daha fazlaydı. Açık splenektomi yapılan grupta toplam hasta fatura maliyeti ortalama 2008 YTL, LS yapılan grupta ise 2736 YTL idi. LS yapılan grupta bulunan bu maliyet değeri açık splenektomi verilerine göre anlamlı derecede daha fazlaydı. LS elektif splenektomi gerektiren çocuk yaş grubu olgularında artık rutin cerrahi işlem içerisinde görülmelidir. LS ye ilk başlanıldığında dezavantajlar öğrenme sürecinde hızla düzelir. Bir taraftan ortalama ameliyat süresi tecrübe artmasıyla azalır ve kabul edilebilir sürelere yaklaşırken diğer yandan hastaya sağladığı yüksek ameliyat sonrası konfor, kısa hastanede kalış süresi, görece kabul edilebilir ameliyat maliyeti nedeniyle bir anlamda altın standart olarak düşünülen yaygın bir operatif süreç olmalıdır. 6

8 1. GİRİŞ VE AMAÇ Laparoskopi uygulamaları çocuk cerrahisi ameliyatlarında gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Bunun nedeni yeni gelişen tıbbi ve cerrahi teknolojinin çocuk cerrahisi yaş grubuna uygulanması, elde edilen sonuçların hastaya ailesine ve hekime son derece tatminkar sonuçlar sağlaması olabilir. Laparoskopik ameliyatların açık cerrahiye üstünlükleri, küçük insizyon nedeniyle mükemmel kozmetik sonuç, ameliyat sonrası çabuk ve ağrısız iyileşme sonucu kısa hastanede kalış süresi, ameliyat sonrası solunum ve intestinal fonksiyonların hızla düzelmesi ile erken ve geç dönem komplikasyonlarının daha az olmasıdır. Teknik gelişmeler ve tecrübenin artması ile klasik cerrahiye göre daha dinamik bir gelişme gösteren laparoskopik yöntemin, son 15 yılda dezavantajlarında hızla azalma meydana gelmiştir. Önceden büyük dalaklarda kontrendike olduğu düşünülmesine rağmen, aksesuar insizyonun kullanımı, gereğinde ek olarak yardımcı portların kullanımı, klasik diseksiyonu ve ligasyonu büyük oranda ortadan kaldıran Ligasure un kullanıma girmesi ile büyük dalakta da laparoskopik splenektomi rahatlıkla yapılabilmektedir (1,2). LS de uzun ameliyat süresi, lateral pozisyonun kullanımı, Ligasure kullanımı ve tecrübenin artmasıyla kısalırken açık cerrahiye göre yüksek hasta fatura maliyeti, çok kullanımlı aletlerin devreye girmesi ve hastanın hastanede kalış süresinin kısalmasıyla azalmaktadır (3-6). Laparoskopik splenektominin uzun öğrenme süresi, teknik gelişmeler ve artan LS ameliyat tecrübesiyle kısalmaktadır (7). Literatürde de laparoskopik splenektominin elektif splenektomide altın standart olarak kullanılmasını öneren bazı çalışmalar yayınlanmıştır (8,9). Çalışmamızda tüm elektif splenektomi olgularında ilk tercih olarak laparoskopik splenektomiyi uyguladık. Böylece elektif splenektomide laparoskopik splenektominin, üstünlüklerinin artmasında ve dezavantajlarının ise daha hızlı azalmasındaki etkisini kendi olgu serimiz ışığında değerlendirmek istedik. 7

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Laparoskopik splenektomi (LS) ilk kez 1990 yılında hayvan modellerinde yayınlanmıştır. Teknik, hızla klinik pratiğe girerek, ilk erişkin hastada 1992 de rapor edildi. Çocuk seriler daha sonraki yıllarda bildirildi (10). Tulman ve ark (11) 1993 yılında 3 çocuğa LS yi başarıyla uyguladılar. Daha sonra 1997 de yayınlanan bir çalışmada ise son 2 yıllık farklı grupların küçük serilerde yaptıkları LS uygulamalarının başarılı olduğu bildirildi (12) ANATOMİ Dalak, karının sol üst kadranında göğüs kafesinin abdominal uzantısı altında, mide fundusuyla diyafram arasında yer alır. Medialinde mide ve pankreasın kuyruğu, önünde kolonun splenik fleksurası, arkasında da sol adrenal bez ve sol böbreğin üst kutbu vardır. Yandan ve önden 9-11 kaburga kemiklerinin koruması altındadır. Dalak bu konumunda gastrosplenik, splenofrenik, splenorenal ve splenokolik bağlarla kısmen sabitleştirilmiş durumdadır. Bu bağların en önemlileri, gastrosplenik ve splenorenal ligamentlerdir (13). Doğumda gram ağırlığında olan dalak, çocukla birlikte büyür. Hangi yaşta olursa olsun USG olarak sol böbreğin uzunluğuyla dalağın uzunluğu hemen hemen birbirine eşittir (14). Splenik arter, Çölyak arterden ayrılan kıvrıntılı bir daldır. Arteryel dolaşımın bir kısmı sol gastrik ve sol gastroepiploik arterlerden kısa gastrik arterler yoluyla gelir. Dalak hilusuna ulaşan splenik arter, splenorenal ligament içine, insanların %86 sında alt ve üst kutuplara giden iki, geri kalanında da üç lobüler dala ayrılır; lobuler dalların her biri de dalak içinde trabekülleri izleyerek 3-8 adet birbiriyle ilişkisi olmayan segmenter dallar halinde dağılır. Splenik arterin bu anatomik yapısı, parsiyel splenektomi yapılmasına olanak verir (15) Dalağın anatomik anormallikleri Aspleni, dalağın doğuştan olmaması demektir. Buna karşın polisplenide dalak dokusu 2 ile 9 arasında değişen parçadan oluşmuştur. Kalp anomalilerine bu patolojilerde rastlanır. Dalak dışı lokalizasyonlarda dalak dokusunun varlığı demek olan aksesuar dalaklara en sık (%80) splenik hilus, splenokolik gastrosplenik veya lienorenal ligamentler içinde, geri kalanına, omentum major, pankreasın çevresi, sakrumun önü, over, sol inguinal kanal ve skrotum içinde 8

10 rastlanır. Aksesuar dalak sıklığı %16-25 olarak bildirilmiştir(13). Hastaların %64 ünde 1, %20 sinde 2, geri kalanında 2 den fazla aksesuar dalak mevcuttur. Tıpkı bir lenf dokusuna benzeyen aksesuar dalakların klinik önemi, hematolojik hastalıklar nedeniyle yapılan splenektomilerden sonra kompensatuar hipertrofiye uğrayarak, hızla büyümeleri ve semptomların devam etmesine yol açmasıdır. Bu nedenle hipersplenizm veya hemolitik anemi nedeniyle yapılan splenektomilerde aksesuar dalakların dikkatle aranmaları gerekir. Dalak, bazen splenorenal splenokolik ve splenofrenik bağların gevşekliğiyle karın arka duvarına sadece vasküler pedikülü ile tutunur ve bu anatomik defekt pelvis dahil karın içinde dalağın gezinmesiyle sonuçlanır, bu duruma başıboş dalak (wandering spleen) veya splenopitozis adı verilir (16). Vasküler pedikülün ucunda sallanan dalak bir gün pelviste, bir gün başka bir kadranda ele gelir. Zaman zaman torsiyone olarak tekrarlayan karın ağrılarının nedeni olabilir. Bunun sonucunda dalakta infarkt ve nekroz gelişebilir. Ameliyatta dalağın nekrotik olduğu görüldüğünde splenektomi yapmak gerekir. Dalağın dolaşımında bozukluk olmadığı taktirde de ameliyatla sol üst kadrana tespit edilmelidir (13). Primer splenik kistler iç yüzeyi epitelyumla kaplı trabeküler yapıdadır. Bunlar asemptomatik olabilir ya da ağrı, rüptür, apse, gastrik basıya bağlı semptomlarla hastaneye başvurabilirler. Semptomatik kistler, genellikle 8 cm den büyüktürler. Splenik psödokistlerde epitelyum, iç yüzeyde yoktur ve sıklıkla, travma sonrası meydana gelirler (17). Splenogonadal füzyon sol gonad ve dalağın erken füzyonunun sonucu olarak meydana gelir (16). Bu anomali, genellikle ekstremite anomalileri veya anorektal anomalilerle birlikte görülür (13) Sonografik dalak boyutu Çocuklarda sonografik normal dalak boyutları hakkında yapılmış az sayıda literatür çalışması mevcuttur. Doğan ve ark nın (18) 0-14 yaş arası toplam 506 sağlıklı çocuğu incelediği çalışmada, elde edilen ölçümler ile cinsiyet yaş ağırlık boy ve vücut yüzey alanı gibi parametreler arasındaki ilişki incelendi. Karşılaştırılan parametrelerden dalak boyutuyla en iyi korelasyonu boy göstermekteydi. Özellikle pratikte kullanmak açısından dalak boyutu saptanmasında kullanılabilecek en iyi parametrenin boy ve yaş olduğu belirlendi. Ayrıca dalak /sol böbrek oranının 1.3 ün üzerinde olmasının splenomegali açısından anlamlı olduğu düsünüldü. Dalak uzun aksı için oluşturdukları regresyon eşitliği ile literatürdeki eşitliğin uyuştuğu saptandı. Saptanan regresyon eşitliği şu şekildeydi: Dalak uzunluğu (cm) = x yaş (yıl) 9

11 2.3. SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI Elektif splenektomi endikasyonları ve relatif kontrendikasyonları çeşitli durumlarda geçerlidir (Tablo 1). Tablo 1. Splenektomi endikasyonları ve relatif kontrendikasyonları Splenektomi endikasyonları İmmün trombositopenik purpura Herediter sferositoz Orak hücreli anemi Talasemi Hemolitik anemi Felty sendromu Wiscott-Aldrich sendromu Myeloid Metaplazi Lösemi Hodgkin lenfoma Primer ve sekonder hipersplenizm AIDS e bağlı trombositopeni Gaucher hastalığı Ektopik dalak Splenik kist Sarkoidozis Relatif kontrendikasyonlar Yüksek riskli genel anestezi Koagülopati ve kanama öyküsü Portal hipertansiyon Splenik apse Büyük dalak Travma sonrası rüptür 10

12 2.4. SIKLIKLA ELEKTİF SPLENEKTOMİ YAPILAN HASTALIKLAR Herediter sferositoz (HS) Otozomal dominant geçen kalıtsal bir hastalıktır. Olguların yaklaşık %20 si sporadiktir ve yeni mutasyonlara bağlıdır. Eritrosit zarının iskeletini oluşturan Spektrin ve Aktin isimli proteinler arası ilişkide bozukluk sonucunda eritrositten zar parçacıkları ayrılmakta, eritrosit yüzeyi/eritrosit hacmi oranı küçülmekte, eritrosit küre şeklini almaktadır (19). Splenektomiye genelde orta ve ağır anemide ihtiyaç duyulur (16). Normal Spektrin in %80 den daha az olduğu çoğu vaka splenektomiye ihtiyaç duyar. Ciddi vakalarda splenektomi erken dönemde yapılmalıdır. Mümkünse 5 yaşından önce yapılmamalıdır çünkü splenektomi sonrası kapsüllü bakterilerin neden olduğu sepsis riski yüksektir mortalite oranı %60 a kadar çıkmaktadır. 5 yaşından küçük çocuklarda sepsis riski, yaşlılarda ise sepsiten ölüm oranı daha yüksektir (20) İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP) Trombosite karşı otoantikorların trombosite yapışarak retiküloendotelyal sistemde yıkılmasıyla meydana gelir. Tedavi gerektiren ciddi kanamalı vakalarda IV immünglobülin, kortikosteroidler ve son yıllarda IV anti-d den yararlanılmaktadır. ITP de splenektomi endikasyonları sınırlıdır. Dört yaşın üzerinde kronik ITP li ve diğer tedavilere yanıtsız hastalarda splenektomi düşünülebilir. Diğer bir endikasyon ciddi intrakraniyal kanamadır (19) Orak hücreli anemi Normal hemoglobin A daki β globin zincirinin 6. pozisyonuna glutamik asit yerine valin geçmiştir. Bu eritrositler oksijen saturasyonu düştüğünde rijid hale gelir. Ardından kapiller tıkanma ile birlikte eritrosit ömrü kısalır (16). Sık ve şiddetli splenik sekestrasyon krizi orak hücreli anemide en önemli splenektomi endikasyonudur (13). 11

13 Talasemi major (BT) β talaseminin homozigot şeklidir ve Cooley anemisi veya Akdeniz anemisi diye adlandırılır. Genellikle yaşamın ikinci 6. ayında klinik belirtileri başlayan ağır, ilerleyici hemolitik bir anemidir. Dalağın aşırı büyümesiyle hipersplenizm gelişen hastalar splenektomiden yarar görürler (19) Gaucher hastalığı β glukoserebrozidaz enzim eksikliği ile karakterize bir metobolik bozukluktur. Dalak karaciğer, kemik iliği ve akciğerdeki makrofajlarda aşırı glukoserebrozidaz birikimiyle sonuçlanır. Otozomal resesif geçiş gösterir (16). Splenektomi endikasyonları, splenomegalinin hematolojik (hipersplenizm) ve mekanik (dalağın büyük boyutlara ulaşmış olması) komplikasyonlarına yöneliktir. Parsiyel splenektomi sonrası rekürrens bildirilmiştir. Bu nedenle splenektomi endikasyonu ortaya çıktığında total splenektomi yapılmalıdır (13) Dalak absesi Dalak absesi nadirdir. Fakat immün yetersizlikli çocukların sayısının artışıyla beraber sıklığında artış dikkati çekmektedir. Sıklıkla mantar veya mikobakteriler etkendir. Hastalarda ateş, ağrı ya da pozitif kan kültürü (%50) saptanır (16). Soliter ve büyük çaplı apselerde antibiyotikler klinik tabloyu daha iyi hale getirirse de yeterli olmaz. Bu durumda USG ve bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğinde perkutan drenaj, açık cerrahi drenaj veya parsiyel splenektomi yapılır, total splenektomiye nadiren ihtiyaç duyulur Otoimmün hemolitik anemi (OIHA) Hastanın kendi eritrositlerine karşı antikor yapması ve bu antikorla kaplanmış eritrositlerin retiküloendotelyal sistemde yıkılmasıyla giden bir hastalıktır. Yüzde 20 olguda altta yatan neden ilaçlardır. Ağır anemilerde kan transfüzyonu yapılabilir. Steroid tedavisine rağmen düzelmeyen ağır hemolizde splenektomi endikasyonu vardır (19). 12

14 2.5. ELEKTİF SPLENEKTOMİ TEKNİKLERİ Elektif açık splenektomi Ameliyat öncesi çalışmalar Splenektomi için uygun endikasyon oluştuğunda, ameliyat için hazırlık yapılmalıdır. Bu hazırlığın içeriği koagülasyon durumunun ölçülmesi ve infeksiyon komplikasyonlarının önlenmesidir. Seçilmiş hastalarda aksesuar dalağın ameliyat öncesi araştırılması tedbir olarak yapılmalıdr. Bu amaçla: Otolog ya da donörden uygun kan grubundan bir ünite kan hazırlanmalıdır Koagulasyon durumu değerlendirilmeli ve kanama zamanı, trombosit sayısı, PT ve PTT çalışması istenmelidir ITP li hastalara ameliyat öncesinde yüksek doz intravenöz (IV) immünglobülin (IVIG) (400 mg/kg/gün, 4-5 gün) ya da IV steroid verilmelidir Splenektomi sonrası sepsis riskini azaltmak için polivalan pnömokok, hemophilus ve meningokok aşıları yapılmalıdır. Aşılama ameliyattan en az 2 hafta önce önerilmelidir Rutin ameliyat öncesi antibiyotik kullanılmalıdır Eğer hasta uzamış steroid tedavisi almaktaysa strese bağlı adrenal yetersizliği önlemek için ameliyat sırasında steroid kullanılmalıdır Eğer trombosit sayısı 20000/ml ve trombosit fonksiyonu normalse trombosit transfüzyonu nadiren gerekli olur. Eğer kanama zamanı göreceli olarak normalse transfüzyon gerekmeyebilir Eğer kanama gözlenirse intraoperatif trombosit süspansiyonu verilebilir. Bununla birlikte rutin trombosit transfüzyonu planlanırsa anestezi öncesinde hemen verilir, çünkü entübasyon tüpünün yerleştirilmesi sırasında oluşabilecek laringeal hematom riskini en aza indirmek gerekir Ameliyat öncesi hazırlık Çok büyük dalaklar dışında kolay bir ameliyattır. Hemolitik anemilerde splenektomi kriz anında yapılmamalı ve hastanın remisyonu beklenmelidir. Hematolojik hastalık nedeniyle steroid alan hastalarda ameliyat günü verilmesi gereken doz ayarlanmalıdır. Trombositopenisi olan hastalarda trombosit süspansiyonu, ameliyattan önce ve ameliyat süresince verilmelidir. Hasta 13

15 uyuduktan sonra mideye nazogastrik tüp yerleştirilmeli, pozisyon için uygun kalınlıkta bir rulo yerleştirilerek karının sol tarafı biraz yükseltilmelidir Açık splenektomi tekniği Splenektomi kesisinin tercihi hastalığın özelliğine ve cerrahın tercihine göre farklılıklar gösterebilir. Safra yollarına da bakılması gerekiyorsa kesinin göbek üstü transvers veya göbek üstü medyan kesiler de kullanılabilir. Karına girildikten sonra gastrokolik ligament açılarak önce dalak hilusuna ulaşılıp dalak ven ve arteri bağlanır, sonra da organın çevre organlarla olan ilişkileri ortadan kaldırılır. Bunun tam tersini yapmak da mümkündür, yani; önce dalağın splenorenal, splenokolik ve splenofrenik ligamentlerinin kesilmesi ve serbestleşen dalağın karın dışına alınarak, mide ile olan bağlantısının (Gastrika brevesler) ortadan kaldırılması ve sonrada dalak hilusuna müdahale edilmesi şeklinde gerçekleştirilebilir. Hangi yolun izleneceğini splenektomi gerektiren hastalığın ne olduğu belirler. Gastrika brevesler bağlanırken düğüm içine mide duvarının alınmamasına dikkat edilmelidir. Hilusta önce arter bağlanmalı, dalak hafifçe sıkılarak içindeki kanın dolaşıma geçmesi sağlanmalı ve daha sonra da splenik ven bağlanmalıdır. Bu işlemler sırasında pankreas kuyruğuna zarar vermemeye çalışılmalıdır. Dalak çıkarıldıktan sonra dalak yatağında kanama kontrolü yapılmalı ve özellikle hematolojik nedenlerle yapılan splenektomilerde aksesuar dalak aranmalıdır. Açık total splenektomi yanında splenektomi endikasyonunu doğuran hastalığın tipine göre parsiyel splenektomi, splenik arter embolizasyonu (medikal splenektomi) yapılabilir. Dalağın normal fonksiyonlarına devam edebilmesi için geride dalak dokusunun en az %20 sinin kalması yeterli olmaktadır. Parsiyel splenektomi için önce splenik arter ve dalları izole edilip askıya alınır. Splenik arter pankreas kuyruğunun ötesinde vasküler bir klemple geçici olarak tıkanır. Dalağı karın duvarına bağlayan ligamentlerin kesilmesiyle kısmen karın dışına alınır. Dalağın hilusu ve vasküler dallanma net bir şekilde görülülebilir. Hangi kutup çıkarılacaksa o kutba giden arter ve ven bağlanır, demarkasyon hattının belirmesi beklenir. Üst kutup yerinde bırakılacaksa hilustaki tüm damarlar bağlanıp dalağın üst kutbunun Gastrika brevesler yoluyla beslenmeye devam edip etmediği izlenir ki, çoğunlukla bu mümkün olur. Daha sonra iskemik dalak segmenti demarkasyon hattının 0.5 cm uzağından, koter veya bistüri yardımıyla eksize edilir. Rezeksiyon balık ağzı şeklinde yapılır. Açık yüzde görülen vaskuler yapılar dikişli bağlamalarla kontrol edilir. Splenik artere yerleştirilmiş olan vasküler klempler açılır. Klempin açılmasıyla dalağın 14

16 çıplak yüzünden başlayabilecek kanamalar koter, dikişli bağlama veya hemostatik materyallerle kontrol edilir. Dalağın segmenter damarları içine bazı maddelerin enjekte edilmesiyle splenik fonksiyonlar etkilenmeden dalağın bazı bölümleri dolaşım dışında bırakılabilir. Splenik arter embolizasyonu, dalağın geniş bir bölümünü ilgilendirecek sekilde tek seansta yapıldığı takdirde dalak apsesi, dalak rüptürü, perisplenik inflamasyon, pankreatit ve plevral efüzyon gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir (13) Laparoskopik splenektomi Laparoskopik splenektomide Delaitre nin (21) uyguladığı lateral yaklaşım, tercih edilen teknik olarak baskınlık kazanmaktadır. Laparoskopik splenektominin açık splenektomiye göre avantajları daha az ağrı ve intestinal ileus gelişimi, kısa hastanede kalış süresi, daha iyi kozmetik sonuç olarak bildirilmiştir. Daha uzun ameliyat süresi, uzun öğrenme eğrisi ve büyük dalakta zorluk ise dezavantajlarıdır. Ayrıca laparoskopik teknikle aksesuar dalak aranması ve kapsüler bütünlük bozulduğunda potansiyel splenozis bazı yazarlar tarafından sorgulanmaktadır (10,11). LS için ameliyat öncesi çalışmalar aynen açık splenektomideki gibidir. Ancak ameliyata hazırlık teknik farklılıklar içerir Ameliyat öncesi hazırlık Hastaya pozisyon verilmesi: Genel anestezi indüksiyonundan sonra bir orogastrik tüp yerleştirilir ve foley kateterle veya Crede manevrası ile mesane boşaltılır. Hasta supin pozisyona getirilir. Sol taraf 30-45º kaldırılır hasta güvenliği için masaya kayışla tespit edilmelidir. Sol kol desteklenmelidir. Omuzun hiperekstansiyonu böylece önlenir. Bacaklar hafif fleksiyona getirilir. Derin ven trombozu riski artmış olan hastalar için bacaklara varis çorabı düşünülmelidir. Cilt temizliğinin, açığa geçme ihtimali nedeniyle, geniş yapılması önerilir. Cerrahın pozisyonu: Ameliyat ekibi, cerrahi alanı ve monitörü açıkca görebileceğı şekilde pozisyon alır (şekil 2). Cerrah-laparoskop-splenik hilum ve monitör düz bir çizgi oluşturmalıdır. Monitörün pozisyonu: İlk monitör hastanın sol omuzuna yerleştirilir, ve cerrahın karşısındadır. İkinci monitör asistan ve teknisyene yardım edebilir. 15

17 Portların pozisyonu: LS genellikle 3 portla ama gerekirse 4 ya da 5 portla tamamlanabilir. Üç yaklaşımla da en az bir port, örneğin ortaya çıkarılması için gereklidir. Oniki mm lik port hazırlanır. Çünkü bu port klips, stapler ve ekstraktör yerleştirilmesi için uygundur. Bir 10 mm lik kamera portu daha büyük hastalarda, iyi görüntü sağlamak için ya da daha fazla ışık gerektiğinde kullanılır. Spesifik enstrumanlar: Kesiciler (Disektör), tutucular (grasper) ve makasların iyi seçimi, büyük damarların etrafında hassas diseksiyon için gereklidir. Optik aygıtın 0º ve 30º si hazır olmalıdır. Sıklıkla birisi kullanıldığı halde diğeri de hazırda tutulmalıdır. Ameliyat sırasında yüksek basınçlı irrigasyon ve iyi aspirasyonla net görüntü için, özellikle hemoraji varlığında ve pıhtıların çıkarılmasında yararlıdır. Beş mm lik portttan sokulan fan retraktörü kolon ve midenin güvenli ekartasyonu için gereklidir. Klips kullanıcısı ve düz zımbalayıcı (lineer stapler) ile büyük damarların bağlanması mümkündür. LS ameliyatında diğer operatif yardımcı aletler arasında şunlar sayılabilir ; Telli duvar kaldırıcı araç (wall - lifting device with wires) : Görüntüyü sağlar ve pnömoperitoniumu önler. Atravmatik emme kabı tutucu (atravmatic suction cup grasper): Dalağı manipüle etmek için kullanılır. Umbilikal bant (umblical tape): Hilumu eleve ve immobilize etmek için kullanılır Ultrasonik neşter (Ultrasonik harmonik scalpel, Ethicon Endosurgery, Inc., Cincinati, OH), peritoneal aksesuar dalakların ve kısa gastrik damarların kesilmesinde yararlıdır. Bununla birlikte çengel koter de çoğu vakada iyi bir şekilde kullanılır. Dalağı yeterince küçük parçalara bölmek için doku parçalayıcı (Morcelatör), 12 mm lik port içinden torbadaki dalağı kolayca çıkarmak için kullanılır. Bununla birlikte parmakla ezmek veya halka forsepsle çıkarmak basit ve etkili yöntemlerdir. Ligasure (Valleylab, Boulder, Colorado), bir damar mühürleme ve doku disseksiyon cihazıdır. Diseksiyonu yaparken, doku kalınlığı 7 mm ye kadar ise, dokuyu eriterek birleştirir. Damar duvarındaki kollajen ve elastini eritir ve kalıcı, plastik benzeri bir mühür oluşturur. Oluşan mühürün basınca dayanıklılığı klips ve düğüme denktir. Düğüm ve klips gibi yerinden kayma riski yoktur ve trombüs oluşumuna neden olmaz. Mühürleme tamamlandığında enerji çıkışı otomatik 16

18 olarak kesilir ve alet belirli bir ses tonunda alarm vererek kapanır. Çoğu Ligasure cihazı dokuyu mühürlerken aletin dudakları arasında çok yüksek bir ısı oluşurken çevreye yaklaşık 2 mm çapında minimal ısı yayar. Bu yüzden çevre dokulara zararı ve çıkardığı duman azdır. Ligasure un ameliyat maliyeti, ameliyat süresi ve kanama miktarını azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (4). Ligasure diseksiyon yapmak ve kanama kontrolü için ekonomik bir alternatiftir. Ultrasonik disektör ve endostapler 700 ABD Dolarından fazla maliyet gerektirirken, Ligasure için maliyetin her prosedür için 225 ABD Doları olduğu ileri sürülmüştür (5). Resim 1. Ligasure damar mühürleme sistemi Laparoskopik splenektomi tekniği Kapalı ya da açık teknikle umbilikustan abdomen şişirilir. Çoğu çocukta intra abdominal basınç mm Hg ya kadar iyi tolere edilir. Kolay ventilasyona izin vermek ve iyi görüntü için abdominal kas relaksasyonu önemlidir. Diğer patolojileri ve aksesuar dalağı değerlendirmek için abdomen dikkatle izlenmelidir. Özellikle omentuma, gastrokolik ligamente ve splenokolik ligamente aksesuar dalak açısından dikkat etmek gerekir. Dalağın laparoskopik olarak çıkarılmasında iki yaklaşım söz konusudur: Supin ve lateral yaklaşım. 17

19 Supin yaklaşım Bu yaklaşımda, hastanın masada ters trandelenburg pozisyonunda ve sol tarafının yüksek olması gerekir. Dalak, kolonun aşağı ve midenin büyük kurvaturunun mediale doğru çekilmesiyle ortaya çıkarılır. Yer çekimi kolonu aşağıda tutar. Dalak ve midenin tamamen ayrılması için öncelikle sol gastroepiploik dalların ve kısa gastrik damarların ayrılması gerekir. Bu damarlar çengel koter ve klipsle ayrılabilir fakat ultrasonik neşter ya da Ligasure gibi disektörler hem daha hızlıdır hem de güvenlidir. Sol üst kadran portunun içinden geçirilen fan retraktör ise mideyi kaldırmak için kullanılır. Splenik arter pulsasyonu, pankreasın üst kenarı boyunca seyreder. Disektörler kullanılarak splenik arter dikkatli bir sekilde açığa çıkarılıp, klipslenir. Splenik ven, arterden daha aşağıda yerleşmiştir. Aynı şekilde diseke edilerek klipslenir. Splenik damarlar ve kısa gastrik damarların ayrılmasıyla dalak kanlanması sona erer. Bu sırada kapsül ya da hilustan düşük de olsa kanama riski vardır, dikkat edilmelidir. Gastrosplenik ligamentte benzer şekilde klipslenir. Klipslerin arası koter ya da harmonik neşterle ayrılır (22) Lateral / semilateral yaklaşım Lateral yaklaşımda hastanın sol tarafı yaklaşık 30-45º kaldırılır ve sol böğür altına yastık konarak yükseltilir. Semilateral yaklaşımda ise hasta sola doğru daha eğimlidir. Bunun dışında her iki yaklaşım arasında fark yoktur. Hasta sağ lateral dekübit pozisyonu elde edilmek için sağa döndürülür. Dalağı eleve etmek ve çevre dokulara da traksiyon sağlamak için üst abdominal orta çizgiden iki port girilir. Küçük çocuklar ve küçük dalağı olan büyük çocuklarda 3 mm lik enstrumanlar bu bölgelerde kullanılır. Eğer dalak büyükse üst ve orta trokarların en az birinin 5 mm trokara uygun olası gerekir. Yapan cerrah sol elinde (umbilikal port) kamera ve sağ elinde harmonik neşteri tutar. Umbilikal port çoğunlukla 15 mm çaplı torba ve endovasküler stapler, araçlarına uygun bir porttur. Beş mm lik 30º teleskop kullanımı sol alt kadrandaki porttan geçirilerek umbilikustan dalak çıkarılırken kullanılır. Splenokolik ligament, Ligasure ya da harmonik neşterle ayrılır. Gastrosplenik ligament ile kısa gastrik damarların ayrılması içinde bu cihaz kullanılır. Aksesuar dalak sıklıkla dalak hilusuna yakındır ama omentumda da olabilir. Dalak üst ve alt polden tutulur ve hiluma yaklaşılır (17). Anterior portun yerleştirilmesinden sonra kolonun splenik fleksurası mobilize edilir ve 5 mm lik port iliak krista ve 12. kostanın arasındaki orta hattan direkt görüntü altında yerleştirilir. Aksesuar dalak araştırmasından sonra 18

20 dalak parsiyel olarak mobilize edilir. Peritoneal aksesuar dalaklar, splenorenal ligament ve splenokolik ligament ayrılarak diseke edilir. Yalnızca lateral peritoneal refleksiyonun 1 cm lik kafı tarafından asılan dalak serbestleştirilir. Splenik hilum diseksiyonu için daha alt polden yaklaşılır ve sefal progresyonda devam edilir. Arter ve ven dalları klips ya da lineer stapler ile ayrılır. Alt pol damarlarında erken dallanma yaygındır. Sıklıkla diseksiyonda tehlike yaratır. Hilum ayrılması küçük kesenin (Lesser Sac) ve kısa gastrik damarların görünmesine izin verir. Ancak tüm damar ve bağlar ayrıldığında dalak torba içine konulabilir. Şekil 1. Lateral pozisyon ve port giriş yerleri Dalağın çıkarılması Dalağın serbestleştirildikten sonra torbanın içine yerleştirilmesi çoğu cerrahın laparoskopik prosedürde en zorlandığı bölümdür. Sabır ve ısrar gerektirir. Yumuşak ve ağzında destekleyici halkası olan bir torba, cerrahın organı kontrol altına almasına yardımcı olur. Fakat bu torbaların büyüklüğü ve gücü sınırlıdır. Umbilikal portu geçici olarak çıkardıktan sonra torbanın içinin irrigasyon sıvısıyla kısmen doldurulması yüzey tansiyonunu azaltır ve manüpülasyon sırasında torbanın açık tutulmasına yardım eder. Masa trandelenburg pozisyonuna getirilir. Dalak hilum ya da kapsülünden tutularak torba içine yerleştirilir. Grasperler torbayı 19

21 dalağa doğru çekmede ve torbanın ağzını açmada kullanılır. Port bölgesinden torbanın ipi çekilerek, ağzı kapatılır. Umbilikal port çıkarılarak torba ağzı dışarı çıkarılır ve torba açılır. Dalak morselatör, parmak fragmantasyonu veye halka forsepsiyle parçalara ayrılarak çıkarılır. Forseps ya da morselatörden torbanın zarar görmesini önlemek için torbanın gergin olması önemlidir. Parmak fragmantasyonu için indeks parmağın giriş yeri olan fasyadaki kesi 12 mm lik genişlemeye ihtiyaç duyabilir. Dalak kapsülü 2-3 cm lik genişlikte parçalara ayrılarak çıkarılabilir. Yapılan irrigasyonla hemostazdan emin olduktan sonra karın içindeki karbondioksit boşaltılır ve nazogastrik tüp ekstübasyon öncesi çıkarılır, foley sonda çekilir (17) Teknik faktör ve açık ameliyata geçiş oranları LS tekniği, geçtiğimiz 15 yılda yavaş yavaş gelişmiştir ve bu zaman süresince değişik modifikasyonlar ve enstrumanlar kullanılmıştır. Bu değişim prosedürün etkinliğini, açık ameliyat oranını, kapsüler hasar gelişimini ve aksesuar dalak saptanma oranını etkilemiştir. Çocuklarda splenektomi genellikle herediter sferositoz, ITP, orak hücreli anemi ve lenfoma gibi durumlarda gerekli olur. Ayrıca laparoskopik yaklaşım splenik kist eksizyonu, başıboş dalağın splenopeksisi ve travmada parsiyel splenektomi için kullanılmaktadır. Splenik arter embolizasyonu, ilk bildirilerde yaygın bir şekilde kullanılmıştır. Bu yöntem, kan kaybını ve dalak büyüklüğünü azaltır. Fakat ağrı, abse ve retroperitoneal nekrozla ilişkilendirilmektedir. Embolizasyonla ilişkili komplikasyonlar, bir çalışmada 26 hastanın 5 inde saptanmıştır (24). Diğer bazı çalışmalarda bu hastaların kanama riski ve tranfüzyon ihtiyaçlarının daha az olmadığı görülmektedir. Bir güncelleştirme çalışmasında (24), günümüzde splenik arter embolizasyonunu cm uzunluğundaki dalaklarda; açık splenektomiyi 30 cm den büyük dalaklarda önerilmektedir. Park ve ark (25) çalışmalarında, 25 cm den büyük dalaklarda açık splenektomi önermektedirler. Mini laparoskopik entrumanlarla retraktör ve dissektörün kullanıldığı bölgede trokar büyüklüğünü 2-3 mm azaltmak mümkündür. Yuan ve Yu (26) bir tane 12 mm lik umblikal port (kamera, endovasküler stapler ve torba için) ve 3 tane 2 mm lik port (retraksiyon, diseksiyon ve 2 mm lik kamera için ) kullandıklarını rapor ettiler. Yazarlar, 3 mm lik enstrumanların dalağı ve komşu dokuları çekme yeteneğinden yoksun 2 mm lik enstrumanlardan daha yararlı bulmaktadır. Bu çalışmaya göre, kamera umbilikal bölgedeyse, ultrasonik disektör ya da klips tutucu için genellikle sol alt kadranda bir 5 mm lik trokara ihtiyaç duyulur. Ultrasonik neşter, en önemli teknik avantajlardan biridir. Bu alet klips ve makas ihtiyacı olmaksızın splenik ligamentlerin ve küçük damarların kesilmesine izin verir ve böylece ameliyat süresi kısalır. 20

22 Torba olarak EndoCatch II nin çapı (United States, Surgical Corp, Norwalk, CT ) 15 mm dir. Umbilikal trokardan sokularak dalağın çıkarılmasını sağlar. Umbilikusta en büyük insizyonlar bile gizlenir. Çoğu çocuk dalağının çıkarılmasına izin veren bu torba, 15 cm çapa ve 23 cm derinliğe sahiptir. Daha küçük dalaklar, 10 mm lik küçük umbilikal porta izin veren torbalara (Endocatch gold, United States, Surgical Corp, Norwalk, CT veya Endopoch, Ethicon Endosurgery, Inc, Cincinnati, OH) uyacaktır. Esposito ve ark (27) torbanın tipine özel olmamakla birlikte, 465 olgudan 4 ünde torba rüptürü rapor etmiştir. Dalağın parçalanmasına ve torbadan çıkarılmasına yardım etmek için değişik teknikler kullanılmaktadır. Bunlar, parmak fragmantasyonu, halka forseps ve morselatör ile parçalamadır. Aksesuar insizyon, dalağı çıkarmak ya da el yardımlı prosedüre izin vermek için kullanılır. Zaten çocuklarda bu insizyon geniş şekilde olmamaktadır. LS de aksesuar insizyon kullanılan ve kullanılmayan hastaların kıyaslandığı bir çalışmada, hastanede kalış süresi, analjezik ihtiyacı, morbidite oranı ve kan transfüzyon ihtiyacı açısından anlamlı farklılık olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmaya göre bu durum, infra umbilikal insizyonun supra umbilikal insizyondan daha az ağrılı olmasıyla açıklanabilir. Ama buna karşın aksesuar insizyon kullanımı LS de açık splenektomiye göre daha az analjezik kullanımını, iyi kozmetik sonucu ve daha kısa taburcu suresinin pozitif etkisini nötralize edebilir (1). Fakat Gigot ve ark (28) şuna dikkat çekmiştir ki, LS uygulanan erişkinler hastalarda aksesuar insizyonsuz olanlarla karşılaştırıldığında bu insizyonun eklenmesi hastanede kalış süresini uzatmaktadır. LS önceleri büyük dalakta kontrendike olarak algılanıyordu. Erişkin serilerde 1000 gram üzeri dalak büyüklüklerinde LS yapıldığında, yüksek açık ameliyata geçiş oranları (%60) bildirilmiştir (2). Targarona ve ark nın (1) 74 erişkin hastada yaptıkları çalışmada, dalak ağırlığına göre hastalar 3 gruba ayrıldı. Grup1: 400 gr dan küçük, Grup 2: gr arası, Grup 3: 1000 gr üstündeki dalaklar büyük dalak olarak kabul edildi. Dalakların 48 i torbayla çıkarıldı, 21 inde dalağı çıkarmak için ortalama 9 cm aksesuar insizyon kullanıldı. Aksesuar insizyona büyük dalaklı hastalarda daha sık ihtiyaç duyulmuştur. Aynı çalışmada Grup 3 teki hastaların %100 ünde, Grup 2 dekilerin %22 sinde ve Grup 1 dekilerin %18 inde bu insizyon kullanılmıştır. Aksesuar insizyon varlığı ameliyat süresini, hastanede kalış süresini, morbidite oranı ve kan transfüzyon ihtiyacını belirgin şekilde etkilememiştir. Bu çalışmaya göre büyük dalakta LS nin en zor aşaması serbestleştirilen dalağın torbaya konmasıdır. Bazı büyük dalaklarda bu imkansız bile olabilir. Küçük dalaklarda, 3 port torbaya koymak için yeterliyken, büyük dalaklarda 4. portun kullanımı ve serbestleştirmeden sonra torbaya konmasında yardımcıdır. Torbaya konulamayan dalaklarda splenik dokunun implantasyonundan kaçınmak 21

23 için aksesuar insizyon kullanımı hızlı ve etkili bir yöntemdir. Esposito ve ark nın (27) 54 çocukta yaptıkları çalışmada: Kırkaltı LS hastasında, dalak torbada fragmante edildikten sonra umblikustan ya da sol alt kadranda açılan bir orifisten çıkarıldı. Yedi hastada dalak supra pubik bölgeden, 7 cm lik minilaparotomi yapılarak çıkartıldı (PfannenSteil). Bin gr dan daha ağır olan dalaklarda aksesuar insizyon, dalağı çıkarmak için kullanıldı. Bu çalışmaya göre, splenozis riskiyle ilgili olarak abdominal kavitede splenik dokunun sekonder implantasyonunu önlemek için kapsül hasarından diseksiyon sırasında kaçınılmalıdır. Splenozis riskini azaltmak için dalağı çıkarırken torbayı yırtabileceğinden otomatik morselatör kullanımı önerilmemektedir. Torba içindeki dalak parmak fragmantasyonu veya forsepsle ezilerek çıkarılmalıdır. Park ve ark nın (1) 203 hastayla yaptıkları çalışmada 15 cm den büyük dalaklarda daha uzun ameliyat ve taburcu suresi ve daha fazla kan kaybı saptanmıştır. Teknik açıdan bazı eski çalışmalar, o dönemde laparoskopik splenektomiye başvuru hakkında ciddi sorular sorulmasına neden olmuştur. Sandoval ve ark (29) 11 hastadan oluşan bir seride orak hücre anemili LS ve kolesistektomi yaptıkları bir çocukta, 558 gram ağırlığındaki dalağı çıkarmak için sol alt kadrana ek insizyon yaptıklarını rapor etmişlerdir. Prosedür 295 dakika sürmüş ve çocuk atelektazi nedeniyle 5 gün hastanede kalmıştır. Patton ve ark (30) ise yaptıkları, 12 saat süren bir laparoskopik kolesistektomi ve splenektomiyi yayınlamışlardır. Bu şartlarda açık splenektomiyle, hastalara daha çok yardımcı olunabilir miydi şeklinde tartışmalar rapor edilmiştir. Son yıllarda açık ameliyat oranları ve ameliyat süreleri erişkin serilerde çok düşük olmakla beraber, çocuk serilerde daha düşüktür. Açık ameliyate geçişe sıklıkla kanama ve dalak büyüklüğü neden olur. Ayrı ayrı serilerin başlangıç deneyimlerinde daha yüksek açık ameliyat oranları dikkat çekmektedir. Yee ve ark (31) erişkin ve çocuk serilerinde LS ye başlangıçtaki 11 olgudan 4 ünde (%36) açık ameliyata geçmiştir, fakat sonraki olgularda açık ameliyata geçiş olmamıştır. Park ve ark (25) tarafında rapor edilen seride başlangıçtaki 40 hastadan 3 ünde (%7.5), fakat sonraki 163 hastadan yalnızca 2 sinde (%1,2) açık cerrahiye geçilmiştir. Bu oran malignensi nedeniyle daha büyük dalak içeren çoğu erişkin seriden daha düşüktür. Berman ve ark (32) yaptıkları LS çalışmasında, malignensili erişkinlerdeki %41 açık ameliyata geçiş oranı bildirirken benign durumlarda ise bu oranın %3 e düştüğüne dikkat çekmişlerdir. 22

24 Tablo 2. Çocuk ve erişkin serilerde açık ameliyata geçiş oranları Seriler Yıl Çocuk/Erişkin Sayı Açık ameliyat oranı (%) Gigot ve ark (22) 1995 Erişkin Friedman ve ark (8) 1997 Erişkin 63 7 Kathouda ve ark (33) 1998 Erişkin Minkes ve ark (34) 2000 Çocuk Park ve ark (25) 2000 Çocuk ve erişkin Walsh ve ark (35) 2001 Çocuk ve erişkin Esposito ve ark (27) 2001 Çocuk Rescorla ve ark (9) 2002 Çocuk Aksesuar dalak Çoğu seride aksesuar dalak saptanma oranı benzer ve karşılaştırmalı serilerin kümülatif oranları istatistiksel olarak farklı değildir. Aksesuar dalaklar ameliyat sırasında gözden kaçabilir. Aksesuar dalağın gözden kaçması, ITP de trombositopeni rekürrensi ve herediter sferositozda rekürren anemiye neden olur (24). Gigot ve ark (22) aksesuar dalak saptanmasında dikkatli laparoskopik incelemenin, ameliyat öncesi BT ve hasarlı eritrosit görüntülemesinin birlikte kullanılmasına göre daha yüksek sonuç verdiğine dikkat çekti. Bu çalışmaya göre eldeki veriler göstermektedir ki, dikkatli laparoskopik inceleme aksesuar dalak saptanmasında açık laparotomiye eşdeğerdir Ameliyat süresi ve öğrenme eğrisi Hemen hemen her çalışma göstermektedir ki, laparoskopik teknik açık carrahiye göre uzamış ameliyat sürelerine sahiptir. Ancak bu konuda hemen tüm yazarlar uzamış cerrahi süreyle birlikte, hastaların hastanede kalış sürelerinin kısalmasına dikkat çekmişlerdir. Gigot ve ark (28) gerçekleştirdikleri ilk 10 LS de cerrahların ortalama ameliyat sürelerini 214 dakika olarak rapor ederken, daha sonraki ameliyatlarında ise sürenin 165 dakika olduğunu bildirmişlerdir. 23

25 Rege ve Joehl (7) ise yaptıkları çalışmada, LS de öğrenme eğrisini göstermişlerdir. Buna göre artmış başarı; daha kısa ameliyat ve hastanede kalış süresi, daha sık ultrasonik neşter (veya Ligasure ) kullanımı ile lateral pozisyona geçiş gibi teknik gelişmeler kadar, artan tecrübeyle de ilişkilidir. Bir başka çalışmada ise 112 çocuk LS olgusundan ilk 50 olgunun ameliyat süresi süresi 115 dakika, serinin diğer olgularında ise 98 dakika olduğu rapor edilmiştir (7). Bu sonuç, aynı grup tarafından rapor edilen ve açık splenektomi için saptanan ortalama ameliyat süresi olan 83 dakikadan da uzundur. Birçok LS serisinde ortalama ameliyat sürelerini uzun olarak rapor eden yazarlar daha kısa süre hastanede kalış süreleri ile LS yi savuna gelmişlerdir (24) Ağrı ve hastanede kalış süresi Bir çok çalışma LS nin, elektif açık splenektomiyle karşılaştırıldığında, daha az narkotik analjezik kullanımı gerektirdiğini göstermektedir. Çalışmalar yaygın olarak narkotiklerin analjezik olarak tercih edildiğini bildirmektedir. LS de açık splenektomiden daha kısa hastanede kalış süresi çoğu çalışmada bildirilmiştir (36) Shimomatsuya ve Horiuchi (37), Japon erişkin serilerde LS sonrası hastanede kalış süresini 8.9 gün, açık splenektomi içinse 15,2 gün saptamışlardır. Bunun yanında altta yatan hastalığında hastanede kalış süresini etkilediğini belirtmişlerdir. Nitekim Donini ve ark (38) diğer hematolojik hastalıklarla karşılaştırıldığında ITP ve Hodgkin hastalarında daha kısa hastanede kalış süresi saptamışlardır. Başka bir çalışmada, ITP ya da sferositozla karşılaştırıldığında, orak hücreli anemili çocuklarda daha uzun hastanede kalış süresi saptanmıştır (30). Waldhausen ve ark (39) çocuk hastaları içeren serisinde, LS li çocuklarda tam aktiviteye dönüş, açık splenektomi ile ameliyat olanlardan 1 ile 5 hafta daha kısadır Toplam hasta fatura maliyeti Splenektomi için maliyet hesaplanması değişik hastanelerde farklılık gösterdiğinden hasta fatura maliyet bilgisinin değerlendirilmesi zordur. Çoğu çalışma LS için açık splenektomiye göre daha yüksek ameliyat masrafının daha kısa hastanede kalış süresindeki daha düşük maliyetle dengelendiğine dikkat çeker. Her iki prosedür için maliyet açısından açıklık yoktur. Örneğin, çocuğa eşlik eden anne veya babanın iş kaybıda maliyette hesaplanmalıdır. Ama bu oldukça zordur ve maliyet analizini hedefleyen prospektif çalışmalarla mümkündür. Prosedürün maliyeti önemli bir faktör olmakla birlikte splenektomi metoduna karar vermede 24

26 maliyet önemli bir faktör olmayabilir (24). Tablo 3 te LS ve açık splenektomide (AS) maliyet karşılaştırma çalışmaları gösterilmiştir. Tablo 3. Laparoskopik ve açık splenektomide maliyet karşılaştırma çalışmaları Seriler Yıl N (LS/AS) LS (ABD doları) AS (ABD Doları) p Değeri Janu ve ark (40) / <0.05 Farah ve ark (41) / Waldhausen ve Tapper (39) / Curran ve ark (42) / Rescorla ve ark (36) / Reddy ve ark (43) / ELEKTİF SPLENEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Elektif splenektominin komplikasyonları ameliyata bağlı olan, splenektomi sonrası ve laparoskopik splenektomiye özgün komplikasyonlar şeklinde sınıflanabilir. Ameliyata bağlı komplikasyonlarda Clavien ve ark (44) cerrahi komplikasyonların ciddiyetini gruplayan ve karşılaştırmalı analizine izin veren sınıflaması önemlidir (Tablo 4). Tablo 4. Cerrahi komplikasyonların Clavien sınıflaması Evre 1 Minor müdahele ile ya da kendiliğinden düzelen komplikasyon Evre 2 Hayatı tehdit etme potansiyeli olan genelde girişime ihtiyaç duyan iatrojenik hasarlar (hastanede kalış süresini 2 kata uzatan ) Evre 3 Rezidüel ya da devam eden yetenek kaybı, iatrojenik organ rezeksiyonu Evre 4 Komplikasyonun sonucu olarak ölüm 1995 ve 2002 yılları arasında yapılan LS ve açık splenektomi uygulanan çocuk serilerde komplikasyonlar incelendiğinde evre 1 ve 2 arasında ya da total komplikasyonlar arasında açık splenektomi ve LS karşılaştırıldığında istitistiksel fark yoktur (24). Çocuk LS serilerinde, Clavien e göre evre 3 ve 4 komplikasyon olmamakla birlikte erişkin serilerde ise daha ciddi komplikasyonlar mevcuttur. Çocuklarda çoğu splenektomi benign 25

27 hastalıklar ve hematolojik sorunlarda yapılırken, erişkinlerde sıklıkla lenfoma, myelodisplastik sendrom lösemi ya da HIV ile ilişkili trombositopenilerde yapılmaktadır. Bu durum morbidite ve mortaliteyi etkileyen şüphe götürmez bir gerçektir. Açık splenektomi uygulanan erişkinlerde operatif komplikasyonlar önemli olsa da hastalık süreciyle ilgili sorunlar daha sık görülür. Erişkinde 83 açık splenektomi içeren bir seride dalak ağırlığı ile kanama arasında direkt korelasyon saptanmıştır. Aynı çalışmada myelofibrozis tanılı hastalarda komplikasyon oranı %50 iken mortalite oranı %21 idi (45). Al-salem (46), 20 büyük dalaklı olgu içeren ( 1000 gr ) ve açık splenektomi yapılan, toplam 115 çocuk olgusu bulunan serisinde, mortalite saptamadı. Splenomegalili olgularda morbidite %6.3 iken massif splenomegalili olanlarda %10 morbidite saptadı. Elektif splenektominin erken ve geç dönem komplikasyonları şöyle sınıflanabilir: A) Ameliyata Bağlı Komplikasyonlar 1) Splenektomi Sonrası Kanama: Splenektomi sonrası patolojik kanamalar, özellikle cerrahi hata ve hemolitik hastalıklardan dolayı olmaktadır. Bu komplikasyon, sıklıkla, ufak ve sürekli sızıntılar sonucu olmaktadır. Bazende ameliyat sırasında gözden kaçan damarların bağlanmaması sonucu şiddetli kanamalar olabilir. Kanamaların iki tane ana kaynağı vardır. Bunlar, polar arterin bağlandığı yerin proksimali ve splenik arterin bağlandığı yerin distalinden olan (retrograt) olan kanamalardır. Bu tür kanamalarda, kanayan dallar teker teker bulunup bağlanmalıdır. Kısa gastrik venlerde diğer kanama nedenidir. Postsplenektomi hemorajileri hayatı tehdit edebilir. Şüphelenildiğinde acil cerrahi girişim yapılarak hemostaz sağlanmalıdır. 2) Diğer Organ Yaralanmaları: Splenektomi esnasında diyafragma, pankreas, kolon ve mide yaralanabilir. Diyafragma yaralanmasından sonra subfrenik bölgede hematom, peritonit ve subfrenik abse; pankreas yaralanmalarından sonra akut pankreatit ve pankreas fistülleri; sol kolon ya da sol kolon fleksurasının yaralanması sonucu kolonik fistüller gelişebilir. Mide yaralanması ya da iskemisi, splenektomi veya kısa gastrik arterlerin bağlanması ile birlikte olabilir. Yaralanma ya da iskemi sonucu mide fistülleri oluşmaktadır. B) Splenektomi sonrası komplikasyonlar 1) Hematolojik Değişiklikler ve Tromboembolik Komplikasyonlar: Fagositoz yeterli yapılamadığı için, anormal yapıdaki eritrositlerin miktarı artar, şekil değiştirebilme özellikleri kaybolur, olgunlaşmaları zorlaşır. Trombosit sayısı ve hacminde artış gözlenmektedir. Bu, artan yaşam süresine değil, trombosit üretiminin hızlanmasına bağlıdır. Yeni oluşan trombositlerin 26

28 şekilleri değişmemiş, hacimleri artmış, fonksiyonları bozulmuş ve trombosit yaşam süreleri etkilenmemiştir. Trombosit sayısı artışı ve fonksiyon bozukluğu sonucunda hiperkoagübilite olmakta, bu da tromboembolik olayların riskini arttırmaktadır. Tromboembolik komplikasyonlar, postoperatif ilk hafta ve aylarda daha sık gelişirler. Trombosit sayısının / mm3 ü geçmesi durumunda antiagregan tedavi yapılabilir. Korunma amacıyla, preoperatif dönemde tromboemboli riski bulunan splenektomi yapılacak hastalara, ameliyat sırasında alt ekstremite sargıları ve düşük moleküler ağırlıklı heparin önerilmektedir. Anormal eritrosit, lökosit ve trombosit sayısı artışı sonucu, kan viskozitesinin artması ile iskemik kalp hastalıklardan ölüm oranı artmaktadır. 2) İmmünolojik Değişiklikler ve Septik Komplikasyonlar: Asplenide, infeksiyonlara karşı vücudun savunması bozulmuştur. Bunun sonucu olarak pulmoner enfeksiyon, yara enfeksiyonları ve sepsis riski artmıştır. Retiküloendotelyal sistemin %25 ini oluşturan, her iki dakikada vücuttaki kanın %4 ünü antijenlerden temizleyen, immünolojik bir filtre olan dalak olmayınca; kapsüllü ya da kapsülsüz bakteri antijenlerine karşı IgM yapılamaz, dolaşımdaki antijen partikülleri fagosite edilemez, T ve B lenfositleri olgunlaştırılamaz, opsonin faktör olan tuftsin yapılamaz, kompleman sistemini alternatif yolla harekete geçiren properdin miktarı azalır, alveolar makrofajların fagositoz özellikleri kaybolur, T-helper hücreleri baskılanır, kompleman seviyeleri düşer. Sepsis riski normal populasyona göre artar. Dalak, özellikle kapsüllü organizmalara karşı direnci arttırdığı için, postsplenektomi infeksiyonlarında en çok suçlanan organizmalar pnömokok (%50), meningokok ve H. İnfluenzadır. Sepsis için daha az suçlanan etkenler streptokokus pyogenes, hemolitik streptokoklar, enterik etkenler, varicella, klebsiella, E. Coli, salmonella ve mycobacterium tuberkulosistir. Oppurtinist postsplenektomik infeksiyonların (OPSI) Kliniği; Halsizlik, bulantı, kusma, diyare, baş ağrısı ve ateş gibi semptomlar görülür. Taşikardi, hipotansiyon, glukoz verilmesine rağmen hipoglisemi, hiponatremi ve çeşitli elektrolit dengesizlikleri de görülür. Talasemi, hipersplenizm veya kazanılmış hemolitik anemiden dolayı yapılan splenektomi sonrası OPSI riski en yüksektir. OPSI sonrası mortalite oranı %60 a kadar çıkmaktadır. Küçük çocuklarda sepsis riski, yaşlılarda ise sepsisten ölüm oranı daha yüksektir. Asplenik hastaların çoğunda ciddi infeksiyonlar, özellikle %50 si ilk 12 ay içerisinde olmak üzere, splenektomiden sonraki 24 ay içinde görülür. Mortalite erken sepsiste, geç sepsise göre daha yüksektir. Splenektomi kaçınılmaz ise, postsplenektomi enfeksiyonlarından korunmak için aşılanma ve uzun süreli antibiyotik tedavisi önerilmiştir. Şimdiye kadar bilinen 14 tip pnömokoka karşı, H. İnfluenza ve N. Meningitis e karşı aşı vardır. Aşılar özellikle iki yaş altındaki hastalara etkili değildir. İki yaşından küçüklere mutlaka splenektomi yapılması gerekiyorsa birkaç yıl süreyle profilaktik antibiyotik verilmelidir. 27