Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Klinik Deneyimler

Transkript

1 Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Klinik Deneyimler E. Ediz TütüncT ncü

2 10 Şubat 2008 Dışkapı YBEA Hastanesi 750 yataklı bir üçünc ncü basamak hastane 2007 yılında y hasta yatırılarak izlenmiş Hematoloji, Onkoloji ve organ nakli üniteleri bulunmuyor

3 10 Şubat yılında y 4 ü4 yeniden düzenlenerek d açılma lmış toplam 7 yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ) var YBÜ Ü lerindeki yatak sayısı 52 Toplam iki infeksiyon kontrol hekimi ve iki infeksiyon kontrol hemşiresi çalışıyor

4 10 Şubat 2008 Hastane infeksiyonlarına na yönelik bir İnfeksiyon kontrol programı 2006 yılından y bu yana aktif biçimde imde uygulanıyor. yor. Sürveyans yoğun bakımlarda hasta temelli ve diğer kliniklerde laboratuar temelli olarak yürütülüyor. y yor. VRE için i in aktif sürveyans uygulanmıyor yor ancak 2008 yılıy başı şında hazırlanan yılly llık k planda, yıl y l içinde i inde bu konuda hazırl rlıkların n tamamlanarak sürveyansa s başlanmas lanması hedef olarak belirlenmiş.

5 11 Şubat 2008 Beyin cerrahi YBÜ Ü nde izlenen E.Ç.. isimli hastadan 4 gün g önce alınan kan kültk ltüründe vankomisin dirençli enterokok (VRE) üremesi rapor edildi.

6 11 Şubat 2008 İlk olarak Mikrobiyoloji kliniği i ile temasa geçilerek, kan kültk ltüründe izole edilen mikroorganizmanın n gerçekten ekten VRE olup olmadığı ığının n doğrulanmas rulanması planlandı. Eş zamanlı olarak ilgili yoğun bakımda çalışan hekim, hemşire ve yardımc mcı sağlık k personeli söz s konusu hastanın n durumu konusunda bilgilendirildi.

7 11 Şubat 2008 Hasta sıkıs temas izolasyonuna alınd ndı.. Ancak bu YBÜ Ü nde bir izolasyon odası olmadığı için in hastanın n yatağı ünitenin en ileri kısmk smına yerleştirildi ve bir fiziksel bariyer oluşturacak biçimde imde paravan ile ayrıld ldı.

8

9 11 Şubat 2008 Beyin cerrahi YBÜ Ü nde hasta kabulü ve nakli durduruldu. Tamamı aynı katta olan YBÜ Ü lerinde hasta ziyareti tamamen yasaklandı.

10 11 Şubat 2008 Beyin cerrahi YBÜ ve aynı katta bulunan Anestezi ve Reanimasyon 1, 2 ve Cerrahi YBÜ Ü lerinde görev yapan tüm m hekim, hemşire, yardımc mcı sağlık k personeli ile temizlik çalışanlarına; na; Vankomisin dirençli enterokok infeksiyonları Sıkı temas izolasyonu El hijyeni Temizlik prosedürleri rleri konularında, nda, yerinde eğitim e verilmeye başland landı

11 11 Şubat 2008 Yoğun bakım ünitelerinde eksik olan koruyucu malzemeler temin edildi.

12 11 Şubat 2008 Beyin cerrahi YBÜ ve aynı katta bulunan Anestezi ve Reanimasyon 1, 2 ve Cerrahi YBÜ Ü lerinde yatmakta olan hastalardan rektal sürüntü kültürleri ile ünitelerden ortam kültk ltürleri alınmas nması planlandı. Bu amaçla Mikrobiyoloji kliniği i ile uygun selektif besiyerinin hazırlanmas rlanması için in görüşüldg ldü ve aynı günün n akşam amı besiyerleri döküldü.

13 12 Şubat 2008 YBÜ Ü lerinde yatan toplam 23 hastadan rektal sürüntü kültürleri ile ortam kültk ltürleri alınd ndı. Ünite çalışanlarına na yönelik y bir gün g önce başlat latılan lan eğitim e çalışmalarına devam edildi.

14 12 Şubat 2008 Çamaşırhane sorumlularına, yoğun bakımdan gelen çamaşırların n yıkama y prosedürlerine rlerine tam anlamıyla uyularak uygun sıcakls caklık k ve sürede s yıkanması gerektiği; i; bunun dışıd ışında ek bir işlem i yapılmas lmasına gerek olmadığı konusunda bilgi verildi.

15 12 Şubat 2008 Dışarıdan temin edilen havalı yatakların n temizliği konusunda bir denetim söz s z konusu olmadığı için, in, öncelikli olarak havalı yatak kullanımına na son verildi.

16 13 Şubat 2008 Mikrobiyoloji laboratuarında kültk ltürlerden ilk üremeler tespit edilerek identifikasyon çalışmalarına başland landı. Olası üremelerin belirlendiği üniteler bilgilendirilerek hasta kabulü ve nakli durduruldu.

17 13 Şubat 2008 Aynı zamanda Beyin cerrahi YBÜ Ü nde takip edilen ve VRE bakteriyemisi tanısı alan hastanın Acil Dahiliye Servisi nden nakil alınd ndığı belirlenerek; bu servis ile yanındaki ndaki Nöroloji N YBÜ Ü ndeki hastalardan da rektal sürüntü kültürleri alınd ndı.

18 13 Şubat 2008 VRE olarak saptanan hastaların dosyalarına bir işaretleme i yapılabilmesi için i in bilgi işlem merkezi ile görüşüldg ldü. Hastanın n dosyası her açılda ldığında ekran üzerinde bir uyarı mesajının çıkması ve bu mesajın n hasta, hastanemize her giriş yaptığı ığında görülebilmesi g için in gerekli düzenleme d yapıld ldı.

19

20 14 Şubat 2008 Alınan çevre kültk ltürlerinde (yatak başlar ları,, kontrol panelleri, monitörler, kapı giriş düğmeleri, deve boynu, telefonlar vs) üreme tespit edilmedi.

21 NRŞ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak Hastanın kan kültüründe VRE + Rektal sürüntü kültüründe VRE -

22 Reanimasyon 1 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak

23 Reanimasyon 2 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak

24 CERRAHİ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak

25 14 Şubat 2008 Toplam 23 rektal sürüntü kültüründen 9 unda 9 VRE liği i saptandı. 13 Şubat 2008 tarihinde bu hastalardan ikisinin Cerrahi YBÜ Ü nden Genel Cerrahi kliniğine; ine; bir diğerinin ise Reanimasyon 2 YBÜ Ü nden Fizik Tedavi kliniğine ine nakledildiği i tespit edildi. İlgili kliniklerde aynı odayı paylaşan an hastalar sürveyans kapsamına alınd ndı.

26 14 Şubat 2008 Fizik Tedavi kliniğinde inde izlenen hasta İnfeksiyon Hastalıklar kları kliniğinde inde tek kişilik ilik odaya alınarak sıkı temas izolasyonu uygulandı.

27 Reanimasyon 2 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 13/02/08 3 yatak 13/02/08 FTR nakil 2 yatak 13/02/08 1 yatak 14/02/08 İnf Hast

28 14 Şubat 2008 Genel Cerrahi kliniklerine gönderilen g iki hasta ise Reanimasyon 1 kliniğine ine çekilerek kohort uygulandı.

29 CERRAHİ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 14/02/08 de REA 1 kliniğine nakil alınarak takip edildi.

30 14 Şubat 2008 Reanimasyon 2 ve Cerrahi YBÜ Ü lerinde yatan hastaların n diğer kliniklere alınmas nması ile bu iki klinikte VRE hasta kalmadı ve tüm t m diğer VRE hastalar iki YBÜ Ü nde toplandı.

31 15 Şubat 2008 Beyin cerrahi YBÜ Ü nde izlenen VRE hastalardan biri eksitus oldu. Reanimasyon 1 YBÜ Ü nde izlenen iki hasta taburcu edildi. Sonuç olarak, bugün n itibariyle iki YBÜ Ü nde toplam 5 hasta VRE olarak izlenmeye devam edildi.

32 15 Şubat 2008 Mikrobiyoloji kliniği, i, üreyen mikroorganizmayı Enterococcus faecium olarak adlandırd rdı. Vankomisin MIC değeri eri > 256 µg/ml olarak belirlendi. Malzeme teminine yönelik y olarak stoklar gözden g geçirildi ve tek kullanıml mlık k gömlek g ve klor tableti ihtiyaçlar ları belirlenerek doğrudan alıma çıkıldı.

33 15 Şubat 2008 Hastanemizin Eğitim hemşireli ireliği ile ortak bir program çerçevesinde evesinde sorumlu hemşire ve hemşirelere yönelik y VRE, el yıkama, y temizlik konularında nda eğitimlere e devam edildi. Anestezi kliniği i eğitim e toplantısına na katılarak uzman ve asistan hekimlere VRE eğitimi e verildi. Tüm m temizlik personeline eğitim e verildi.

34 15 Şubat Şubat tarihinde hastanenin tüm t m yoğun bakımlar mlarında ve VRE hastaların n kısa k süreli s de olsa izlendikleri tüm m kliniklerde genel bir temizlik ve dezenfeksiyon yapılmas lması planlandı. Tüm m yoğun bakım ünitelerinde uygulanan temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri rleri gözden g geçirilerek günde g 3 kez, %10 dezenfektan içeren i solüsyonlarla syonlarla ortam temizliği i ve dezenfeksiyonu uygulaması başlat latıldı.

35 15 Şubat 2008 Fizik tedavi, Genel cerrahi, Acil Dahiliye Servisi ve Nöroloji N YBÜ Ü sinde izlenen diğer hastalardan alınan rektal sürüntü kültürlerinde VRE üremesi saptanmadı.

36 Şubat 2008 Tüm m hastaneyi kapsayacak biçimde imde genel temizlik ve dezenfeksiyon işlemi i uygulandı.

37 18 Şubat 2008 Önceki hafta VRE saptanan tüm t m hastalar ve bu hastalarla aynı ortamı paylaşan an diğer hastaların rektal sürüntü kültürleri tekrarlandı. Daha önce alınan ortam kültk ltürlerinde üreme olmaması nedeniyle, ortam kültk ltürü alınmamas nmamasına na karar verildi.

38 18 Şubat 2008 Önceki hafta VRE liği i saptanarak hasta giriş ve çıkışının n kısıtlandk tlandığı kliniklerin hasta alımlar mlarındaki kısıtlama k tamamen kaldırıld ldı. Başka kliniklere nakli planlanan hastaların n ise, uygun oda koşullar ulları sağlanarak ve gittikleri kliniklerde sıkıs temas izolasyonu önlemlerine devam edilmek üzere nakillerinin yapılabilece labileceğine ine karar verildi.

39 20 Şubat 2008 Enfeksiyon Kontrol Komitesi toplantısı için in üyelere davet yazısı gönderildi.

40 21 Şubat Şubat tarihli kontrol kültk ltürlerinin sonuçlar ları çıktı. Buna göre, g Beyin cerrahi YBÜ Ü nde yatan bir hasta dışıd ışında VRE saptanmadı.. Bu hasta için i in izolasyon önlemlerine devam edildi.

41 NRŞ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 13/02/08 taburcu 2 yatak 15/02/08 exitus 3 yatak 15/02/08 exitus 4 yatak 18/02/08 5yatak 18/02/08 6yatak 18/02/08

42 Reanimasyon 1 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 18/02/08 2 yatak 18/02/08 3 yatak 18/02/08 4 yatak 18/02/08 5 yatak 14/02/08 Pozitif Taburcu 6 yatak 14/02/08 Pozitif Taburcu

43 CERRAHİ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 14/02/08 de REA 1 kliniğine nakil alınarak takip edildi. 4 yatak 18/02/08 5yatak 18/02/08 Negatif 18/02/08 taburcu

44 Reanimasyon 2 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 13/02/08 3 yatak 13/02/08 FTR nakil 2 yatak 13/02/08 1 yatak 14/02/08 İnf Hast 1 yatak 18/02/08 Negatif 22/02/08 Taburcu

45 22 Şubat 2008 VRE sürveyanss rveyansı konusunda hastane yönetimine y bilgi aktarıld ldı İnfeksiyon hastalıklar kları kliniğinde inde izlenen hasta taburcu edildi.

46 25 Şubat- 3 Mart 2008 Beyin cerrahi ve Reanimasyon 1 YBÜ Ü lerinde yatan hastalardan rektal sürüntü kültürleri haftalık periodlarla alınmaya devam edildi.

47 NRŞ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 13/02/08 taburcu 2 yatak 15/02/08 exitus 3 yatak 15/02/08 exitus 4 yatak 18/02/08 5yatak 18/02/08 6yatak 18/02/08 Hastanın kan kültüründe VRE + Rektal sürüntü kültüründe VRE - 4 yatak 25/02/08 4 yatak 03/03/08 5 yatak 25/02/08 5yatak 03/03/08 6 yatak 25/02/08 6 yatak 03/03/08 Pozitif 05/03/08 exitus

48 Reanimasyon 1 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 6 yatak 1 yatak 18/02/08 2 yatak 18/02/08 3 yatak 18/02/08 4 yatak 18/02/08 5 yatak 14/02/08 Pozitif Taburcu 6 yatak 14/02/08 Pozitif Taburcu 1 yatak 25/02/08 2 yatak 25/02/08 3 yatak 25/02/08 4 yatak 25/02/08 1 yatak 03/03/08 2 yatak 03/03/08 3 yatak 03/03/08 4 yatak 03/03/08 5 yatak 03/03/08 Negatif Yeni hasta

49 CERRAHİ YBÜ 1 yatak 2 yatak 3 yatak 4 yatak 5 yatak 14/02/08 de REA 1 kliniğine nakil alınarak takip edildi. 4 yatak 18/02/08 4 yatak 25/02/08 Negatif 28/02/08 exitus 5yatak 18/02/08 Negatif 18/02/08 taburcu

50 NELER YAPILDI? 1- Mikrobiyoloji laboratuarı ile İnfeksiyon kontrol ekibinin koordinasyonu sağlanarak, VRE hastaların n doğru biçimde imde ve zamanında nda tanımlanmas mlanması sağland landı. 2- VRE hastalar biraraya getirilerek kohort uygulandı. 3- VRE hastalar sıkıs temas izolasyonuna alınd ndılar.

51 NELER YAPILDI? 4- İzolasyon koşullar ullarının n sağlanmas lanmasına na yönelik y olarak, ihtiyaç duyulan malzemenin kesintisiz biçimde imde temini gerçekle ekleştirildi. 5- Doktor, hemşire ve yardımc mcı sağlık k personelinin sürekli ve yerinde eğitimi e sağland landı. 6- Temizlik çalışanlarına na gerek teorik gerekse de pratik eğitimler e düzenlenerek, d konuya aktif katılımlar mları sağland landı.

52 NELER YAPILDI? 7- Hastane genelinde uygulanmak üzere yeni bir temizlik politikası belirlendi ve uygulanması denetlendi. 8- Bir salgın n günlg nlüğü hazırlanarak yapılan çalışmalar kayıt t altına alınd ndı. 9- Tüm çalışmalar ve uygulamalar konusunda hastane idaresi ve İnfeksiyon kontrol komitesinin bilgilendirilmesi sağland landı.

53 NELER YAPILIYOR? 1- YBÜ Ü nde izlenen tüm t m hastalardan rutin olarak her ayın ilk Çarşamba amba günüg VRE taraması amacıyla rektal sürüntü kültürlerinin alınıyor. 2- Oluşturulan yeni temizlik prosedürlerine rlerine uyum izleniyor. 3- İzolasyon kapsamında gereken koruyucu malzemelerin kesintisiz temini sağlan lanıyor. 4- Tüm m sağlık çalışanları ve temizlik personelinin periyodik eğitimlerine devam ediliyor.

54 NEREDEYİZ? Mart Mart 2009 tarihleri arasında hastanemizde periyodik olarak alınan rektal sürüntü kültürlerinde VRE liği saptanmadı.