BURSİYER BİLGİ FORMU KİMLİK BİLGİLERİ ADI SOYADI: TC KİMLİK NO: YAŞINIZ:. İLETİŞİM BİLGİLERİ E-POSTA

Transkript

1 BURSİYER BİLGİ FORMU Bursiyer Sicil No :. (İnci Vakfı tarafından doldurulacaktır) FOTOĞRAF KİMLİK BİLGİLERİ ADI SOYADI: TC KİMLİK NO: (ESKİ KİMLİK KARTLARI KULLANICILARI): (YENİ KİMLİK KARTLARI KULLANICILARI): CİLT NO:... / AİLE SIRA NO:.. SERİ NO: BİREY SIRA NO: * KYK Sorgusu için istenmektedir. Üniversite Öğrencileri dolduracaktır. YAŞINIZ:. İLETİŞİM BİLGİLERİ E-POSTA CEP TELEFONU:. CEP TELEFONU(Anne /baba): AİLENİN İKAMET ADRESİ:. ÖĞRENİM SIRASINDA İKAMET DURUMU: AİLE İLE YURT KİRA AKRABA YANINDA DİĞER ADRESİ:

2 EĞİTİM BİLGİLERİ İLKÖĞRETİM OKULU: MEZUNİYET YILI:.. DERECESİ:.. ORTAÖĞRETİM OKULU:.. MEZUNİYET YILI:.. DERECESİ:. ÜNİVERSİTE YERLEŞTİRME PUANI, YÜZDELİK DİLİM % VE YILI:..... / %... /. ÜNİVERSİTE ADI:. ÜNİVERSİTE BÖLÜMÜ:.. SINIFI/ DÖNEMİ:./ ÜNİVERSİTENİN BULUNDUĞU İL- İLÇE: /. ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİ NO: AİLE BİLGİLERİ ANNE - BABA: BERABER AYRI BOŞANMIŞ ANNE VEFAT BABA VEFAT ANNE MESLEĞİ VE ÇALIŞTIĞI KURUM: ANNE GELİRİ: MAAŞ GELİRİ:.. KİRA GELİRİ:.. EMEKLİ GELİRİ:.. DİĞER: BABA MESLEĞİ VE ÇALIŞTIĞI KURUM:.. BABA GELİRİ: MAAŞ GELİRİ:.. KİRA GELİRİ:.. EMEKLİ GELİRİ:.. DİĞER: SİZİN VE AİLENİZİN GEÇİM SORUMLULUĞU KİMİN/ KİMLERİN ÜZERİNDEDİR? 2

3 AİLEDEKİ KARDEŞ SAYISI (ADAY ÖĞRENCİ HARİÇ): KARDEŞLERİN ; KARDEŞ 1 KARDEŞ 2 KARDEŞ 3 KARDEŞ 4 KARDEŞ 5 YAŞI ÖĞRENİM DURUMU AİLEDE ENGELLİ BİR ÜYE VARSA BELİRTİNİZ: VAR YOK GELİR BİLGİLERİ AİLENİN OTURDUĞU KONUT: AİLEYE AİT KİRA LOJMAN DİĞER.. AYLIK KİRA TUTARI: AİLEYE AİT OTOMOBİL: VAR YOK ÖĞRENCİNİN ÇALIŞMA BİLGİLERİ: ÇALIŞMIYOR ÇALIŞIYOR MAAŞI:. GELİRLER AYLIK AİLE:..TL ÇALIŞMA:.TL DİĞER:..TL TL ÖĞRENCİNİN BÜTÇESİ BAŞKA BİR KURUMDAN BURS ALIYOR MUSUNUZ? EVET HAYIR BURS ALDIĞINIZ KURUM:.. BURS MİKTARI:.... TL ÖĞRENCİNİN REFERANSLARI (2 ADET) : DİĞER BİLGİLER GİDERLER AYLIK ADI SOYADI GÖREV - ÜNVAN E- POSTA ADRESİ TELEFONU 3

4 -VAR İSE- DAHA ÖNCE YER ALDIĞI ULUSAL-ULUSLARARASI PROJELER (PROJE HEDEFİ / AMACI, PROJE SUNULAN MAKAM, PROJE SÜRESİ, PROJEDEKİ GÖREVİNİZ VB.) :.. HESAP BİLGİLERİ Not: Reşit olmayan öğrenciler için, velisine ait hesap bilgileri paylaşılacaktır. T. İŞ BANKASI IBAN NUMARASI: HESAP ALICI İSMİ VE TC KİMLİK NUMARASI: BURS KAYIT FORMUNA EKLENECEK EVRAK LİSTESİ: 1. Adli sicil kaydı (Orijinal) 2. 2 Adet vesikalık fotoğraf (son iki ay içinde çekilmiş) 3. Nüfus cüzdanı fotokopisi (önlü-arkalı) 4. İkametgah Belgesi (Ailenin ikamet ettiği yere ati olmalı) 5. Aile gelir belgesi (anne-baba için ayrı ayrı) Çalışan Anne, Babanın, İşyerinden Onaylı Maaş Belgesi Gelir vergisine tabi ise, Vergi Levhası nın noter tasdikli fotokopisi Emekli ise, emekli oldukları sosyal güvenlik kurumundan alınmış maaş miktarını gösterir belge Muafiyete tabi çiftçiler için muhtardan onaylı belge Muafiyete tabi olmayan çiftçiler için Tarım Bakanlığı veya Ziraat Odası ndan onaylı belge Çalışmayanlar için; SGK nın internet sitesinden TC Kimlik numarası ile girilerek Emekli Sandığı+SSK+Bağkur dan alınacak kayıtlı olmadıklarını gösterir belge 6. Üniversite öğrencileri için; Öğrenci adına açılan banka hesap bilgileri (T. İş Bankası, şube kodu ve IBAN No) Adayın reşit olmaması halinde velisinin banka hesap bilgileri (T. İş Bankası, şube kodu ve IBAN No) 7. -İSTEĞE BAĞLI- Vicdani Yükümlülük Belgesi. ÖNEMLİ CEVDET İNCİ EĞİTİM VAKFI BURSU KRİTERLERİ 1) Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşı olmak 2) Herhangi bir nedenle olumsuz sabıka kaydı bulunmamak. 3) Eğitim-öğrenimi sırasında disiplin cezası almamış olmak. 4) TC Anayasası değerlerine bağlı olmak. 5) Yıkıcı ve bölücü nitelikteki faaliyetlere katılmamış olmak. 6) Her sınıfta tüm derslerden başarılı olmak ve başarı ortalaması olarak; yüz (100) üzerinden değerlendirme yapılması durumunda (75) den, dört (4) üzerinden değerlendirme yapılması durumunda (3.0) den aşağı olmamak. 4

5 7) Bir başka kurum, kuruluş ya da kişiden burs almıyor olmak. 8) Formda paylaştığı bilgilerdeki değişiklikleri takip eden 15 gün içerisinde vakıf yönetimine bildirmek. 9) Başvuru formları ve eklerini zamanında ve eksiksiz vakıf yönetimine teslim etmiş olmak. 10) Vakıf yönetiminin ilgili sene için belirlemiş olduğu toplam gelir limitlerinin altında maddi gelire sahip olmak. YÜKSEKÖĞRENİM ÖĞRENCİLERİ İÇİN EK OLARAK 1) Örgün eğitim programlarında okuyor olmak 2) Sosyal sorumluluk projelerinde görev almak ve bunu belgelemek DİKKAT: Cevdet İnci Eğitim Vakfı Bursları bir eğitim dönemi için Ekim-Haziran aylarında 9 ay süreyle verilir. Form doldurulmadan önce Vakıf Burs kriterleri incelenmelidir. Form okunaklı olarak doldurulmalı ve forma belirtilen belgeler eklenmelidir. Ailenin aylık gelirine maaş ve maaş dışındaki tüm gelirler eklenmeli ve gelirin sağlandığı kurum yetkilisi tarafından onaylanmalıdır. Form, ilköğrenim, orta ve mesleki öğrenim için öğrencinin velisi, yükseköğrenim için, öğrencinin kendisi tarafından imzalanmalıdır. 5

6 KİŞİSEL VERİLERE İLİŞKİN ÖNEMLİ NOT: İşbu formda yer alan bilgiler 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanun u kapsamında Cevdet İnci Eğitim Vakfı nın verdiği bursa başvuru ve iletişim amaçlarıyla işlenecek, aktarılacak ve saklanacaktır. Başvurunun başarısız olması halinde başvuranın bilgileri yürürlükte bulunan kanun ve mevzuatın öngördüğü süre boyunca Cevdet İnci Eğitim Vakfı tarafından saklanacaktır. Kişisel verilerim ile ilgili haklarımı internet sitesinden öğrenebileceğimi ve verilerime ilişkin taleplerimi bizzat müracaat ederek ve noter aracılığıyla Akçay Cad. No:64/2 Gaziemir / İzmir adresine yazılı talep ile veya cevdetinciegitim@hs03.kep.tr kayıtlı elektronik posta adresine güvenli elektronik imza ile imzalanmış olarak gönderebileceğimi bildiğimi kabul ve beyan ederim. BURSLARA İLİŞKİN ÖNEMLİ NOT: Cevdet İnci Eğitim Vakfı bursundan yararlanabilmeniz için herhangi bir resmi veya özel kuruluştan burs almamanız gerekmektedir. Burs aldığı tespit edilen öğrencinin bursu kesilir. Kişisel veri sahibi olarak sahip olduğunuz ve yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için yapacağınız ve kullanmayı talep ettiğiniz hakka ilişkin açıklamalarınızı içeren başvurunun; kimlik ve adres bilgilerini içermesi ve başvuruya kimliğinizi tevsik edici belgelerin eklenmesi gerekmektedir. Cevdet İnci Eğitim Vakfı Bursiyer Bilgi Formunda verilen bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Cevdet İnci Eğitim Vakfı Burs Kriterlerini okudum. Bu Formda yanlış bilgi verdiğim belirlendiği takdirde; başvurumun geçersiz sayılacağını ve bursumun kesileceğini biliyorum/ kabul ediyorum. TARİH:.... ADI SOYADI:. İMZASI: 6