Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler"

Transkript

1 Araflt rmalar/researches Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler Servet Ebrinç 1, Mesut Çetin 2, Özgür Öner 3 ÖZET: Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler Atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m, son y lda giderek yukar ya do ru bir ivme kazanm fl ve ilk zamanlar dirençli kronik flizofreni olgular nda tercih edilirken; günümüzde akut flizofreni olgular yan nda bipolar bozukluk, psikotik depresyon ve de iflik psikiyatrik bozukluklarda birinci ya da ekleme seçene i olarak tedavi programlar na girmeye bafllam flt r. Gebelik, lohusal k ve emzirme dönemi, çocuk ve ergenlik, yafll l k gibi yaflam dönemleri gerek bir hastal n klini i ve prognozu ve gerekse uygulanan tedaviler ve riskleri aç s ndan özel önem arzeden, kendine özgü sorunlar getirebilen dönemlerdir. Psikofarmakolojik araflt rma ve ilaç çal flmalar genelde daha s k ve yayg n olarak yetiflkin popülasyonunda yap lmaktad r. Zira giderek daha önem kazanan etik kavramlar ve uygulamalar nedeniyle, yeni kullan ma giren farmakolojik bir ajan n klinik etkinli ini özel gruplarda s namak ve de erlendirmek oldukça güç veya bazen imkans z olmaktad r. Bu derleme yaz s nda ülkemizde halen kullan mda olan klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiapin gibi atipik antipsikotik ilaçlar n özel gruplarda bipolar bozukluk olgular nda kullan m na yönelik literatür gözden geçirilecek ve ayr ca bu alanda gelifltirilmifl olan baz pratik bilgiler okuyucuya sunulmaya çal fl lacakt r. Anahtar sözcükler: bipolar bozukluk, gebelik, emzirme dönemi, yafll l k, çocuk, ergen, atipik antipsikotik, klozapin, risperidon, olanzapin, ketiapin ABSTRACT: Atypical antipsychotics in treatment of bipolar disorder in special populations Atypical antipsychotics have increased usage during the last decades. While they were used in treatment resistant schizophrenia patients at the beginning, they have gained widespread use in treatment of various psychiatric disorders including acute schizophrenia, bipolar disorder, psychotic depression, as a first-line or add-on treatment option. Life stages such as pregnancy and nursing, childhood and adolescence, old age have special impacts on the symptoms and prognosis of disorders as well as on the treatmant response and side-effects. Psychopharmacological studies have been more commonly conducted in adult populations due to increased awereness and importance of ethical principles and implications, which restrict and even make impossible to study the effectiveness of a new agent on special populations. In this article, the use of currently used atypical antipsychotics in Turkey including clozapine, risperidone, olanzapine, and quetiapine in specific populations in the treatment of bipolar disorder are reviewed and some practical issues are represented. Key words: bipolar disorder, pregnancy, breast-feed, elderly, child, adolescent, atypical antipsychotic, clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine Bull Clin Psychopharmacol 2004;14: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14: Doç. Dr., 2 Prof. Dr., 3 Uzm. Dr. GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Psikiyatri Servisi, Kad köy, stanbul-turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Doç. Dr. Servet Ebrinç, GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Psikiyatri Servisi Kad köy, 81327, stanbul-turkey Telefon / Phone: Elektronik posta adresi / address: sebrinc@superonline.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 21 Eylül 2004 / September 21, 2004 G R fi Atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m, son y lda giderek yukar ya do ru bir ivme kazanm fl ve ilk zamanlar dirençli flizofren olgularda tercih edilirken; günümüzde akut flizofreni olgular yan nda bipolar bozukluk, psikotik depresyon ve pek çok de iflik psikiyatrik bozuklukta, birinci ya da ekleme seçene i olarak tedavi programlar na girmeye bafllam flt r. Gebelik, lohusal k ve emzirme dönemi, çocuk ve ergenlik, yafll l k gibi yaflam dönemleri gerek bir hastal n klini i ve seyri (prognoz) ve gerekse uygulanan tedaviler ve riskleri aç s ndan özel önem arzeden, kendine özgü sorunlar getirebilen dönemlerdir. Bu özelliklere ve özel sorunlara sahip olmalar nedeniyle, bu dönemdeki hastalar özel gruplar olarak adland rabiliriz. Atipik antipsikotiklerin, yukar da belirtilen özel gruplardaki kullan m na ve sonuçlar na yönelik elde edilen tecrübeler, tipik antipsikotiklere göre daha az say dad r. Bu yöndeki literatür gözden geçirildi inde, bu gruplarda atipik antipsikotik kullan m nda s kl kla ilaç yan etkilerinin daha bir önem kazand - dikkati çekmektedir. Gebelik ve emzirme dönemindeki bipolar bozukluk olgular nda atipik an- 236 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

2 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner tipsikotik ilaçlar n kullan m na yönelik eldeki veriler halen retrospektif bildirimler olup; olgu sunumu ya da olgu serisi düzeyindedir. Buna karfl l k çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m n n etkilili ini ve emniyetini araflt ran kombine ya da tek ilaçl aç k uçlu ve kontrollü çal flmalar, son birkaç y l içinde giderek h z kazanm flt r (1). Yafll larda da bipolar bozuklu un tedavisinde atipik antipsikotiklerin kullan m na yönelik aç k uçlu ve retrospektif çal flmalar mevcuttur. Özel gruplarda bipolar bozuklu un atipik antipsikotiklerle tedavisinde, bugüne kadar yap lm fl çift-kör karfl laflt rmal tek çal flma ise, ergenlerde ketiapinin divalproata ekleme tedavisi olarak kullan ld çal flmad r (2). Günümüzde plasebo kontrollü çift-kör çal flmalar n, etik sorunlar ve zorluklar da beraberinde getirmesi önemli bir husustur. Normal yetiflkin toplumda ayd nlat lm fl onam protokolleri yan nda, Helsinki Deklarasyonu (3) ve CIOMS (Council for International Organisation of Medical Sciences) (4) gibi iyi yap land r lm fl etik ve hukuki kurallara uyum; bilimsel bir çal flma için kaç n lmaz olmazsa olmazlar d r. Yine günümüzde bir araflt rman n süreli bir yay nda yay nlanabilmesinde, onun kendi alan nda orijinal olmas yetmemekte ve en baflta etik kurallara uyulup uyulmad na veya uygun olup olmad na bak lmaktad r. Yap land r lm fl etik zorluklar ve k s tlamalar kadar, gebelik ve emzirme dönemindeki bir anneye uygulanan ilaç tedavisinin bebekte yol açabilece i telâfisi imkâns z riskler de dikkate al nd nda; gebelik veya lohusal k dönemindeki hastalarda bir ilac n etkilili ini ve emniyetini s nayabilmek için kontrollü randomize çift-kör ilaç çal flmalar - n n yap lmas n n zor olmas kadar, yeterince de tatminkâr olmayaca da aç kt r. Baz t bbi hastal klar olan ve metabolizmalar oldukça de iflmifl yafll lar ile henüz geliflim döneminde olan ve bir tak m organ ve sistemlerin olgunlaflmas n n henüz sa lanamad ya da yeni yeni sa lanmaya baflland çocuk ve ergenlik döneminde böyle çal flmalar icra etmek; gebe ve lohusal k dönemi kadar olmasa bile, yine de bir hayli zorluklar ve riskler tafl maktad r. Bu yaz da yukar da da belirtildi i gibi araflt rma zorlukluklar ve engelleri nedeniyle sa l kl ve güvenilir verilerin henüz yeterli olmad özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotik ilaç kullan m - na yönelik mevcut bilginin gözden geçirilmesi amaçlanm flt r. Bu amaçla bipolar disorder, gestational, pregnacy, breast-feed, elderly, aged, child, adolescent, atypical antipsychotic, clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine anahtar kelimeleri Medline, Pubmed ve Web sayfalar nda taranarak literatür bilgisi elde edildi. Atipik antipsikotik verileri halen ülkemizde halen kullan lmakta olan klozapin, olanzapin, risperidon ve ketiapin ile s n rl tutuldu. Elde edilen literatür bilgisinden bipolar bozukluk ile ilgili veriler kadar, mikst tan (flizofreni, demans, flizoafektif, bipolar gibi) gruplar - na ait olan veriler de de erlendirmeye al nd. Bipolar bozukluk depresyon tan gruplar na yönelik elde edilen çok az ve s n rl say daki literatür verisi de erlendirmeye al nmad. Bipolar depresyon tan grubunda yetiflkinlerde de çal flma say s oldukça az olup; hem normal yetiflkin toplumunda ve hem de özel gruplarda yap lm fl çal flmalar n büyük ço unlu unun manik hastalarla oldu u dikkati çekmektedir. GEBEL K DÖNEM Bipolar bozukluk ergenlik ve erken yetiflkinlik döneminde ortaya ç kan, ataklarla seyreden a r bir psikiyatrik bozukluktur (5). Gebeler için bipolar bozukluklar n tedavisi giderek daha kompleks bir hale gelmektedir. Her ne kadar baz yazarlar gebeli in bipolar bozukluk üzerine koruyucu bir etkisi oldu undan söz etseler de hastal n gebelik döneminde düzelip düzelmedi i konusu tart flmal d r (6). En az ndan gebelik, bipolar bozukluklu her kad nda koruyucu de ildir (8). Ancak as l önemli olan planlanmam fl gebelik olgular nda hastal n tedavisinin oldukça güç oldu udur (9). Gebelik esnas nda tedavi edilmeyen manik hecme s ras nda ise, fetusu ve annenin kendisini tehlikeye sokan riskli impulsif davran fllar görülebilir (10). Yine postpartum dönemde hastal n tekrarlama riskinin artt da bir gerçektir. Postpartum tekrarlama riskini önlemek veya azaltmak için, bu dönemde koruyucu amaçl ilaçlar kullan labilirken; fetus üzerinde teratojenik etkileri nedeniyle, bilhassa organ gelifliminin devam etti i gebeli in ilk trimesterde ilaçlar n kullan lmas oldukça risklidir. Ancak, bu dönemden sonra ilaç kullan m riskler tafl maktaysa da kâr-zarar hesab na göre, baz ilaçlar s n rl bir düzeyde kullan labilir. Trisiklik antidepresanlar ve selektif serotonin gerial m engelleyicileri (SSRI) en düflük düzeyde risk tafl rken; duygudurum düzenle- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

3 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler yicileri ve antipsikotik ilaçlar l ml ile yüksek düzey aras nda bir risk tafl rlar. Atipik antipsikotiklerin kullan m yla ilgili teratojenite ve perinatal komplikasyon riski büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu konuda elde s n rl say da veri mevcuttur (5,6,11). Amerikan G da ve laç Birli i (FDA), ilaçlar n fetusa olan risklerini d fllayan araflt rma bulgular na göre gebelikte ilaç kullan m n derecelendirmifltir (Tablo 1) (12). Buna göre A ve bir dereceye kadar B s n f nda olan ilaçlar gebelikte daha rahat ve risksiz ya da düflük riskle kullan labilirken, C ve D s n f ndaki ilaçlar riskli gruplar olup; bunlar kâr-zarar hesab na göre kullan labilir. X grubundaki bir ilac n ise gebelerde kullan m kesinlikle kontrendikedir. Bu s n fland rmaya göre klozapin B; olanzapin, risperidon ve ketiapin ise C s n f nda yer almaktad r. Prolaktin düzeyini art ran tipik bir antipsikotik ilaçtan veya atipik bir antipsikotik olan risperidondan, böyle bir yan etkisi olmayan bir atipik antipsikoti e geçmek ya da atipik antipsikotik ilaçlarla tedaviye devam etmek cinsel aktiviteyi ve dolay s yla gebe kalma riskini artt rabilir (13,14). Gebelik öncesi dan flmanl k alma, do urganl k dönemi içinde olan bipolar bozukluklu kad nlar aras nda bilhassa önemli olabilir; zira hastal k döneminde ortaya ç kan impulsivite ve hiperseksüalite gebelik riskini art r r (15). Yazarlar bipolar bozuklu u olan kad n hastalar n doktorla iflbirli i içinde gebeli i planlamalar gerekti ini önermektedirler. Zira planlanmam fl gebelik durumlar nda organogenezis döneminde yüksek teratojen etkiler nedeniyle bilhassa duygudurum düzenleyiciler olmak üzere hemen hemen tüm psikotrop ilaçlar kesilmek durumundad r. Ani kesilme ise hastal n alevlenmesine ve bilhassa antiepileptik etkili duygudurum düzenleyicilerin kesilmesine ba l olarak epileptik nöbet geçirmeye neden olabilir. Bu nedenlerle gebeli in planlanmas, faydal tedavi seçenekleri için zaman sa lar. Gebelik durumunda, hastay yüksek riskli bir gebelik olarak kabul edip s k takibe almal, verimlilik düzeyini art r c etkili doz kullanmal, gebelik ve postpartum dönemini de ayr risk dönemleri olarak dikkate almal, tedavi planlar n hastaya göre özellefltirmeli ve do um sonras proflaksinin gereklili i mutlaka de erlendirilmelidir (13). Table 1. Amerika Birleflik Devletleri G da ve laç Yönetimi (FDA) nin gebelik esnas nda ilaç kullan m n risklere göre s n flama sistemi (12)* Kategori Özellikler A Risk olmad n gösteren kontrollü çal flmalar vard r (Gebelerde yap lan kontrollü çal flmalarda fetusa bir etki gözlenmemifl). B C D X nsanlarda risk oldu una dair bir kan t yoktur (Hayvan çal flmalar nda risk oldu u gözlenmiflse de insan çal flmalar nda risk görülmemifltir ya da hayvan çal flmalar nda sonuç olumsuzdur, ancak yeterli say da insan çal flmas yoktur). Klozapin Risk d fllanamaz (insan çal flmalar eksiktir ve ya hayvan çal flmalar yeterli say da de ildir ya da hayvan çal flmalar nda fetal risk gözlenmiflse de potansiyel riskler yararlar ile karfl laflt r lmal d r). Olanzapin, risperidon, ketiapin Risk oldu una dair kan tlar vard r (Araflt rmalarda fetusta etkileri görülmüfltür; ancak yarar risklere göre daha fazla olabilir). Gebelikte kontraendikedir (hayvan ya da insan çal flmalar nda fetus üzerine etkileri saptanm flt r ve risk yarardan önce gelmektedir). *Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Co Atipik antipsikotiklerin bir yan etkisi de kilo al m - d r. Bunun sonucunda da gebelik dönemindeki obezite nöral tüp defektlerini, hipertansiyonu, gestasyonel diyabeti, derin ven trombozunu ve sezeryan giriflimini art r r (16,17). Bir çal flmada gebelik döneminde atipik antipsikotiklere maruz kalman n fetüs üzerindeki etkileri ve atipik antipsikotik ilaç alan gebe kad nlardaki kilo al m ve di er komplikasyonlar n ortaya ç kartt klar etkiler araflt r lm flt r (14). Sonuçta atipik antipsikotik kullanan 59 gebeden 32 si do um yapm fl olup; bunlardan 20 si (8 olanzapin, 3 ketiapin, 9 risperidon olgusu) malformasyonsuz bebe e sahipti. Geriye kalanlardan 3 ü spontan düflük (1 olanzapin, 2 risperidon olgusu), 7 si terapötik düflük (2 olanzapin, 2 ketiapin 3 risperidon olgusu) ve 2 si ölü do umdu (1 ketiapin, 1 olanzapin olgusu). Bu bulgular da göstermektedir ki atipik antipsikotik ilaçlar n fetal emniyetleri yeterince bilinmemektedir. Eldeki veriler olgu sunumlar ve bir kaç aç k çal flma sonucuyla s n rl d r. Prospektif kohort çal flmalara gerek vard r. 238 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

4 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner Klozapin Her ne kadar gebelik veya emzirme esnas nda klozapine maruz kalan bebeklerde lökopeni veya agranülositoz bildirimi yoksa da klozapinin neden olabilece i agranülositoz gebelerde ve yenido anlarda lökosit say mlar ile takip edilmeyi gerektirir. Yay nlanm fl birkaç olgu sunumu (18-22) ve olgu serisi (23,24), hem hayvanlarda hem de insanlarda klozapine maruz kalmayla konjenital anomaliler aras nda kesin bir iliflki olmad n göstermektedir. Bununla beraber omuz distosiyal (dystocia) yeni bafllam fl ya da kötüleflmifl iki gestasyonel diyabet olgusu (19,20) dikkat çekicidir. Ayr ca klozapinin, fetal serumda birikmesine ba l yumuflak bebek sendromu (21) ve neonatal nöbet (22) riskini art rabilece i ileri sürülmüfltür. Dev ve Krupp (24) ise klozapine maruz kalan 61 çocukta 5 konjenital malformasyon ve 5 perinatal sendrom bildirmifltir. Bununla beraber bu annelerin baz lar, gebelik esnas nda di er ilaçlar da alm flt r. Klozapini üreten Novartis firmas, do um öncesi ilaca maruz kalm fl 29 bebe e ait bilgileri yay nlam flt r (25). Bu bebeklerden 25 i sa l kl iken; 4 ünde ise neonatal konvülziyonlar, Turner sendromu, köprücük kemi i k r, yüz defomitesi, konjenital omuz ç k ve körlük gibi problemler vard. Bununla beraber bu bulgular n klozapinin teratojenik etkilerinin bir delili olup olmad yeterince aç k de ildi. Retrospektif bir çal flmada (26) ise klozapin tedavisi esnas nda gebe kalan ve tedaviye devam edilen 6-10 yafllar nda 4 ü flizofren toplam 6 olgunun teratojenik ve embriyotoksik bozukluklar olmaks z n do duklar ve postnatal takiplerinde de herhangi bir davran flsal sorun saptanmad bildirilmifltir. Bu gözlemler klozapinin gebe hastalarda konvansiyonel antipsikotiklere alternatif olabilece ini düflündürmektedir. Ancak tedavide her hasta için ayr ayr kâr-zarar hesab mutlaka yap lmal d r. Olanzapin Bugüne kadar yap lm fl az say daki çal flmada teratojenite ortaya ç kmam flt r ve gebelikte kullan ld nda olanzapinin, fetal geliflim üzerine olan etkisine yönelik elde çok az veri vard r. Organ disgenezisi aç s ndan de erlendirildi inde, birkaç olgu bildirimi ve olgu serisinde olanzapinin malformasyonlarla bir iliflkisi bulunmam flt r (27,28). Goldstein ve arkadafllar (27) gebelik esnas nda olanzapine maruz kalan ve gebelik döneminde bafllay p emzirme döneminde de takibe devam ettikleri 37 olguluk bir seri bildirmifllerdir. Günlük 5-25 mg (ort. 12,9 mg) dozunda olanzapin kullanan 37 gebeden 14 ünde gebelik, terapötik abortusla sonland r lm fl; kalan 23 gebenin verileri prospektif olarak incelenmifltir. Terapötik abortus olgular n n hiçbirinde, fetusta herhangi bir anomali saptanmam flt r. Hepsi normal do- um oranlar içinde olmak üzere kalan 23 olgudan 3 ünde (%13) spontan düflük, 1 inde (%5) ölü do um, 1 inde de (%5) prematür do um saptan rken; major malformasyon hiçbir olguda görülmemifltir. Üretici Eli Lily firmas, olanzapine prenatal dönemde maruz kalan ve prospektif olarak takip edilen 96 olgunun sonuç verilerini yay nlam flt r (15). Bu 96 olgunun 69 (%71,9) u normal do umla, 12 (%12,5) si spontan düflükle, 2 (%2,1) si prematür do umla, 3 (%3,2) ü ölü do- umla ve 1 (%1,1) i ise major malformasyonla sonuçlanm flt r. laveten 7 (%7,3) olguda perinatal komplikasyon bildirilmifltir. Bu s kl k de erleri, normal gebelerin takibinde saptanan normal s kl k aral ndad r. Gerek Goldstein in gerekse yap mc firman n verileri olanzapinin gebelerde kullan m aç s ndan cesaret vericidir. Prenatal dönemde olanzapine maruz kalmas na ra men komplikasyonsuz sa l kl bebek do uran birkaç olgu bildirimi de vard r (29,30). Baflka bir olgu bildiriminde gebelik döneminde olanzapine maruz kalan bir hastan n kendi iste i do rultusunda gebeli ini terapötik düflükle sonland r ld ve fetal anomalilerin olmad bildirilmifltir (31). Gati ve arkadafllar (26) gebeli in 25. haftas ndan sonra olanzapinle tedavi edilen genç bir anne bildirmifllerdir. Postnatal takibinde, 2 yafl nda olan bebe in herhangi bir davran flsal sorunu saptanmam flt r. Ancak olanzapinin gebelerde kilo al m, insülin direnci (31), gestasyonel diyabet ve preeklampsi (29) ile iliflkili oldu u da saptanm flt r. Bu nedenlerden dolay olanzapin alan gebelerde kilo art fl, kan flekeri düzeyi ve kan bas nc dikkatle takip edilmelidir. Bu gözlemler gerek klozapin ve gerekse olanzapinin gebe hastalarda konvansiyonel antipsikotiklere alternatif olabileceklerini düflündürmektedir. Ancak tedavide her hasta için ayr ayr kâr-zarar hesab mutlaka yap lmal d r. Risperidon Risperidonun teratojenik etkisini belirleyecek yeterli Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

