VASKÜLİTLER. Dr. Nurcan Cengiz

Transkript

1 VASKÜLİTLER Dr. Nurcan Cengiz

2 Vaskülit terimi damar duvarlarında inflamasyonun varlığını ifade eder. İnflamatuar infiltrasyon nötrofil, eozinofil ya da mononükleer hücrelerden oluşabilir. Pediatrik romatolog, pediatrik nefrolog, kardiyolog, dermatolog.

3

4 Büyük damarlar: aorta ve onun, direkt olarak büyük vücut bölümlerine giden major dalları. Orta büyüklükteki damarlar: Renal, hepatik, kononer ve mezenterik arterler. Küçük damarlar: İntraparankimal distal arterler, kapillerler, venüller.

5

6 Damar boyutlarına göre vaskülitler ( 1997) Küçük damar vasküliti - Wegener granülomatozis - Churg-Strauss sendromu - Mikroskopik Polianjiitis - Henoch-Schönlein purpura - Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülit - Kutanöz lökositoklastik anjiitis Orta çaplı damar vasküliti - Poliarteritis nodosa - Kawasaki hastalığı Büyük damar vasküliti - Dev hücreli ( temporal) arterit - Takayasu arteriti

7 Chapel Hill Consensus Conference on Nomenclature of Systemic vasculitis Large Vessel Vasculitis Giant cell (temporal) arteritis: Aortu ve onun majör dallarını tutan granulomatöz arterit. Karotid arterin ekstrakranial dalları sık tutulur. (Özellikle temporal arter) Genellikel 50 yaş üzerinde görülür ve polimyalgia rheumatica ile ilişkilidir. Takayasu s arteritis: Genellikle 50 yaş altında, genç kadınlarda aorta ve onun major dallarını etkiler

8

9 Medium Vessel Vasculitis Polyarteritis Nodosa: orta ve küçük boyutlu damarların nekrotizan inflamasyonu Kawasaki Hastalığı. Large medium ve small sized arterlerin tutulumu, mukokutanöz lenf nodu sendromu. Koroner arterler sıklıkla tutulur ve genellikle çocuklarda görülür.

10 Small Vessel Vasculitis: Wegener s granulomatosis Churg-Strauss sendrom: Solunum sistemini tutan, eosinofilden zengin granulomatöz inflamasyon, küçük, orta boylu damarları etkileyen necrotizan vaskülitis. Astım ve eosinofili ile birliktelik Microscopic polyangiitis: Küçük damarları etkileyen, immun depositlerin çok az veya hiç olmadığı nekrotizan vaskülit. Necrotizan glomerülonefrit ve pulmoner kapillaritis sıktır.

11 Essential cryoglobulinemic vasculitis: Küçük damarları etkileyen cryoglobulin içeren immun depositlerle karakterize vaskülit. Sonunda cryoglobulinler tespit edilir. Deri ve glomerüller sıklıkla tutulur. Kutanöz lökositoklastik angiitis. Sistemik vaskülit ve GN olmaksızın izole kutanöz lökositoklastik angiitis. Henoch-Schönlein Purpura:

12

13 Vaskülit Sendromlarını düşündüren klinik ve laboratuar bulguları Klinik : Ateş, kilo kaybı, yorgunluk, halsizlik Deri lezyonları (palpabl purpura, vaskülitik urtiker, livedo retikülaris, nodüller, ülserler) Nörolojik bulgular (başağrısı, fokal lezyonlar...) Artralji, artrit, myalji, serozit Hipertansiyon Pulmoner infiltrasyon veya hemoraji

14 Laboratuar: CRP, Sedimantasyon Lökozitoz, anemi Eosinofili ANCA (+) Factor VIII related antigen (Von Willebrand faktör) Cryoglobulinemia Dolaşan immun komplexler Hematüri

15

16 LÖKOSİTOKLASTİK VASKULİTLER Lökositoklastik vaskülit (LV), küçük damarları, özellikle postkapiller venüller, kapillerleri, arteriolleri tutan inflamasyon ve nekroz ile karakterizedir. Nekrotik damar duvarını nötrofiller infiltre eder, ayrıca nükleer debrisler, hemoraji, fibrin depositler bulunur.

17 IF mikroskopide immunglobulin, kompleman, fibrin depositleri görülür. Palpabl purpura en sık klinik bulgudur. Ödem, ürtiker, nodüller ve büller de görülebilir. Lökositoklastik vaskülitin en sık görülen 2 klinik formu HSP ve hipersensitivite vaskulitidir. Bu tür vaskülit çocuklarda bazı konnektif doku hst ve granulamatöz hastalıklarda da nadiren görülebilir.

18

19 LV ile ilişkili hastalıklar: Henoch-Schönlein purpura Hipersensitivite angiitisi Kutanöz poliartriti ANCA ilişkili vaskülitler: WG, Mik.PA Churg- strauss sendromu - Konnektif doku hst: SLE, Dermatomyozis,JRA - Diğer: Ürtikerial vaskülit Esansiyel mikst kriyoglobulinemi Malignancy

20 Patogenez: Postkapiller venüller hasarın başlangıç yeridir. İmmun komplex depolanması patogenezin temelini oluşturur. Antijen ve antikor komplexleri vasküler kompartmanda dolaştıktan sonra damar duvarlarında depolanmaya başlar. Bunun sonucunda lokal kompleman aktivasyonu başlar ve adezyon molekülleri ortaya çıkar. Bunlar nötrofil ve makrofajların endotel hücrelerine doğru migrasyon ve adezyonuna neden olur. Bunu takiben proteolitik enzimler lökotrienler, NO ve reaktif 0 2 molekülleri salınarak damar duvarını ve alttaki dokuları hasara uğratır.

21 İmmun kompleksleri : Uzun yıllardır, damar duvarlarında immun komplexlerin depolanmasının vaskülitle ilişkisi bilinmektedir. Bu teoriye göre solubl immun komplexler damar duvarlarında depolanarak vasküler permeabilitenin artmasına neden olur. Ayrıca kompleman yolu aktive olur. C5a gibi kompleman yolunun ürünleri nötrofil ve makrofajlar için kemoatraktandır ve bu hücrelerin infiltrasyonuna neden olur. İnflamasyon bölgesinde nötrofillerin birikimi enzimlerin ve serbest radikallerin salınımına ve bu yolla damar duvarı hasarına neden olur.

22 Otoantikorlar: Birçok otoantikor vaskülitle ilişkili bulunmuştur. ANCA ( Antinötrofilic sitoplazmik ab) AECA (Antiendotelial cell ab.) ANCA ların etanolle fixe edilmiş normal nötrofillere bağlama paternlerine göre tipleri vardır: canca (granüler sitoplazmik): Özellikle Wegener granülomatozisde bulunur. Proteinaz 3 e karşı oluşur. panca (perinükleer): Mikroskopik poliarteritisde tespit edilir ve myeloperoksidaza karşı oluşur. ANCA nötrofilleri aktive eder, endotele adezyonlarını artırır. Nötrofille ilişkili endotelial hasarı artırır.

23 ANCA(+) Hastalıklar AntiPR3(cANCA) AntiMPO(pANCA) Wegener Granülomatozis Mikroskopik polianjiitis PAN 5 15 Churg-Strauss 10 60

24 Adezyon Molekülleri ve Sitokinler: Adezyon moleküllerinin inflamasyonda kritik rolleri vardır. Vasküler endotel ile lökositler arasında etkileşimi sağlarlar. Endotel hücreleri ve lökositlerin yüzeyinde bulunurlar. Bu moleküller 4 yapısal gruba aittirler: - İntegrinler - Ig superailesi - Selectinler - kadherinler

25 Sitokinler: Sitokinler, normal immun sistem fonksiyonlarını idame ettiren ve inflamatuar cevap oluşumunda kritik rol oynayan değişik hücre tipleri tarafından üretilen solubl proteinlerdir. Bunlar arasında TNF ve IL-1 vaskülit patogenezinde bilhassa önemli etkileri olan sitokinlerdir. 1. Endotel hücrelerinde adezyon moleküllerini ekspresyonun artırarak lökosit adezyon, aktivasyon ve migrasyonunu ilerletmek. 2. Endotel hücreleri tarafından salınan IL-6 ve IL-8 i artırarak, komşu endotel hücreleri ve lökositlerin lokal stimulasyonun kolaylaştırmak. 3. Antitrombotik protein C/S yolunun down regulasyonu ve doku faktörü prokoagulan aktivitede artış. Sistemik vaskülitli hastalarda, serumda IL-1, IL-2, IL-6 ve TNF düzeyleri artmıştır.

26

27 HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURA Çocuklarda en sık görülen sistemik vaskülittir. Nontrombositopenik purpura, artrit veya artralji, karın ağrısı, gastrointestinal kanama ve glomerülonefrit ile karakterizedir. Küçük damarlarda, başlıca postkapiller venüllerde IgA dominant immun depositler bulunur. Schönlein (1837) ve Henoch (1874) tarafından tanımlanmıştır. Ancak sendromla ilgili ilk rapor 1801 de Haberden tarafından 5 yaşında bir erkek çocukta bildirilmiştir.

28 Epidemiyoloji: Daha çok çocukluk çağında görülen bir hastalıktır. İnsidansı de 13.5 dir. Sıklıkla 3-15 yaşları arasında görülür. Erkeklerde biraz daha sıktır. E: K= 1.5:1.0 Daha çok kış aylarında ve ÜSYE larını takiben oraya çıkar. HSP yi tetikleyen enfeksiyonlar arasında en sık hemolitik streptokoklar suçlanmış olup diğer ilişkili ajanlar varicella, rubella, rubeola, hepatit B, parvovirüs B19, Mycoplasma pnömonia. Helicobacter pylori, staf. Aureus ve campılobacterdir. HSP nadiren, insekt bite, ilaçlar ve bazı gıda allerjenleri ile de ortaya çıkabilir.

29 Deri Tutulumu: Palpabl purpurik lezyonlar özellikle basınca maruz kalan bölgelere yerleşir. Ayak bileği malleol çevresi, bacak dorsal yüzü, gluteal bölge gibi. Yüz ve skalp tutulumu azdır. Akut, simetrik, eritematöz makuler veya urtikerial raş şeklinde başlar saat sonra lezyonlar birleşir, palpabl purpura oluşturur. Rengi eflatun, kahverengiye dönüşme eğilimdedir. Geniş ekimotik alanlarda nadiren ulserasyonlar oluşabilir. Hemorajik buller de tanımlanmıştır. 3 yaş altındaki çocuklarda, skalp, periorbital bölge, el ve ayakların dorsal yüzleri ve scrotumda subkutan ödem görülebilir.

30

31

32 Gastrointestinal Tutulumu: Döküntülerin başlamasından itibaren 1-4 hafta içinde yaklaşık vakaların 2/3 ünde GI semptomlar görülür. Submukozal ve subserozal hemoraji ve ödem nedeniyle karın ağrısı görülür. Ağrı kolik tarzında periumblikal yerleşimlidir. Hafif abdominal distansiyon ve kusma eşlik edebilir. Gizli veya semptomatik GI kanama ( melena, hematemez, hematokezya) görülebilir. Sıklıkla kendi kendini sınırlar. Nadiren masif GI kanama görülebilir. %14-36 vakada bulgular akut cerrahi karını taklit edebilir. GI tutulumunun en önemli komplikasyonu intussussepsiyondur. (%4.6). Vakaların çoğunda ince barsakta olur. Barsak iskemi ve infarktı, intestinal perforasyon, fistül oluşumu, gaz ileal striktür, hemorajik pankreatit, pseudomembanöz kolit daha nadiren görülür.

33 Renal Tutulum: % vakada görülür. Renal tutulum sık görülen mikroskopik hematüri ve hafif proteinuriden daha az sıklıkla görülen nefrotik sendrom, nefritik sendrom, hipertansiyon ve böbrek yetmezliğine kadar değişir. Başlangıç yaşı >7 olanlar, persistan purpurik lezyonların varlığı, ciddi abdominal semptomları olanlar ve faktör XIII aktivitesinin düşük olması renal hastalık riskini artırmaktadır. Vakaların çoğunda renal tutulum purpuranın başlangıcından sonra 1 ay içinde gelişir.

34

35 HSP Renal tutulumunun sınıflanması I. Minimal değişiklik II. Pure mesengial proliferasyon (kresent ) a. Fokal b. Diffüz III. Mezengial proliferatif GN (Kresent oranı < %50) a.fokal b.diffüz IV. Mezengial proliferatif GN, kresent oranı %50-75 a.fokal b.diffüz V. Mezengial proliferatif GN, kresent oranı > %75 a.fokal b.diffüz VI. Membranoproliferatif (mezengiokapiller) GN

36 HSP Nefritinin Klinik Sınıflaması A. Normal: FM normal, idrar anomalisi yok, renal fonksiyon normal B. Minor idrar anormalliği: Hematüri (mikroskopik + İntermitten makroskopik)ve/veya proteinüri (1g/24h ), renal fonksiyon normal. C. Aktif renal hastalık: Proteinüri (1g/24h ) ve/veya HT renal fonksiyon normal. D. Renal yetmezlik. GFR< 60ml/dk/1.73m 2

37 Eklem Tutulumu: %50-80 vakada görülür. Dizler, ayak bilekleri daha az olarak wrists, dirsekler, parmak eklemleri tutulur. Periartiküler şişme ve hassasiyet, ağrı ve hareket kısıtlığı vardır. Eritem genellikle yoktur. Eklem semptomları geçicidir, rezidüel anomali bırakmaksızın birkaç gün içinde iyileşir. Diğer Klinik Bulgular: CNS tutulumu nöbetler ve komaya neden olabilir. MR da bilateral multifokal serebral lezyonlar görülür. Nadir komplikasyonlar subaraknoid kanama, Guillian Barre sendromu, oküler tutulum, rekürrent epistaksis, parotitis ve kardittir. Pulmoner hemoraji nadir fakat fatal seyirlidir.

38 Patoloji: Cilt biyopsisinde dermal kapillerler ve postkapiller venüllerde IgA depositleri içeren lökositoklastik vaskülit görülür. Böbrekte mezengial proliferatif GN den kresent oluşumuna kadar değişen bulgular vardır. Epitelial hücrelerin proliferasyonu kresent oluşumu ile sonuçlanır. IF mikroskopide, mezengium ve periferal kapillerin duvarında IgA depolanması görülür. IgA depositleri başlıca IgA1 subklasında olur. Ayrıca depositler C3, IgG, properdin, fibrin içerir.

39

40

41 Laboratuvar Bulguları: Laboratuvar bulguları diagnostik değildir. Trombosit sayısı normal veya artmış, orta derecede trombositoz hafif normokrom anemi olabilir.

42

43 Tedavi: HSP tedavisi supportive tedavidir. Hidrasyon, beslenme ve elektrolit dengesine dikkat edilir. Ağrı basit analjeziklerle (asetaminofen) kontrol edilir. Glukokotrikoidler eklem ve cilt bulgularını dramatik bir şekilde düzeltmekle beraber bu bulguların tedavisinde kullanılması endike değildir. Sistemik steroidler GI tutulumu ve kanaması olan hastalarda endikedir. Prednison 1-2 mg/kg 7 gün kullanılıp 2-3 haftada azaltılarak kesilir. Bazı araştırmacılar kısa süreli steroid kullanımının renal tutulumu önleyip önlemediği üzerinde durmuşlardır ancak sonuçlar değişkendir. Ciddi renal tutulumu olan hastalar da steroidle tedavi edilmelidir. Puls metil prednisolon ciddi vakalarda kullanılabilir. Erken dönemde kullanılırsa etkilidir. Prednison, siklofosfamid ve heparin, varfarin ya da dipridamol ile kombine tedaviler de ağır vakalarda etkilidir. IVIG ve plazma exchange ile iyisonuçlar bildirilmiş olmakla beraber geniş çalışmalar yoktur. Persistan proteinürisi olan hastalara ACE inhibitörleri kullanılabilir.

44 Prognoz: Vakaların 2/3 ünde genellikle 1 ay içinde iyileşme görülür. Küçük çocuklarda büyüklere göre daha kısa ve iyi seyirli, rekürrensler daha azdır. %16-40 vakada en az 1 rekürrens bildirilmiştir. Epizodlar genellikle rash ve karın ağrısı ile karakterize ve ilk ataktan daha hafif ve kısa sürelidir. Rekürrenslerin büyük kısmı ilk 6 haftada görülürken başlangıçtan 2 yıl sonrasına kadar da olabilir. Epizodlar spontan olabildiği gibi ÜSYE ile birlikte de ortaya çıkabilir. Prognoz genellikle iyidir ve supportive tedavi yeterlidir. Önemli morbiditeler akut dönemde GIS tutulumuna, uzun dönemde ise renal tutuluma bağlı ortaya çıkar. Renal tutulumu olan çocukların prognozu değişken olmakla beraber klinik ve histopatolojik bulgularla koreledir. %1-5 vakada son dönem böbrek yetmezliğine progresyon bildirilmiştir. Renal tx başarılıdır, rekürrens ve graft kaybı sık değildir.

45

46 HİPERSENSİTİVİTE VASKÜLİTİ İlaçlara ve diğer antijenlere (örn;infeksiyonlar) karşı hipersensitiviteye bağlı polianjiitis çocukluk çağı küçük damar vaskülitlerinin en önemli nedenlerindendir. Penisilinler, sulfonamidler, kinolonlar, allopurinol, tiazid diüretikleri, NSAIDs, fenitoin gibi ilaçların hipersensitiviteye yol açma potansiyeli vardır. Streptokinaz, rekombinan growth hormon, sitokinler ve monoklonal antikorlar da immun kompleks formasyonu ve vaskülite neden olabilir. Hepatit B ve C, HIV ve streptokoklar da benzer tabloya neden olabilir.

47

48 Hipersensitivite vasküliti antijenle karşılaşmadan 7-14 gün sonra ateş, artralji, myalji, LAP ve rash gibi bulgularla başlar. Cild bulguları palpabl nodül, ürtiker ve purpurayı içerir. Lezyonlar daha çok bacaklarda yerleşmiştir. Diğer organ tutulumları nadirdir. HSP ile ayırıcı tanısı bazen güç olabilir. Lökositoz, eozinofili, dolaşan immun kompleksler ve ESR artar, C3 azalır. Cilt biyopsisinde lökositoklastik vaskülit bulguları vardır.

49 Tedavi: Hastalık sıklıkla akut ve self-limiting özelliktedir. Ancak bazen relapslar ve kronik seyir gösterebilir. Sorumlu ajanın uzaklaştırılması tedavide ilk basamaktır. Antihistaminikler ve NSAIDs kutanöz semptomları ve artraljiyi düzeltmede yeterlidir. Ciddi sistemik vaskülit bulguları varsa steroid endikasyonu vardır.

50

51 POLİARTERİTİS NODOSA PAN deri abdominal organlar, böbrekler, CNS ve kasların vasküler inflamasyonu sonucu oluşan bir multisistem hastalığı iken CPA sadece deri, kaslar, eklemler ve sinirleri tutar. Klasik PAN 1866 da Kusmaull ve Meier tarafından tanımlanmıştır. Küçük ve orta boyutlu arterlerin nekrotizan inflamasyonu olup tutulan arterlerde irregüler olarak nodül ve anevrizmalar vardır.

52 ACR PAN Tanı Kriterleri (1990) Lighfoot kriterleri Kilo kaybı BUN veya cre yüksekliği Livedo retikülaris HbsAg(+) Testis ağrısı Arteriografik değişiklikler Myalji Biyopsi Mono ve polinöropati Diastolik KB>90

53 PAN Tanı kriterleri (Özen ve ark) (ANA, AntiDNA (-) olmak koşulu ile) Major: Renal hastalık Muskuloskeletal bulgular Minör: Cilt bulguları Kardiak hast GİS tutulumu Periferal nöropati CNS tutulumu Akc hast Hipertansiyon Konstitusyonel semptomlar Akut faz reaktanları HbsAg(+)

54

55

56 Epidemioloji: Nadir görülen, her yaş grubunu tutabilen bir hastalıktır. En çok 5. ve 6. dekadlarda ortaya çıkan bir hastalıktır. Kız ve erkek çocukları eşit olarak etkiler. Küçük yaşlarda da görülebilmekle beraber pik yaptığı yaşlar 9-11 yaşlardır. Hastalığın nedeni bilinmemekle beraber ÜSYE, streptokokal enf ve hepatit B sonrası ortaya çıkması nedeni ile duyarlı bireylerde postenfesiyöz otoimmun bir cevap olarak geliştiği düşünülmektedir. Enfeksiyöz mononükleoz, tbc, CMV ve parvovirus enfeksiyonları da PAN ile ilişkili bulunmuştur.

57 Patoloji: Küçük ve orta boyutlu arterlerin tüm tabakalarında lenfosit infiltrasyonu ve nekrotizan vaskülit görünümü vardır. Hafif inflamasyondan yoğun fibrinoid nekroz, tromboz ve infarktlara kadar değişen görünümleri içerir. Anevrizma oluşumu sıktır. Renal arter tutulumu sıktır. Glomerüler tutulum değişkendir.

58

59 Klinik: Klinik prezentasyon değişkendir. Tutulan damarların lokalizasyonuna göre bulgular değişebilir. Semptomlar başlamadan önce nedeni bilinmeyen ateş başlayabilir. Ciddi abdominal ağrı, mezenterik arterial tutulumu hatta trombozu düşündürür. Renovasküler tutulum hipertansiyon, hematüri ve proteinüriye neden olur. Ciltte purpura, ödem, tutulan arterlerin seyri boyunca palpabl nodüller görülür. CNS de transient iskemik atak, psikoz, periferal nöropati (parestezi ve güçsüzlük) görülür. Kalpte myokardial iskemi, myokardit, buna bağlı kalp yetmezliği, perikardit ve aritmiler olabilir. Daha az sıklıkta testiküler ağrı, kemik ağrıları, körlüğe yol açan retinal arteritis, artralji, artrit, myalji görülebilir.

60

61 Laboratuvar: ESR yüksek, anemi, lökositoz, hipergamaglobulinemi vardır. Renal tutulum varlığında hematüri ve proteinüri vardır. KCFT yüksekliği Hepatit B enfeksiyonunu düşündürür ve erişkinde çocuklardan daha sıktır.

62 Tanı: Biyopsi ve anjiografide vaskülit bulgularının gösterilmesi ile konur. Renal biyopside necrotizan arteritis görülür. Anjiografide tutulan arterlerde segmental stenoz ve anevrizmal dilatasyonlar görülür. Renal ve mezenterik arterler sıklıkla tutulur.

63 Ayırıcı tanı: HSP, WG, Good Pasture send, SLE, Malignensi Tedavi: Oral ve IV steroidler kullanılır. Oral ve IV siklofosfamid birlikte kullanılabilir. Ekstremitelerin vasküler yetmezliği ile sonuçlanan endarterit varlığında İloprost (prostasiklin analoğu) kullanılabilir. Prognoz: Değişkendir. Hafif hastalıkta daha az komplikasyon gelişir ve prognoz iyidir. Ancak ölüme kadar giden multiorgan tutulumları olabilir. Agresif immunsupresif tedavinin prognoz üzerine olumlu etkisi vardır.

64

65

66 WEGENER GRANULOMATOZİS Küçük, orta çaplı damarları etkileyen nekrotizan vaskülite respiratuar trakt tutulumunun eşlik ettiği granülomatöz inflamasyonla karakterizedir. Üst solunum yolu bulguları: Hastaların %90 ında ÜSY hastalığı görülür. Burunda inflamasyon ve ülserasyona neden olduğunda epistaksis, rinore ve nazolakrimal kanal tıkanıklığı görülür. Yumuşak doku nekrozunu kıkırdak destrüksiyonu izler. Karakteristik eğer burnu deformitesi ortaya çıkar. Yüz ağrısı ve pürülan sinüzit semptomları, otitis media ve ileti tipi işitme kaybı sık görülür. İnflamasyon larinks, trakea ve büyük hava yollarını tutabilir.

67 Pulmoner hastalık: Vakaların %90 ında tanı sırasında alt solunum yolu bulguları vardır. Semptomlar nonspesifik olup öksürük, dispne, hemoptizi, plörezi görülebilir. Akciğer biyopsi bulguları: Major:1. Parankimal nekroz ve nötrofilik mikroabseler 2. vaskülit 3. mikst inflamatuar infiltratın eşlik ettiği granulomlar Minör:1. interstisyel fibrozis 2. alveoler kanama 3. eozinofili 4. bronşial lezyonlar

68

69 Solunum sistemi dışı granülomatöz inflamasyon: Böbrek dahil olmak üzere birçok sistem tutulabilir. Hipofiz tutulumu, vertebra, cilt, orbita, mediasten ve meme dokusu tutulumları bildirilmiştir.

70 CHURG-STRAUSS SENDROMU 1951 yılında Churg ve Strauss tarafından PAN ın bir varyantı olarak tanımlanmıştır. Ekstrarenal hastalık: Geç başlangıçlı astımla karakterizedir. Göğüs grafisinde geçici infiltratlar sıktır. Bol eozinofil içeren plevral efüzyonlar görülür. Solunum sistemine ait semptomlar vaskülitten yıllarca önce görülebilir. Eozinofili sıktır. Vaskülit bulguları özellikle kalp, cilt, barsaklar, kasiskelet ve sinir sistemlerini etkiler. Mononöritis multiplex 2/3 vakada görülür. Optik nöropati ve retinal arter oklüzyonu, ventrikül disfonksiyonu ve aritmiler, ciddi alveoler kanamalar görülebilir. Renal tutulum: Mikroskopik hematüri, granüler silendirler, proteinüri, nefrotik sendrom, böbrek yetmezliği bildirilmiştir. Histolojik patern fokal segmental glomerülonefrittir.

71 MİKROSKOPİK POLİANJİİTİS Mikroskopik polianjiitis granülomatöz inflamasyon olmaksızın, küçük damarları tutan ve immun birikimlerin görülmediği nekrotizan vaskülittir. Klinik: Kırgınlık, kilo kaybı, ateş ve grip benzeri semptomlarla başlar. Cilt tutulumu: Palpabl purpura, izole nekrotik lezyonlar, tırnak yatağı infarktları ve splinter hemorajiler sıktır. Kas ve eklem tutulumu: Artrit, artralji, myalji Gastrointestinal tutulum: Karın ağrısı, ishal, kanama ve perforasyon görülebilir.ağız mukozasında ağır ülserasyonlar.

72 SSS tutulumu: Beyin, kranial ve periferik sinirleri etkileyen nekrotik vaskülit gelişebilir. Konvülziyonlar, fokal nörolojik defisid gelişebilir. Asimetrik mononöritis multipleks ve distal duyusal nöropati ile karakterize periferik sinir tutulumu santral bulgularda daha fazla görülür. Göz bulguları: Konjonktivit, episklerit, korneal ülserasyonlar,üveit,retinal vaskülit, orbital tutulum Kardiak tutulum: Disritmi, kalp yetmezliği, dilate kardiomyopati, perikardit, valvüler lezyonlar. Böbrek hastalığı: Sık görülür. Mikroskopik hematüri, proteinüri, eritrosit vr granüler silendirler böbrek hastalığının habercileridir. Hastalık ilerledikçe böbrek fonksiyonları hızla bozulur. Hipertansiyon olabilir. Hızlı ilerleyen GN ve ekstrakapiller proliferasyon ve kresent oluşumu olabilir.

73 KAWASAKİ HASTALIĞI (MUKOKUTANÖZ LENF NODU SENDROMU) Genellikle 5 yaşın altında görülen, etiyolojisi bilinmeyen, LAP,rash, el ve ayaklarda ödem ve diffüz mukozal inflamasyonla karakterize bir vaskülit sendromudur. Hastalığın en önemli tutulum yeri koroner arterler olup %15-20 vakada görülür. Hastalığın tanısı 5 kriterin varlığı ile konur.

74 Kawasaki hast. tanı kriterleri 1. Beş gün ve daha uzun süren nedeni açıklanamayan ateş 2. Bilateral eksudatif olmayan konjonktival konjesyon 3. Orofarengeal mukozal eritem, kırmızı veya kuru çatlak dudaklar, çilek dili 4. Avuç içleri, ayak tabanlarında eritem, eller ve ayaklarda endürasyon, ödem ve periungual deskuamasyon 5. Polimorf döküntü (daha çok gövdede, veziküler değil) 6. Akut nonsüpüratif sevikal LAP (genellikle tek taraflı, en az 1.5 cm çaplı bir veya daha fazla lenf nodu)

75

76

77