Türkiye de Taramalarda ve Prenatal Tanıda Son Durum. Prof. Dr. İlgen Şaşmaz 03 Mayıs 2018 Adana

Transkript

1 Türkiye de Taramalarda ve Prenatal Tanıda Son Durum Prof. Dr. İlgen Şaşmaz 03 Mayıs 2018 Adana

2 Sağlık Taramaları Hastalıkların erken tanınması ve buna bağlı olarak hastalık ve ölümlerin azaltılabilmesi amacıyla sağlıklı insanlara uygulanan programlardır. Bir hastalığın taranabilmesi için tüm risk gruplarının taramasına olanak vermeli, sık görülmeli, toplumda önemli bir sorun olmalı, erken tanımlandığında etkin ve kabul edilebilir bir tedavisi ve güvenilir bir tarama testi olmalıdır.

3 Ülkemizde beta-talassemi taşıyıcı sıklığı %2.1, Hb S taşıyıcılığı % dür. Türkiye de yaklaşık taşıyıcı ve 4500 civarında hasta vardır.

4 Ülkemizde Neden Sık Görülüyor? Türkiye de çok sayıda Hb varyantının görülmesi Akraba evlilikleri oranının yüksek olması Akraba evliliklerinin en çok birinci dereceden akrabalar arasında gerçekleşmesi (%70) Anadolu da yıllar boyunca çok çeşitli ırk ve kültürlerin yaşamasından kaynaklanmakta

5 Her yıl çok sayıda hasta çocuk dünyaya gelmekte, aileler ve toplum maddi ve manevi zarara uğramaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından kalıtsal kan hastalıklarının erken dönemde saptanması ve önlenmesi amacı ile Hemoglobinopati Kontrol Programı başlatılmıştır.

6 3960 sayılı Kalıtsal Kan Hastalıkları ile Mücadele Kanunu Kalıtsal Kan Hastalıklarının erken dönemde saptanması ve önlenmesi amacı ile tarihinde çıkarılmıştır. Bu kanun; Başta talasemi olmak üzere, Hemofili Orak hücre anemisi Eritrosit enzim hastalıkları gibi kalıtsal kan hastalıklarını kapsamaktadır.

7 Kalıtsal Kan Hastalıkları Araştırma ve Tedavi Merkezleri 3960 sayılı kanuna dayanılarak 1994 yılında kurulmasına karar verilmiştir. Antalya Hatay Mersin Muğla Denizli illerinde merkezler kurulmuştur Bu merkezlerde, hastaların tedavilerinin yanında tarama çalışmalarına da başlanmıştır

8 Tarama Çalışması Sonucu (2000 Yılı) Sağlık Bakanlığı ve UHK tarafından 5 yılda Marmara, Ege ve Akdeniz bölgelerindeki 16 merkezin yaptığı tarama çalışmalarını toplamıştır. Tarama çalışmasında; toplam sağlıklı kişi taranmıştır. Ortalama talasemi taşıyıcı sıklığı %4,3 bulunmuştur.

9 Tarama Çalışması Sonucu Orak hücre anemisi görülme sıklığı Adana % 10 Antalya % 2,5 Antakya % 10,5 Mersin % 13,6 Diyarbakır % 0,5

10 "Kalıtsal Kan Hastalıklarından Hemoglobinopati Kontrol Programı İle Tanı ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği" 24 Ekim 2002 tarihli ve sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmıştır.

11 Yönetmeliğin amacı Ülkemizde sık görülen kalıtsal kan hastalıklarından talasemi ve orak hücre anemisi başta olmak üzere anormal hemoglobinlerin koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında önlenmesi ve mücadele edilmesine yönelik tedbirlerin ve bu hastalıkların tanı ve tedavilerine yönelik faaliyetlerin usul ve esaslarını düzenlemektir. Yönetmeliğe dayanılarak Bilim Komisyonu oluşturulmuş ve çeşitli düzeylerde hemoglobinopati merkezleri kurulmuştur. İl organizasyonu; Tanı Merkezleri, Tanı ve Tedavi Merkezleri, İleri Tetkik ve Tedavi Merkezleri ve Kayıt Bildirim Sistemi ve faaliyetleri düzenlenmiştir.

