GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ ETYOLOJİ TANI GİRİŞ. Üst GIS kanamaları. İnflamatuar barsak hastalıkları

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "07.04.2012 GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ ETYOLOJİ TANI GİRİŞ. Üst GIS kanamaları. İnflamatuar barsak hastalıkları"

Gözde Çağrı
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 GİRİŞ GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr.Selcan ENVER DİNÇ AÜTF ACİL TIP AD GİS kanamaları acil serviste erken konsultasyon ve yatış gerektiren sık karşılaşılan problemlerden biridir. Mortalite %10 civarında US de üst GIS kanamaları / vaka/yıllık ölüm/yıllık Alt GIS kanamaları daha nadir görülüyor ve daha az yatış gerektiriyor. Her yaş grubunda görülebilir yaş arası daha sık ( ortalama yaş 59) 60 yaş üzeri vakalarda ölüm daha sık görülüyor. Üst GIS kanamaları E/K: 2/1 Alt GIS kanamaları kadınlarda daha sık Üst GIS kanamaları erişkinlerde alt GIS kanaması çocuklarda daha sık yatış gerektiriyor. ETYOLOJİ ÜST Peptik ülser Gastrik erozyon Varis Mallory weis yırtıkları Ösefajit Duodenit ALT Divertikülozis Anjiodisplazi Üst GIS kanamaları Kanser/polip Rektal hastalıklar İnflamatuar barsak hastalıkları Erişkinlerde üst GIS kanaması nedenlerinin ¾ ünü peptik ülser, gastrik erozyon ve varisler oluşturuyor Erişkinlerde alt GIS kanaması nedenlerinin %80 i ise divertikülozis ve anjiodisplazidir. Tanı tekniklerinin gelişmesine rağmen GI kanamalı hastaların %10 unda kanama kaynağı bulunamamaktadır. Hematemez, melena, hematokezyası olan hastada tanı koymak tabi ki kolay TANI ANAMNEZ Melena, hematemez ve hematokezya sorgulanmalı Hematemez --- kan/ kahve telvesi (hidroklorik asitle hemoglobin hematine yıkılır) Üst GIS kanamalarının %50 sinde mevcut Melena ml kanama Üst GIS kanamalarının %70 inde, alt GIS kanamalarının 1/3 unde görülür Hematokezya ---alt GIS kanamalarında görülmesine karşın hızlı pasaja bağlı üst GIS kanamalarının %10-15 nde de görülebilir. ANAMNEZ Salisilat, NSAİ ilaç, steroid, antikoagulan kullanımı sorgulanmalı Demir, bizmut kullanımı melenayla karışabiliyor Pancar yemek hematokezya görüntüsünü taklit edebiliyor 1

000 vaka/yıllık 30.000 ölüm/yıllık Alt GIS kanamaları daha nadir görülüyor ve daha az yatış gerektiriyor. Her yaş grubunda görülebilir.

2 FİZİK MUAYENE Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop, başdönmesi, konfüzyon ve kardiyak arrest! Derinleşmiş hipovolemide paradoksal bradikardiye dikkat Spider anjioma, palmar eritem, sarılık, jinekomasti KC hast Peteşi, purpura koagulopati Dikkatli burun ve boğaz muayenesi kanama odaklarının ekartasyonu için önemli Batın muayenesinde defans, kitle, asit ve organomegali REKTAL TUŞE!!! KAN TETKİKLERİ Hemogram, BUN, kreatinin, elektrolit, glukoz, koagulasyon profili Üst GIS kanamalarında Hb in sindirilip emilmesine bağlı BUN artar. Kan grubu EKG --- sessiz iskemi 50 yaş üzeri Bilinen KAH Belirgin anemi Nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipotansiyonu olanlara çekilmeli Gaitada guaiac testi Major üst GIS kanamasından 14 gün sonra dahi pozitif olabilir Kavun, greyfurt, incir, pişmemiş turp, karnabahar, brokoli, kırmızı et ve bizmut preparatları yalancı pozitifliğe neden olabiliyor Magnesium içeren antiasitler ve askorbik asit ise yalancı negatifliğe neden oluyor GÖRÜNTÜLEME ÜstGIS kanaması Nazogastrik uygulaması Endoskopi Kanamayı takiben saat içinde yapılırsa %78- %95 oranında lezyonu belirliyor Alt GIS kanaması Xray Perforasyon, obstrüksiyon, yabancı cisim Anjiografi 0.5 ml/min kanamalarda yararlı Sintigrafi 0.1 ml/min kanamalarda kullanılabilir. Kanama yeri tayini açısından anjiografiden daha duyarlı Kolonoskopi Multidetector CT Aktif kanayan hastalarda %79- %100 oranında kanama alanını, %83 oranında ekstravazasyon bulgularını gösteriyor. 2

odaklarının ekartasyonu için önemli Batın muayenesinde defans, kitle, asit ve organomegali REKTAL TUŞE!

3 Kapsül endoskopi ile CTA / standart mezenter anjiografi karşılaştırması 25/ 28 hasta Kanama odağı saptama CE ile % 72 CTA ile % 24 Anjio ile % 56 CE, CTA ile tanı konan hastanın %100 unde, Anjio ile tanı konan hastaların %86 ında lezyon saptamış CTA nin neg dediği 12/ 19 hastaya, anjionun neg dediği 6/ 11 hastaya CE tanı koymuş CE CTA/ standart anjiografiden daha cok lezyon saptıyor. Kapsül endoskopi (CE) ile push enteroskopi karşılaştıran 14 çalışma Verimlilik % %28 Klinik olarak anlamlı bulgular % %26 CE ile ince barsak baryum grafi karşılaştıran 3 çalışma Herhangi bir bulguyu saptama verimliliği % %8 Klinik olarak anlamlı bulgular % %6 CE --- intraoperatif enteroskopi incremental yield (IY): %0 CE ile push enteroskopinin saptadığı lezyon tiplerini karşılaştıran 10 çalışma Vaskuler lezyon saptama verimliliği % %20%20 İnflamatuvar lezyon saptama verimliliği % %2 Tumor saptama açısından fark yok CE--- BT enteroklizis IY: %38 CE --- mezenterik angiogram IY: %-6 CE --- ince barsak MRİ IY: %36 Skorlama GİS kanamalarında ciddiyeti belirlemek çok önemli Çeşitli skorlama sistemleri kullanılmış Forrest sınıflaması Rockall risk sınıflaması Glasgow-Blatchford sınıflaması 3

Kapsül endoskopi (CE) ile push enteroskopi karşılaştıran 14 çalışma Verimlilik %63-----%28 Klinik olarak anlamlı bulgular %56-----%26 CE ile ince barsak baryum grafi karşılaştıran 3 çalışma Herhangi

4 72 saat içinde tekrar kanama riski Forrest 1a -----% Forrest 1b -----%80 Forrest 2a -----%40-60 Forrest 2b -----%20-25 Glasgow-Blatchford sınıflaması Rosen's Emergency Medicine Düşük risk Orta risk Yüksek risk Yaş <60 Yaş >60 Başvuru SBP 100 mmhg Başvuru SBP <100 mmhg Sürekli SBP<100 mmhg 1 saat boyunca normal vital bulgular 1 saat boyunca hafif taşikardi Sürekli ciddi taşikardi Tx ihtiyacı yok Tx ihtiyacı 4 Ü Tx ihtiyacı >4 Ü Major komorbid hastalık yok Kc hastalığı yok Stabil major komorbid hastalık Hafif Kc hastalığı PT normal ya da normale yakın İnstabil major komorbid hastalık Dekompanse Kc hastalığı Koagulopati, asit, ensefalopati Tedavi seçenekleri??? 4

1 saat boyunca hafif taşikardi Sürekli ciddi taşikardi Tx ihtiyacı yok Tx ihtiyacı 4 Ü Tx ihtiyacı >4 Ü Major komorbid hastalık yok Kc hastalığı yok Stabil major

5 21 kontrollü çalışma ve 2915 hastanın analizi. Mortalitede anlamlı azalma yok (OR 1.11, CI 0.79 to 1.57) Yeniden kanamada anlamlı azalma (OR 0.46, NNT 12) Cerrahi ihtiyacında azalma (OR 0.59, NNT 20) 10 iyi kalitede çalışma ile metaanaliz Sonuçlar benzer Endoskopi öncesi PPI-H2RA kullanımı ve üst GİS kanama Endoskopi bulguları (aktif kanama, vissible vessel veya pıhtı: stigmata of recent haemorrhage-srh), Hastanede kalış süresi Kan transfuzyon ihtiyacı Endoskopik tedavi gereksinimi Mortalite ve/veya cerrahi gereksinimi Mortalite OR 1.12, (95% CI ) Tekrar kanama OR 0.81, (95% CI ) Cerrahi OR 0.96, (95% CI ) SRH OR , 95%CI Kan Tx gereksinimi OR 0.97, (95% CI ) Endoskopik müdahale ihtiyacı OR 0.93, (95% CI ) Hastanede kalış süresi? 6 çalışma (2223 hasta) Üst GİS kanamada mortaliteyi azaltmıyor Endoskopi öncesi kullanım yeniden kanamayı ve cerrahi ihtiyacını azaltıyor. 80 mgr bolus, 8 mg/saat infüzyon Pantoprazol (pantpas), esomeprazol (nexium) 5

recent haemorrhage-srh), Hastanede kalış süresi Kan transfuzyon ihtiyacı Endoskopik tedavi gereksinimi Mortalite ve/veya cerrahi gereksinimi Mortalite OR 1.12, (95% CI 0.72-1.73) Tekrar kanama OR 0.

