OMUZ ARTROSKOPİSİ TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi,

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "OMUZ ARTROSKOPİSİ TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi,"

Transkript

1 TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + OMUZ ARTROSKOPİSİ Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, Hastanızın sağlık durumu ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar, risk ve alternatifleri hakkında bilgi sahibi lmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz! Okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sizi bilgilendirerek bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirlemek ve nayınızı almak için hazırlanmıştır. 1. Ben, hiçbir baskı ve yönlendirme lmadan ve tamamen kendi özgür irademle, hasta ın başvuru sebebi lan yakınmalarını değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii lmadan yapmak, snuçları yrumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere, + Bu nay frmu tplam 4 sayfadan luşmaktadır. İşbu belge, 1219 sayılı Kanunun 70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26. maddeleri uyarınca 3 nüsha larak düzenlenmiş, bir nüshası hastaya/hastanın kanuni temsilcisine verilmiştir , Ortpedi ve Travmatlji Kliniğini hemşire, sağlık teknisyeni, asistan ve uzman dktrları ile birlikte yetkili kılıyr ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyrum. 2. Dktrlar bana,

2 şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığımın lduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne lduğu, nedenleri, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı larak açıkladılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında luşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çk tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızamın lup lmadığını srdular. Ben, açıklanan tüm hususları tam larak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu snuçların labileceğinin farkında larak rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyrum. 3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili larak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek larak dktr ve diğer tıbbi uygulayıcılar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyr; idrak, rıza ve talep ediyrum. 4. Bu başvuruyla ilgili larak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zrunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyr ve naylıyrum. 5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda bulunmamıza sebep lan halen mevcut veya şu an farkında lduğumuz veya lmadığımız her türlü hastalık için hastane ve dktrlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında veya snrasında rtaya çıkabilecek daha önce var lmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının snuçlarına bağlı labilecek hastalık/patljik durumları ve kmplikasynları biliyrum, idrakindeyim, kabul ediyrum. 6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skpi, ultrasngrafi, sintigrafi, bilgisayarlı tmgrafi, manyetik Reznans, vb. tıbbi cihazların tatbik edilebileceğini; röntgen, radyiztp/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çcuk sahibi lmayı engelleyecek düzeyde üreme rganlarında yetersizlik yada uzun süre snra da lsa kanser gelişimi dahil lmak üzere şimdiden öngörülemeyen snuçlara yl açabileceğini biliyr, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını naylıyrum. 7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası larak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili larak ateş, kan reaksiynları, şk, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği snucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi snuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken yada geç dönemde tespit lunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var lduğunu biliyrum, idrak ve rıza gösteriyr; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyrum. 8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lkal/bölgesel, spinal, epidural/murilik anestezisi ya da genel anestezi ile ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk luşturduğunu, bu risklerin slunum prblemleri, ilaç reaksiynları, kntrl edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyrum. Bütün bu riskleri idrak ediyr ve naylıyrum. 9. Uygulamaların tamamı veya bir parçası larak vücudumun bir yerinden rgan ya da dku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha snra yerleştirildikleri yerlerden ynayabileceğini ya da vücut tarafından reddedilebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli labileceğini biliyrum. Bu uygulamaların genel kmplikasynlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde larak nay veriyrum. 10. Teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı larak, yaygın görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, menenjit dahil lmak üzere mikrp kapma, tplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyn, dku şişmesi(ödem), sara krizi, geçici veya kalıcı rgan/sistem fnksiyn bzukluğu veya ölüm gibi laylarla karşılaşılabileceği bize açık ve anlayabileceğimiz şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); kemik çıkarılması-eklenmesi snucu vücutta şekil bzukluğu; ameliyat ya da iğne yerinden beyin suyu gelmesi; baş ağrısı veya uzun

3 süreli/krnik ağrı; ses teli felci snucu geçici veya kalıcı ses kaybı; yüz, kaş, diş, göz gibi rganlar ve işitme, yutkunma, ve görme, idrar veya büyük abdest kntrlü gibi işlevlerle ilgili geçici veya kalıcı fnksiyn kayıpları; kişilikle ilgili değişiklikler; bir dku veya rgan hasarıyla ilgili larak engelli duruma gelme veya ömür byu ilaç/hrmn kullanma gereksiniminin rtaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pzisyna bağlı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler lduğunu biliyr ve bu riskleri kabul ediyrum. 11. Sağlığımla ilgili larak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak rgan, dku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yk edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkımız lduğunun bilincinde larak- yetki ve nay veriyrum. 12. Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, bana uygulanacak girişimiyle ilgili larak aşağıda verilen ayrıntılı bilgi açık ve anlayabileceğimiz şekilde anlatılmış lup, bütün bunları idrak ettiğimizi beyanla, kabul ve talep ediyrum. i. Önerilen tedavinin içeriği, Yapılacak tedavi; hastalık tanısı knulan muz eklemine ve çevresindeki yapılara, küçük kesilerden, kamera ve çeşitli cerrahi aletlerle girilerek, tanı kyucu, tamir edici veya hastalıklı dkuyu temizlemek/çıkarmak için yapılacak lan muz artrskpisi adı verilen işlemdir. Ameliyat snrası fizik tedavi ve rehabilitasyn görmek gerekebilir ve bu süreç de ameliyatın başarısını etkiler. ii. Önerilen tedavinin amacı ve başarılı lma şansı, Tedavinin amacı hastanın muz ve çevre yapıları ile ilişkili şikayetlerini (hareket kısıtlılığı, ağrı, fnksiyn kaybı gibi) rtadan kaldırmak ve muz eklemini daha kullanılabilir hale getirmektir. iii. Önerilen tedavinin avantajları ve riskleri, Günümüzde uygulanan her tedavi yönteminde (cerrahi veya cerrahi lmayan) lduğu gibi bu yöntemin de hastaya getirebileceği bazı avantajlar ve tedaviye özel bir takım riskleri bulunur. Cerrahi aletler ameliyat sırasında kırılabilir, ekleme zarar verebilir veya kapalı cerrahiden açık cerrahiye geçmek gerekebilir. Omuzda enfeksiyn (iltihap) düşük ihtimalli lsa da görülebilir. Genellikle geçici lsa da muz çevresinde aşırı şişlik luşabilir. Bu şişlik veya bazen cerrahi sırasında çk nadiren de lsa, sinir basısı veya harabiyeti nedeniyle, bazı sinirlerin geçici veya kalıcı larak zedelenmesine yl açabilir.geçici veya nadiren kalıcı larak altta yatan nedene de bağımlı lmak kaydıyla, ağrı ve bulgular sürebilir. Yaraların iyileşmesi bazı hastalarda farklılık gösterir ve giriş kesileri çevresinde sertlik, kızarıklık ve kötü görüntülü iyileşmiş yara dkusu rtaya çıkabilir. Özellikle şişman hastalarda, yara iltihabı, akciğer iltihabı, kalp ve akciğer prblemleriyle daha sık larak karşılaşılmaktadır. Keza sigara alışkanlığı lan hastalarda kalp-akciğer, yara iyileşmesi gibi knularda daha fazla riskle karşı karşıyadır. Ameliyat snrası dönemde görülmesi gerekebilecek fizik ve tedavi rehabilitasyn da tedavinin başarısını etkileyecektir. Avantajları: Riskleri: Az bir ihtimalle açık cerrahiye dönülme riski lsa da artrskpik cerrahi, daha az riskli, iyileşme süreci daha kısa lan ve kzmetik açıdan daha kabul eldir bir görünüme yl açan bir cerrahidir. Omuzun pek çk yapısı kapalı larak görüntülenebilmekte ve tedavi edilebilmektedir. Sinir harabiyetine bağlı duyu veya güç kaybı, Cerrahi sırasında cerrahi aletlerin kırılması, Omuzda yeni bir cerrahi ve/veya uzun süreli ilaç kullanılmasını gerektiren iltihap, Omuz çevresinde aşırı şişlik Altta yatan nedene bağlı veya bağımsız ağrı ve bulguların sürmesi Omuzda sertlik luşarak hareket kaybının luşması ve yeni müdahaleler gerektirmesi Cerrahiye anrmal bir tepki ile artan ağrı ve fnksiyn kaybı Cerrahi kesiler çevresinde his kaybı, renk değişikliği ve ağrı Anrmal yara iyileşmesi tepkisi ile kalınlaşmış ve kötü görünümlü yara

4 Şişman ve/veya sigara içen hastalarda artmış, enfeksiyn, kalpakciğer prblemleriyle karşılaşma veya yaranın geç iyileşmesi iv. Önerilen tedavinin varsa alternatifleri, Omuza açık cerrahi tedavi yöntemleri yapılabilir veya cerrahi dışı ilaç ve fizik tedavi rehabilitasyn uygulamaları tercih edilebilir. v. Önerilen tedavinin ptansiyel snuçları, Hastalığın evresi, tipi, rtaya çıkış süresi uygulanan tedavinin snuçlarını dğrudan etkilemektedir. Hangi evrede hangi tedavinin seçileceğine hastanın yaşına, beklentilerine, şikâyetlerine ve klinik larak durumuna bakılarak karar verilir. Genelde yüksek başarı ranı bulunmakla beraber hastalığın tekrarlaması veya ilerlemesi görülebilir. vi. Tedavinin rededilmesi durumunda rtaya çıkabilecek riskler ve yararlar, Hastalık ilerledikçe uygulanacak tedaviler daha karmaşık hale gelir ve başarı şansları düşebilir. Ancak muz hastalıklarının hangi kriterlere göre ve ne hızda ilerlediği, hastalığa ve hastaya göre değişebilmektedir. vii. İyileştikten snra beklenen büyük prblemler ve nrmal yaşamıma ve günlük aktivitelerime dönebilmem için gerekli lan süre, Ameliyattan snra bir süre muz-kl askısı veya benzeri tespitlerin kullanılması gerekebilir. Mümkün lduğu kadar erken harekete başlanması hedeflense de başlangıç aşamasında kntrllü pasif hareketler ancak tercih edilecektir. Bunların çğu ameliyat snrasında ameliyatı gerçekleştiren ekip tarafından belirlenecek ve netleşecektir viii. Ameliyatınızı Dr. Tahsin Beyzadeğlu yapacaktır ve ameliyat snrasında fizyterapi görmeniz gerekebilecektir. Bu sürece (fizik tedavi) uyum gösterememeniz halinde tedaviniz eksik kalacağından iyileşmeniz de tam lmayacaktır. ix. Ameliyat snrası kullanılabilecek lan kan sulandırıcı ilaçlarla, ağrı kesicilerin pek çk sistemik etkisi yanında kanamayı arttırma, yeni kanama yaratma riskleri vardır. Ama bu ilaçlar sizin başka riskli durumlardan krunmanız ve ağrınızın kesilmesi için verilebilecektir. x. Tedavi snrası sağlığım için istenilen yaşam tarzı ve evde bakım şekli, Ameliyat snrası muz-kl askısı veya benzeri tespit kullanmanız istenebilir. Hemen veya belirli bir süreç snunda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyn a başlanması gerekebilir veya sadece ev içi öneriegzersizlerle yetinilebilir. Aktvite düzeyiniz ve nrmal hayata dönüş süreciniz yapılan müdahale çeşitliliğine göre farklılık gösterecektir. xi. Gerektiğinde yeniden aynı knuda tıbbi yardıma nasıl 13. ulaşılacağı. Ameliyat snrası en ufak şikayetinizde ameliyat lduğununz hastanenin Ortpedi ve Travmatlji Bölümü'nden sizle ilgilenen hekime veya hastanenin acil servisine veya Dr. Tahsin Beyzadeğlu'nun muayenehanesine ve asistanlarına ( ve ) veya dğrudan Dr. Tahsin Beyzadeğlu'na ulaşıp yardım isteyebilirsiniz. i. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde kudum/kuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana kundu/tercüme edilerek bana izah edildi. ii. Hekimim srularımı anlaşılır biçimde cevapladı. iii. Hastalık veya sakatlığımın knulan tanısının ne lduğunu ve lası sebeplerini biliyrum. iv. Srunumla ilgili önerilen tedavi seçeneklerinin ne lduğunu biliyrum. v. Bana önerilen işlemin benim için en iyisi lduğuna inanıyrum. vi. Bu işlemin yarar, risk, sakınca ve yan etkilerini biliyrum. vii. Başarı lasılığının ne lduğunu biliyrum. viii. Srunumun başka şekilde tedavisinin lup lmadığını biliyrum. Eğer varsa, bunların risk ve yararlarının neler lduğu bana söylendi. ix. Tedavi lmadığımda ne labileceğini biliyrum. x. Bilgilendirilmiş Rıza Frmu nun ne anlama geldiğini biliyrum. xi. İmzaladığım frmdaki her şeyi kabul ediyrum ve kabul etmediklerimin üzerini çizdim. Bu değişikliklerden hekimim haberdar ldu. xii. Kararımı veremeyecek şekilde sıkıntı ve baskı içinde hissetmiyrum. xiii. Bu tıbbi müdahaleden yeterince yarar göreceğimi ve bu yararın aldığım riskten ağır bastığını düşünüyrum. xiv. İstemezsem, bu girişime rıza göstermek zrunda lmadığımı biliyrum. 14. Yukarıda anlatılan tedavi işlemi ile ilgili larak aşağıdaki belgede yazılı lanlar ve srularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyr, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi

5 özgür irademle bu frmu imzalamak suretiyle nay veriyrum. TARİH: ONAY VERENLERİN LARI HASTAYLA İLİŞKİSİ: ŞAHİT: SAAT: VARSA ÇEVİRMEN *Risk: Bir hastalık veya işlemin neden labileceği tehlikeli durumlar *Kmplikasyn: Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl srunu daha da ağırlaştıracak yeni srunlar DOKTORUN BİLDİRİMİ Hastanın durumunu ve tedavi ihtiyacını, uygun tedavi seçeneklerini ve risklerini hastaya açıkladım. Bahsedilen risklerin gerçekleşmesi durumunda labilecek snuçları ve bu hastaya özel gelişebilecek riskleri ebevynlere / kanuni temsilcisine açıkladım. Hastaya/kanuni temsilci/ebevynlere srular srma imkanı sağladım ve tam larak yanıtladım. Hastanın/kanuni temsilcisinin/ebeveynlerinin yukarıdaki bilgileri anladığı kanaatindeyim. DOKTORUN UNVANI

OMUZ ARTROSKOPİSİ TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi,

OMUZ ARTROSKOPİSİ TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + OMUZ ARTROSKOPİSİ Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, Hastanızın sağlık durumu ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar,

Detaylı

OMUZ İNSTABİLİTESİ CERRAHİSİ (TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIKLARI Veya OMUZUN STABİL OLMAMASI) Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi,

OMUZ İNSTABİLİTESİ CERRAHİSİ (TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIKLARI Veya OMUZUN STABİL OLMAMASI) Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + OMUZ İNSTABİLİTESİ CERRAHİSİ (TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIKLARI Veya OMUZUN STABİL OLMAMASI) Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, Hastanızın sağlık

Detaylı

TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ +

TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, Hastanızın sağlık durumu ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar, risk ve

Detaylı

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYONDA AYDINLATILMIŞ ONAM

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYONDA AYDINLATILMIŞ ONAM 1 FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYONDA AYDINLATILMIŞ ONAM Uzm.Dr.Sedat Yıldız ISPARTA 2012 2 Manuel Akademi Yayınları (E-kitap:4), Ocak 2012, ISPARTA. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekim camiasına ithafen;

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 TANISAL VE GİRİŞİMSEL DİZ ARTROSKOPİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem: Eklem içerisini gözlemek için, 0.5 cm'lik kesi deliklerinden artroskopinin

Detaylı

DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ ANESTEZĐ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESĐ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ ANESTEZĐ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESĐ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ ANESTEZĐ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESĐ Hastanın Adı Soyadı:... Hastanın T.C.Kimlik No:... Hasta Protokol

Detaylı

RADİKAL PROSTATEKTOMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

RADİKAL PROSTATEKTOMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU RADİKAL PROSTATEKTOMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Tanı: İşlem/Girişim: Tarih/Saat: Hasta, veli veya vasinin onamı açıklaması: Doktorum bana sağlık durumum ve hastalığımın

Detaylı

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat SAYFA NO Sayfa 1 / 5 Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat.. Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem

Detaylı

Aşağıda imzası olan ben... Doktor... ile görüştüm. Şikayetlerimin,... beklentilerimin,... olduğunu doktoruma ifade ettim.

Aşağıda imzası olan ben... Doktor... ile görüştüm. Şikayetlerimin,... beklentilerimin,... olduğunu doktoruma ifade ettim. Bilgilendirilmiş Hasta Ameliyat Onam Formu RİNOPLASTİ Tarih:.../.../... Aşağıda imzası olan ben... Doktor... ile görüştüm. Şikayetlerimin,... beklentilerimin,... olduğunu doktoruma ifade ettim. Doktorum,

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

MYOMEKTOMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

MYOMEKTOMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

KARDİYOLOJİ FİBRİNOLİTİK TEDAVİ (PIHTI ERİTİCİ TEDAVİ) İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

KARDİYOLOJİ FİBRİNOLİTİK TEDAVİ (PIHTI ERİTİCİ TEDAVİ) İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU SAYFA NO 1/6 HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:..... Hastaneye Kabul Tarihi:..... Servise Yatış Tarihi:..... Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı...

Detaylı

I- YAZILI ONAM (RIZA):

I- YAZILI ONAM (RIZA): HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ ELEKTROFİZYOLOJİK ÇALIŞMA VE KALP RİTİM BOZUKLUKLARININ KATETER ABLASYON YÖNTEMİ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:.....

Detaylı

ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan Tükürük bezi hastalığı nedeniyle size/çocuğunuza bu cerrahi girişimin

Detaylı

ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ (FÜZYON/FİKSASYON İLE) AMELİYATI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ (FÜZYON/FİKSASYON İLE) AMELİYATI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ (FÜZYON/FİKSASYON İLE) AMELİYATI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi; Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum

Detaylı

OROKUTANÖZ FİSTÜL TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

OROKUTANÖZ FİSTÜL TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU OROKUTANÖZ FİSTÜL TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

SUBMANDİBULER (ÇENE ALTI)

SUBMANDİBULER (ÇENE ALTI) SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat

Detaylı

TRAKEAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TRAKEAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TRAKEAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size

Detaylı

KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı

Detaylı

YÜZ/YANAK EKSİZYONEL BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

YÜZ/YANAK EKSİZYONEL BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU YÜZ/YANAK EKSİZYONEL BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU SAYFA NO 1/5 HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:..... Hastaneye Kabul Tarihi:..... Servise Yatış Tarihi:..... Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı...

Detaylı

ÜRETERORENOSKOPİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

ÜRETERORENOSKOPİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU ÜRETERORENOSKOPİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Tanı: İşlem/Girişim: Tarih/Saat: Hasta, veli veya vasinin onamı açıklaması: Doktorum bana sağlık durumum ve hastalığımın seyri

Detaylı

SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

DONUK OMUZ. Ağrıyı Hafifletme ve Esnekliği Sağlama Yöntemleri

DONUK OMUZ. Ağrıyı Hafifletme ve Esnekliği Sağlama Yöntemleri Ağrıyı Hafifletme ve Esnekliği Sağlama Yöntemleri DONUK OMUZ Omzunuzda geçmeyen bir ağrı ve sertlik hissediyormusunuz? Eğer bu tarz bir şikayetiniz varsa, donuk omuz sorunuyla karşı karşıya olabilirsiniz

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ AORT BALON VALVÜLOPLASTİ (AORT KAPAĞINI BALON İLE GENİŞLETME) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ AORT BALON VALVÜLOPLASTİ (AORT KAPAĞINI BALON İLE GENİŞLETME) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ AORT BALON VALVÜLOPLASTİ (AORT KAPAĞINI BALON İLE GENİŞLETME) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:.....

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

DİLDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

DİLDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU DİLDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER:

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER: Rev. N : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 6 NOT: Üst Bilgide Başlığa Anabilim Dalı veya Bilim Dalı İsmini, Dküman kdunda XXX Bölüne Anabilim Dalı/ Bilim Dalı kdunuzu giriniz 1. HİZMET KAPSAMI: Göz Anabilim

Detaylı

DUDAK TÜMÖRÜ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

DUDAK TÜMÖRÜ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU DUDAK TÜMÖRÜ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat

Detaylı

Sağ Sol İki Taraf Seviye:.

Sağ Sol İki Taraf Seviye:. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde

Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde Artroskopi nedir? Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde çeşitli tedavileri uyguladıkları bir cerrahi prosedürdür. Artroskopi sözcüğü latince arthro (eklem)

Detaylı

UYGUN AĞRI KESİCİ-ROMATİZMA İLACI SEÇENEĞİ İLE İLAÇ YÜKLEME TESTİ İÇİN AYDINLANMIŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

UYGUN AĞRI KESİCİ-ROMATİZMA İLACI SEÇENEĞİ İLE İLAÇ YÜKLEME TESTİ İÇİN AYDINLANMIŞ ONAM (RIZA) BELGESİ UYGUN AĞRI KESİCİ-ROMATİZMA İLACI SEÇENEĞİ İLE İLAÇ YÜKLEME TESTİ İÇİN AYDINLANMIŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN... Kayıt (protokol) numarası :... Doğum tarihi (gün/ay/yıl) :... Adresi :...... Telefon numarası

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 EKLEM İÇİ KIRIK CERRAHİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem: Önerilen tedavinin içeriği, Yapılacak tedavi; kırık bölgesinde ekleme uzanan kırığın yerine oturtularak,

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

DİL KÖKÜ ASKISI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

DİL KÖKÜ ASKISI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU DİL KÖKÜ ASKISI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan

Detaylı

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: PAROTİDEKTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

SEPTUM DEVİASYONU (BURUN BÖLMESİ EĞRİLİĞİ) OPERASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No:

SEPTUM DEVİASYONU (BURUN BÖLMESİ EĞRİLİĞİ) OPERASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Doğum Tarihi: Kimlik No: Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,

Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: TOTAL LARENJEKTOMİ (Gırtlağın tamamının çıkarılması)

Detaylı

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda iltihabi kist

Detaylı

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS NEDİR? Omurga, omur adı

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/4 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK TETKİKLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU Ünitenin Adı : Hastanın Adı ve Soyadı : Protokol No : Girişimsel radyolojideki işlemler; görüntüleme kılavuzluğunda cerrahiye

Detaylı

TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi:

Detaylı

Menisküsler nedir, görevleri nelerdir?

Menisküsler nedir, görevleri nelerdir? Bu form artroskopik artroskopik menisküs ameliyatı hakkında bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Okuyup anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi korkutmak ya da tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil,

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 OMURGA CERRAHİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat TANIM: Omurga ameliyatları özellikle omurga kemiklerinde meydana gelen kırıklar, omurga kemiklerinde meydana gelen

Detaylı

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, karaciğer ana

Detaylı

Panik Atak ve Panik Bozukluk

Panik Atak ve Panik Bozukluk Panik Atak ve Panik Bzukluk Panik ve kaygı her türlü insanı yaşamının herhangi bir döneminde etkileyebilir. Araştırmalara göre her 30 kişiden biri hayatının bir döneminde ciddi panik atak srunu yaşayabilir.

Detaylı

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ AMELİYATLARI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi:

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ AMELİYATLARI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi: Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER:

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER: Dk.Kdu : FR-YLY-15-301 İlk Yay.Tarihi : 15 Nisan 2007 Sayfa Rev. N : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 6 1. HİZMET KAPSAMI: Genel Cerrahi Anabilim Dalı (AD), 16 yaşın üzerindeki ayaktan ve yatan hastalara

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem: Hasta eklemin cerrahi olarak çıkarılarak, uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiğine (tibia)

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

TİROİD (GUATR) CERRAHİSİ HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR FR-HYE-04-301-08

TİROİD (GUATR) CERRAHİSİ HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR FR-HYE-04-301-08 TİROİD (GUATR) CERRAHİSİ HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR FR-HYE-04-301-08 Tiroid bezi boyun ön tarafında yerleşmiş olup, nefes, yemek borusu ve ana damarlarla yakın komşuluk gösterir. Kelebek şeklinde olup

Detaylı

GENEL İLKELER (16.10.2012 tarihinde kontrol edildi.)

GENEL İLKELER (16.10.2012 tarihinde kontrol edildi.) GENEL İLKELER (16.10.2012 tarihinde kontrol edildi.) 1- a) Küçük ameliyatlar: 149 birim'e kadar olanlardır. b) Orta ameliyatlar: 150-299 birim olanlardır. c) Büyük ameliyatlar: 300-499 birim olanlardır.

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ İLAÇ KAPLI STENT İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ İLAÇ KAPLI STENT İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ İLAÇ KAPLI STENT İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

Vücutta dolaşan akkan sistemidir. Bağışıklığımızı sağlayan hücreler bu sistemle vücuda dağılır.

Vücutta dolaşan akkan sistemidir. Bağışıklığımızı sağlayan hücreler bu sistemle vücuda dağılır. HODGKIN LENFOMA HODGKIN LENFOMA NEDİR? Hodgkin lenfoma, lenf sisteminin kötü huylu bir hastalığıdır. Lenf sisteminde genç lenf hücreleri (Hodgkin ve Reed- Sternberg hücreleri) çoğalır ve vücuttaki lenf

Detaylı

PAROTİDEKTOMİ (TÜKRÜK

PAROTİDEKTOMİ (TÜKRÜK SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat

Detaylı

NAZAL SİNEŞİ AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

NAZAL SİNEŞİ AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU NAZAL SİNEŞİ AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

PIHTIÖNLER(KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI İLAÇLARIN ETKİNLİK VE YAN ETKİLERİ

PIHTIÖNLER(KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI İLAÇLARIN ETKİNLİK VE YAN ETKİLERİ PIHTIÖNLER(KAN SULANDIRICI) İLAÇLAR NE İÇİN KULLANILIR? Halk arasında kan sulandırıcı ilaç larak bahsedilen PIHTIÖNLER İLAÇLAR kan damarları içerisinde pıhtı luşmasını ve luşan pıhtının büyümesini engellemektedir.

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 BRAKİAL PLEKSUS ONARIM AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Tanı: Omurilikten çıkan sinirler boyun bölgesinde oldukça karmaşık bir ağ sistemi oluşturduktan

Detaylı

Vücudumuzda oluşan tümör hücrelerini yok etmek için uygulanan ilaç tedavisine kemoterapi denir.

Vücudumuzda oluşan tümör hücrelerini yok etmek için uygulanan ilaç tedavisine kemoterapi denir. KEMOTERAPİ KEMOTERAPİ NEDİR? Vücudumuzda oluşan tümör hücrelerini yok etmek için uygulanan ilaç tedavisine kemoterapi denir. Kemoterapide, bir veya birden fazla ilaç bir arada kullanılabilir. Her ilacın

Detaylı

PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

TOTAL LARENJEKTOMİ (GIRTLAĞIN TAMAMININ ÇIKARTILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TOTAL LARENJEKTOMİ (GIRTLAĞIN TAMAMININ ÇIKARTILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TOTAL LARENJEKTOMİ (GIRTLAĞIN TAMAMININ ÇIKARTILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

Detaylı

KULAK ZARINA TÜP TAKILMASI (VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

KULAK ZARINA TÜP TAKILMASI (VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, Orta kulak iltihabı/orta kulakta sıvı birikmesi/orta kulak nezlesi nedeniyle

Detaylı

KBB HASTALIKLARI SEPTOPLASTİ(BURUN ORTA KIKIRDAK

KBB HASTALIKLARI SEPTOPLASTİ(BURUN ORTA KIKIRDAK SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat

Detaylı

DAMAKTAN KİTLE EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

DAMAKTAN KİTLE EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU DAMAKTAN KİTLE EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak

Detaylı

AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR

AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR AKCİĞER KANSERİ TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR HASTA NASIL TAKİP VE İDARE EDİLİR Akciğer kanseri olmak her şeyin sonu değildir. Bu hastalığı yenmek için mutlaka azimli, inançlı ve sabırlı olmanız

Detaylı

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ OMURİLİK YARALANMALARI HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ OMURİLİK YARALANMALARI HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ OMURİLİK YARALANMALARI HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ Omurilik yaralanmaları, omurganın içinde bulunan sinir dokusunun, travma ya da

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 RAHİM ALMA AMELİYATI ( HİSTEREKTOMİ) VE EK OLARAK YUMURTALIK VE TÜPLERİN İKİ TARAFLI ÇIKARTILMASI ( SALPİNGOOFEREKTOMİ) AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Yöntem:

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DOKÜMAN KODU CÜH.KYS.RB.58-45 YAYIN TARİHİ HAZİRAN 2014 ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ

Detaylı

TIP ile MÜHENDİSLİĞİN ortak zekası;

TIP ile MÜHENDİSLİĞİN ortak zekası; TIP ile MÜHENDİSLİĞİN rtak zekası; Önce kendinizi tanıyın, Snra meslekleri Biymedikal Mühendisliği ne demektir? BİYO + MEDİKAL (=TIP) + MÜHENDİSLİK Mühendis Şu anda var lan ve gelecekte lması muhtemel

Detaylı

Endometriozis. (Çikolata kisti)

Endometriozis. (Çikolata kisti) Endometriozis (Çikolata kisti) Bugün Neler Konuşacağız? Endometriozis Nedir? Belirtileri Nelerdir? Ne Sıklıkta Görülür? Hangi Sorunlara Neden Olur? Nasıl Tanı Konur? Nasıl Tedavi Edilir? Endometriozis

Detaylı

Genel Bilgiler. Hastalar için önemli hususlar

Genel Bilgiler. Hastalar için önemli hususlar Genel Bilgiler Bölümümüzde uyguladığımız kapsamlı muayene esnasında; genel sağlık durumunuz ile ve varsa sürekli kullandığınız ilaçlarla ilgili bilgi alınır; genel ağız muayeneniz yapılır, tedaviden beklentileriniz

Detaylı

SERVİKAL DİSK HERNİSİ

SERVİKAL DİSK HERNİSİ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ SERVİKAL DİSK HERNİSİ (Boyun Fıtığı) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ SERVİKAL MYELOPATİLİ HASTALARIN YAKINMALARI Omurga, omur denilen

Detaylı

STAPES CERRAHİSİ (STAPEDEKTOMİ / STAPEDOTOMİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

STAPES CERRAHİSİ (STAPEDEKTOMİ / STAPEDOTOMİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan Otoskleroz (Üzengi kemiğinde kireçlenme) teşhisi nedeniyle, size cerrahi

Detaylı

OMUZ ARTROSKOPİSİ. Problemli Bir omuz

OMUZ ARTROSKOPİSİ. Problemli Bir omuz Problemli Bir omuz Omzumuz en hareketli eklemlerimizden birisidir. Fakat tüm bu hareketler becerisi kolayca sakatlanmasına da bir neden oluşturur. Bu problemler, omuzu başın üzerine kaldırma durumunda

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERİFERİK ARTER HASTALIĞININ GİRİŞİMSEL (BALON VE STENT İLE) TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:.....

Detaylı

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: TC Kimlik No: Ana adı: Cinsi: Planlanan girişimin adı: Fiber ve/veya rijit nazo-farengo-larengo-özofagoskopi

Detaylı

Karaciğer vücudun en büyük organıdır. Vücudun birçok fonksiyonu karaciğer tarafından idare edilir.

Karaciğer vücudun en büyük organıdır. Vücudun birçok fonksiyonu karaciğer tarafından idare edilir. KARACİĞER BİYOPSİSİ Karaciğer biyopsisi karaciğerden küçük bir parçanın alınıp mikroskopta incelenmesi ile hastalıkların karaciğere verdiği zararın tespit edilmesidir. Karaciğer biyopsisi genellikle ince

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 EL KIRIKLARI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Tanı: El, şeklinin ve fonksiyonlarının sağlanması için çok sayıda kemik içermektedir. Dışardan gelen travma

Detaylı

BEL AĞRISI. Dahili Servisler

BEL AĞRISI. Dahili Servisler BEL AĞRISI Dahili Servisler İnsan omurgası vücut ağırlığını taşımak, hareketine izin vermek ve spinal kolonu korumak için dizayn edilmiştir. Omurga kolonu, birbiri üzerine dizilmiş olan 24 ayrı omur adı

Detaylı

HODGKIN DIŞI LENFOMA

HODGKIN DIŞI LENFOMA HODGKIN DIŞI LENFOMA HODGKIN DIŞI LENFOMA NEDİR? Hodgkin dışı lenfoma (HDL) veya Non-Hodgkin lenfoma (NHL), vücudun savunma sistemini sağlayan lenf bezlerinden kaynaklanan kötü huylu bir hastalıktır. Lenf

Detaylı

YENİ TIBBİ YÖNTEMLERİN HUKUKA UYGUNLUĞU

YENİ TIBBİ YÖNTEMLERİN HUKUKA UYGUNLUĞU Dr. MEHMET EMİN ÖZGÜL Pamukkale Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi Bölümü Hukuk Bilimleri Anabilim Dalı Öğretim Elemanı YENİ TIBBİ YÖNTEMLERİN HUKUKA UYGUNLUĞU

Detaylı

MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı:

Detaylı

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat SAYFA NO Sayfa 1 / 5 Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat.. Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:.....

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ STRES EKOKARDİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

HASTANESİ MİTRAL BALON VALVÜLOPLASTİ (MİTRAL KAPAĞI BALON İLE GENİŞLETME TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ MİTRAL BALON VALVÜLOPLASTİ (MİTRAL KAPAĞI BALON İLE GENİŞLETME TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ MİTRAL BALON VALVÜLOPLASTİ (MİTRAL KAPAĞI BALON İLE GENİŞLETME TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:.....

Detaylı

TÜRKİYE TENİS FEDERASYONU DOĞU KULÜPLERİ ARASI TENİS LİGİ TALİMATI. İlk Yayın Tarihi Değişiklik Tarihi Talimat Seri Numarası 18.08.

TÜRKİYE TENİS FEDERASYONU DOĞU KULÜPLERİ ARASI TENİS LİGİ TALİMATI. İlk Yayın Tarihi Değişiklik Tarihi Talimat Seri Numarası 18.08. TÜRKİYE TENİS FEDERASYONU DOĞU KULÜPLERİ ARASI TENİS LİGİ TALİMATI İlk Yayın Tarihi Değişiklik Tarihi Talimat Seri Numarası 18.08.2011 Dğu_Lig_1001 TTF Dğu Kulüpleri Arası Tenis Ligi Talimatı 1. Kapsam

Detaylı

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız, Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının

Detaylı

ÜROJİNEKOLOJİK AMELİYATLAR İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

ÜROJİNEKOLOJİK AMELİYATLAR İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi

Detaylı

NEFRİT. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Genel Bilgiler. Nefrit

NEFRİT. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Genel Bilgiler. Nefrit NEFRİT Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Genel Bilgiler Böbreğin temel fonksiyonlarından birisi idrar üretmektir. Her 2 böbrekte idrar üretimine yol açan yaklaşık 2 milyon küçük ünite (nefron) vardır. Bir nefron

Detaylı

SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan

Detaylı

OKUL REHBERLİK VE PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK SERVİSİNİN TANITIMI

OKUL REHBERLİK VE PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK SERVİSİNİN TANITIMI OKUL REHBERLİK VE PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK SERVİSİNİN A. AMACIMIZ: TANITIMI Öğrenci yaşamında bilgi ve başarının yanı sıra düşünce ve davranış hazırlığının da önemli bir etken lduğumdan hareketle yla çıkan

Detaylı