5 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler say da insan çal flmas yoktur. Hayvan çal flmalar nda rat yavru ölümleri ve ölü do umlar nda s kl n n artt bildirilmifltir (15). Anne karn nda risperidona maruz kalan bir bebekte, hayvan çal flmalar nda da görülen korpus kallosum agenezisi bildirilmifltir (32). Literatürde risperidon için sa l kl do um bildirilen iki (33,34), herhangi bir fetal sonuç belirtilmeyen bir (35) olgu bildirimi vard r. Ketiapin nsan çal flmalar ndan halen potansiyel teratojenite riskini gösterecek bir veri elde edilememifltir. Hayvan çal flmalar nda iskelet sisteminde kemikleflmede gecikme, fetus a rl nda azalma, fetus ve yavru ölümlerinde artma gibi baz kan tlar vard r (32). Gebelerde sadece ketiapin kullan lan bir olgu (36) ve risperidonla ketiapinin ve birçok psikotrop ilac n gebelik süresinde kombine ya da ard fl k kullan ld ve normal do umla sonuçlanan bir polifarmasi olgusu (33) bildirimi vard r. EMZ RME DÖNEM Postpartum dönem tüm kad nlar ve özellikle de önceden psikiyatrik hastal olanlar için afektif bir atak geçirme aç s ndan göreceli olarak daha yüksek bir risk dönemidir (15). Bu dönemde her 5 anneden biri psikiyatrik bir bozukluk geçirebilir (37,38). Bu bozukluklar n ço unlu u ise bipolar duygudurum bozuklu u ile seyreden ve ilk 1 ay içinde ortaya ç kan postpartum psikozlard r (39,40). Psikotrop ilaçlar n ço unlu u ve antipsikotik ilaçlar n tümü anne sütüne salg lan r, fakat bebe in ald ilaç miktar nda büyük de iflkenlikler gözlenir. Anne kan ndan fetusa plasental geçiflte ilac n moleküler volümü ve ya da erirli i önemli bir rol oynarken; anne sütüne geçifli ve anne sütündeki ilaç konsantrasyonunu ya da erirli e ilaveten ilac n al m yolu, proteine ba lan rl k oran, yar ömrü, emilim oran ve anne kan düzeyi gibi faktörler ile bir defal k emzirme ya da devaml emzirme ve ilaç al m ile emzirme zaman aras ndaki zaman periyodu etkileyebilir (5,41,42). Atipik antipsikotiklerin emzirme döneminde emniyetli olduklar na yönelik birkaç olgu sunumu d fl nda yeterli bir delil yoktur. Klozapin Lipofilik özelli inden dolay klozapin anne sütünde oldukça yüksek konsantrasyonlara eriflebilir (13). Barnas ve arkadafllar (18) gebelik ve laktasyon esnas nda klozapin tedavisi alan bir flizofren bir kad n olguda, ilac n anne sütünde göreceli olarak yüksek konsantrasyonlarda bulundu unu bildirmifllerdir. Süt/anne serumu ilaç konsantrasyonlar oran do umu izleyen gün %432 ve do umdan 1 hafta sonra %279 olarak bulunmufltur. Bu oranlar n yüksekli ini klozapinin lipofilik olufluna ba layan otörler, klozapin kullan m süresince bebe in emzirilmemesini önermifllerdir. Klozapin kullanan annelerin sütüyle beslenen bebeklerde agranülositoz ve lökopeni gözlenmemifl; ancak ilac n sedasyon yapmaya, emmede azalmaya, huzursuzlu a veya irritabiliteye, nöbet gelifltirmeye ve kardiyovasküler düzensizli e neden olabilece i bildirilmifltir (43). Olanzapin Anne sütüne ilac n geçifli ve emen bir bebe e ilac n etkilerinin neler olabilece i konular nda yeterli bir bilgi elde mevcut olmad için; postpartum psikoz tedavisinde olanzapinin kullan m s n rl d r (37,44). lac n yap mc firmas taraf ndan olanzapin kullanan annelerin sütüyle beslenen 20 bebek olgu bildirilmifltir (15). Bunlardan 2 si Goldstein ve arkadafllar (27) taraf ndan retrospektif olarak incelenen ve emzirme döneminde ilaca maruz kalan olgulard r. 20 olgunun 4 ünde çeflitli yan etkiler saptanm flt r: birinci olguda sar l k, sedasyon, kardiyomegali ve kalp üfürümü; ikinci olguda sallanma, emme zay fl ve letarji; üçüncü olguda dilin protrüsyonu; dördüncü olguda ise rafl, diyare ve uyku bozuklu u. Emzirme döneminde olanzapin kullanan bir annede serum ilaç konsantrasyonlar 2. haftada 39,5 ng/ml ve 6. haftada 32,8 ng/ml iken; bebekte saptanma s n r olan 2 ng/ml nin daha da alt nda bulunmufltur (29). Buna ra men yap mc firma, emziren annelerin daha fazla bilgi edinilinceye kadar olanzapini almamalar n önermektedir. Bir olgu serisinde ise olanzapin kullanan ve emziren 7 anne ve bebeklerindeki ilaç konsantrasyonlar ele al nm flt r. Ölçümler 6 anne için de erlendirildi inde, median bebek dozunun süt için anne dozunun %1,02 si; median süt/plazma alan e risi oran n n ise 0,38 oldu u görülmektedir. Alt bebe in de kan örneklerinde olanzapin saptanamam flt r. Bulunan %1,13 lük de er, risk s n r olan %10 un hayli alt nda bir de erdir (45). Ayr ca bebeklerde herhangi bir yan etki de saptanmam flt r. 240 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

6 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner lac n kaydedilen maksimum plazma konsantrasyonuna eriflmesi biraz geç oldu u için, ilac n plazmada pik yapt saatlerde annelerin emzirmeyi en aza indirmesi önerilmifltir (bu pik de er son dozdan 5 saat sonrad r). Sonuçlar olanzapinin, sa l kl bebeklerini emziren anneler için göreceli olarak emniyetli oldu unu göstermektedir. Bununla beraber yazarlar emzirme döneminde olanzapin kullan m nda bebeklerin çok yak n takibini ve ilaca devam etmede hasta için kâr-zarar de erlendirmesini yapmalar n önermektedirler. Risperidon Emzirme döneminde risperidon kullan m na yönelik yay nlanm fl 1 olgu sunumu vard r (46). Pueperal psikozlu bir kad nda kullan lan risperidonun, anne sütünde l ml bir da l m gösterdi i saptanm flt r. Maruz kal nan bebek dozunun, kayg duyulan risk s n r olan anne dozunun %10 unun alt nda ve %4,3 oran nda oldu- u kaydedilmifltir. Bebekte herhangi bir yan etki bildirilmemifltir. Ketiapin Ketiapin için literatürde maruz kalan bebek aç s ndan ve emzirme süresince kullan lmamas yönünde bir bilgi yoktur (47). YAfiLILIK DÖNEM Bipolar bozukluk hastalar n n %10 unda hastal k bafllama yafl, 50 yafl n üzerinde olarak bildirilmifltir (48). Baflka bir çal flmada ise yafll l kta duygudurum bozuklu- u tablolar n n %5-19 aras nda bir s kl k gösterdi i ileri sürülmüfltür (49). Psikotik semptomlar bipolar bozukluklu yafll hastalarda yayg n bir özelliktir ve hastal n hem manik hem de depresif döneminde görülebilir. Yetiflkinlerdeki bipolar bozukluk literatürüne benzer flekilde, yafll larda da bipolar bozukluk çal flmalar n n büyük ço unlu u manik dönem klini ine yönelmifltir. Depresyona daha az dikkat çekilmifltir (50). Lityum ya da valproat sodyumla tedavi edilen yafll hastalarla yap lan retrospektif bir çal flmada akut manik hastalar n %66 s nda psikotik özellikler saptanm fl ve yine hastalar n %60 antipsikotik bir ilaçla tedavi edilmifllerdir (51). Pek çok yazar yafll lardaki akut mani tedavisinde lityum ve bir antiepileptik ajan kadar atipik antipsikotiklerin de kullan lmas n önermektedir (52,53). Bununla beraber yafll - lardaki maninin tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar n etkilili ine yönelik veriler olgu sunumlar ve aç k çal flmalarla s n rl d r. Bu alanda randomize ve kontrollü çal flmalar yoktur. Yafll hastalarda tipik antipsikotiklerin kullan m n n distoni, parkinsonizm, akatizi ve tardif diskinezi gibi k sa ve uzun vadeli yan etkileri art rd birçok çal flmada bildirilmifltir (53). Bu nedenlerle yafll popülasyonda atipik antipsikotiklerin kullan lmas daha fazla tercih edilir hale gelmifltir (54). Bipolar bozukluk tedavisinde klozapin, olanzapin, risperidon ve ketiapinin kullan m na iliflkin veriler elimizde vard r ve bunlar ço unlukla daha genç hastalarla s n rl d r. Yafll hastalarla ilgili kullan mlar n ço- unlu u ise demansiyel hastalarla ilgili olup, bu grup hastalar n bu ilaçlara tolerabilitesi ve cevaplar duygudurum bozukluklu hastalardan oldukça farkl olabilir. Yafll hastalarda atipik antipsikotik ilaçlar kullan l rken ilac n farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri, yan etkileri ve hastalar n bireysel özellikleri gibi baz hususlara dikkat etmek gerekir. Bu hususlara uyulmad nda tedavi amaçl verilen bir atipik antipsikotik ilaç, fayda yerine bir çok zarara neden olabilir. Tedavide laca ve Kifliye Ba l Faktörler. Yafll larda ilaç metabolizmas ve eliminasyonu ile reseptör ifllevindeki de iflmelerin yan s ra baroreseptör duyarl l, susama, volüm regülasyonu ve elektrolit kontrolündeki de iflmeler biliflsel ifllevleri azaltabilir ve motor koordinasyonu zay flatabilir (55). Yafll hastalar n ilaçlar metabolize etme kapasiteleri azalm fl, ilaç yan etkilerine hassasiyetleri ise artm flt r. Hipotansiyon, bafl dönmesi gibi yan etkiler düflmeye ve kalça k r lmas gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Yafll l n getirdi i t bbi hastal klar nedeniyle kullan lan polifarmasi ve ilaç etkileflimleri kaç n lmazd r. Yine yafll l n getirdi i günlük ifllerini görmede yetersizlik gibi psikososyal problemler de tedaviyi güçlefltirir. Tüm bu nedenlerle yafll larda ilaç kullan m komplike hale gelebilir (53). laç Dozu Yafll hastalarda atipik antipsikotikler genellikle etkili ve iyi tolere edilirler. Her ne kadar ço u bildirimler aç k uçlu ve retrospektif çal flmalarla s n rl ysa da klozapin, olanzapin, ketiapin ve risperidonun yafll lardaki bipolar bozuklu un tedavisinde faydal oldu u bildirilmifltir (56-60). Yafll hastalarda atipik antipsikotik ilaç dozunun da- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

7 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler ha genç hastalara göre yar yar ya veya üçte iki oran nda daha az olmas beklenebilir. Her nekadar yafll larda atipik antipsikotiklerin önerilen dozlar de iflkense de yaflla ve medikal durumla oldukça iliflkilidir. Demansl hastalar demansl olmayanlara göre herhangi bir atipik antipsikotik ilac n daha düflük dozlar na gerek duyabilirler. Yafll lardaki dirençli maninin tedavisi için gereken klozapin dozunun ,5 mg/gün (61); akut bipolar manili hastalardaki olanzapin dozunun ise 16 mg/ gün oldu u (58) bildirilmifltir. Bipolar bozukluklu yafll hastalar n tedavisinde gerekli ilaç dozu risperidon için 1,6-3,8 mg/gün (57), ketiapin için 100 mg/gün dür (59). Yan Etkiler Ekstrapiramidal Sistem Yan Etkileri Atipik antipsikotik ilaçlar ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinin daha az olmas ndan dolay ; yafll hasta grubunda avantajl d rlar, ancak hiç biri ideal de ildir. Zira yafll popülasyonunda klozapin her ne kadar baz hastalarda düflük dozlarda kullan m tolere edilebilirse de agranülositoz riski, yaflla iliflkili deliryum, kardiyak etkiler, sedasyon ve antikolinerjik etkiler nedeniyle yayg n kullan m s n rl d r. Klozapinin bu yafl grubunda sistematik çal flmalar eksiktir (62 65). Risperidonun demansiyel ve ajite yafll lardaki psikotik semptomlarda 2 mg/gün dozunda kullan m bildirilmifl ve bu olgularda plaseboya göre daha fazla s kl kta EPS yan etkileri görülmüfltür (66). Yafll hastalarda olanzapin kullan m na yönelik bildirimler ise karmafl k, gözlemle s n rl ve ön haz rl k fleklindedir. Bir çal flmada psikotik semptomlar olan yafll hastalarda düflük dozlarda (ortalama: 6,5 mg/gün, aral k:2-15 mg/gün) faydal oldu u bildirilmiflken (67); di er bildirimlerde (68,69) Parkinson hastal kl olgularda olanzapin tedavisinin hastal n motor belirtilerini kötülefltirdi i ileri sürülmüfltür. Ketiapinin klasik antipsikotik ilaçlar kadar etkin oldu u ve buna karfl l k önerilen doz aral nda kullan ld nda EPS yan etkilerinin çok s n rl oldu u bildirilmifltir (70-73). Bu bulgular ve ilac n önceden yap lm fl olan, yafll lardaki farmakokinetik ve emniyet çal flmas sonuçlar cesaret vericidir (74,75). Di er Yan Etkiler Yafll lar gençlere göre, atipik antipsikotik ilaçlar n yan etkileri aç s ndan daha büyük bir risk alt ndad r (48). Klozapin ve ketiapin somnolans yapabilir ve bu nedenle yafll hastalarda biliflsel ifllevlere olumsuz etkileri beklenir (75). Dozla ba lant l olarak biliflsel toksisite ve akatizi görülebilir. Kilo art fl ve metabolik yan etkiler görülür (76). Hemen hemen tüm antipsikotikler QT interval uzamas yaparlar. Alfa-1 adrenerjik yan etki nedeniyle ortostatik hipotansiyon, antikolinerjik yan etkiler nedeniyle (bilhassa olanzapin) çarp nt, kab zl k, üriner tutukluk ve t kanma ve biliflsel bozulma yapabilirler (77). Atipik antipsikotik alan baz yafll hastalar ortostatik hipotansiyon ve sedasyon gibi yan etkileri bilhassa tedavinin erken döneminde daha çok yaflarlar. Atipik antipsikotikler tipiklere nazaran akut motor yan etkilerin yo unlu unu azalt rlar, baz s da daha düflük tardif diskinezi s kl yla birlikte olabilir (48,78). Klozapin Psikotik yafll hastalarda klozapin kullan m na iliflkin birkaç olgu bildirimi mevcuttur (79-81). Göreceli olarak düflük dozlar kullan lmas na ra men (örn mg/gün); yafll hastalar letarji, hipotansiyon, inkontinens ve deliryum gibi s n rlay c yan etkilere e ilimlidirler (82). Yafll hastalar keza daha yüksek s kl kta agranülositoz riskine sahiptir ve bu nedenle klozapin, tedaviye cevap al namayan, dirençli hastalara saklanmal d r (64). Olanzapin Zarate ve arkadafllar (83) retrospektif bir çal flmada psikotik özellikler gösteren bipolar bozukluklu hastalarda olanzapinle, l ml ile belirgin düzey aras nda de- iflen bir oranda cevap al nd n göstermifllerdir. Solomon ve Geiger in (84) çal flmas nda ise olanzapin kullanan tedaviye dirençli 15 i demans, 27 si psikoz (bipolar bozukluk, delüzyonel bozukluk, flizofreni ve depresyon olgular ) ve 16 s demans + psikoz olgular olmak üzere toplam 58 yafll hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Hastalar n 35 i (% 60,3) olanzapinle düzelmifl olup; 22 sinde (%38) ise uykululuk veya uyuflukluk baflta olmak üzere deliryum, EPS yan etkileri gözlenmifltir. Tedavi etkinli ini sa layabilmede gerekli ilaç dozunun demansl olgularda en düflük, psikozlu olgularda ise en yüksek düzeylerde oldu u saptanm flt r Risperidon Risperidonun akut manili daha genç hastalarda etkili oldu u ve tolere edilebildi i bildirilmifltir (85). Yafll manik hastalarda risperidonun dramatik bir etkiye sahip oldu unu gösteren baz olgu bildirimleri vard r (86). 242 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

8 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner Randomize ve plasebo kontrollü, büyük örneklemli bir çal flmada risperidonun çok yafll, sa l ks z, ajite ve demansl veya psikozlu hastalarda etkin ve emniyetli oldu u gösterilmifltir (87). Ketiapin Tariot ve arkadafllar n n (55) bir çal flmas nda üçte ikisi Alzheimer hastal na ba l psikoz, üçte biri ise bipolar bozukluk da dahil fonksiyonel psikoz olan 184 yafll hasta 137,5 mg/gün ketiapinle 1 y l süreyle izlenmifltir. Çal flmay 89 hasta tamamlayabilmifl ve 83 (%49) hastada klinik düzelme sa lanabilmifltir. En s k görülen yan etkiler somnalans, uyuflukluk ve postural hipotansiyon (s ras yla %31, 17 ve 15) olup; EPS yan etkileri olgular n %14 ünde ve hafif düzeyde olarak saptanm fl ve olgular n hiçbirinde tardif diskinezi ve kardiyovasküler yan etki saptanmam flt r. Yedi hastal k bir olgu serisinde, hastanede yatan konvansiyonel antipsikotiklere dirençli ve ketiapin kullanan flizofren ve bipolar bozukluklu yafll hastalardan 4 ünün tedaviye cevap verdi i bildirilmifltir (88). Bu olgularda pozitif semptomlar n belirgin düzeyde yat flmas yan nda; negatif semptomlar 2 olguda belirgin, 1 olguda l ml düzeyde azalm flt r. Üç olguda önceden var olan EPS yan etkilerinin azald, 2 olguda görülen geçici hipotansiyon, uyuflukluk ve somnalans d fl nda baflka da bir yan etkinin kaydedilmedi i ve ayr ca birlikte verilen lityum, karbamazepin, valproat sodyum veya venlafaksinle herhangi bir zararl etkileflimin görülmedi i saptanm flt r. Baflka bir çal flmada da flizofren ve bipolar bozukluklu 65 yafl n üzerindeki toplam 151 hastan n 1 y ll k izlem süresince 100 mg/gün ortalama dozunda ketiapin kulland ve 12 haftal k bir süre sonunda klinik düzelmenin görüldü ü bildirilmifltir (75). Hayat tehdit edici major bir yan etki görülmezken; 5 hastada taflikardi, postural hipotansiyon, hipotansiyon, uykululuk ve senkop bildirilmifltir. Son olarak baz veriler, ketiapinin daha düflük EPS yan etkileri yapt ve böylece bipolar bozukluklu yafll hastalarda seçilebilecek bir ilaç oldu unu göstermektedir (89). Bu haliyle ketiapinin yafll popülasyonda iyi tolere edildi i ve etkili oldu u sonucuna var lm flt r. Ancak bu veriler yafll hasta popülasyonunda yap lacak kontrollü ketiapin çal flmalar yla desteklenmelidir. Ekleme Tedavileri Yetiflkinlerdeki mani tedavisinde lityum ve duygudurum düzenleyicilerine antipsikotik ekleme tedavileri baflar l sonuçlar vermifltir (90,91). Benzer flekilde yafll bipolarda da lityum ve duygudurum düzenleyicilerine ekleme tedavisi olarak atipik antipsikotik ilaçlar kullan lmaktad r. Ancak yafll lardaki tedavide ilaç emniyeti ve yan etkilerine daha çok dikkat edilmesi ve uygun olmayan kombinasyonlardan kaç n lmas önerilmektedir (92,93). Antipsikotik ilaçlar n yafll larda kullan m na ve özelliklerine yönelik konuyla ilgili 52 uzman n görüflleri bir gözden geçirme yaz s nda de erlendirilmifltir (94). Buna göre psikotik olmayan hafif geriatrik mani için sadece duygudurum düzenleyicisi yeterli iken; a r psikotik olmayan geriatrik mani için uzmanlar n %57 sinin, duygudurum düzenleyicisine ilaveten antipsikotik bir ilac ekledi i anlafl lmaktad r. Her iki durumda da varsa önceden devam edilen antidepresif ilaçlar n kesilmesi önerilmektedir. Uzman görüflleri de erlendirildi inde psikotik manide duygudurum düzenleyicisi bir antipsikotik eklenmesinin ola an bir uygulama oldu u dikkati çekmektedir. Bir duygudurum düzenleyicisine 1,25-3,0 mg/gün dozunda risperidon veya 5-15 mg/gün dozunda olanzapin eklemesinin daha yayg n oldu u; mg/gün dozunda ketiapin eklemesinin ise ikinci düzeyde bir tercih oldu u anlafl lmaktad r. Uzmanlar tedaviye cevap al nd ktan sonra antipsikotik tedaviye 3 ay daha devam edilmesini; diyabet, dislipidemi veya obezite hastalar nda klozapin ve olanzapinden kaç n lmas n ; Parkinson hastal olanlarda ketiapinin ilk tercih olmas n ; QTc intervali uzamas olanlarda ve konjestif kalp yetmezli i hastalar nda klozapinden kaç n lmas n ; biliflsel bozukluk, kab zl k, diyabet, diyabetik nöropati, dislipidemi, kseroftalmi ve kserostomili olgularda birinci öncelikle risperidonun, ikinci öncelikle ise ketiapinin tercih edilmesini ve klozapin + karbamazepin, ziprasidon + antidepresan (trisiklik) kombinasyonlar ndan kaç n lmas n önermektedirler. Sonuç olarak diyebiliriz ki atipik antipsikotik ilaçlar n, bipolar bozukluklu yafll hastalar n tedavi donan mlar na pratik katk lar n n oldu u görülmesine ra men; bu yafl grubunda bu ilaçlar n kullan m na yönelik eldeki mevcut veriler yetersizdir. Atipik antipsikotiklerin yafll hastalarda hem tek bafl na hem de duygudurum düzenleyicilerine ekleme tedavisi olarak kullan m umut verici görünmektedir, fakat ileri çal flmalar gereklidir. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

9 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler ÇOCUKLUK VE ERGENL K DÖNEM Çocuk ve adolesanlarda psikoz prevalans n n klinik ortamlarda %4-8, toplum baz nda ise %1 oran nda oldu u ve yaflla birlikte ortaya ç kma s kl n n artt bildirilmifltir (95). Bipolar bozukluklar çocuk ve ergenlerde en yayg n psikiyatrik tan lardand r (96). Bipolar bozuklu- un bafllang c çocukluk ya da ergenlik dönemindedir (97). Bu nedenle çocuk ve ergenlerde depresyon, mani ve hipomani yan nda hareketlilik, uyku, konsantrasyon, ifltah, suisit düflüncesi ve duygudurum bozuklu unun di er karakteristik belirtileri dikkatlice muayene edilmelidir. Bu yafl grubunda duygudurum bozukluklar na, genellikle anksiyete bozukluklar, y k c davran m ve madde kötüye kullanma bozukluklar efllik eder (98). Birkaç olgu serisi, atipik antipsikotiklerin çocuk ve ergen bipolar bozukluklar n n tedavisinde etkili oldu unu göstermektedir (99-101). Farkl reseptörlere ba lanma profili, düflük EPS yan etki s kl, negatif semptomlar üzerine daha fazla etkinlik, daha düflük s kl kta hiperprolaktinemi ve di er yan etkiler gibi avantajlar nedeniyle; atipik antipsikotikler, çocuk ve ergenlerde tipiklerden daha fazla tercih edilebilirler (102). Çocuk hastalarda atipik antipsikotiklerin kullan - m yla ilgili literatür s n rl d r. Bipolar bozukluklu genç hastalarda ketiapinin divalproata ekleme yap ld bir çal flma d fl nda (2), çocuk ve ergenlerde antimanik tedavinin randomize kontrollü çal flmalar yoktur. Çocuklardaki mani tedavisinde atipik antipsikotiklerin kullan lmas na yönelik küçük aç k çal flmalar ve ço u anektodal olgu bildirimleri vard r. Birkaç olgu serisinde atipik antipsikotik klozapin, olanzapin ve risperidonun pediatrik manide duygudurum düzenleyicisine ekleme olarak kullan lmas n n faydal oldu u ileri sürülmüfltür. Ancak bu ajanlar n yan etkileri çocuk ve ergenlerdeki kullan mlar n s n rlamaktad r. Özellikle klozapin agranülositoz ve inmelerle, olanzapin ifltah artmas ve kilo al m yla ve risperidon ise uzam fl kilo art fl, prolaktin yükselmesi ve EPS yan etkileri ile iliflkilidir (99,101, ). Di er atipik antipsikotiklerin aksine, ergen bipolarlarda mani için ekleme tedavisi olarak ketiapin iyi tolere edilmifltir (2). Çocuk ve Ergenlerde laç Kullan m n n Özellikleri. Çocuklarda atipik antipsikotikler baflta duygudurum ve psikotik bozukluklar olmak üzere anksiyete bozukluklar, yayg n geliflimsel bozukluklar, deliryum, yeme bozukluklar, hareket bozukluklar ve agresyon tedavisinde kullan l r. Yetiflkinlere göre çocuklar n karaci eri beden kitle indeksine nisbeten daha büyüktür, ya dokusu kitlesi ve ilac n proteine ba lanma oran daha azd r. Bu nedenlerle de çocuklar yetiflkinlere göre ayn dozu daha çabuk metabolize ederler ve yine bu nedenle daha yüksek dozlar gerekebilir, hem etki hem de yan etkiler aç s ndan biyoaktivite artar (106). Yetiflkin ve çocuk-ergen aras nda psikotrop ilaçlar n farmakokinetik özellikleri baz farkl l klar arzeder, bu nedenle etki ve yan etkileri de de iflir (107). Çocuklarda atipik antipsikotiklerin doz ayarlanmas, pediatrik farmakokinetik veya kontrollü doz ayarlama çal flmalar na dayanmamaktad r. Gençlerde sadece olanzapinin farmakokineti i çal fl lm flt r (108). Bu çal flmada ola an doz uyguland nda (5-10 mg/gün) olanzapinin ortalama 37,2 saatlik bir yar lanma ömrüne sahip oldu- u gösterilmifltir. Çocuk ve gençlerde bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotiklerin dozlar yla ilgili bir veri yoktur. fiizofren olgularda risperidonla ilgili yap lan kontrollü çal flmalardan elde edilen verilere göre, ilaca günde 2 defa 0,5-1 mg bafllay p, sonra her 3-4 günde bir 0,5-1 mg art r lmas ve etkili doza eriflinceye kadar buna devam edilmesi (genellikle 6 mg dan daha az) (109); y k c davran m bozuklu unda ise günde 0,25-0,5 mg ile bafllay p 1,5-3 mg/gün dozuna kadar art r lmas önerilmektedir (110). Yan Etkiler Atipik antipsikotik ilaçlar n çocuk ve ergenlerdeki kullan mlar nda da yetiflkinlerdeki gibi çoklukla ifltah ve kilo art fl görülür. Olanzapin ve klozapin en fazla s kl kta, risperidon orta s kl kta ve ketiapin ise en az s kl kta kilo al m na neden olur (111). Sedasyon, yorgunluk, gastrointestinal yan etkiler ve bafl a r lar doz iliflkilidir ve genellikle tedavi bafllang c nda daha s k görülürler. Bu tür doz iliflkili yan etkileri en aza indirmek için atipik antipsikotikleri düflük dozlarda bafllay p, yavafl yavafl doz art rman n yararl olaca ; zira böyle bir tutumun yan etki riskini minimalize etmekle kalmay p, ayn zamanda hastan n tedaviye komplians n da art - raca ileri sürülmüfltür (98). Yak n zamanda klozapin ve olanzapin daha fazla, ketiapin daha az s kl kta olmak üzere, atipik antipsiko- 244 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

10 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner tiklerin hiperlipidemi ve yeni bafllang çl diyabetes mellitusa neden olduklar ileri sürülmüfltür (112,113). Kilo al m, tedavi öncesi beden kitle indeksi düflük olan, genç ve kad n olgularda daha fazla s kl kta görülür. Bu yafllardaki kilo al m, ergenin yaflam kalitesini ve sosyal uyumunu etkiler ve kendilik alg s n azalt r. Atipik antipsikotik ilaçlarla ayr ca jinekomasti, galaktore, menstrüel ve seksüel bozukluklar ile karakterize hiperprolaktinemi ve bulant, yumuflak d flk, disfaji ile karakterize gastrointestinal bozukluklar ile ciltte k zarmalar, terleme art fl, artm fl rüya aktivitesi, grip benzeri semptomlar ve fotosensitivite görülebilir ( ). Yetiflkinlerde atipik antipsikotiklerle gözlenen kognitif düzelmeler ise ergenlerde henüz de erlendirilememifltir. Atipik antipsikotikler yetiflkinlerde düflük EPS yan etkileri ve tardif diskinezi riski tafl rlar. Bu durum çocuk ve ergenler tedavi edilirken, genç olmalar nedeniyle yaflam boyu olmasa da uzun bir süre farmakoterapiyle s kl kla yüzyüze kalacaklar için, önemli bir potansiyel avantajd r (97). Yüksek potensli tipik veya atipik antipikotiklerin EPS yan etki risklerinin daha fazla oldu- u ileri sürülmüfltür. Atipik antipsikotikler aras nda en yüksek EPS yan etki riski risperidon ile, daha az risk olanzapinle ve en az risk ise klozapin ve ketiapin ile görülür (115). Çocuk ve gençlerde EPS yan etki riskini en aza indirmek için antipsikotik ilaç olas en düflük dozda bafllanmal ve klinik cevaba göre tedricen artt - r lmal d r (116). Klozapin Olgu bildirimleri klozapinin yetiflkinlerde ve ergenlerde tedaviye dirençli bipolar bozuklukta etkili oldu- unu göstermektedir (103,117,118). Kowatch ve arkadafllar n n bir çal flmas nda (103) tipik bir antipsikotik ve duygudurum düzenleyicisine cevap vermeyen 5 i bipolar bozukluk olan 10 çocuk hastada, 12,5 mg/gün ile bafllan p 128 mg/gün dozunda sürdürülen klozapin tedavisi, 6. hafta sonunda klinik global izlenim ölçe inde büyük bir düzelme göstermifltir. Dokuz olguda baflta kilo al m ve sedasyon olmak üzere de iflik yan etkiler bildirilmifl, ancak hiçbiri tedaviyi b rakmam flt r. Klozapin hem yetiflkinlerde ve hem de çocuklarda kilo al m, miyoklonus, eozinofili, atefl, inatç taflikardi, inme riskinde bir art fl ve EEG de ifliklikleri yapabilir. Yetiflkinlerde alt n standart olan klozapinin, agranülositoz riski nedeniyle çocuklarda kullan m s n rl d r (97,98). Olanzapin Çocuk ve ergenlerde flizofreni ve di er psikotik bozukluklarda olanzapin kullan m ve etkili oldu u ile ilgili olgu bildirimleri ve olgu serileri vard r (109). Olanzapin, ayr ca çocuk bipolar bozukluklar nda da etkili olarak tan mlanm fl ( ), fakat kilo al m ve di er yan etkilerin olanzapinle tedaviyi güçlefltirebildi i ileri sürülmüfltür (119). Olanzapinin risperidona göre motor yan etkiler ve prolaktin yükselmesi aç s ndan daha az; kilo al m ve sedasyon aç s ndan ise daha yüksek risk tafl d bildirilmifltir (107). Horrigan (120) otizm, mental retardasyon ve bipolar bozukluk nedeniyle izledi i tedaviye dirençli 2 olgunun (9 ve 10 yafl) 10 mg/gün dozunda olanzapinden faydaland n bildirmifltir. Soutullo ve arkadafllar (101) duygudurum düzenleyicisine eklenen tipik antipsikotik tedavisine dirençli yafl aras ndaki 7 bipolar bozukluk olgusunda, 10 mg/gün olanzapin ile 8 haftal k tedavi sonras nda, klozapine benzer flekilde antimanik etkinlik saptand n bildirmifllerdir. Befl olguda tedaviye iyi cevap al n rken, sedasyon d fl nda bir yan etki görülmemifltir. Krishnomaorthy ve King (119) ise dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB), bipolar bozukluk ve flizofreni tan lar olan ve tipik antipsikotikleri kullanamayan 6-11 yafllar ndaki 5 olguda 2,5-10 mg/gün dozunda olanzapini 2-7 haftal k bir süreyle kullanm fllar ve 3 olgunun bulgular nda düzelme saptam fllard r. Aç k bir çal flmada manik, hipomanik veya mikst epizod tan lar alan 5-14 yafllar aras nda ve önceki uygulanan tedavilerdeki duygudurum düzenleyicilerine, antipsikotiklere ve antidepresanlara dirençli 23 hastada 8 hafta süreyle günlük ortalama 10 mg dozunda olanzapin kullan lm flt r (100). Yirmi üç hastan n 14 ünde mani için Young Mani Derecelendirme Ölçe i (YMRS) ve Klinik Global zlenim Ölçe i (CGI) puanlar nda %30 veya daha büyük düflmeye dayanan tedaviye pozitif cevap al nm flt r. Tedavi iyi tolere edilmifl ve komplians iyidir. ki hastada akatizi geliflmesine ra men, EPS yan etki derecelendirmesinde tedaviye ba l anlaml de iflmeler olmad ; ifltah artmas, somnolans, abdominal a r, hafif prolaktin yükselmesi ve kiloda anlaml düzeyde bir art fl n (ortalama 5 kg) en s k görülen yan etkiler oldu u bildirilmifltir. Bir olgu serisi bildiriminde ise bipolar bozukluk akut manik atakl 3 prepubertal çocukta, duygudurum düzenleyicisiyle devam eden tedaviye olanzapin eklenmesiyle sedasyon ve kilo art fl na karfl n dramatik bir klinik düzelmenin saptand bildirilmifltir (99). Yazarlar Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

11 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler kilo al m n n k smen duygudurum düzenleyicisi nedeniyle de olufltu unu ve sedasyonun uyku paternini normalefltirdi ini, bunun ise manik semptomlar n çözülmesine yard m etti ini belirtmifllerdir. Risperidon Yap lan bir çal flmada yafllar 7-18 aras nda, bipolar bozukluklu ve 28 inde DEHB komorbid olan 35 ergen ve çocukta 8 haftal k kombinasyon tedavisinde risperidonun etkinli i araflt r lm flt r (1). On iki olguya duygudurum düzenleyici (DDD) + DDD + stimulan, 4 olguya DDD + DDD + antipsikotik kombinasyonlar uygulanm flt r. Tedavi s ras nda psikotik semptomlar geliflen 3 olgu ve lityuma dirençli bir olguda divalproata risperidon eklenmesiyle tedaviye iyi cevap al nm flt r. Divalproat ile manik kayma geliflen 1 olguda lityum + risperidon kombinasyonu faydal olmufltur. Bu ve benzeri çal flmalar, bipolar bozukluklu çocuk ve ergenlerin tedavisinin, bipolar bozukluklu yetiflkinlerinkine benzedi i ve s kl kla kombinasyon tedavisinin gerekti ini göstermektedir. King ve arkadafllar (121) DEHB, otizm, psikoz veya bipolar bozuklu u olan ve 9 ay süreyle risperidon kullanan 2,5-21 yafllar aras ndaki 51 hastan n %78 inde tedaviye cevap al nd n ve önemli bir yan etki gözlenmedi ini bildirmifllerdir. Alessandro ve arkadafllar (122) ise psikotik özellikli bipolar mani ve flizofreni olgular ndan oluflan 18 i risperidon, 12 si tipik bir antipsikotik alan 6-17 yafllar aras ndaki 30 hastay 6-12 ay süreyle izlemifller ve risperidonun hem pozitif hem de negatif semptomlarda düzelme yapt n ve iyi tolere edildi ini bildirmifllerdir. Frazier ve arkadafllar n n (100) retrospektif bir çal flmas nda 1,7 mg/gün dozunda risperidonla 6 ay üzerinde sürdürülen tedavi; bipolar manili 28 çocuktan (ort. yafl 10,4) 23 ünde manik ve agresif semptomlar azaltmada baflar l olmufl ve 19 hastada psikotik semptomlar, 2 hastada ise DEHB semptomlar oldukça düzelmifltir. Kilo art fl ve sedasyon 5 er olguda, salya art fl 2 olguda, agresyon 1 olguda saptanm fl olup; deliryum ve tardif diskinezi hiç gözlenmemifl, prolaktin düzeyleri ise ölçülen 11 olgudan sadece 2 sinde yüksek bulunmufltur. Bu çal flmada saptanan bulgular yetiflkinlerdeki çal flma bulgular yla benzer bulunmufltur. DEHB ve agresif davran flla birlikte bipolar bozuklu u içeren tan lar alan yafllar 5-16 aras nda de iflen 11 çocu un de- erlendirildi i düflük-orta dozda risperidon ile yap lan aç k bir çal flmada, önceki duygudurum düzenleyici tedavilere dirençli olan 8 çocu un tedaviye iyi cevap verdi i ve kilo al m ve sedasyon gibi yan etkilerin görüldü ü bildirilmifltir (123). Ayr ca risperidonun davran fl bozuklu u olan manik çocuklardaki disforik agresyonu tedavi edici etkisinin bulundu u da gösterilmifltir (124). Ketiapin Bireysel bir raporda 450 mg/gün dozunda ketiapinin 9 yafl nda a r manisi olan bir k zda baflar yla kullan ld bildirilmifltir (125). Baflka bir olgu bildiriminde 6 y ll k madde kötüye kullan m, agresyon ve psikoz öyküsü olan ve daha önceki tedavilere (lityum, risperidon, divalproat ve olanzapin) dirençli bipolar bozukluklu 9 yafl nda bir olgu günlük 600 mg ketiapin ile baflar yla tedavi edilmifltir (126). Duygudurum düzenleyicilerine atipik antipsikotik eklenmesi mani semptomlar n azaltabilir ve iyileflme oranlar n art rabilir. Ketiapinin ergenlerde afektif psikozda (127,128) ve çocuklarda refrakter bipolar bozuklukta etkili oldu u ve iyi tolere edildi i bildirilmifltir. Delbello ve arkadafllar n n (2) akut bipolar manili 30 ergenin al nd plasebo kontrollü çift-kör bir çal flmas nda, divalproata eklenen ketiapin de erlendirilmifltir. Divalproat alan hastalar randomize olarak 6 haftal k süreyle ya ketiapin (450 mg/gün) ya da plasebo alm fllard r. Divalproat + ketiapin alan olgularda YMRS puanlar, sadece divalproat alanlara göre anlaml düzeyde daha fazla azalm flt r. Tedavi genellikle iyi tolere edilmifl ve tedavi emniyeti aç s ndan gruplar aras nda anlaml farkl l k bulunmam fl, bununla beraber sedasyonun ketiapinli grupta daha fazla s kl kta oldu u saptanm flt r. SONUÇ Önceki bölümlerde de de inildi i üzere gebeliklohusal k, çocukluk-ergenlik ve yafll l k gibi özel gruplarda bipolar bozukluk olgular nda atipik antipsikotiklerin kullan mlar metodolojik ve etik nedenlerden dolay günümüzde hâlâ yeterince ve sa l kl bir flekilde araflt r - lamam fl ve de erlendirilememifltir. Atipik antipsikotik ilaçlar n baz lar, henüz yetiflkinlerde bile bipolar bozukluk tedavisinde kullan m ruhsat alamam fl ya da alma aflamas ndad r. Her geçen gün kullan m alanlar n n ve kullan m s kl klar n n artmas ile atipik antipsikotiklere yönelik bilgi birikiminin giderek ço almas na ra men, bilhassa özel gruplar da içine alan genifl hacimli plasebo kontrollü prospektif çal flmalara ihtiyaç vard r. 246 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

12 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner Kaynaklar: 1. Kowatch RA, Sethuraman G, Hume JH, Kromelis M, Weinberg WA. Combination pharmacotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;53: Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41: World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. The 52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scotland, October, Council of Medical Organisations of Medical Sciences: International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. CIOMS/ WHO: Geneva, Thomas P, Severus WE. Managing bipolar disorder during pregnancy and lactation: is there a safe and effective option? European Psychiatry 2003;18: Grof P, Robbins W, Alda M, Berghöfer A, Vojtechovsky M, Nilsson A, Robertson C. Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder. J Affect Disord 2000;61: Terp IM, Mortensen PB. Post-partum psychoses. Clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition. Br J Psychiatry 1998;172: Freeman MP, Smith KW, Freeman SA, McElroy SL, Kmetz GE, Wright R, Keck PE Jr. The impact of reproductive events on the course of bipolar disorder in women. J Clin Psychiatry. 2002;63: Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, Manber R, Viguera A, Suppes T, Altshuler L. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am I Psychiatry 2004; 161: Altshuler L, Richards M, Yonkers K. Treating bipolar disorder during pregnancy. Current Psychiatry.Online 2003; 2(7) 11. Oren DA, Wisner KL, Spinelli M, Epperson CN, Peindl KS, Terman JS, Terman M.An open trial of morning light therapy for treatment of antepartum depression. Am J Psychiatry 2002;159: Physicians Desk Reference. Montvale NJ. Medical Economics Co Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry 2002;47: Levinson AJ, McKenna K, Einarson A, Koren G, Zipursky RB. Pregnancy outcome in women receiving atypical antipsychotic drugs: A prospective, multicentre, controlled study. Schizophrenia Res 2003; 60;1 (Suppl. 1); Ernst CL, Goldberg JF. The reproductive safety profile of mood stabilizers, atypical antipsychotics, and broad-spectrum psychotropics. J Clin Psychiatry. 2002;63 Suppl 4: Andreasen KR, Andersen ML, Schantz AL. Obesity and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83: Castro LC, Avina RL. Maternal obesity and pregnancy outcomes.curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Barnas C, Bergant A, Hummer M, Saria A, Fleischhacker WW. Clozapine concentrations in maternal and fetal plasma, amniotic fluid, and breast milk. Am J Psychiatry 1994;151: Waldman MD, Safferman AZ. Pregnancy and clozapine. Am J Psychiatry 1993;150: Dickson RA, Hogg L. Pregnancy of a patient treated with clozapine. Psychiatr Serv 1998;49: DiMichele V, Ramenghi LA, Sabatino G. Clozapine and lorazepam administration in pregnancy. Eur Psychiatry 1996;11: Stoner SC, Sommi RW Jr, Marken PA, Anya I, Vaughn J. Clozapine use in two full-term pregnancies. J Clin Psychiatry 1997; 58: Tenyi T, Trixler M, Vereczkey G, Dorka A. Use of clozapine during pregnancy. Orv Hetil 1994;135: Dev V, Krupp P: The side effects and safety of clozapine. Rev Contemporary Pharmacotherapy 1995; 6: Registry of Clozaril babies. East Hanover (NJ): Novartis Corp; Gati A, Trixler M, Tenyi T. Pregnancy and atypical antipsychotics. Schizophrenia Research 2003; 60;1( Suppl 1) 27. Goldstein DJ, Corbin LA, Fung MC. Olanzapine-exposed pregnancies and lactation: early experience. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: Littrell KH, Johnson CG, Peabody CD, Hilligoss N. Antipsychotics during pregnancy. Am J Psychiatry 2000; 157: Kirchheiner J, Berghofer A, Bolk-Weischedel D. Healthy outcome under olanzapine treatment in a pregnant woman. Pharmacopsychiatry 2000; 33: Nagy A, Tenyi T, Lenard K, Herold R, Wilhelm F, Trixler M. Olanzapine and pregnancy. Orv Hetil 2001;142: Dickson R: Olanzapine and pregnancy. Can J Psychiatry 1998; 43: Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Co Yaris F, Yaris E, Kadioglu M, Ulku C, Kesim M, Kalyoncu NI. Use of polypharmacotherapy in pregnancy: a prospective outcome in a case. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004; 28: Ratnayake T, Libretto SE. No complications with risperidone treatment before and throughout pregnancy and during the nursing period. J Clin Psychiatry 2002;63: Polster DS, Wisner KL. CT-induced premature labor: a case report. J Clin Psychiatry 1999;60:53-54 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

13 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler 36. Tenyi T, Trixler M, Keresztes Z. Quetiapine and pregnancy. Am J Psychiatry 2002;159: Gardiner SJ, Kristensen JH, Begg EJ, Hackett LP, Wilson DA, Ilett KF, Kohan R, Rampono J.Transfer of olanzapine into breast milk, calculation of infant drug dose, and effect on breast-feed infants. Am J Psychiatry 2003;160: Pritchard DB, Harris B. Aspects of perinatal psychiatric illness. Br J Psychiatry 1996;169: Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR, Francis AF, Keelan C. Puerperal Psychosis. Phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981;38: Agrawal P, Bhatia MS, Malik SC. Post partum psychosis: a clinical study. Int J Soc Psychiatry 1997;43: Chaudron LH, Jefferson JW. Mood stabilizers during breastfeeding: a review. J Clin Psychiatry 2000;61: Burt VK, Suri R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick VC, Muntean E. The use of psychotropic medications during breast-feeding. Am J Psychiatry 2001;158: Iqbal MM, Gundlapalli SP, Ryan WG, Ryals T, Passman TE. Effects of antimanic mood-stabilizing drugs on fetuses, neonates, and nursing infants. South Med J 2001; 94: Croke S, Buist A, Hackett LP, Ilett KF, Norman TR, Burrows GD. Olanzapine excretion in human breast milk: estimation of infant exposure. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: Bennett PN. Use of the Monographs on Drugs, in Drugs and Human Lactation. Edited by Bennett PN. Amsterdam, Elsevier, 1996, pp: Hill RC, McIvor RJ, Wojnar-Horton RE, Hackett LP, Ilett KF. Risperidone distribution and excretion into human milk: case report and estimated infant exposure during breast-feeding. J Clin Psychopharmacol 2000;20: American Academy of Pediatrics Committee on Drugs.Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108: Yassa R, Nair NP, Iskandar H. Late-onset bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 1988;11: Cassano GB, McElroy SL, Brady K, Nolen WA, Placidi GF.Current issues in the identification and management of bipolar spectrum disorders in 'special populations'. J Affect Disord 2000;59 (Suppl 1):S69-S Hoeh N, Gyulai L, Weintraub D, Streim J. Pharmacologic management of psychosis in the elderly: a critical review. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16: Chen ST, Altshuler LL, Melnyk KA, Erhart SM, Miller E, Mintz J. Efficacy of lithium vs. valproate in the treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry 1999; 60: Colenda CC. Mania in late life. The challenges of treating older adults. Geriatrics 2002; 57:50, Sajatovic M. Treatment of bipolar disorder in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: Sweet RA, Pollock BG.New atypical antipsychotics. Experience and utility in the elderly. Drugs Aging 1998; 12: Tariot PN, Salzman C, Yeung PP, Pultz J, Rak IW.Long-Term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clin Ther 2000; 22: Sajatovic M. Clozapine for elderly patients. Psychiatric Annuals 2000; 30: Madhusoodanan S, Brenner R, Cohen CI. Risperidone for elderly patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Psychiatric Annals 1999; 30: Street JS, Tollefson GD, Tohen M, Sanger TM, Clark S, Gannon KS, Wei H. Olanzapine for psychotic conditions in the elderly. Psychiatric Annals 2000; 30:3 59. Yeung PP, Tariot PN, Schneider LS, Salzman C, Rak IW. Quetiapine for Elderly Patients with Psychotic Disorders. Psychiatric Annals 2000; 30: Glick ID, Murray SR, Vasudevan P, Marder SR, Hu RJ. Treatment with atypical antipsychotics: new indications and new populations. J Psychiatr Res 2001; 35: Shulman RW, Singh A, Shulman KI. Treatment of elderly institutionalized bipolar patients with clozapine. Psychopharmacol Bull 1997; 33: Gregory C, McKenna P. Pharmacological management of schizophrenia in older patients. Drugs Aging 1994 ; 5: Lieberman JA, Safferman AZ.Clinical profile of clozapine: adverse reactions and agranulocytosis. Psychiatr Q 1992; 63: Alvir JM, Lieberman JA, Safferman AZ, Schwimmer JL, Schaaf JA. Clozapine-induced agranulocytosis. Incidence and risk factors in the United States. N Engl J Med 1993; 329: Schuster P, Gabriel E, Kufferle B, Strobl G, Karobath M.Reversal by physostigmine of clozapine-induced delirium. Clin Toxicol 1977;10: Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60: Wolters EC, Jansen EN, Tuynman-Qua HG, Bergmans PL. Olanzapine in the treatment of dopaminomimetic psychosis in patients with Parkinson's disease. Neurology 1996; 47: Stover NP, Juncos JL. Olanzapine treatment of parkinsonian patients with psychosis. Neurology 1999; 52 (Suppl 2):A Goetz CG, Blasucci LM, Leurgans S, Pappert EJ. Olanzapine and clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients.neurology 2000; 55(6): Arvanitis LA, Miller BG. Multiple fixed doses of "Seroquel" (quetiapine) in patients with acute exacerbation of schizophrenia: a comparison with haloperidol and placebo. The Seroquel Trial 13 Study Group. Biol Psychiatry 1997; 42: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

14 S. Ebrinç, M. Çetin, Ö. Öner 71. Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, Miller BG, Link CG. Quetiapine in patients with schizophrenia. A high- and low-dose double-blind comparison with placebo. Seroquel Study Group. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: Borison RL, Arvanitis LA, Miller BG. ICI 204,636, an atypical antipsychotic: efficacy and safety in a multicenter, placebo- controlled trial in patients with schizophrenia. U.S. Seroquel Study Group. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: Peuskens J, Link CG. A comparison of quetiapine and chlorpromazine in the treatment of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: Wong JYW, Ewing BJ, Fabre LF & al. Multiple-dose pharmacokinetics of ' Seroquel (ICI 204,636) in schizophrenicschizuphrenic men and women. Eur Psychiatry 1996; 11(Suppl 4): 429s-430s 75. McManus DQ, Arvanitis LA, Kowalcyk BB. Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients with psychotic disorders. Seroquel Trial 48 Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60: Meyer JM. A retrospective comparison of weight, lipid, and glucose changes between risperidone- and olanzapine-treated inpatients: metabolic outcomes after 1 year. J Clin Psychiatry 2002; 63: Young RC, Gyulai L, Mulsant BH, Flint A, Beyer JL, Shulman KI, Reynolds CF 3rd.Pharmacotherapy of bipolar disorder in old age: review and recommendations. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: Caligiuri MR, Jeste DV, Lacro JP. Antipsychotic-induced movement disorders in the elderly: epidemiology and treatment recommendations. Drugs Aging 2000; 17: Frankenburg FR, Kalunian D. Clozapine in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7: Pitner JK, Mintzer JE, Pennypacker LC, Jackson CW. Efficacy and adverse effects of clozapine in four elderly psychotic patients. J Clin Psychiatry 1995; 56: Salzman C, Vaccaro B, Lieff J, Weiner A. Clozapine in older patients with psychosis and behavioral disturbances. Am J Geriatr Psychiatry 1995; 3: Pollock BG, Mulsant BH. Antipsychotics in older patients. A safety perspective. Drugs Aging 1995; 6: Zarate CA Jr, Narendran R, Tohen M, Greaney JJ, Berman A, Pike S, Madrid A. Clinical predictors of acute response with olanzapine in psychotic mood disorders. J Clin Psychiatry 1998; 59: Solomons K, Geiger O. Olanzapine use in the elderly: a retrospective analysis. Can J Psychiatry 2000; 45: Goodnick PJ. Risperidone treatment of refractory acute mania. J Clin Psychiatry 1995; 56: Raheja RK, Bharwani I, Penetrante AE. Efficacy of risperidone for behavioral disorders in the elderly: a clinical observation. J Geriatr Psychiatry Neurol 1995; 8: Madhusoodanan S, Brecher M, Brenner R, Kasckow J, Kunik M, Negron AE, Pomara N. Risperidone in the treatment of elderly patients with psychotic disorders. Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: Madhusoodanan S, Brenner R, Alcantra A. Clinical experience with quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000; 13: Parsa MA, Bastani B.Quetiapine (Seroquel) in the treatment of psychosis in patients with Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10: Çetin M, Basoglu C, Ebrinc S, Balibey H, Baykiz AF, Maden M. The efficacy and safety of olanzapine in combination with valproate or lithium in the treatment of mania. The Journal of the European Collage of Neuropsychopharmacology 12(Suppl.3), S323, Basoglu C, Cetin M, Balibey K, Ebrinc S, Baykiz AF, Kandilcioglu H. Efficacy and safety of quetiapine alone and added to a mood stabilizer in the treatment of acute mania. XII.World Congress of Psychiatry, Abstracts, Vol.2, August 24-29, 2002, Yokohama, Japan 92. Çetin M, Turgay A. Modern Psikofarmakolojinin Ellinci Y l nda Klorpromazinden Günümüze Antipsikotik Tedavinin Dünü Bugünü. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;12: Çetin M, Köse S, Ebrinç S, K stak A. Psikotrop ilaçlar n klinik etkilerinin de erlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2002; 12: Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004;65 (Suppl 2): Ulloa RE, Birmaher B, Axelson D, Williamson DE, Brent DA, Ryan ND, Bridge J, Baugher M. Psychosis in a pediatric mood and anxiety disorders clinic: phenomenology and correlates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Lohr D, Brimaher B. Psychotic disorders. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 1995;4: Findling RL, McNamara NK. Atypical antipsychotics in the treatment of children and adolescents: clinical applications. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl 6): Birmaher B. Treatment of Psychosis in children and adolescents. Psychiatric Annals 2003; 33: Chang KD, Ketter TA. Mood stabilizer augmentation with olanzapine in acutely manic children. J Child Adolesc Psychopharmacol Spring;10(1):45-9., 100. Frazier JA, Meyer MC, Biederman J, Wozniak J, Wilens TE, Spencer TJ, Kim GS, Shapiro S. Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: Soutullo CA, Sorter MT, Foster KD, McElroy SL, Keck PE. Olanzapine in the treatment of adolescent acute mania: a report of seven cases. J Affect Disord 1999; 53: Erermifl S, Tamar M. Çocuk ve ergenlerde atipik nöroleptiklerin kullan m alanlar. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2001;11; Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

15 Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler 103. Kowatch, R. A., Suppes, T., Gilfillan, S.K., Fuentes, R. M., Bruce D. Grannemann, M.S. and Graham J. Emslie, M.D. Clozapine Treatment of Children and Adolescents with Bipolar Disorder and Schizophrenia: A Clinical Case Series. J of Child Adolesc Psychopharm 1995; 5: Selva KA, Scott SM. Diabetic ketoacidosis associated with olanzapine in an adolescent patient. J Pediatr 2001; 138: Zuddas A, Di Martino A, Muglia P, Cianchetti C. Long-term risperidone for pervasive developmental disorder: efficacy, tolerability, and discontinuation. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: McConville BJ, Sorter MT. Treatment challenges and safety considerations for antipsychotic use in children and adolescents with psychoses. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl 6): Findling RL. Dosing of atypical antipsychotics in children and adolescents. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5 (Suppl 6): Grothe DR, Calis KA, Jacobsen L, Kumra S, DeVane CL, Rapoport JL, Bergstrom RF, Kurtz DL. Olanzapine pharmacokinetics in pediatric and adolescent inpatients with childhood-onset schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: Findling RL, McNamara NK, Gracious BL. Paediatric uses of atypical antipsychotics. Expert Opin Pharmacother 2000; 1: Findling RL, McNamara NK, Branicky LA, Schluchter MD, Lemon E, Blumer JL. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, Singer H, Scahill L, Law G, Dittman VM, Chappell PB. iprasidone treatment of children and adolescents with Tourette's syndrome: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Gracious BL, Findling RL. Antipsychotic medications for children and adolescents. Pediatr Ann 2001; 30: Stigler KA, Potenza MN, McDougle CJ. Tolerability profile of atypical antipsychotics in children and adolescents. Paediatr Drugs 2001; 3: Physicians Desk Reference 56Th Edition. Montvale, NJ: Medical Economics Co.; Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI.Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs 2002; 6: Scahill L, Koenig K. Pharmacotherapy in children and adolescents with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 1999; 12: Weller EB, Danielyan AK, Weller RA. Somatic treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2002; 11: Fuchs DC. Clozapine treatment of bipolar disorder in a young adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: Krishnamoorthy J, King BH. Open-label olanzapine treatment in five preadolescent children. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8: Horrigan M. Olanzapine in Pervasive Devolepmental Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: King B, Dossetor D, Longworth J. (1999) The Efficacy and Safety of Risperidone in 51 Patients in Child and Adolescent Psychiatry. Abstracts 11th International Congress ESCAP European Child and Adolescent Psychiatry, September 15th-19th, 1999, Hamburg pp: Alessandro ED, Medda C, Zuddas A. Risperidone for Children and Adolescents with Psychotic Disorders. Abstracts 11th International Congress ESCAP European Child and Adolescent Psychiatry, September 15th-19th, 1999, Hamburg pp: Schreier HA. Risperidone for young children with mood disorders and aggressive behavior.j Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8: Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS, Faraone SV, Mundy E, Mennin D. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: Schaller JL, Behar D. Quetiapine for refractory mania in a child. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: Catapano-Friedman L. Effectiveness of quetiapine in the management of psychotic depression in an adolescent boy with bipolar disorder, mixed, with psychosis. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001; 11: McConville BJ, Arvanitis LA, Thyrum PT, Yeh C, Wilkinson LA, Chaney RO, Foster KD, Sorter MT, Friedman LM, Brown KL, Heubi JE. Pharmacokinetics, tolerability, and clinical effectiveness of quetiapine fumarate: an open-label trial in adolescents with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2000; 61: Padla D. Quetiapine resolves psychotic depression in an adolescent boy. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001; 11: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 4, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 4,

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR

Detaylı

Antipsikotik ilaçlar

Antipsikotik ilaçlar Antipsikotik ilaçlar Etki mekanizmaları Dopamin blokajı yaparlar Mezolimbik yolda blokaj > pozitif belirtiler Mezokortikal yol > negatif belirtiler Dopamin ve serotonin blokajı yaparlar Dopamin blokajı

Detaylı

PSİKOFARMAKOLOJİ 6. Duygudurum Bozuklukları Tedavisi Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül. HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar.

PSİKOFARMAKOLOJİ 6. Duygudurum Bozuklukları Tedavisi Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül. HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar. PSİKOFARMAKOLOJİ 6 Duygudurum Bozuklukları Tedavisi Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar www.gunescocuk.com Doç. Dr. Cem GÖKÇEN in katkılarıyla BPB Manik ve depresif durumlar arasında

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet DEPRENİL 50 mg 30 Tablet Depresyon, depresyona bağlı yeme ve uyku bozuklukları, bipolar hastalığın depresyon fazı, migren FORMÜLÜ Her bir Deprenil tablet 50 mg opipramol dihidroklorür içerir. FARMAKOLOJĠK

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral. Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler

Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral. Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler F. Neslihan nal-emiroglu 1, Süha Miral 2 ÖZET: Çocukluk

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 14 NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber ntraüterin Büyüme Gerili i - Say 14 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Dr.Nazan Aydın-Perinatal Dönem Yaklaşımı. Dr.Nazan Aydın-Perinatal Dönem Yaklaşımı

Dr.Nazan Aydın-Perinatal Dönem Yaklaşımı. Dr.Nazan Aydın-Perinatal Dönem Yaklaşımı PERİNATAL DÖNEMDE PSİKİYATRİK GÖRÜŞMEDE ESASLAR Dr.Nazan Aydın Herşeyden önce Kendini tanıtmak Perinatal hastaların en çok ihtiyaç duydukları Dinleyen, Şefkatli, Sevecen, Bilgili, Bir Doktor Perinatal

Detaylı

Hipertansiyon tan m ve s n flamas

Hipertansiyon tan m ve s n flamas .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

Çocuk ve Ergenlerde Antipsikotik Kullan m

Çocuk ve Ergenlerde Antipsikotik Kullan m Çocuk ve Ergenlerde Antipsikotik Kullan m Burak Do angün*, Gül Karaçetin**, Mehmet Levent Kayaalp*** * Uzm. Dr. stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar AD ** Uzm.Ö

Detaylı

Quet 25 mg Film Tablet

Quet 25 mg Film Tablet DEVA Quet 25 mg Film Tablet FORMÜLÜ: Her bir film tablet, 25 mg ketiapin e eşdeğer 28.782 mg ketiapin fumarat Yardımcı madde olarak, Laktoz monohidrat, Sodyum Nişasta Glikolat, Sodyum Stearil Fumarat ve

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

KULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır.

KULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. KULLANMA TALĐMATI CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ampul 225 mg kalsiyum glukonat monohidrat ve 572 mg kalsiyum levülinat dihidrat içerir. Yardımcı madde (ler):

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım 1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Psikotik Bozuklu u Olan ve Antipsikotik laç Kullanan Hastalarda Obezite S kl ve Bir Y l n Sonunda Kilo De iflimi Cem Cerit 1, Mustafa Y ld z 2,

Detaylı

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var!

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var! Hassasiyeti YÜKSEK ve GÜVENİLİR Bir Tarama Testi Fetal trizomilerin taranması ve Y kromozomunun değerlendirilmesinde kullanılan son derece gelişmiş bir kan testi Amniyosentezden önce bir şansınız daha

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI AMBREKS PEDİATRİK şurup Ağızdan alınır. Etkin madde: 5 ml (1 ölçek) şurup solüsyonu, 15 mg ambroksol HCl içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol % 70 solüsyonu, metil paraben, propil paraben,

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Hasta Rehberi Say 12. fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 12. fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Orta kolayl kta okunabilir rehber fiekersiz Diyabet (Diyabet nsipit) - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi,

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 3. FARMASÖTİK FORMU Film tablet Beyaz ile beyazımsı renkte, yuvarlak, konkav film tabletlerdir.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 3. FARMASÖTİK FORMU Film tablet Beyaz ile beyazımsı renkte, yuvarlak, konkav film tabletlerdir. KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MENOCTYL 40 mg Film Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Otilonyum bromür 40 mg Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat 28 mg Yardımcı maddeler

Detaylı

Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form

Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form Bu formu, müflterilerinizden birinin yaflam boyu de erini hesaplamak için kullan n. Müflterinin ad : Temel formül: Yaflam boyunca müflterinin öngörülen

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI QUET 25 mg film tablet

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI QUET 25 mg film tablet 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI QUET 25 mg film tablet KISA ÜRÜN BİLGİSİ 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Ketiapin 25 mg (28.78 ketiapin fumarat olarak) Yardımcı madde: Laktoz monohidrat 13.593

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Çocuk ve gençlerde dirençli şizofrenik bozukluklarda

Çocuk ve gençlerde dirençli şizofrenik bozukluklarda S. Erermifl, M. Tamar Çocuk ve Ergenlerde Atipik Nöroleptiklerin Kullanım Alanları Dr. Serpil Erermiş, Dr. Müge Tamar 1 ÖZET: ÇOCUK VE ERGENLERDE AT P K NÖROLEPT KLER N KUL- LANIM ALANLARI Çocuk ve gençlerde,

Detaylı

Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi

Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi Yavuz Ayhan, Ayşe Elif Anıl Yağcıoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD Araştırmacı Danışman Konuşmacı

Detaylı

Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır.

Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır. Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır. Lohusalık döneminde ruhsal hastalıklar: risk etkenleri ve klinik gidiş Doç.Dr. Leyla Gülseren 25 Eylül 2013 49. Ulusal

Detaylı

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Tedaviye Dirençli Majör Depresyonu Olan Yaşlı Hastalarda Olanzapin Ekleme Tedavisi: bir Açık Çalışma * Hasan Mırsal 1, Ayhan

Detaylı

ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi

ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi Nöropsikiyatri Arflivi, 2004; 41(1-2-3-4): 5-20 ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi Asl han Polat *, Baflak Yücel ** Amaç: Bu çal flmada, iki uçlu duygudurum

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

OKB DE KOMORBİDİTENİN VARLIĞI TEDAVİYİ NASIL ETKİLER? Dr.Abdulkadir Tabo

OKB DE KOMORBİDİTENİN VARLIĞI TEDAVİYİ NASIL ETKİLER? Dr.Abdulkadir Tabo OKB DE KOMORBİDİTENİN VARLIĞI TEDAVİYİ NASIL ETKİLER? Dr.Abdulkadir Tabo OKB DE KOMORBİDİTE Komorbiditenin değerlendirilmesi klinisyen için çok önemli. Komorbid durumların varlığı hastalığın klinik seyrini,

Detaylı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD Gebelikte Astım Yönetimi Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD ık Kadın Doğum uzmanları hangi koşullarda astımlı hasta ile karşılaşırlar? Astımlı

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Lityum psikiyatri 1950 1980lerde lityum bazı antikonvülzanlara benzer etki Ayrı ayrı ve yineleyen nöbetler şeklinde ortaya çıkan manik depresyon ve epilepsi Böylece

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Hasta Rehberi Say 10 YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Orta kolayl kta okunabilir rehber Yap sal Büyüme ve Ergenlik Gecikmesi - Say 10 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. SPRAMAX 1.5 M.I.U film kaplı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her kaplanmış tablet; 1.500.000 IU Spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Hidroksipropil selüloz, Prejelatinize Mısır Nişastası,

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Sunum Planı. Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler. Sunum Planı. Klinik tablolar. Deliryum 27/04/16

Sunum Planı. Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler. Sunum Planı. Klinik tablolar. Deliryum 27/04/16 Sunum Planı Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler Klinik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) Prof.Dr. Hakan Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

UMU ETKİLEYEN ETKİLEYEN ETMENLER ETMENL

UMU ETKİLEYEN ETKİLEYEN ETMENLER ETMENL Kurum ve kuruluşlarla ilişki bulunmamaktadır CEZA SORUMLULUĞU KALDIRILAN OLGULARDA ZORUNLU AYAKTAN TEDAVİYE UYUMU ETKİLEYEN ETMENLER Dr.Sena Yenel Özbay CEZA SORUMLULUĞUNUN KALDIRILMASI Suç eyleminin gerçekleştiği

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı