Antibiyotik kontrol politikalar n n amac hastalar n. Prensipler. Antibiyotik Kontrol Politikalar : Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 77-81

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: Hastane İnfeksiyonları Kontrol Politikalar : Prensipler Dr. Firdevs AKTAfi* * Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. kontrol politikalar n n amac hastalar n antimikrobiyal tedaviden en uygun flekilde yararlanmas n sa lamak ve dirençli mikroorganizmalar n yay lmas n önlemektir. Direnç geliflmesi hastanelerde daha önemli bir sorundur. Bu nedenle antibiyotik kontrolü ile ilgili uygulamalar hastane infeksiyon kontrol politikalar na paralellik gösterir. kontrolünün ilk uygulamalar ilaç maliyetinin azalt lmas amac yla bafllat lm flt r. Do ru antibiyotik kullan m - n n ilaçlar n istenmeyen yan etkilerini azaltmas ve dirençli mikroorganizmalar n kontrolünü sa lamas antibiyotik kontrol politikalar n n bu prensiplere göre yönetilmesini sa lam flt r. ANT B YOT K KONTROL KOM TELER N N YAPILANMASI ve ÇALIfiMA YÖNTEMLER kontrol politikalar n n planlanmas, uygulanmas ve izlenmesinden sorumlu bir kurulun oluflturulmas ilk ad md r. Kontrolü yerine Yönetimi, Kontrol Komitesi yerine Dan flma Komitesi isimlendirilmeleri hastane disiplinleri taraf ndan bask c unsurlar tafl mamas nedeniyle daha iyi kabul görebilir. Kontrol Komiteleri nin yap lanmas hastane büyüklü ü ve yap s na göre de iflir. nfeksiyon Kontrol Komitesi ile yak n iliflki içinde ya da ona ba l olarak çal fl r. Baz ülkelerde hastane ilaçeczac l k komitesinin bir alt komitesi olarak yap - lanm flt r. Komitede infeksiyon hastal klar konsültan, eczac, mikrobiyolog ve yönetim temsilcisi mutlaka yer almal d r. Hastane Kontrol Komitesi nin afla daki bafll klar alt nda ele al nan çal flma prensipleri fiekil 1 de özetlenmifltir. nfeksiyonlar n Önlenmesi lerin do ru kullan m n n en önemli basama d r. Hastane infeksiyonlar n n kontrolü dirençli mikroorganizmalar n yay lmas n önleyerek hastane infeksiyonlar nedeniyle antibiyotik tüketiminin azalmas n sa lar. Örne in; kateter ve di- er invaziv araçlar n gereklili i ortadan kalk nca ç kar lmas olas infeksiyonlar önleyerek dolayl olarak antibiyotik kullan m n azaltan basit ifllemlerdir. Tüketiminin zlenmesi kontrol komitesinin hastanede antibiyotik kullan m konusunda öneri gelifltirebilmesi için antibiyotik tüketimi ile ilgili verileri de erlendirmesi gerekir. yi bilgisayar donan m olan hastanelerde bu verilere ulaflmak daha kolayd r. Otomasyon sistemi olmayan hastanelerde hasta ve eczane kay tlar kullan labilir. 77

2 Aktafl F. Kontrol Politikalar : Prensipler Direncinin zlenmesi Hastalardan izole edilen mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l k sonuçlar izlenerek uygun antibiyotiklerin belirlenmesi dinamik bir süreçtir. tüketimi, antibiyotik direnci ve hastalar n klinik sonuçlar iliflkilendirilerek hastanede geliflen infeksiyonlar için uygun antibiyotiklerin listesi elde edilebilir. Ünitelerde antibiyotik uygulamalar n n yönetimi sa lanabilir. Do ru Kullan m n n Sa lanmas lerin uygun seçilebilmesi için öncelikle kan ta dayal tan yöntemleri kullan larak infeksiyonlar n tan s n n do ru konulmas flartt r. Tan n n mikrobiyal dokümantasyon ile desteklenmesi antibiyotik seçiminde en önemli süreçtir. duyarl l k testlerinin standardizasyonu etkene yönelik antibiyotik tedavisinin daralt lmas na olanak verir. Böylece gereksiz genifl spektrumlu antibiyotik kullan m n n yol açaca seçici mikrobiyal bask lama önlenmifl olur. Do ru antibiyotik kullanman n en önemli alanlar ndan biri de ampirik antibiyotik tedavinin planlanmas d r. Hastane antibiyotik direnci verilerinin kullan lmas ampirik tedavinin seçilmesinde esas olmal d r. lerin uygunsuz kullan m n n en s k görüldü ü durumlardan biri de cerrahi profilaksidir. Uygun cerrahi profilaksi basamaklar mutlaka ilgili birimlerin kat l - m ile ortak planlanmal d r. Hastalar n multidisipliner izlenmesi de uygun tan ve tedavi planlamas n sa layarak hasta prognozunu olumlu etkileyen öneriler aras ndad r. Hastane laç Formüleri, Rehberler ve Özel Uygulamalar Hastane formüleri: Her hastanenin temel antibiyotikleri içeren yaz l bir ilaç listesi olmal d r. Bu liste y lda bir yeniden düzenlenmelidir. Rehberler: Tan, tedavi ve profilaksi konusundaki ulusal veya o hastaneye özgü rehberlerin kullan m yararl d r. Özellikle cerrahi profilakside antibiyoti in bafllanma zaman ve kullan m süresi aç k bir flekilde belirtilmelidir. Baz antibiyotiklerin kullan m n n kurala ba lanmas : Baz antibiyotiklerin özel etken ve endikasyonlar için saklanmas düflünülebilir. Glikopeptid kullan m n n kurallara ba lanmas bu duruma bir örnektir. lerin baz ünitelerde dönüflümlü kullan lmas : Bu yöntem tek bir antibiyoti in seçici bask lamas ile direnç problemine yol açabilir. Bu nedenle rutin önerilmemektedir Kombinasyon tedavilerinin uygulanmas : nvaziv psödomonas infeksiyonlar gibi belli infeksiyonlarda kombinasyon kullan m antibiyotiklere direnci azaltabilece inden hastane rehberlerinde önerilebilir. Ancak bu konuda da kuflkular vard r. Reçeteleme fllemlerinin Denetimi kullan m n n ulusal k s tlamas : Ülkemizde böyle bir uygulama mevcuttur. Bütçe talimat gere i baz antibiyotikler sadece infeksiyon hastal klar uzmanlar taraf ndan reçete edilmekte, baz lar için ise üç günden uzun kullan m için infeksiyon hastal klar uzmanlar n n onay gerekmektedir. kontrol programlar : Programda yer alan bafll ca yöntemler flunlard r: a. Uzman önerisi: verilme karar - n n infeksiyon hastal klar uzmanlar taraf ndan verilmesi, özellikle baz antibiyotiklerin sadece infeksiyon hastal klar uzmanlar n n onay yla kullan lmas ulusal k s tlamalar d fl nda da önerilen bir yöntemdir. Konsültasyonlar n art fl do ru antibiyotik kullan m n sa lamak bak m ndan yararl bulunmufltur. b. Pasif e itim: Do ru antibiyotik kullan m konusunda seminer ve konferanslar verilir. c. reçetelerinin otomatik kesilmesi: Hastalar n yeniden de erlendirilmesine olanak veren, infeksiyon hastal klar konsültasyonlar n art ran bir yöntemdir. d. Bilgisayar programlar : Hastalar n klinik ve laboratuvar verilerine göre antibiyotik seçimini yönlendiren programlar yararl olabilir. e. Standart tedavi ve profilaksi sürelerinin belirlenmesi: Hastaneye göre, ilgili bölümlerle ortak çal flma sonucu haz rlanm fl programlar etkin olabilir. f. K s tl formüler: Hastanede antibiyotik duyarl l k verilerine göre kullan labilecek antibiyotikleri içeren bir formüler haz rlan r. Formüler d - fl ndaki antibiyotiklerin kullan lmas na izin verilmez. Yeni antibiyotiklerin formülere al nmas na Kontrol Komitesi karar verir. 78 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

3 Kontrol Politikalar : Prensipler Aktafl F. Kontrol Komitesi nfeksiyon Kontrol Komitesi nfeksiyonlar n önlenmesi nfeksiyon kontrol önlemleri Hasta ve hastane personelinin afl lanmas nfeksiyonlara uygun yaklafl m formüleri haz rlama Tan Tedavi Profilaksi Cerrahi profilaksi ve ampirik tedavi rehberleri haz rlama ve güncelleme Hastane sürveyans Kan ta dayal klinik tan Kan ta dayal laboratuvar tan Kan ta dayal ampirik tedavi Etkene yönelik tedavi Formülerin y ll k olarak düzenlenmesi direnci tüketimi Yüksek direnç geliflme olas l olan antibiyotikleri k s tlama. K s tl kullan m belli endikasyonlara göre belirlenir nfeksiyon Hastal klar konsültasyonu Ak fl flemalar, uygun radyolojik tan duyarl l k testlerinin standardizasyonu, yorumlu ve k s tl raporlama Bas l hastane rehberleri, tedavi algoritmalar Klinik tabloyu göz önüne alarak etkene yönelik tedavi verilir Laboratuvar sonucunu de il hastay tedavi etme esas al n r Uygun cerrahi ve medikal profilaksi Reçeteye müdahale promosyonlar n n düzenlenmesi reçetelenmesi için elektronik ortamda verilen kaynaklar n kullan m lerin otomatik durdurulmas ve infeksiyon hastal klar konsültasyonu Oral antibiyoti e geçme reklamlar n n etik boyutlarda olmas n n sa lanmas Hastane formüleri ve antibiyotik kontrol politikalar na paralel promosyonun sa lanmas E itim T p ö rencilerinin e itimi Mezuniyet sonras e itim Do ru antibiyotik kullan m Sürekli e itim (yüzyüze, bas l kaynaklar n kullan m ) Klinik olgulara odaklanan probleme dayal e itim fiekil 1. Hastane Kontrol Komitesi nin Çal flma Prensipleri. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 79

4 Aktafl F. Kontrol Politikalar : Prensipler g. Belli antibiyotikler için onay: Yüksek oranda direnç geliflmesi olas genifl spektrumlu antibiyotikler için infeksiyon hastal klar onay istenir. h. Oral ilaçlara geçme: Oral ilaçlara mümkün oldu u kadar çabuk geçifl ilaç yan etkilerini azaltan bir yöntemdir. i. nteraktif yüzyüze e itim: Probleme dayal yüzyüze e itim do ru antibiyotik kullan m aç - s ndan daha etkindir. Gereksiz Kullan m n n Önlenmesi Baz hastalarda kateter ve di er invaziv araçlar n ç kar lmas ve cerrahi drenaj antibiyotiklerin gereksiz kullan m n önleyebilir. Laboratuvar Sonucunun De il Hastan n Tedavi Edilmesi Kolonizasyon ve kontaminasyonun önlenmesi büyük oranda uygun örnek al nmas ile iliflkilidir. Bu konuda e itim verme, mikrobiyoloji laboratuvar n n uygun olmayan örnekleri kabul etmemesi etkili yöntemlerdir. Ayr ca, mikrobiyoloji laboratuvar sadece hastane listesinde bulunan antibiyotiklerin sonuçlar n verebilir. Sonuçlar yorumlu olarak rapor edebilir ya da antibiyotik duyarl l klar n k s tl olarak verebilir. Baflka bir deyiflle aflamal olarak duyarl l k sonuçlar verilebilir. Birinci basamakta yer alan antibiyotiklere direnç ya da hastan n tolere edememesi durumunda ikinci basamaktaki antibiyotiklerin duyarl l k sonuçlar bildirilir. laç Promosyonlar n n Düzenlenmesi promosyonlar etik çerçevede yap lmal d r. Hastane formüleri ve hastanenin antibiyotik kontrol politikalar ile çeliflmemelidir. E itim Do ru antibiyotik kullan m e itimi mezuniyet öncesi verilmeli ve mezuniyet sonras nda sürdürülmelidir. Probleme dayal e itim tercih edilmelidir. kontrolünün her aflamas nda iyi iletiflim esast r. ANT B YOT K KONTROL POL T KALARININ ETK NL Maliyet Maliyetin azald n gösteren pek çok çal flma bulunmakla birlikte bu çal flmalarda iflaret edilen antibiyotik maliyetidir. Tedavi yetmezli ine ba l hastane masraflar ndaki art fl dikkate al nmam flt r. Bu nedenle yap lacak çal flmalarda uygulaman n gerçek maliyeti, hastalar n klinik gidiflleri de de erlendirilerek yap lmal d r. Reçeteleme Kalitesi kontrol politikalar n n antibiyotik reçeteleme kalitesini art rd gösterilmifltir. Direncinin Azalmas lerin afl r kullan m ile bakteriyel direnç aras ndaki kaba iliflki pek çok çal flmada gösterilmifltir. Özellikle bu saptama dirençli bakterilerle oluflan hastane infeksiyonu salg nlar nda aç kt r. Ancak bu çal flmalarda salg na yönelik infeksiyon kontrol önlemlerinin etkinli i göz ard edilememektedir. Bu nedenle antibiyotik kontrol politikalar n n antibiyotik direnci üzerine etkinli ini di er de iflkenlerden ba ms z olarak saptayabilen çal flma modelleri gelifltirmek gerekmektedir. YO UN BAKIM HASTALARINDA ANT B YOT K KONTROL POL T KALARI Yo un bak mlarda a r infeksiyonlar n geliflme potansiyeli yüksek olan hastalar izlenir. Hastalar n ço unda infeksiyonlar n altta yatan hastal klar ve infeksiyon d fl hastal klar n klinik ve laboratuvar bulgular ile kar flma olas l vard r. Ciddi infeksiyonlarda erken antibiyotik tedavisinin hastal k prognozu üzerine olumlu etkisi de bir gerçektir. Bu durumda hastalar n saat sonra de erlendirilmeleri önem kazanmaktad r. Çünkü bu süre içinde laboratuvar verileri al narak, infeksiyon d fl nedenler saptanabilir. Her zaman çok kolay olmasa da antibiyotiklerin gereklili i hakk nda yorum yap labilir. Bu nedenle yo un bak mlar hastane genel antibiyotik kontrol politikalar n n d fl nda özel uygulama gereken üniteler olarak ele al nmal d r. kontrol politikalar her kurumun özelli ine ve gereklili ine göre planlanmal d r. Kontrol yöntemlerinden hangilerinin pratikte kullan labilir oldu unu uygulama sonuçlar belirleyecektir. Kaynaklar 1. Davey P, Nathwani D, Rubinstein E. Antibiotic and chemotherapy. In: Finch RG, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RC (eds). Antiinfective Agents and Their in Use in Therapy. 8 th ed. Churchill Liwingstone, 2003: Shales DM, Gerding DN, John JR Jr, et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Com- 80 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

5 Kontrol Politikalar : Prensipler Aktafl F. mittee on the Prevention of Antimicrobial Resistance. Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997;25: Topçu Willke A. lerin uygun kullan m ve antibiyotik kullan m politikalar. Do anay M, Ünal S (editörler). Hastane nfeksiyonlar. 1. Bask. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003: Çetinkaya fiardan Y. kontrol komitesinin ifllevi ve kontrollü antibiyotik kullan m. ANKEM Derg 2004;18(Ek-2): Bell D. Controversies in the prevention ant control antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998;4: Weinstein RA. Controlling antimicrobial resistance in hospitals: Infection control and use of antibiotics. http.// weinstein.htm. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Firdevs AKTAfi Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal Beflevler-ANKARA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 81