Zor Olgu, Zor Kararlar. Dr. Ayşegül Yeşilkaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Zor Olgu, Zor Kararlar. Dr. Ayşegül Yeşilkaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi"

Nergis Ağa
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Zor Olgu, Zor Kararlar Dr. Ayşegül Yeşilkaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Olgu 57 yaş, kadın Acil: Genel durum bozukluğu Sol meme altında dün başlayan göğüs ağrısı Yozgat Diyabetik ketoasidoz- 2 gün YBÜ yatış Özgeçmiş: kadavradan sol böbrek nakli sol kolda lenfödem + İYE İdrar kx: 100bincfu/ml K. pneumoniae (Am:R) Siprofloksasin sonlanım: Son 1 yıl üriner özgeçmiş: Mayıs 2016: DJS Kasım 2016: Hidronefroz-nefrostomi Aralık 2016: perkütan nefroüreterosistostomi Ocak 2017: perkütan nefrostomi kateteri Şubat 2017: DJS Ekim 2016: K. İYE (Enterobacter) Kasım 2016: ürosepsis (P. mirabilis) Kandidiüri Ocak 2017: K. İYE (ESBL E. coli) Şubat 2017: K. İYE (ESBL E. coli) Nisan 2017: K. İYE (ESBL K. oxytoca) 10 Temmuz 2017: selülit K. İYE K. pneumoniae 2

3 Olgu FM: karın sol alt duvarda şişlik Lab: Glukoz: 387 mg/dl VKG ph: 6,9 WBC: %82 PMNL Hb: 6,1 mg/dl, PLT: CRP: 112mg/dl, Pro-C: 4,3ng/ml Kreatinin: 3,42mg/dl (bazal kreatinin: 1,6 mg/dl) TİT: 500 lökosit, nitrit negatif Acilde entübasyon

4 Olgu Ön tanınız nedir? Prokalsitonin değeri tanınızı yönlendirir mi? İleri tetkik önerileriniz neler?

5 İleri tetkik Torakoabdomen ve beyin BT Dalaktan aktif kanama ile uyumlu kontrast madde ekstravazasyonu Dalak komşuluğunda dalağa dışardan belirgin bası da oluşturan hematom Periton boşluğunda orta derecede serbest sıvı (hemorajik?) Bilateral plevral efüzyon 5

6 Tanı- Ön Tanı Tanı-Ön Tanı Dalak rüptürü Ürosepsis Ampirik tedavi öneriniz ne olur? Meropenem Linezolid 6

7 Seyir Linezolid + Meropenem altında splenektomi Hipotansif SVK değiştirildi Sürveyans, İnotropik destek DTA, idrar, tedavi kan kültürleri Bilinç kapalı, Tedavide dreni: değişiklik hemorajik, yapar Prokalsitonin: mısınız? 52 ng/ml İdrar kx: 100 bin gr (-) üreme Kan kx sinyal: gr (-) kokobasil Kolistin 7

8 Seyir Kan ve idrar kültürleri: ÇİD K. pneumoniae ürosepsisi Dren kx: üreme yok CMV PCR DNA: negatif Serum galaktomannan: 0,13 Kan ve idrar BK: negatif Pozitif kan kültür tarihleri:

9 Sürveyans kültürleri: negatif ÇİD Klebsiella kaynağı neresi olabilir? 9

10 Seyir WBC Meropenem Linezolid Kolistin (4. gün) (4. gün) (3. gün) CRP Tedavi değişikliği yapar mısınız? Eskalasyon? De-eskalasyon? 10

11 LİNEZOLİD kesildi 11

12 Kandida skorlama sistemi kullanıyor musunuz? Antifungal ekler misiniz? Ek tetkik ister misiniz? 12

13 MİKAFUNGİN eklendi 13

14 Seyir Bilinç dalgalı, entübe, anürik Meropenem (6.), Kolistin (5.), Mikafungin (3.) Tedavi değişikliği yapar mısınız? kültürleri: Kan : gr (-) sinyal Ek tetkik ister misiniz? DTA: üreme yok Sürüntü, kan, DTA kültürleri Antiviral ekler misiniz? Transtorasik EKO: normal Tüm kateterler çekilerek kültüre gönderildi 14

15 Toraks BT

16 Seyir Aksiller İnguinal Rektal BAL örneğinden hangi tetkikleri ÇİD K. isteyelim? pneumoniae DTA BAL mantar ve SVK kateter kültürü kx Üreme yok Arter BAL kültürü kateter kx: gr (-) üreme Kan kx alındı Bronkoskopi: BAL galaktomannanı mantar? Mikafungin (5. gün) P. jirovecii PCR 16

17 Meropenem (9. gün) Kolistin (8.gün) Mikafungin (5. gün) Tedavi değişikliği yapar mısınız? Antifungal öneriniz değişir mi? 17

18 Hasta everolimus kullanıyor İlaç- İlaç etkileşimlerinde dikkat edilecekler ne olabilir? 18

19 MİKAFUNGİN VORİKONAZOL 19

20 Seyir : Arter kateter kx: ÇİD K. pneumoniae Serum ve BAL Galaktomannan pozitiflik değerleri neler? BAL GM: 6,77 Sonucu nasıl yorumlayabiliriz? Serum GM: 0, : CMV PCR DNA: 274 kopya/ml kan kx: sinyal yok Tedavisi: Meropenem (11.gün) Kolistin (10.gün) Vorikonazol (2. gün) 20

21 CRP Lökosit sayımı 21

22 CRP Prokalsitonin 22

23 Seyir Hematokezya Kolonoskopi CMV koliti ile uyumlu görünüm Mide ve kolon biyopsileri Kan CMV PCR DNA 23

24 CMV PCR DNA Negatif 274 kopya/ml 480 kopya/ml Yorumunuz nedir? 24

25 CMV için tedavi başlar mısınız? Patoloji sonucunu bekler misiniz? GANSİKLOVİR 25

26 Endoskopi-Kolonoskopi Biyopsi Patolojileri Mide biyopsisi Kolon biyopsisi Aktif kronik erozif gastrit Az sayıda CMV pozitif hücreler CMV koliti 26

27 EXİTUS kan kx: üreme olmadı 27

28 Postmortem Laboratuvar Seyri BAL mantar kx: A. fumigatus BAL P. jirovecii PCR: negatif 28

29 Katkılar/Sorular. 29

Benzer belgeler

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK NEFROLOJİ VE ROMATOLOJİ B.D. ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ PATOLOJİ KURSU KASIM, 2016

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK NEFROLOJİ VE ROMATOLOJİ B.D. ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ PATOLOJİ KURSU KASIM, 2016 Olgu-1 13 yaş, kız Haziran, 2007 (7 yaş) Şikayet yok Tam idrar tetkiki; proteinüri 1010/5/prt