6 Vazopressin 1.grup: 80 mg esomeprazol iv bolus mg/h 72 h inf 2.grup: 40 mg esomeprazol 2x1 iv 72 h Toplam 132 hasta Taburculuk sonrası hepsi 1 ay oral esomeprazol almış 72 h boyunca tekrar kanama oranı 1. grup:% h boyunca tekrar kanama oranı 2. grup :% ay boyunca hiçbir hastada tekrar kanama görülmemiş Tx ihtiyacı, hospitalizasyon süresi, cerrahi ihtiyacı, mortalite açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark yok Özefagus varis kanaması Kontrollü çalışmalarda mortalite üzerine pozitif etkisi gösterilememiş Ciddi komplikasyon ( HT, disritmi, miyokardiyal ve splanknik iskemi, kardiyak outputta azalma) %9 major, %3 fatal Kullanımı sınırlı 20 Ü 20 dakikada sonrasında Ü/dk Vazopressinin sentetik analoğudur. İstenmeyen yan etkileri vazopressinden daha az. Aralıklı puşe şeklinde uygulanır. Varis kanamasında etkin mi? 20 çalışma, 1609 hasta. vs Placebo Metaanaliz yapılmış 5 iyi kalite çalışma RR 0.66 (%95 CI ) 0.88) Mortaliteyi anlamlı oranda azaltıyor vs baloon tamponade vs ocreotide vs vazopressin yeterli çalışma yok. Diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında istenmeyen etki ya da ilacın kesilmesini gerektirecek yan etki sıklığında anlamlı artış yok. 6

2 1 ay boyunca hiçbir hastada tekrar kanama görülmemiş Tx ihtiyacı, hospitalizasyon süresi, cerrahi ihtiyacı, mortalite açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark yok Özefagus varis

7 le tedavi varis kanamasında mortaliteyi %34 azaltır. Diğer vazoaktif ajanların etkinliğiyle kıyaslandığında terlipressin efektif bir ajandır. Toplam 17 çalışma var Octreotide- Somatostatin analoğu μg/h minimum 24 saat boyunca Vazopressin 1, terlipressin 1, ocreotid 10, somatostatin 5 çalışma. Herhangi bir sonlanım parametresinde vazoaktif ilaçlarla skleroterapi arasında fark yok. İstenmeyen etkiler ve ciddi yan etkiler skleroterapi grubunda anlamlı oranda yüksek. Octreotide- Somatostatin analoğu Kan transfüzyonu Toplam 21 çalışma ve 2588 hasta Mortalite değişmiyor: RR 0.97 (CI ) Kanama durmasında başarısızlık azalmış: RR 0.68 (CI ) Yeniden kanama: RR 0.84 (CI ) Kan tx: Bias olasılığı düşük olanlarda 0.7 ünite daha az Diğerlerinde 1.5 ünite daha az 7

Herhangi bir sonlanım parametresinde vazoaktif ilaçlarla skleroterapi arasında fark yok. İstenmeyen etkiler ve ciddi yan etkiler skleroterapi grubunda anlamlı oranda yüksek.

8 Kan transfüzyonu Kan transfüzyonu Toplam 3 çalışma ve verisi tamamlanabilen 93 hasta var! Hastalar heterojen, hasta sayısı az, randomizasyon yeterli değil. Yeni çalışma yok. Bir çalışma sürüyor (860 hasta) Sonuç Çalışmalar kanıt için yeterli değil. Buna karşın transfüzyon yapılan grupta mortalite ve yeniden kanama oranı yüksek. Yeni çalışmalara ihtiyaç var. Bir çalışmada mortalite için RR 5,4 (CI 0,27-109) Bir çalışmada koagülasyon zamanı ve yeniden kanama artmış. 8 hasta (ort yaş 68.5) Cerrahi açısından yüksek riske sahip hastalar 7 hastaya endoskopi yapılmış Embolizasyon işlemi sırasında 5 hastada aktif kanama mevcutmuş Teknik başarı ve klinik cevap oranı %100 Prosedürle ilişkili komplikasyon yok 9 aylık takip süresince tek hastada tekrar kanama görülmüş. Sonuç Üst GİS kanamada PPI mortaliteyi azaltmıyor Yeniden kanamayı azaltıyor. Varis kanamasında mortaliteyi azaltıyor Varis kanamasında somatostatin mortaliteyi azaltmıyor Transfüzyon ihtiyacını azaltıyor Üst GİS kanamasında kan transfüzyonuyla ilişkili yeterince iyi çalışma yok Mortaliteye etkisi belli değil. 8

Bir çalışmada mortalite için RR 5,4 (CI 0,27-109) Bir çalışmada koagülasyon zamanı ve yeniden kanama artmış. 8 hasta (ort yaş 68.

Benzer belgeler

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz