İnspirasyon süresi = (60 saniye / solunum sayısı) x I / (I+E) Düşük komplianslı akciğerli olguların (ALI/ARDS, ciddi kardiyojenik akciğer ödemi, ) ven

Transkript

1 BASINÇ SİKLUSLU VENTİLASYON Dr Hakan Alp BODUR Belirlenmiş basınç değerini veya değerlerini hedef alarak ventilatörün hastayı soluttuğu modlara basınç sikluslu veya basınç kontrollü ventilasyon modları adı verilir. Bu modlarda basınç değerleri ve dalga formu değişmez. Değişen değerler Hacim (Volume) ve akımdır (Flow). Klasik olarak Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), Pressure Control (PCV), Pressure Support (PSV) modları en sık kullanılanlardır. Yeni nesil ventilatörlerde basınç kontrollü birçok yeni mod belirmiştir. Bu modlara da burada kısaca değinilecektir. I. Temel Basınç Siklüslü Modlar Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Sürekli pozitif Havayolu Basıncı : Adından da anlaşıldığı gibi, bu modda ventilatör hastanın havayollarında ölçülen basıncı belirlenmiş değerde tutmak amacıyla hava akımını ayarlar. Bu mod kendi başına soluyan ama desteğe ihtiyacı olan hastalarda uygulanmaktadır. Sık kullanılan durumlar arasında hafif-orta kardiojenik akciğer ödemi, kas güçsüzlüğü veya erimesi gelişen hastalıkları (ALS, Duchenne) ve KOAH alevlenmesini sayabiliriz. Non-Invasive Ventilation (NIV) modu olarak da kullanılan CPAP, uyku apne sendromlu hastaların da ev ventilatörleriyle uygulanan modlar arasındadır. - CPAP basıncı : 5 15 cm H 2 O - FiO2 : % 21 - % 100 Pressure Controlled Ventilation (PCV) Basınç Kontrollü Ventilasyon : Kompliansı düşük ve havayolu basıncı yüksek olan hastaları soluturken gelişebilen barotravmaları engellemek amacıyla geliştirilen bu modda ventilatör, belirlenmiş basınç Şekil 1 : PCV de kaydedilen Akım (Flow), Basınç (Pressure) ve Volüm eğrileri. değerine ulaşıncaya kadar havayollarına akım verir. İstenilen basınç değerine yaklaştıkça akımı azaltarak keser. Hava akımı sıfırlandığında ekspirasyona geçer. Bunları yaparken ventilatördeki solunum süresi ve inspirasyon expirasyon (I:E) ayarlarına bağlı kalır.

2 İnspirasyon süresi = (60 saniye / solunum sayısı) x I / (I+E) Düşük komplianslı akciğerli olguların (ALI/ARDS, ciddi kardiyojenik akciğer ödemi, ) ventilasyonunda, havayolu basıncının kontrol altında tutulması önemli bir avantaj teşkil eder ancak bu modun bazı hassas noktaları da bulunmaktadır : 1. Bu ventilasyon modunda akım çok yüksek olduğundan hasta için oldukça rahatsızlık vericidir. Hastanın iyi sedasyon altında olması önemlidir. Aksi taktirde hasta ventilatörle uyumsuzluk gösterir ve solunumu daha da kötüleşir. 2. Düşük komplianslı hastalarda basınç ayarı tehlike sınırı olarak kabul edilen yüksek değerde olduğu halde (35 cm H 2 O), tidal volüm ve dolayısı ile dakika volüm de düşük olmaktadır. Bu durum hipoventilasyona ve dolayısı ile PaCO 2 nin artmasına, ph nın da düşmesine sebep olur. Bu durumu bazı yazarlar permissive hypercapnia olarak adlandırırlar. Dakika volümü yükseltmek amacıyla solunum sayısı artırılsa da uzamış expirasyon zamanı yüzünden belli bir değerin üzerine çıkılamamaktadır. Yüksek solunum sayısı air-trapping denen hava hapsine, diğer bir değişle bir önceki expirasyon sonlanmadan yeni bir inspirasyonun başlaması ile akciğerlerde kalan havanın her solunumda biraz daha artmasına sebep olur. Böylece bir kısır dögü oluşur. İçerde hapis kalan hava miktarı hava basıncını artırarak dakika volümün daha da düşmesine ve kısır döngünün beslenmesine sebep olur. 3. Hastanın akciğer kompliansı iyileştikçe tidal volümler artmaya başlar. Eğer basınç ayarlarında kademeli olarak düzeltme yapılmazsa bu sefer de hasta artan tidal volümler sebebiyle volotravmalara maruz kalabilir. PCV - Basınç Eğrisi PCV - Akım Eğrisi Basınç (cm H2O) 20 Akım (L/min) Zaman -200 Zaman Şekil 2 : PCV de Basınç/zaman (sol) ve Akım/zaman (sağ) eğrileri Genelde bu mod düşük komplianslı akciğerlerin ventilasyonunda yüksek PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ile kullanıldığı için havayollarına uygulanacak basınçların (PEEP + PC) toplamı 35 cm H 2 O yu geçmemesi önerilir. Komplians 30 ml/cmh 2 O civarına ulaştığında volüm kontrollü modlara geçmek daha uygun olabilir. Hastanın şuuru açık ise veya ventilatörü tetikleyebiliyorsa, aşağıda bahsedeceğimiz ve hastalar için çok daha rahat olan Pressure Support moduna geçilmesi tavsiye edilir. - Pressure Control : cm H2O - PEEP : 0-15 cm H2O - Solunum Sayısı : I:E : ¼ - 4/1 (Ventilatöre bağlı)

3 Pressure Support Ventilation / Assisted Spontaneous Breath Basınç Destekli Ventilasyon Hasta tarafından tetiklenen solunumları basınçla desteklemek amacıyla geliştirilmiş bu modda, hastanın solunum merkezinin deprese olmaması şarttır (Sedasyon, CVO, Tümör, ). Hasta ventilatörü her tetiklediğinde, havayolları basıncı, önceden belirlenmiş basınç ayarına ulaşıncaya kadar ventilatör hava akımı sağlar. Belirlenen basınca ulaşıldığında, ventilatör expirasyona geçer ve basınçlar PEEP değerine düşünceye kadar expirasyon valfını açık tutar. Bu modla ventile edilen hastalarda da PC deki gibi, tidal volümler farklıdır. En sık kullanım alanları, hastayı ventilatörden ayırma (weaning) dönemi, sedasyon uygulamadan havayolu kontrolü gereken ve/veya solunum desteğine ihtiyacı olan hastaların ventilasyonudur (yüksek PaCO 2 li hastalar, koma durumunda olan CVO lu hastalar, ). Destek basınç (PS/ASB), genelde hastanın alması istenen ideal tidal volümüne (8-10 ml/kg) ve solunum sayısına göre ayarlanır. Destek yeterli değilse, hasta düşük tidal volümler alır ve hastanın solunum sayısı artar ve/veya aksesuar solunum kaslarını kullanır. Bu durum solunum yükünün (Work of Breathing (WOB)) hasta için yüksek olduğunu gösterir. Yüksek destekle ise hasta yüksek tidal volümler çeker ve akciğerleri zarar görebilir. Hastanın destek ihtiyacı 10 cm H 2 O ya düştüğünde, yani trakeal tüpün resistansını yenecek kadar desteğe ihtiyacı olduğunda, ekstübasyon düşünülebilir. Bu kriter ekstübasyon için iyi bir kriter olsa da birçok durumda yeterli olmayabilir. - PS/ASB : cm H2O II. Diğer Basınç Siklüslü Modlar Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Basınç kontrollü spontan destekli bir moddur. Yüksek basınçtan düşük basınca inen iki düzeyli CPAP seviyesinden oluşur. Diğer modalardan farklı olarak hava yolu basıncında artış yerine aralıklı düşüş sağlar. Yeterli CO2 atılımını ve CPAP ın sağladığı tüm fizyolojik yararları sağlar. Basınç/zaman eğrisi kare iken Akım/zaman eğrisi inen eğim şeklindedir. Hastanın herhangi bir solunum eforu yokken PCV ile aynı şekilde çalışır. Hasta aktif olarak soluyorsa, sedasyon vermeden yüksek basınçta ventilasyon sağlar. Sedasyon gerektirmemesi ve yüksek basınçtan kaynaklanabilecek zararları önlemesi avantaj sağlarken tidal volümün akciğer mekaniklerine bağlı değişmesi ve uygulanan basıncın düzeyi ve frekansına bağlı olarak alveollerin tekrar kapanabilmesi dezavantajlarıdır. - Yüksek Basınç (P high) : CPAP düzeyi (yüksek) - Düşük Basınç (P low) : CPAP düzeyi (düşük) - Thigh : Yüksek basınç düzeyinde kalınan süre - Tlow : Düşük basınç düzeyinde geçen zaman.(birçok hastada yeterli C02 atılımını sağlamak için optimum 1.5 sn olmalıdır). - Rise time : Düşük basınçtan yüksek basınca çıkarken yükselme hızı. Eğimin artmasıyla bazı hastaların daha komforlu nefes alması sağlanabilir.

4 Şekil3 : APRV ventilasyonunda Basınç/ Zaman eğrisi PAV / PPS (Proportional Assist Ventilation) Kısmen ventilatör destekli bir moddur. Makinanın ayarları hastanın solunum yükünü de içerir ve ventilatör hastanın efforuna orantılı basınç desteği sağlar. Diğer bir değişle hasta ne kadar çok çekerse (solunum eforu sağlarsa) ventilatör o oranda desteğini artırır. Şekil 4 : PAV ile PC ve VC modlarının Ventilatör desteği açısından karşılaştırma. Hasta tetiklemeli olduğu için, hastanın solunuma katkısı gerekir. Diğer modlarla kıyaslanırsa hemen hemen tamamen kontrolü hastaya vermesi, ventilatör ve basınç değerleri değil de hastanın efforunun ve ihtiyacının hedeflenmesi önemli bir fark sağlar. Ventilatör her nefeste hesaplanan rezistans, elastans ve hasta efforuna göre akım sağlar. Ventilatör hasta nefes alınca akım vermeye başlar ve nefes alma durunca akım kesilir. Eğer hastanın komplians ve rezistansında sürekli ciddi değişiklikler oluyorsa bu mod kullanılmamalıdır. Akut ataktaki KOAH lı hastalarda oldukça iyi sonuç vermektedir. NIV modu olarak da kullanılabilir. Yüksek basınç ve yüksek tidal volüm alarmları iyi ayarlanmalıdır.

5 - Flow gains/flow Assist (Rezistif yüke eşdeğer) - Volume gains/volume Assist (Elastik yüke eşdeğer) Adaptive Support Ventilation (ASV) Solunum eforunu askariye indirmeyi amaçlayan bu mod hastanın akciğerlerinin rezistans, kompliansını ölçerek, istenilen dakika volüme ulaşmak için ideal solunum sayısını, I:E oranını ve tidal volümü her nefes için ayarlar. Hasta kendi soluduğunda Pressure Support modunda gibi, solumadığında Pressure Control modunda gibi destek verir. - Hastanın Ağırlığı - Kiloya orantılı Volüm : % 50 - % 300 AutoMode Bu mod ile ventilatör hastanın spontan solunuma geçtiğinde Pressure Support desteği, spontan solumadığında ise Basınç Sınırlı Volüm (PRVC) desteği verir. Basınç desteği, istenilen volüm sağlanacak şekilde makine tarafından hesaplanır ve uyarlanır. Apne süresi 12 saniyeyi aştığında (erişkin ayarı), ventilatör hastanın solunum desteğini spontan moddan kontrollü moda çevirir. - İstenilen Volüm : 8-10 ml/kg ya göre ayarlanır KAYNAKLAR : 1. Hess DR, Kacmarek RM. Essentials of Mechanical Ventilation. Second Edition McGraw- Hill (2002). 2. Wang SH, Wei TS. The outcome of early pressure-controlled inverse ratio ventilation on patients with severe acute respiratory distress syndrome in surgical intensive care unit. Am J Surg Feb;183(2): Hess DR, Medoff BD, Fessler MB Pulmonary mechanics and graphics during positive pressure ventilation. Int Anesthesiaol Clin 1999; 37: Brunner JX, Laubscher TP, Banner MJ et al. Simple method to measure total expiratory time constant based on the passive expiratory flow-volume curve. Crit Care Med 1995; 23: Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with COPD. Intensive Care Med 1998; 24: