HASTANE ENFEKSİYONU GELİŞEN HASTADA SORUMLULUĞUMUZ. Dr. Mustafa ERTEK.

Transkript

1 HASTANE ENFEKSİYONU GELİŞEN HASTADA SORUMLULUĞUMUZ Dr. Mustafa ERTEK RSHMB

2 HASTANE ENFEKSİYONLARI Yataklı tedavi kurumlarında sağlık hizmetleri ile ilgili olarak gelişen tüm enfeksiyonlardır. Hastaneye yatışta inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yatıştan saat sonra veya taburcu olduktan 10 gün sonra görülen enfeksiyonlardır.

3 Hastane Enfeksiyonu Gelişen Hastada Sorumluluklarımız Yasal sorumluluklarımız İdari sorumluluklarımız Etik sorumluluklarımız

4 Yasal Sorumluluklarımız Sorumluluk: kişinin kendine ve başkalarına karşı yerine getirmesi gereken yükümlülükleri zamanında yerine getirme zorunluluğudur. Hastane enfeksiyonu gelişen hastada sorumluluklarımız Ceza gerektirebilen Tazminat gerektirebilen

5 OLAY Bir hastanede 1997 Eylül ayında yapılan ameliyatlar sonrasında altı hasta hastane enfeksiyonu nedeniyle ölmüştür. Söz konusu kliniğin ameliyathane ve yoğun bakım bölümü çalışanlarının ifadesinde, enfeksiyon çıkmasından takriben üç ay öncesine kadar ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinin ortam koşullarının iyi olmadığı ve bu durumdan klinik sorumlusunun haberdar olduğu bildirilmiştir.

6 İlgili klinikte 1997 tarihinde ilk mediastinit vakası ve ardından ikinci enfeksiyon vakasının ortaya çıkmasından sonra klinik sorumlusuna enfeksiyon var! Ameliyathaneyi kapatalım önerisine rağmen ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinin kapatılmayarak ameliyatlara devam edildiği ve dört hastanın daha hastane enfeksiyonu kaparak öldüğü sabit görülmüştür.

7 Sorumlu kim / kimler? Sorumluluk türü: Yeni TCK nın gün sayılı Resmi Gazetede yer alan madde a göre A) Kasten öldürme B) Olası kastla öldürme C) Bilinçli taksirle öldürme D) Taksirle öldürme

8 Klinik sorumlusu hastanın ameliyathanede enfeksiyon kapabileceğini ve bu nedenle ölebileceğini öngörmüş ama umursamamış, ölürse ölsün demiştir. ( Olası kast: suçun gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen fiili işlemesi hali) Klinik sorumlusu ameliyathanede hastanın enfeksiyonu kapabileceğini öngörmüş ancak bir şey olmaz diye düşünmüştür. (Bilinçli taksir: öngördüğü neticeyi istememesine karşın neticenin meydana gelmesi)

9 Klinik sorumlusu hastanın enfeksiyon kapmayacağını düşünerek, hastayı ameliyata almıştır. (Taksir: dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık) Klinik sorumlusu hastanın acilen ameliyat edilmesi gerektiğini, beklerken ölme riskinin enfeksiyon nedeniyle ölme riskinden daha yüksek olduğunu düşünerek hastayı ameliyata almıştır?

10 Türk Tabipler Birliği TCK 6023 sayılı yasanın 59/g maddesine dayanarak tarihinde hekimlik meslek etiği kuralları yayınlamıştır. Bu kurallara göre Yasal sorumluluklarımız A) Teşhis koyma ve uygun tedavi metodu seçip uygulama Yanlış uygulama (malpractice) : hastaya zarar Hatalı tedavi Tıbbi ihmal

11 Hatalı tıbbi tedavi Meslek ve sanatta acemilik Hastaya kasıtlı zarar vermek Hasta-Hekim sözleşmesine aykırı hareket etmek Yanlış, tehlikeli muayene Tıbbi aletlerin tehlikeli kullanılması sonucu hastaya zarar vermek

12 Tıbbi ihmal Hastalığın teşhisi Gerekli ilaçların verilmesi Cerrahi müdahalenin yapılması Hastalığın devamlı gözetlenmesi Yan etkilerin tedavisi Literatür ve yeni gelişmelerin takibi

13 Sadece teşhis yanlışlığı doktorun sorumluluğunu doğurmak için yeterli değildir. Teşhisi koymadan önce gerekli araştırmaları özenle yapmış ve elde ettiği bulguları özenle değerlendirmiş bir doktor sorumluluktan kurtulur.

14 Doktor, hastası üzerinde teşhisi koyduktan sonra hastalığın tedavisi için riski en az fakat başarı şansı en fazla olan yöntemi seçip uygulamalıdır.

15 B) Tıbbi müdahaleye başlamadan evvel hastanın aydınlatılması ve rızasının alınması: Geçerli bir rızanın söz konusu olabilmesi için hastanın ; kararının önemi,anlamı ve sonuçları üzerinde bilgi sahibi olması gerekir. Hastayı aydınlatma yükümlülüğü anayasanın 17. maddesi ile teminat altına alınmış olan kendi geleceğini bizzat tayin etme hakkının sonucudur ve tıbbi müdahaleye rıza göstermenin zorunlu bir şartıdır.

16 Örnek Hasta komplikasyonlar hakkında bilgilendirildiği için idrarındaki yanma şikayetini erkenden haber vererek hastane enfeksiyonlarının önemli bir grubunu oluşturan idrar yolu enfeksiyonlarını erkenden tedaviye başlanmasını sağlayabilir.

17 C) Sadakat ve özen yükümlülüğü: Doktor, mensup olduğu ihtisas alanına dahil ortalama düzeydeki bir doktorun aynı hal ve şartlar altında göstereceği özeni göstermekle yükümlüdür. Özen yükümlülüğünün ölçüsünün belirlenmesinde tıp biliminin tedavi esnasında ulaştığı bilgi seviyesi göz önüne alınır.

18 D) Kayda Geçirme Yükümlülüğü Doktor, tedavisini üstlendiği hastaya ilişkin bilgileri kayda geçirmek ve saklamakla yükümlüdür. Bu yükümlülük içinde; Hastalık öyküsü Teşhise yönelik çalışmalar, bulgular, Medikasyonun dozu, şekli Uygulanan tedavi yöntemi, standart tedaviden farklı uygulamalar

19 Hastayı aydınlatma yükümlülüğü kapsamında yapılan bilgilendirmeler. Ameliyat seyri, narkoz protokolü, Beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan olaylar. Yoğun bakım, hastanın kendisine zarar vermesini önlemek amacı ile alınan güvenlik tedbirleri vb, bulunmaktadır.

20 E) Sır saklama yükümlülüğü Doktor, tedavi ilişkisi nedeniyle elde ettiği bilgileri hastanın rızası olmaksızın üçüncü kişilere açıklayamaz.

21 İDARİ SORUMLULUK En önemlisi" organizasyon Hekim ve hekim olmayan personelin özenle seçilmesi ve çalışmalarının denetlenmesi (iyi ortam, kalifiye personel, kontrol)

22 Gerekli tıbbi aletlerin sağlanması ve işlerliklerinin garanti edilmesi (tanı, tedavi ve operasyonlar için) Hastanın kendisine zarar vermesi engellenmeli Hijyen kurallarına uyulması $ Hastane enfeksiyonu ile direkt ilişkili Kurallar konulması Kurallara uyulduğunun denetlenmesi

23 Gelişmiş ülkelerde bu konuda özel yasalar ve yönergeler hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığının tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayınladığı yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği, hastane temizliği, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, antibiyotik kullanım politikaları yanında özellikle ülkemizde hastane enfeksiyonu sürveyansını, yorumlanması ve sonuçların ilgililere bildirilmesinden oluşan dinamik bir süreç başlatmıştır.

24 Yönetmeliğin 9. maddesinde hastane enfeksiyonu için alınan bütün kararlar yönetim ve yataklı tedavi kurumu bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu karara uyulmaması halinde doğacak sorunlardan ilgililer sorumludur. hükmü vardır.

