Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi"

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Süphan Ertürk Tüm gastrointestinal (Gİ) kanamaların %90 ı üst Gİ sistemden, geri kalanı da alt Gİ sis temden kaynaklanmaktadır. Alt Gİ kanamaların da %90 ı kolonik, %10 u in ce bar sak kay naklı dır. 1,2,3 Alt Gİ kanamalar, Treitz ligamanı nın distalinde kalan gastrointestinal sisteme ait lezyonlardan kaynaklanır. Alt Gİ kanama dendiğinde genellikle terminal ile um, ko lon ve rek tum kay nak lı kanamalar akla gelmektedir; zira jejunum ve proksimal ileum kaynaklı kanamalar oldukça seyrektir. Alt Gİ kanamalar farklı kli nik şekillerde kar şı mıza çıkabilir. Kanama, ancak hipokrom mikrositer anemi ve gaitada gizli kan varlı ğı ile ka rak te ri ze gizli kanama şeklinde olabilece ği gibi; melena ya da hematoçezi şeklinde ortaya çı kan ve bir kıs mı ha ya tı teh dit ede bi len akut ka na ma lar şeklinde de görülebilir. 4 Alt Gİ ka namaların etyopatogenezi, tanı ve tedavisine yönelik yakla şımlar son 50 yılda önemli de ği şimlere uğramış t ır. Yirminci yüzyı lın ilk ya rı sında kolonik neoplazmların, alt Gİ kanamaların en önem li se be bi ol du ğuna inanılırdı li yıl lar da ise, bu gö rüş yerini kolonik divertiküloza bırakmış t ır. Bu dönemlerde, cerrahi tedavi olarak da kör segmental rezeksiyonlar uygulanmak ta ve ümit kı r ı cı sonuçlar (%75 yeniden kanama, %83 morbidite ve %60 a varan mortalite oranları) alın mak ta idi. Son 4 de kadda ise, selektif mezenterik anjiografi, mezenterik damarların selektif embolizasyonu, fleksibl endoskopi ve nükleer sintigrafi yöntemlerinin devreye girmesi ile, alt Gİ kanamalarda lezyonların lokalizasyonu ve dolayı sı ile te da vi sin de önem li iler le me ler sağlanabilmiştir. 5 SIKLIK Yıllık alt Gİ ka na ma in si dan sı ba tı toplumlarında yakla şık 20/ ci varındadır. Ül ke miz de bu ko nu da eli miz de ra kam bu lun ma mak la bir lik te, yaş lı 133

2 Süphan Ertürk nüfusumuzun batıya oranla azlı ğına ve beslenme alışkanlıkları mıza bağ lı olarak bu ora nın da ha dü şük olması beklenir. ABD de tüm hastane başvuruları göz önü ne alındı ğında, ciddi boyutta alt Gİ ka na ma ile has taneye başvuran olguların ora nı %1 in al tındadır. Divertiküler hastalık, anjiodisplazi, tümör gibi kanayan kolorektal lezyon ensidansı nın yaşla artması nedeniyle, alt Gİ kanama insidansı da 30 ya şın dan 90 ya şı na ka dar 200 kat ar tar. 5 ET YO LO Jİ Alt Gİ kanamaya yol açan nedenler, yaşa göre farklı lık göstermektedir. Örne ğin çocukluk çağında Meckel divertikülü ve juvenil polip ön planda iken, genç erişkinlerde inflamatuar barsak hastalıkları, 60 yaş üzerinde de divertikül kanaması en sık rastlanan lezyonlar olmaktadır. Bu ne denle, alt Gİ ka namaları nın ta nı sında lezyonların ya şa yönelik da ğı lı mı nın (Tablo 1) gözönüne alınması faydalı dır. 1 Vernava ve arkadaşları na ait 4410 ol gu luk bir se ri de ise, erişkin yaş grubunda alt Gİ kanama sebebi olarak divertiküler hastalık %60, Tablo 1. Alt Gİ kanama etyolojisi inflamatuar barsak hastalı ğı (Crohn, kolitis ülseroza, noninfeksiyöz enterit, Çocuk Mec kel di ver ti kü lü Ju ve nil po lip İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Dup li kas yon Ado le san-genç Eriş kin Mec kel di ver ti kü lü İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Ju ve nil po lip 60 yaş al tı eriş kin Di ver ti kü ler has ta lık İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Po lip Ma lig ni te Kon ge ni tal AV mal for mas yon 60 yaş üs tü eriş kin Di ver ti kü ler has ta lık AV mal for mas yon (an ji odisp la zi) Ma lig ni te Po lip Di ğer (ya şa öz gü ol ma yan) İn fek si yon (di zan te ri,man tar, CMV vs.) İlaç (NSAİ, vinc ris ti ne vs.) İs ke mi, rad yas yon, va ris ler, Ko agü lo pa ti ler, üre mi 134

3 Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi kolit) %13, selim anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül) %11, neoplaziler %9, ko agü lo pa ti %4, AV mal for mas yon lar ise %3 ola rak bu lun muştur. 6 İnce Barsak Kaynaklı Kanamalar İnce barsak kanaması, hem seyrekliği nedeniyle akla gelmeyip gözden kaçabilir, hem de saptanması zor dur. Tüm alt Gİ kanamaların yak la şık %10-15 ini oluşturur ve nadiren hayatı tehdit edecek boyuttadır. Ta nı genellikle, tüm üst Gİ sistem ve kolonik kaynaklı kanama nedenleri ekarte edildikten sonra konur. Meckel divertikülü, Meckel dı şı divertiküller, Crohn hastalı ğı, invaginasyon, mezenterik tromboz, aorto-enterik fistül, AV malformasyon, neoplazmalar (polip ve kanser), kan diskrazileri ve enterik infeksiyonlar, ince barsak kaynaklı kanamaya yol açabilirler. 1 Kalın Barsak Kaynaklı Kanamalar Kalın barsak kaynaklı kanamalar akut ve masif olabileceği gibi, kronik olarak da ge li şebilir. En sık ola rak di vertikülozis, anjiodisplaziler ve neoplastik hastalık lar, da ha sey rek ola rak da inf la ma tu ar bar sak has ta lıkları, CMV in feksiyonları ve anorektal selim hastalıklar alt Gİ ka namaya yola açabilir. Kolonik kaynaklı masif kanamalar genellikle sağ ko lon yer le şimli divertikülozis ve anjiodisplazi nedeniyle ortaya çıkar. Kronik kanamalar ise genellikle inflamasyon ve neoplazilere bağ lı dır. 1,4 TANI Tanı da anam nez ve fi zik mu aye ne ol duk ça yol gös te ri ci dir. Da ha son ra yapılacak olan diagnostik işlemlerin tipi, sırası ve uygulanacak olan tedavi, mevcut klinik tablo ile yakından ilişkilidir. Alt Gİ kanamada, kanama kayna ğı nı bulmaya yönelik olarak başvurulabilecek baş lıca tanı araçları şunlardır. 4 Anam nez Fizik muayene Rektal muayene Rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi Üst Gİ endoskopi Selektif anjiografi Teknesyumla işaretlenmiş eritrosit sintigrafisi Çift kont rast lı kolon grafisi İnce barsak pasaj grafisi, enteroklizis Okült (giz li) Gİ kanama, kronik anemi ve yorgunluk, halsizlik, dispne, ta şikardi gibi anemi semptomları ile ken di ni bel li eden ve ga ita da giz li kan test leri nin (+) ol du ğu bir kanama türüdür. Barsak lümenine günde 10 ml kan kaybı, 135

4 Süphan Ertürk Gu iac tes ti ni (+) ha le ge ti re bi lir. He ma te mez ve ya me le na oluş tu ran bir üst Gİ ka na ma ke sil dik ten son ra, test 3 haf ta ka dar (+) ka labilir. 1 Guiac (+) olguların %53 ün de üst ve alt Gİ en doskopi ile tanı ko na bil mek te dir. Gu iac tes ti (+) olan olgularda anamnez ve fizik muayene tamamlandıktan sonra öncelikle işe ko lonoskopi ile başlamak, bir lezyon saptanamaz ise üst Gİ endoskopisi ile devam et mek (bir se bep bu lu na mıyorsa, gerekti ğinde tekrar etmek) daha akılcı görünmektedir. Eğer bir so nuca varılamıyor ve şüpheler ince barsak üzerinde yo ğunla şıyorsa, enteroskopi, ince barsak baryumlu pasaj grafisi, enteroklizis ve viseral anjiografi gibi di ğer görüntüleme tekniklerine başvurulabilir. 4,7 Akut Gİ ka na ma lar da ise he ma te mez, me le na ya da he ma to çe zi tar zında hasta tarafından farkedilebilen ve hekim tarafından objektif olarak belirlenebilen bir kanama söz konusudur. Üst Gİ kanamalarda midede biriken kan, burada kalış süresine bağ lı olarak HCl etkisiyle sindirilir ve kah ve telvesi şeklinde ağız yoluyla kusularak dı şarı atı lır (hematemez). Aynı zamanda, mideden distale doğru ilerleyen sindirilmiş kan, siyaha yakın bir renk ala rak dış kı şeklinde dı şarı atı lır (melena). Melena genellikle üst Gİ sis tem ka namasına ait bir belirti olarak kabul edilir. Melena olu şa bil me si için du ode num da en az 50 ml kan birikmelidir. Kanama kesildikten sonra bile, melena 5-7 gün kadar devam edebilir. Tanıda öncelikle uygulanması gereken yöntem, üst Gİ endoskopisidir. Dış kıda parlak kırmı zı renkli taze kanın bulunması ise ge nellikle kolo-rektal orijinli bir kanamayı ifa de eder (he ma to çe zi). Ta nıda öncelikli ola rak alt Gİ sistemden işe başlanmalı dır. 4 An cak, ba zen üst Gİ ka nal dan kaynaklanan masif kanamalarda, kanın midede yeterince beklemesine vakit kalmadı ğından, melenaya dönüşemeden rektal yolla hematoçezi tarzında atılabilece ği de akılda tutulmalı dır. Ancak bu durumda, hastanın hemodinamisi de belirgin olarak bozulur. Genel olarak hematemez ve me lenanın birlikte görülmesi üst Gİ kanamaya; hematemez olmaksı zın sadece melena pilor distalinde kalan üst Gİ ka namaya; hematoçezi ise alt Gİ kanamaya işaret eder. Kanama odağı, hematoçezi ile başvuran %80 olguda kolon ve rektumda, %15 olguda üst gastrointestinal ka nal da ve %5 in ce bar sak ta dır. Na zo gast rik (NG) tüp ten kan sız-safralı sı vı gelmesi durumunda, %90 olası lık la üst Gİ ka na ma ekar te edil miş olur. As pi re edilen içerik safrasız ise, duodenum kaynaklı bir kanama ekarte edilemez. Bu durumda üst Gİ endoskopiye baş vurulmalı dır. Ciddi bir hematoçezi durumunda, ileri diagnostik giri şimlere başlamadan önce, hastaya NG tüp yutturarak bir üst GI ka na ma ola sı lı ğı öncelikle ekarte edilmelidir. 8 Alt GI kanamaların %80-85 i ken di li ğinden durmakla beraber, kanama odağı nın saptanması çok önemlidir. Ancak tüm imkanlar kullanılsa dahi, kanama oda ğı %10-35 olguda saptanamayabilir. Odak araş t ırması için öncelikle bir rektoskopi yapı lıp, sıkça rastlanan anorektal kanama nedenleri aranmalı dır. Bir neden saptansa bile, daha proksimalden kan gelmediğinden emin olun- 136

5 Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi malı dır. Akut alt Gİ kanamaların ge rek ta nı gerek tedavisinde, klinik de ğerlendirmeden sonra atılacak ilk adım ko lo nos ko pi dir. 4 Kolonoskopi ile kanama oda ğı yak la şık ola rak %75 (%39-97) ora nında saptanabilir Kolonoskopi, kanama durmuş ya da intermittan karakterde ise yarı elek tif ko şullarda, devam ediyorsa acil koşullarda yapı lır. 14 Ya vaş ka nayan ya da kanaması durmuş ol gu lar, ko lo nos ko pik in ce le me için ide al aday lardır. Kolon lümeninin oral ve rektal yoldan verilen pürgatifler ile olabildi ğince çabuk temizlenmesini takiben, kolonoskopi uygulanır. Acil ko şullarda ise, resusitasyon önlemleri devam ettirilirken, NGT yoluyla 4 lt polyethylene glycol verilerek kolon lümeni olabildi ğince temizlenip hasta yata ğında kolonoskopi uygulanabilir. İşlem, diagnostik ve terapötik endoskopi konusunda deneyimli ki şilerce uygulanmalı dır. Kolonoskopi ile bir yandan kanama odağı saptanmaya çalı şı lırken, di ğer yandan uygun olgularda elektrokoter, ısı pro bu, la zer ya da skle ro te ra pik yolla kanama kontrol altına alınmaya çalı şı lır. An cak, ma sif alt Gİ ka na ma ya yol açan özellikle sağ ko lon yer le şimli divertikülozis ve anjiodisplazi olgularında, lümenin kanla dolu olması nedeniyle kolonoskopinin ba şarı sı nın dü şük ol duğu bildirilmektedir. 4 Masif olarak kanayan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda, kanama yerinin saptanmasın da ilk se çe nek ola rak ko lo nos ko pi ye ri ne an jiografi tercih edilmelidir. 3,8,14,16-19 Zi ra, özel bir ön ha zırlık gerekmez ve kolonoskopiye göre daha çabuk gerçekleştirilebilir. Browder ve ark. alt Gİ kanamalarda hastayı kolonoskopi yapmadan acilen anjiografiye almak için; hastaneye başvurudan sonraki ilk 2 saat için de en az 4 üni te kan trans füz yo nuna gerek duyulması ve agressif resusitasyona rağmen sistolik kan ba sıncı nın 100 mm Hg dan da ha dü şük olması gi bi kri ter le ri göz önü ne al mışlardır. 20 Anjiografi, femoral arter yoluyla superior ve/veya inferior mezenterik arterin kateterize edilip, kontrast verilerek kontrastın ekstravaze olduğu noktanın saptanması esa sına dayanır. Eğer hasta stabilize olarak tutulabilirse, anjiografi ile kanama odağı %75 ora nında saptanabilir. 4 Kanamanın an ji og ra fik olarak saptanabilmesi için, debinin en az 1-2 ml/dk düzeyinde olması gerekir. 1 Erken venöz dönüş an ji op la zi le hi ne, kont rast göl len me si ise di ver ti kül le hi ne yo rum la nır. 4 Alt Gİ kanamalarda anjiografik olarak gösterilebilen lezyonların %60 ının sağ kolonda yer alması sebebiyle, öncelikle superior mezenterik arter (SMA) incelenmelidir. Lezyon saptanamaz ise inferior mezenterik arter (İMA), halen odak saptanamamış ise çölyak trunkus anjiografisi yapılmalı dır. Zi ra, a. ko li ka me dia, na di ren çöl yak trun kus ya da sple nik ar ter den de do ğabilmektedir. 8 Öte yan dan ba zı yazarlar, anjiografinin de ancak stabil hastada yapılabilece ğini, zira işlemin transfüzyon ihtiyacı nı art tırdı ğı nı, nefrotoksisite gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceğini, ayrıca çok duyarlı olmadı ğı nı öne 137

6 Süphan Ertürk sürerek, instabl hastalarda gecikmeksizin acil cerrahi giri şimi savunmuşlardır. 13,16,21-23 An ji og ra fi de, ko lo nos ko pi gi bi te ra pö tik amaç la kul la nılabilir. Anjiografik olarak alt Gİ kanama, selektif intraarteriel vazopressin infüzyonu ile veya transkateter embolizasyon ile kontrol edilebilir. Bu yöntemlerle % ora nında ba şarı lı sonuçlar alınmışsa da, genellikle %20 oranında tekrar ka na ma ve %15-35 ara sında komplikasyon geli şimi bildirilmiştir. 14,18,24-26 Alt Gİ kanalda kollaterallerin, üst Gİ ka nala oranla daha sı nırlı olması, em boli zas yo nu risk li ve tar tı şı lır kılmaktadır. 22,25,27 An cak cer ra hi ris kin yük sek olduğu hastalarda ya da ameliyatın daha stabil ko şullarda yapılması ar zu edildi ğinde, anjiografik tedavi özellikle yararlı dır. 15 Kolonoskopi ve anjiografi ile kanama odağı nın saptanamadı ğı stabil olgularda, sintigrafi oldukça yararlı ola bi lir. Sin tig ra fi de, IV yol la Tc-99m sül für kol lo id ve ya Tc-99m ile işaretli eritrosit verilerek ekstravazasyon noktası saptanır. Sintigrafik olarak kanama oda ğı nın saptanabilmesi için kanamanın 0,1 ml/dk. düzeyinde olması nın yeterli olabilece ği ifade edilmekle birlikte, gerçekçi bir yakla şımla en az 0,5 ml/dk. düzeyinde olması gerekir. 1,5 Anjiografiye oranla noninvazif bir yöntemdir. Yöntemin duyarlı lı ğı %86, öz gül lü ğü ise rezolüsyonunun kı sıtlı olması se be biy le %50 ci va rındadır. Yan lış lokalizasyon oranı da % gibi oldukça yüksek seviyelerdedir. 5 Bu ne den le, bazı yazarlarca sadece anjiografiye uygun hastaların seçiminde tarama testi olarak kullanılabilece ği öne sü rülmüştür. 5,14,15,18,27 Tc-99m sül für kol lo id verildiğinde, izotopun karaciğer ve da lak ta da tu tul ma sı sebebiyle, hepatik ve splenik fleksura kaynaklı kanamalarda görüntü maskelenebilir. Ayrıca, klirensinin 2,5-3,5 dk gi bi çok hızlı olu şu da di ğer bir dezavantajı dır. İşaretli eritrositler ise çok daha uzun yarı öm re sa hip ol du ğundan, Gİ ka na ma la rın araş t ı rılmasın da ter cih se be bi dir ve in ter mit tan ka na ma lar da da sa at süresince mükerrer görüntüler alınabilmesine olanak sağlar. 1,5 Ge nel ola rak, hayatı tehdit eden bir kanamada sintigrafinin yeri yoktur. Ayrıca sintigrafi, anjiografinin terapötik avantajları na da sa hip de ğildir. Stabil olgularda, kanayan oda ğın sap tan ma sı ama cıyla yapılacak anjiografinin yönlendirilmesi ve uygun olguların seçilmesinde faydalı bulunmuştur. 28,29 An ji og ra fi ile des teklenmediği sürece, tek ba şına sintigrafik bulgulara dayanarak segmanter rezeksiyon uygulanması ise öne ril mez. 5,13,18 Lavman opakla kolon grafisi, akut kanamalarda tercih edilmez. Hem yararı az dır, hem de anjiografi gerekti ğinde, kolondaki kontrast kalıntı sı, anjiografik görüntüyü bozar. Ancak, sebebi izah edilememiş alt Gİ kanamaların elek tif ko şullarda araş tı rılması için kul lanılabilir. Aynı amaçla, ince barsakların baryumlu pasaj grafisi ve enteroklizis ile incelenmesi de söz konusu olabilir. TEDAVİ Alt Gİ kanamalarda takı nılacak tutum, kanamanın miktarına bağ lı ola rak 138

7 Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi de ği şir. Şiddetli kanamalarda hastanın resüsitasyon ve stabilizasyonuna yönelik önlemler, kanama odağı nın araş t ı rılmasına yönelik giri şimlere göre öncelik ta şır. Stabilizasyon sağlandık tan son ra, ya da sta bil du rum da başvuran olgularda ise, kanama odağı nı saptamak ve tedavi etmek için ge rekli giri şimler süratle başlatı lır. Alt Gİ kanamaların %80-90 ı spontan olarak ya da konservatif önlemlerle durmaktadır. Olguların %10 unda ise cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. 5 Her durumda, kanama odağı nın saptanması çok önem lidir. Ancak tüm olanakların kullanılmasına rağmen, kanama odağı %10-35 ol gu da sap ta na ma ya bi lir. Durmayan kanamalarda, odağa yönelik terapötik giri şim endikasyonu ortaya çıkar. Öncelikli olarak kolonoskopi yapı lır. Kolonoskopi ile kanama odağı saptanıyorsa, mutlak alkol, sodyum morrhuate, sodyum tetradecyl sülfat gibi sklerozan ajanların en jek si yo nu, klip uy gu la ma sı ya da lazer, elektrokoter, ısı probu gibi termal koagülasyon teknikleri uygulanarak kanama kolonoskopik olarak kontrol edilmeye çalı şı lır. Ba şarı sız olunursa anjiografiye başvurulur. Ayrıca, masif olarak kanayan ve hemodinamik olarak stabil olmayan olgularda, kolonoskopi yapılmadan ilk seçenek olarak da anjiografiye başvurulabilir. Anjiografide kanama odağı saptanırsa, mezenterik damarların oto log pıhtı, gelfoam, polyvinyl alkol, microcoils, ethanolamine, oxidize sellüloz gibi ajanlarla süperselektif embolizasyonu, ya da vazokonstriktör (vazopressin) ajanlarla infüzyonu gibi terapötik yöntemler uygulanabilir. 1,4,5 Masif kanama kriterleri olarak; 2 üniteden fazla kan trans füzyonu ihtiyacı olması, kan da he mog lo bi nin 6 gr/dl dü ze yi ne in me si ve ar ter yel kan ba sıncı nın 90 mm Hg ol ma sı gibi parametreler sayılabilir. 4,5 Bu ko şullara sahip olgularda medikal, endoskopik ya da anjiografik tedavi ile hemodinamik stabilite sağlanamazsa, acil cerrahi girişim endikasyonu doğar. Bazen, konservatif yöntemlere başvurulmasına vakit kalmadan hastanın acilen ameliyat edilmesi de gerekebilir. Acil cerrahi giri şimi gerektiren di ğer endikasyonlar, hemodinamik stabiliteyi sağ la mak için ge rek li gün lük kan trans füz yon ih ti ya cı nın 4-6 üniteyi aşması, toplam transfüzyon miktarı nın 10 üniteyi geçmesi ve ilk hafta içinde tekrarlayan kanamadır. 1,4,5,16,18,23,30 Akut alt Gİ kanamaların ta nı ve tedavisinde prospektif kontrollu çalışmalar çok yetersiz olduğundan, üst Gİ ka namalarda olduğu gibi genel kabul gören standart bir şema yoktur. Ge nellikle, sahip olunan deneyim ve olanaklara uygun olarak davranı lır. 15,23,31 Aşa ğıda verilen algoritma (Tablo 2), tanı ve tedavi açı sından oldukça pratik bir yakla şım ola na ğı sağlayabilir. 16 CER RA Hİ STRA TE Jİ Akut alt Gİ kanama nedeniyle yapılacak acil cerrahi girişimin, stabil ko şul- 139

8 Süphan Ertürk Tab lo 2. Akut alt Gİ kanama algoritması lar da ve lez yon lo ka li zas yo nu bi li ne rek uy gu lan ma sı arzu edilir. 30 An cak tüm preoperatif araş t ırmalara rağmen kanama odağı, ameliyata alınan olguların %10-15 inde bulunamaz. Kanama odağı preoperatif dönemde saptanamamış olgularda, ameliyat sırasında inspeksiyon ve palpasyon ile lezyonun aranması; lez yon bu şekilde bulunamıyorsa, sıvazlama ve segmanter klampajlar ile kanayan segmentin saptanması; yine saptanamıyorsa peroperatif kolonoskopi ya da enteroskopi önerilir Kolon lümenini mümkün olduğunca temizlemek ve uygun şartlarda kolonoskopi yapabilmek için, ap pendiks güdüğü veya ileumdan sokulan bir Foley kateter ile ortograd kolon lavajı tarif edilmiştir. 22 Kanama odağı preoperatif dönemde endoskopik veya anjiografik olarak saptanmışsa, yapılacak ideal işlem, segmenter rezeksiyondur. Ancak, Meckel 140

9 Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi divertikülü haricinde, sadece sintigrafik lokalizasyona dayalı sı nırlı rezeksiyon önerilmemektedir. 15,30 Kanama odağı bilinerek yapılan segmenter rezeksiyonlarda yeniden kanama %7 (0-21), mortalite %10 (0-15) ve morbidite %0-33 gibi kabul edilebilir oranlarda görülmektedir. Oysa körlemesine segmenter rezeksiyonlarda ise, bu oranlar sırasıy la %75, %60 ve %83 gi bi ol duk ça yük sek seyretmektedir. Bu nedenle, körlemesine rezeksiyon yapılacaksa, bu iş lem segmenter değil subtotal kolektomi şeklinde olmalı dır. Peroperatuar eksplorasyonda odak saptanıyorsa, segmenter rezeksiyon uygulanır. Aksi taktirde, körlemesine subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz yapı lır. Bu işlemde ye ni den ka na ma %3, mor ta li te %19, mor bi di te %32 ci va rındadır. 5,10,13,32,33 İnce barsak kaynaklı alt GI kanamalarda da yine inspeksiyon/palpasyon ve sıvazlama/segmanter klampajları takiben ileumdan veya oral yolla 160cm lik en dos kop so ku la rak, odak ara nır. 22,30,34 Lez yon bu şe kil de mutlaka bulunmaya ve seg menter incebarsak rezeksiyonu ile çıkarılmaya çalı şılmalı dır. Endoskopun ilerletilmesi esnasında ortaya çıkabilen mukozal yaralanmalar yanlış lıkla kanama odağı ola rak de ğerlendirilebilece ğinden, dikkatli olunmalı dır. KAYNAKLAR 1. Fischer JE, Nussbaum MS, Chance T, Luchette F: Manifestations of Gastrointestinal Disease. In: Principles of Sur gery. Schwartz SI (Ed.), se venth edi ti on, New York, To ron to, McGraw-Hill. 1999; p: Frühmorgen P (Çeviri: Demirezen E): Alt gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve te davi. Ak tü el Tıp Derg Gastroenteroloji ve Hepatoloji Özel Sayısı 2003; 8: Paksoy M: Gastrointestinal sistem kanamalarına genel bakış. In: Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Gök soy E, Uzunismail H (Eds.), Istanbul, Deomed Medical Yayıncı lık. 2001; p: Savalgi RS, Merrell RC: Lower Gastrointestinal Hemorrhage. In: Current Surgical Therapy. Cameron JL (Ed.), sixth edi ti on, St Lo uis, To ron to, Mosby. 1998; p: Cagir B, Cirincione E: Lower Gastrointestinal Bleeding. emedicine 2003; Ver na va AM, Lon go WE, Vir go KS: A na ti on wi de study of the in ci den ce and eti ology of lo wer gast ro in tes ti nal bleeding. Surg Res Com mun 1996; 18: Türel Ö: Gastrointestinal kanamalar. In: Genel Cer rahi. Kalaycı G (Ed.), İs tanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2002; Cilt 1, p: Ra na A: Lo wer Gastrointestinal Bleeding. emedicine 2004; Bannura G, Barrera A, Melo C et al: Lo wer gast ro in tes ti nal ble edings: re sults of a study and sur gi cal tre at ment in 20 pa tients. Rev Med Chi li 2002; 130: 869 (abstr). 10. Garcia-Osogobio S, Remes-Troc he JM, Ta ka has hi T et al: Sur gi cal tre at ment of lo wer di ges ti ve tract he morr ha ge. Rev In vest Clin 2002; 54: 119 (abstr). 11. Ver na va AM, Mo ore BA, Lon go WE, John son FE: Lo wer gast ro in tes ti nal ble eding. Dis Co lon Rec tum 1997; 40: Anc tu aco TL, Reddy SK, Drop kin S et al: The uti lity of ur gent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal bleeding: a 2-year experience from a sing le cen ter. Am J Gastroenterol 2001; 96: Far ner R, Lich li ter W, Kuhn, Fis her T: To tal co lec tomy ver sus li mi ted co lo nic re sec ti on for acu te lo wer gast ro intestinal bleeding. Am J Surg 1999; 178: Zuccaro G: Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998, 93: Rockey DC: Gastrointestinal bleeding. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MA (Eds.), Se venth edi ti on, Phi la delp hia, Sa un ders. 2002; p: Er gü ney S: Akut alt gast ro in tes ti nal ka na ma lar da cer ra hi te da vi. Turk J Gastroenterol 2003; 14 (suppl 1):

10 Süphan Ertürk 17. Schuetz A, Jauch KW: Lower gast ro in tes ti nal ble eding: the ra pe utic stra te gi es, sur gi cal tech ni qu es and re sults. Arch Surg 2001; 386: Sim mang CL: Lo wer gast ro in tes ti nal he morr ha ge. PG 19 Cli ni cal Cong ress 2002, p: Şirin F: Gastrointestinal sistem kanamalarına genel bakış. In: Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Gök soy E, Uzunismail H (Eds.), Istanbul, Deomed Medical Yayıncı lık. 2001; p: Brow der W, Ce ri se EJ, Lit win MS: Im pact of emer gency an gi og raphy in mas si ve lo wer gast ro in tes ti nal ble eding. Ann Surg 1986; 204: Brack man MR, Gushc hin VV, Smith L et al: Acu te lo wer gast ro in tes ti nal ble eding ret ros pec ti ve analy sis (The AL GEB RA study): An analy sis of the tri age, ma na ge ment and out co mes of pa ti ents with acu te lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 2003; 69: Tor tum OB, Ya vuz N: Akut gast ro in tes ti nal ka na ma. In: Acil Ka rın Cerrahisi. Göksoy E (çeviri ed.), Istanbul, Yüce Yayın. 2001; p: Bram ley PN, Mas son JW, McKnight G et al:the ro le of an open ac cess ble eding unit in the ma nagement of colonic hemorrhage. Scan J Gastroenterol 1996; 31: DeBarros J, Rosas L, Co hen J et al: The chan ging pa ra digm for the tre at ment of co lo nic he morr ha ge: su per se lective angiographic embolization. Dis Co lon Rec tum 2002; 45: Pa tel TH: Will trans cat he ter em bo lot he raphy rep la ce sur gery in the tre at ment of gast ro in tes ti nal ble eding. Curr Surg 2001; 58: Gady CJS, Reynolds H, Blum A: Selective arterial embolization for control of lower gast ro in tes ti nal ble eding: re com men da ti ons for a cli ni cal ma na ge ment path way. Curr Surg 2003; 60: Gü loğlu R, Ertekin C, Alimoğ lu O et al: Yaş lılarda masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulusal Travma Der 2002; 8: Gun der man R, Le ef J, Ong K, et al: Scin tig rap hic scre ening pri or to vis ce ral ar te ri og raphy in acu te lo wer gast rointestinal bleeding. J Nucl Med 1998; 39: Ng DA, Opel ka FG, Beck DE, et al: Pre dic ti ve va lue of tech ne ti um Tc 99m-la be led red blo od cell scin tig raphy for positive angiogram in massive lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Co lon Rec tum 1997; 40: Schuetz A, Jauch KW: Lower gast ro in tes ti nal ble eding: the ra pe utic stra te gi es, sur gi cal tech ni qu es and re sults. Arch Surg 2001; 386: Lingenfelser T, Ell C: Gastroinstestinal bleeding in the elderly. Best Practice & Research. Clin Gastroenterol 2001; 15: Ea ton AC: Emer gency sur gery for acu te co lonic haemorrhage - a restrospective study. Br J Surg 1981; 68: Par kes BM, Obe id FN, So ren sen VJ et al: The ma nagement of massive lower gast ro in tes ti nal ble eding. Am Surg 1993; 59: Desa La, Ohri SK, Hutton KAR et al: Role of intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal ble eding of small bo wel ori gin. Br J Surg 1991; 78:

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA

Detaylı

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU GİS KANAMALARI Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU Ekim 2006 ÜST GİS KANAMASI GİS kanamalarının % 80 i Treitz ligamanının proksimali ETYOLOJİ Peptik ülser hastalığı Varisler Mallory-Weiss Eroziv gastrit Tümörler

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25 DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605

Detaylı

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Gastrointestinal Kanamalar Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Giriş Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biridir. Mortalite oranı %10 Üst GİS

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85 Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14) 7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III

Detaylı

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:

Detaylı

Alt gastrointestinal sistem kanamalarında tedavi yönetimi: Cerrahi ve minimal invaziv tedavi yöntemlerinin irdelenmesi

Alt gastrointestinal sistem kanamalarında tedavi yönetimi: Cerrahi ve minimal invaziv tedavi yöntemlerinin irdelenmesi ÖZGÜN ARAŞTIRMA Alt gastrointestinal sistem kanamalarında tedavi yönetimi: Cerrahi ve minimal invaziv tedavi yöntemlerinin irdelenmesi Therapeutic management of lower gastrointestinal bleeding: Comparison

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 183-187 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan

Detaylı

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I Üniversite Hazırlık / YGS Kolay Temel Matematik 0 KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I. 8 ( 3 + ) A) 7 B) 8 C) 9 D) 0 E) 6. 3! 3 ( 3 3)": ( 3) A) B) 0 C) D) E) 3. 7 3. + 5 A) 6 B) 7 C) 8 D) 0

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 3. BÖÜ GAZ BASINCI ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖZÜERİ 3. ı ı Z ı 1. I II III,, muslukları açıldığında: I düzeneğinde: aptaki yüksekliği arttığından, kabın tabanına yapılan toplam basınç artar. Borudaki

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger

Detaylı

AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI. Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI. Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun

Detaylı

Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi

Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun bakıma kabul edilmektedir. GİS kanamalı hastaların yaklaşık yarısı 60 yaş üzerindedir.

Detaylı

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Ayhan Kaya MORDEMİN GÜNCESİ WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Weşanên Serxwebûn: 83 Birin ci baskı: Kasım 1996 Kan daha da akacak, çünkü ülkemiz bizim kanımıza

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ ÖLÜ ÜRESEL YNLR OEL SORU - Eİ SORULRN ÇÖZÜLERİ 4 a a a d Şe kil de ö rül dü ğü i bi, ve ışık ışın la rı yansı ma lar so nu u ken di üze rin den e ri dö ner CEVP Şekilde örüldüğü ibi, aynalar arasındaki

Detaylı

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)... Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA 107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR

SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 21 SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 398 SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 21 SI NAV YÖ NET ME L GE RE, UY GU LA MA DA D K KAT ED LE CEK KO NU LAR

Detaylı

GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ TANIM Gastrointestinal kanamaları; ağızdan rektuma kadar sindirim kanalında görülen kanamalar Treitz ligamenti

Detaylı

Adalet Elçin Yıldız, Sinan Genç, Berna Uçan, Suat Fitoz. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, Ankara

Adalet Elçin Yıldız, Sinan Genç, Berna Uçan, Suat Fitoz. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, Ankara Adalet Elçin Yıldız, Sinan Genç, Berna Uçan, Suat Fitoz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, Ankara Klinik Öykü: 4.5 yaşında erkek çocuk, kusma ve karın ağrısı atakları ile

Detaylı

YAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir.

YAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir. 1. BÖÜM A DAGAARI AIŞTIRMAAR ÇÖZÜMER A DAGAARI 1.. (c) T λ 5c Şe kil de 5 c lik kıs ı,5 dal ga a kar şı lık ge lir. 0 5 (c) Bu du ru da, 5 λ = 5 λ = 10 c Dal ga nın aıla hı zı, 60 V = = = 15 t c/ s Dal

Detaylı

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve ISSN: 13057839 Ocak - Mart 2012 SAYI: 27 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Organ nakli ve sigorta Organ ve doku naklinde, hekimlerin verdikleri zarar nedeniyle ödemek zorunda

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

21. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi

21. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMAN. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi (-5 Mayıs 009, Antalya) Turk J Nucl Med 009;8( Suppl) Ali Zahit BOLAMAN MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE

Detaylı

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf HEMATEMEZ Kanlı kusma Treitz ligamanının proksimalinden MELENA Siyah, pis kokulu, cıvık dışkılama Özofagus, mide, proksimal ince bağırsaktan HEMATOKEZYA Kanlı

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın -Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda

Detaylı

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X.

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X. BÖÜ SIVI BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER SIVI BSINCI 4a a a a a a a a a a 4a ka bı nın ta ba nın a ki sı vı ba sın cı, 4ag ka bı nın ta bı nın a ki sı vı ba sın cı, ag ve ba sınç la rı ta raf ta ra fa oran la nır

Detaylı

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne?

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? ... 1 2... ... 3 Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? 4... Can Yayınları: 1632 Türk Edebiyatı: 472 Perihan Mağden, 2007 Can Sanat Yayınları Ltd. Þti., 2007 1. basım: Haziran 2007 Kapak Tasarımı:

Detaylı

Alt GİS Kanamaların Klinik Belirtileri

Alt GİS Kanamaların Klinik Belirtileri Rektum yolu ile kan kaybeden hastalarda, yani kanamanın kaynağının üst gastrointestinal sistem (GİS) olmadığı hallerde alt GİS kanamadan söz edilir. Genel olarak üst GİS kanamaları Treitz ligamanın daha

Detaylı

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği

Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği Ayhan ULUDAĞ a a Konya İl Sağlık Müdürlüğü, Hasta Hakları İl Koordinatörü, Konya

Detaylı

Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi

Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Ven Hastalıkları Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi Seyhan YILMAZ, a Eray

Detaylı

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir

Detaylı

TANIM Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan kanamalar. Gastrointestinal kanamalar tek başına bir hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın semptomudur. ÜST GĐS: Farinks, Özofagus, Mide, Duodenum

Detaylı

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği ORİJİNAL ARAŞTIRMA Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği Dr. Aysun BALSEVEN ODABAŞI, a Dr. Nüket ÖRNEK BÜKEN b a Adli Tıp AD, b Tıp Etiği AO, Hacettepe Üniversitesi

Detaylı

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ. PET-BT Sempozyumu Kasım 2009, Erzurum BİLDİRİ ÖZETLERİ

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ. PET-BT Sempozyumu Kasım 2009, Erzurum BİLDİRİ ÖZETLERİ Ali Zahit BOLAMAN MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ PET-BT Sempozyumu -5 Kasım 009, Erzurum BİLDİRİ ÖZETLERİ MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMAN Turk J

Detaylı

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar 3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17 DERLEME Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME.sınıf Berna DEMİREL AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên

Detaylı

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış GÜN GÜN DRUCKER ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO Çeviren Murat Çetinbakış ISBN 978-605-4538-74-4 2009 Peter F. Drucker Orijinal adı ve

Detaylı

Tiroid cerrahisinde Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi deneyimimiz Experience of Bağcılar Research Hospital in thyroidectomy

Tiroid cerrahisinde Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi deneyimimiz Experience of Bağcılar Research Hospital in thyroidectomy ARAŞTIRMA Original Article Tiroid cerrahisinde Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi deneyimimiz Experience of Bağcılar Research Hospital in thyroidectomy Pınar Çiğdem Kocael 1, Gülçin Ercan Hepgül 1, Tülin

Detaylı

Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması

Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması ORİJİNAL ARAŞTIRMA Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması Oya ÖGENLER, a İsmail ÜN, b İlter UZEL c a Tıp Tarihi ve Etik AD, b Tıbbi Farmakoloji AD,

Detaylı

Karotis Arter Stenozunda Stent Uygulaması Rejyonel Anestezi ile Selektif Şant Kullanılarak Yapılan Karotis Endarterektomiye Alternatif midir?

Karotis Arter Stenozunda Stent Uygulaması Rejyonel Anestezi ile Selektif Şant Kullanılarak Yapılan Karotis Endarterektomiye Alternatif midir? ORİJİNAL ARAŞTIRMA Karotis Arter Stenozunda Stent Uygulaması Rejyonel Anestezi ile Selektif Şant Kullanılarak Yapılan Karotis Endarterektomiye Alternatif midir? Dr. Ata ECEVİT, a Dr. Hakkı Tankut AKAY,

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 182 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YE M N L MA L MÜ fia V R LER ODA LA RI YÖ NET ME L (21 fiu bat 1990 ta rih ve 20440 sa y l Res mi Ga ze te

Detaylı

Protezinizle İlk Dokunuş

Protezinizle İlk Dokunuş Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör

Detaylı

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi Dr. Leyla KÜÇÜK, a Dr. Özlem IŞIL b a Psikiyatri Hemşireliği AD, İstanbul

Detaylı

İzole Venöz Yaralanmalarda Cerrahi Deneyimlerimiz

İzole Venöz Yaralanmalarda Cerrahi Deneyimlerimiz VEN HASTALIKLARI İzole Venöz Yaralanmalarda Cerrahi Deneyimlerimiz Dr. Volkan YÜKSEL, a Dr. Serhat HÜSEYİN, a Dr. Mustafa Burak SAYHAN, b Dr. Turan EGE a a Kalp Damar Cerrahisi AD, b Acil Tıp AD, Trakya

Detaylı

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı.

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı. KILITTASI DERGI:Layout 1 12/11/09 2:13 AM Page 1 için de ki ler Sorumuz var Kültürel miras nedir, genç kuşaklara nasıl aktarılır? 48 6 50 Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın:

Detaylı

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ gh An dre Bre ton de mifl ti: Ta hay yül, ger çek lefl me e i li mi olan d r. Ha zi ran di re ni fli s ra s n da s k s k Yük sel Ars lan n Ka pi tal den 1 esin le nen ar tu

Detaylı

fi YASALARI Dr. Ender Gülver stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Prof. Dr. Tankut Centel Koç Üniversitesi Hukuk Fakültesi

fi YASALARI Dr. Ender Gülver stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Prof. Dr. Tankut Centel Koç Üniversitesi Hukuk Fakültesi Prof. Dr. Tankut Centel Koç Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dr. Ender Gülver stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi fi YASALARI Anayasa fl Kanunu 1475 say l fl Kanunu Deniz fl Kanunu Bas n fl Kanunu Borçlar

Detaylı

TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar

TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar 3 TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU 2009-2010 SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar Ağustos 2009 2 SU NUŞ Başa rıy la ta mam la dı ğı mız 2008 2009 ama tör fut bol se zo nu nun ar dın dan ye ni

Detaylı

RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI

RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI Hemşire, Songül Gültekin, Endoskopi, 544 44 37, songul.gultekin@acibadem.com.tr Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, Aysun Çakır, 544 45 25,aysunca@acibadem.com.tr

Detaylı

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi DERLEME Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Yazışma Adresi/Correspondence:

Detaylı

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ org GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ NİSAN 2015 Ç N DE K LER ÖNSÖZ 1. SÜT ve SÜT MA MÜL LE R 1.1. Ge nel Du rum 1.2. Tür ki ye de süt üre ti mi ve sü tün top lan ma s 1.3. Süt üre

Detaylı

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84 Abdullah Öcalan Seçme Röportajlar Cilt-III ABDULLAH ÖCALAN Seçme Röportajlar Cilt-III Onbinlerce İnsan Ölmesin Doğu Perinçek'in Ümit Sezgin Güneri Cıvağolu/Ramazan Öztürk Rafet Ballı Soner Ülker Yeni Asır

Detaylı

Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler

Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler ORİJİNAL ARAŞTIRMA Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler Dr. Sultan AYAZ, a Şengül YAMAN EFE, a Dr. Sinan KORUKLUOĞLU b a Gazi Üniversitesi Hemşirelik

Detaylı

3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU

3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU 3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU 1 10 3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK

Detaylı

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten ten N SAN-HAZ RAN 2013 SAYI: 32 Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: SOLVENCY II 2014 yılı başında Avrupa Birliği nde kısmen yürürlüğe girecek olan sistemin amacı; sigorta sektöründe bilançonun

Detaylı

Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres

Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Medikal Açıdan Stres ve Çareleri Sempozyum Dizisi No: 47 Aralık 2005; s.111-116 Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres Psikolog Dr. Mualla Oktay

Detaylı

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor 29.05.2012 Basın Açıklaması Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor Bi lin di i üze re geç ti i miz ay lar da Çev re ve fie hir ci lik Ba ka n kent sel dö nü flü mü z mir'den

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

FÜZE KALKANI TÜRKÝYE YE

FÜZE KALKANI TÜRKÝYE YE urs a Bediüzzaman mevlidi/5 Posa kuularý geri dönüyor / 6 D 11 bin çocuk evlâ edinildi/13 Gemi aýklarý asfal olacak / 6 D OLD IÞ V ÇUUOV D ÞD PU BYI ZI HB YF 11 D GÇ HB Vi Y YIL: 42 YI: 14.917 Y I BHII

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİ, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNETMELİK

SERBEST MUHASEBECİ, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNETMELİK SERBEST MUHASEBECİ, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNETMELİK 5 104 SERBEST MUHASEBECİ, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN

Detaylı

Mad de Kul la nı mı nın Ev re le ri ve Epi de mi yo lo ji si

Mad de Kul la nı mı nın Ev re le ri ve Epi de mi yo lo ji si İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 85-90 Mad de Kul la nı mı nın Ev re le ri ve Epi de mi yo lo ji si Doç. Dr. Müj gan

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Gastrointestinal Sistem Kanamaları Gastrointestinal Sistem Kanamaları Dr. Şükrü GÜRBÜZ F.Ü. HASTANESİ ACİL TIP A.D. Erken başvuru ve yatış Mortalite %10 Tanı > tedavi Kkanlı kusma Kanlı dışkılama Hipovolemi Halsizlik Baş dönmesi Bayılma

Detaylı

STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR

STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 15 STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 328 STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 15 STAJ YÖ NET ME L GE RE UY GU LA MA DA D K KAT ED LE CEK KO NU LAR STAJ LE

Detaylı

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren FRANZ KAFKA DAVA FRANZ KAFKA DAVA ROMAN Almanca aslından çeviren Ahmet Cemal Türkiye de artık Can Sanat Yayınları Yapım ve Dağıtım Tic. ve San. A.Ş. tarafından yayımlanacak olan Minikitap dizisi (özgün

Detaylı

Travmalı Çocuklarda Yoğun Bakım

Travmalı Çocuklarda Yoğun Bakım DERLEME Travmalı Çocuklarda Yoğun Bakım Dr. Sabriye GÜVENÇ, a Dr. B. Haluk GÜVENÇ, b a Yoğun Bakım Kliniği, Özel Anadolu Sağlık Merkezi, Kocaeli b Çocuk Cerrahisi Kliniği, Hisar Intercontinental Hospital,

Detaylı

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi?

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? ten OCAK-MART 2013 SAYI: 31 Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? Gerek kasko sigortasında gerekse de motorlu araçların mali sorumluluk sigortasında, alkollü araç kullanma nedeni ile oluşan kazalar,

Detaylı