12 Ulusal Hemoglobinopati Kontrol Programı Sağlık Bakanlığı tarafından 2003 yılında hemoglobinopatilere bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılması amacıyla başlatılmıştır.

13 Ulusal Hemoglobinopati Kontrol Programı Amacı Toplum taraması Genetik danışma (rehberlik) Halk eğitimi Doğum öncesi tanı yöntemleri ile, anormal hemoglobin hastası doğumunun uygun strateji ile önlenmesi Mevcut hemoglobinopati hastalarının yaşam süreleri uzatılarak, yaşam kalitelerinin artırılması Hemoglobinopati Tanı Merkezi kurularak İl Hıfzıssıhha Kurul kararıyla tüm çiftlerin evlilik öncesinde hemoglobinopatiler yönünden taranmasıdır.

14 Riskli 33 İl

15 2013 yılında eklenen 8 il Afyon Kilis Mardin Osmaniye Siirt Şırnak Uşak Yalova

16 Hemoglobinopati Kontrol Programının Kurumsallaşması Mevcut merkezler ve açılacak yeni merkezlerin, belli standart ve belli fizik yapıda, uygun malzeme ve personel ile tanı konması ve tedavinin sağlanması ilgili usul ve esasları düzenlemek amacıyla: Yönetmeliğe dayanılarak Bilim Komisyonu oluşturulmuş ve çeşitli düzeylerde hemoglobinopati merkezleri kurulmuştur. İl organizasyonu; Tanı Merkezleri Tanı ve Tedavi Merkezleri İleri Tetkik ve Tedavi Merkezleri Kayıt Bildirim Sistemi ve faaliyetleri

17 Birinci Basamak Hemoglobinopati Tanı Merkezi Halk Sağlığı Müdürlüğüne bağlı olarak Birinci Basamakta evlilik öncesi tarama, eğitim ve genetik rehberlik hizmetleri verilmektedir.

18 Serum demir Total demir bağlama düzeyi Ferritin Diğer ayırıcı tanı yöntemleri Transfüzyon tedavisi Şelasyon tedavisi Splenoktemi İkinci Basamak Hemoglobinopati Tanı ve Tedavi Merkezi Komplikasyon tedavileri uygulanmakta olup, bir hastane bünyesinde faaliyet göstermektedirler.

19 Üçüncü Basamak Hemoglobinopati İleri Tetkik ve Tedavi Merkezi İkinci basamak merkez görevlerine ek olarak; mutasyon analizi, doğum öncesi tanı ile kemik iliği transplantasyonu hizmetlerinden tümünü ya da herhangi birini vermek suretiyle hemoglobinopatilerin ileri tetkik ve tedavilerini yapan merkezlerdir.

20 Programın Hedefleri 41 ilde evlenecek çiftlerin tamamını tarama testinden geçirmek Tanı konan taşıyıcı çiftlere genetik danışmanlık vermek, prenatal tanı hizmetlerinden yararlanmalarını sağlamak Birinci basamak sağlık personelinin tamamına hemoglobinopatilerin önlenmesi konusunda hizmet içi eğitimler vermek Mevcut sorunların çözümünde akraba evliliklerinin riskleri konusunda toplumu bilgilendirmek Konu ile ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yaparak daha geniş kitlelere ulaşmak

21 Kayıt Sistemi Ve Takip Hemoglobinopati Kontrol Programının hedefine ulaşabilmesi Sağlıklı durum tespitinin yapılabilmesi Vaka arşivinin istenilen düzeye getirilmesi Programın etkili bir şekilde yürütülebilmesi için kayıt ve takip sisteminin düzenli olması şarttır

22 Kalıtsal Kan Hastalıkları Bildirim Formu İllerde Halk Sağlığı Müdürlükleri tarafından, yeni (ilk kez) tanı alan tüm vakalar aylık olarak bu formla toplanır 3 aylık dönemler halinde Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna iletir KALITSAL KAN HASTALIKLARI BİLDİRİM FORMU İL ADI : FORMUN AİT OLDUĞU DÖNEM: EVLİLİK ÖNCESİ TARANAN KİŞİ SAYISI: DİĞER TARANAN KİŞİ SAYISI: HER İKİSİDE TAŞIYICI ÇİFT SAYISI: SIRA NO T.C. KİMLİK NO BABA ADI ADI SOYADI CINS E/K DOĞUM YILI NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU İL İKAMET ETTİĞİ İL Orak Hücreli Anemi TANI Talasemi Diğer TARAMANIN İÇERİĞİ

23 Toplum Eğitimi Programları Talasemi gibi otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal hastalıkların kontrolünde en etkili yöntem, hastalık hakkında toplumun bilgilendirilmesidir Toplum, bilinçlenip hastalığın önemi kavrandıkça korunma için de aktif olarak çaba gösterecektir Eğitimde hedef, toplumdaki farklı yaş grupları ve meslekleri kapsayarak geniş kitlelere ulaşmaktır

24 Okullarda Eğitim o Öğretmenler o Öğrenciler Yetişkin Eğitimi Eğitim Verilecek Gruplar o Evlilik öncesi o Gebelik öncesi o Toplum liderleri (öğretmen,müftü, imam vb.) o Nikah kıyan görevliler (bld. bşk.,muhtar vb.) o Gönüllü kuruluşlar ve çeşitli toplulukların eğitimi o Kitle iletişim araçları ile halkın eğitimi Taşıyıcı, Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

25 Mevcut Durum Birinci Basamak: 28 ilde 36 merkez İkinci Basamak: 6 ilde 6 merkez (İzmir, Isparta, Adana, Denizli, Mersin, Muğla) Üçüncü Basamak: 4 ilde 5 merkez (İzmir 2, Antalya, Adana, İstanbul)

26 Evlilik Öncesi Tarama Sayıları

27 Evlilik Öncesi Tarama Oranları (%) 100 Evlilik Öncesi tarama %

28 Çift Taşıyıcı Her ikisi de taşıyıcı çift sayısı ( ) = çift

29 Hastaların Dağılımı ( )

30 Taşıyıcıların Dağılımı ( ) taşıyıcı

31 Prenatal Tanı Hemoglobinopatiler gibi otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal hastalıkların kontrolünde en etkili yöntem, toplum taramaları ile taşıyıcıların saptanarak, bunlara genetik danışma verilmesi ve prenatal tanı yapılarak hasta bebek doğumlarının önlenmesidir. Hemoglobinopatilerde ilk prenatal tanı 1974 yılında plasental aspirasyon ile elde edilen fetal kan örneğinden globin zincir sentez analiz yöntemi ile yapılmıştır.

32 Prenatal genetik danışmada, - Talasemi için fetal materyal elde etme seçenekleri - Uygulanacak işlemin riskleri - DNA analizi Amniyosentez Yazılı onay alınır haftalarda Kariyonik villus biyopsisi CVS) Kordosentez haftalarda haftalarda

33 Prenatal Tanı Ülkemizde ilk prenatal tanı 1981 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Çiğdem Altay öncülüğünde yapılmıştır. İlk olarak hemoglobin sentez analiz yöntemi kullanılmıştır yılında DNA inceleme yöntemlerine geçilmiştir.

34 Çukurova Üniversitesinde 1992 yılında başlamıştır

35 Ç.Ü.T.F de Prenatal Tanı Merkezi nde uygulamalar İlk tanıda stripassay ile 22 mutasyon taranır Mutasyon bulunamayanlarda DHPLC ile tarama yapılır İlgili bölge için dizi analizi

36 Ç.Ü.T.F de Prenatal Tanı Merkezi nde uygulamalar - Prenatal tanı olgularında mutlaka eşler birlikte genetik danışma alır - Her olguda ebeveyn mutasyonları tekrarlanır - Prenatal tanıda iki farklı metotla tanı doğrulanır veya test tekrar edilir - Anne kontaminasyonu STR ile elimine edilir - Problem olgular talasemi konseyinde tartışılır - Gebelik terminasyonu yapılacak olgular perinatoloji konseyinde değerlendirilir

37 Prenatal diagnosis of sickle cell anemia and beta-thalassemia in southern Turkey Cürük MA, Zeren F, Genç A, Kılınç Y, Aksoy K Fifteen hundred and seventy-five fetuses were examined at the Cukurova University Hospital, Adana, Turkey. Three hundred and eighty-six fetuses were diagnosed as homozygous or compound heterozygous for sickle cell anemia and beta-thal. The incidence of the IVS-I-110 (G > A) mutation accounted for about 50.0% of the parents with beta-thal trait. A total of 286 fetuses were diagnosed with homozygous sickle cell disease, 57 fetuses were beta-thal homozygotes, 25 fetuses were compound heterozygotes with Hb S [beta6(a3)glu-->val, GAG > GTG], and 18 of the fetuses were double heterozygotes for beta-thal mutations. Hemoglobin 2008;32(6): doi: /

38 Yıllara Göre Hemoglobinopati Prenatal Tanı Çukurova Üniversitesi

39 Hemoglobinopati Prenatal Tanı Dağılımı Çukurova Üniversitesi

40 Non-invaziv (Girişimsel olmayan) Prenatal Tanı Yöntemleri Maternal kanda dolaşan fetal hücreler ilk olarak 1997 de gösterilmiştir. Maternal kanda serbest fetal DNA ve RNA lar 2007 yılından itibaren prenatal tanıda kullanılmaya başlanmıştır.

41 NIPT nin Amacı?

42 NIPT in Mevcut Kullanım Alanları Babalık testleri Fetal cinsiyetin erken belirlenmesi Kalıtsal genetik bozukluk için yüksek riskteki ailelerin genetik çalışmaları Rhesus faktörü için rutin prenatal tarama Anöplodi için rutin prenatal tarama Preeklampsinin belirlenmesi

43 Sickle Cell Disease

44 Thalassemia

45

46 Preimplantasyon genetik tanı (PGT) Sperm Preimplantasyon genetik tanı oosit Döllenme zigot 8 blastomer Fetus-adult PCR PCR DNA DNA analizi Sağlam FISH cytogenetik PGT özel genetik danışma ve ekip gerektirir IVF ve sağlam embriyo yerleştirilir.

47 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalıtsal Kan Hastalıkları ve Prenatal Tanı Organizasyonu Prof. Dr. Yurdanur Kılınç Ped. Hematoloji Bilimdalı Prof. Dr. Kıymet Aksoy Prof.Dr.F.Tuncay Özgünen Prof.Dr.Cüneyt Evrüke Prof.Dr.Bülent Antmen Prof. Dr. İlgen Şaşmaz Doç.Dr.Göksel Leblebisatan Prof. Dr. Abdullah Tuli Prof. Dr. Akif Çürük Doç. Dr. Gülen Atila Prof.Dr.İbrahim F.Ürünsak Prof.Dr.Birol Güvenç Biokimya ABD Kadın Hast.ve Doğum ABD Kadın Hast.ve Doğum ABD Ped. Hematoloji Bilimdalı Ped. Hematoloji Bilimdalı Ped. Hematoloji Bilimdalı Biokimya ABD Biokimya ABD Biokimya ABD Kadın Hast.ve Doğum ABD Terapötik Aferez Ünitesi Pediatrik Hematoloji Laboratuarları Uzm. Levent ETİZ Kimyager Secaattin ÖKTEN Biyolog.Hikmet ÖZER Kimyager Emiş ÇALIŞKAN Sağ.Tekniyenleri: Raziye SARI, Zümrüt ESER, Ayşe ERKEK, Sakine Yastı, Metin ŞAŞMAZER