25 ETİK SORUMLULUKLARIMIZ Tıp etiği, sadece hekim ile sınırlandırılamaz. Böyle olsaydı hekim etiği olarak nitelendirilirdi. İlkeler Zarar vermeme Yarar sağlama Adalet Özerklik

26 Hastaneye yatan hastaların yaklaşık %10 unu tutan hastane enfeksiyonlarının %5-10 mortal seyrettiğini düşünürsek, tüm koruma, sürveyans ve kontrol programlarına karşın bütünüyle engellemenin mümkün olmayışı da göz önünde bulundurulursa ki ABD de yapılmış olan geniş çaplı bir araştırmada en iyi koşullarda 1/3 ünün engellenebildiği gözlenmiştir.

27 Hastane çatısı altına şifaya kavuşma arayışı ile sığınmış hastaları yeni bir dertle yükleme olasılığı, gerek hekim gerekse hastane personeline çok büyük hassasiyet ve sorumluluk yüklemektedir.

28 Hastane enfeksiyonu hastanenin en çok neresinde ve nasıl ortaya çıkmaktadır? %50 si hastanenin yoğun bakım ve yenidoğan ünitelerinde; %40 sondaya bağlı idrar yollarında %25 cerrahiye bağlı yaralarda %15 alete bağlı solunum yollarında %20 de sepsis ve diğer nedenlere bağlı ortaya çıkmaktadır.

29 Hastane enfeksiyonu riski yüksek hastalar: Yoğunbakım hastaları Yaşlı hastalar Yenidoğan Organ nakli yapılan AIDS Maligniteli ve kemoterapi alan hastalar Politravmatize hastalar Yapay solunum aletine bağlı hastalar Ağır yanıklar Uzun süre sonda takılı hastalar

30 Hastane ortamında mikroorganizmalar nasıl taşınmaktadır? Araç - gereçler Hava ile Çamaşırlar Gıda Personel Hastalar

31 Hastane enfeksiyonuna zemin hazırlayan nedenler Yaşlı ve çeşitli hastalıkları birarada barındıran popülasyonda artış, İmmunsupressiflerin daha sık kullanımı İnvaziv girişimlerde artış, Hekim ve hemşire sayısının gittikçe artan hasta sayısı karşısında yetersiz kalması, hijyenik önlemlerin ihmal edilebilmesi El yıkama gibi basit önlemler daha sık ihmal ediliyor

32 Dünyada yapılmış bazı çarpıcı çalışmalar hastane enfeksiyonlarına bakış açımızı yönlendirebilir ABD de yılda 2 milyon hastane enfeksiyonu, fetal sonuç. ABD de kalp, malignite, serebrovasküler tutulumlardan sonra dördüncü en sık ölüm nedeni hastane enfeksiyonlarıdır. Almanya da yılda 15 milyon kişi hastaneye yatmakta hastane enfeksiyonu, fetal sonuç.

33 ABD de gereksiz ameliyatları kontrol amaçlı bir heyet bir yılda yaklaşık iki milyon gereksiz ameliyat yapıldığını, kişinin ölümüne, 10 milyar dolarında kaybolduğunu tespit etmişlerdir. The Lancet te 2000 yılında yayınlanan bir makalede izole edilen hastanın yanına giren hekim ve hemşirelerin %83 ünün odaya giriş öncesi değilde, odadan çıkışta ellerini yıkadıklarını ortaya koymuştur.

34 Yorum: hastane personeli hastaları değil de kendilerini korumak için ellerini yıkıyor. Yine aynı dergide yayınlanan bir makalede 50 tunikenin 27 sinde sıçramış kan artıkları, sepsise neden olan pseudomonas aeruginosa, üriner sistem enfeksiyonuna ve peritonite neden olan enterococcus faecalis gibi etkenler izole edilmiştir.

35 Yine hekimlerin kalemlerini inceleyen bir araştırmada kalemler üzerinde streptococcus viridans dan MRSA ya kadar 15 çeşit mikroorganizma izole edilmiş. Oldukça uçta tehlikeler gibi görünen bu örnekler, hastane enfeksiyonları ile mücadele de ayrıntıların önemine işaret etmektedir.

36 Sonuç olarak, bulaşmayı sağlayan hastanın bedeni üzerindeki müdahaleler olduğu için tanı ve tedavi amaçlı girişimler tıp etiği içerisinde ana kural olan zarar vermeme ilkesine titizlikle uyularak gereksiz yapılmamalıdır. Yapılacaksa da sağlık personelini her tıbbi girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek en kötü olasılıkla göz önüne alarak davranmaları beklenir.