yassı epitel istikametinde gelişme o lurken Müller epiteli harap olur. Vagina ve uterus aplasilerinin çok zaman beraber oluşu, vaginanın Mililer

Transkript

1 VAGiNA APLASİ'LERİNDE MıC INDOE-READ METODU İLE ALDIGIMIZ NETİCELER(**) THE RESULTS OF THE Mc. INDOE-READ V AGINOPLASTY in V AGINA APLASIA Dr. Hikmet POLATER (*) fil w i i }' y ~ GiRiŞ: Nadir rastlanan bir konjenital anomali olmasına rağmen, halen hekimlerin tedavi hususunda fikir birliği yapamadığı mevzulardan biridir. Hemen daima puberteden sonra teşhis edilebilmektedir. Uyanık ebeveynler kızlarının adet yaşına geldikleri halde adet görmediklerindeın şikayetle hekime başvururlar veya ekseriyetle olduğu gibi, kültür seviyesi düşük olanlar ancak evlendikten sonra koitus imkansızlığı dolayısile hekime müracaat ederler. Hatta bunların bir kısmı cehaletleri dolayısile uzun müddet anal, vestibuler veya üretral koitustan sonra anomaliyi fark ederek veya çocuk doğurma arzusu ile doktora gitmektedirler. Genç bir kızda veya kadında hastalık anlaşıldıktan sonra çok büyük psikolojik sarsıntılar olur. Yuva kurma ve çocuk yapma hayalleri yıkılır. Aşağılık kompleksi yerleşir, cemiyetteın kaçmak ve beşeri münasebetlerden uzaklaşmak isterler. Hatta intihar etmeyi düşünecek veya teşebbüs ede' cek kadar ruhi çöküntüye duçar olurlar. Konjenital vajina yokluğu ilk defa 572 de Realdus Columbus tarafından (*) Zeynep-Kamil Hastanesi Başasistanı. <**) Bu makale 29 Ocak 970 tarthinde Jinekoloji Cemiyeti Seminerinde tebliğ edilmiştir

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ tarif edilmiştir. 400 seneden beri tedavi maksadı ile birçok ameliyat metodları veya ameliyatsız tashih usulleri tarif edilmiştir. Bütün bu cabalara rağmen halen bütün müellifler tarafından benimsenen, mortalite ve morbidite nisbeti düşük ve post operetuar devrede devamlı muvaff akiyet sağlayan bir tedavi metodu bulunamamıştır. İNSİDENS Vagina! aplasi oldukca nadir bir anomalidir. Muhtelif müellifler'in istatistik neticeleri farklı olmakla beraber, ortalama hastaya bir aplasi vagina vak'ası isabet etmektedir. Nitekim son 0 sene içinde hastanemiz nisaiye polikliniğine hasta mü.. racaat etmiş ve bunlardan 2 aplasi vagina vak'asına tesadüf edilmiştir. Keza İstanbul Üniversitesi I. Kadın Doğum Kliniğinde seneleri arasında hastada 40 aplasi vagina!' e tesadüf edilmiştir. ETİYOLOJİ Embryolojik olarak vaginanın gelişme mekanizmasında halen karanlık noktalar bulunmaktadır. Buna rağmen aplasi vagina vak'alarında embryonal gelişmenin hiç olmadığı veya bir noktada durduğu bir hakikattir. Koff vaginanın 4-5 yukarı bölümünün uterovaginal kanaldan /5 alt kısmının ise urogenital sinusten menşe aldığını iddia etmektedir. Wolf kanalının, vaginanın embryolojik gelişmesinde rolü olmadığı bu gün artık kat'iyet kesbetmiştir. Vestibule kadar olan vagina üst kısmının Mililer kanalından ve hymen dahil alt kısmının ise ürojenital sinus~ tan husule geldiği kabul edilmiştir. Sinus urogenital epiteli yukarıya doğru prolif ere olarak Müller epitelinin aleyhirne ilerler ve bu kanalda çok katlı yassı epitel istikametinde gelişme o lurken Müller epiteli harap olur. Vagina ve uterus aplasilerinin çok zaman beraber oluşu, vaginanın Mililer kanalından husule geldiğini göstermektedir. Bazan vagina aplasizine rağmen rudimenter de olsa bir uterusun mevcudiyetine rastlanabilir. Embryolojik gelişmede önce korpus ve servi~s kavşağı tefrik edilmekte bilahare vagina! kanal ile uterus korpusu ayrılmaktadır. İşte bu safhada bir embryolojik gelişme bozukluğu olursa korpus teşekkül etmiş ve fakat vagina teşekkül etmemiş olarak kalacaktır. Vagina aplasilerindeki embryolojik duraklamanın sebebi kat'i olarak bilinmemekle beraber hormon, vitamin ve enfeksiyon gibi faktörlerin rol oynadığı tahmin edilmektedir. VAGİNA APLASİ'LERINDE ANATO,MO~KLİ N İ K ÖZELLiKLER Konjenital vagina aplasllerini 4 gurupta mütealaa mümkündür: - Total Vagina Aplasi 'leri. 2 ~ Parsiyel Vagina Aplasi'leri. 3 ~.. Müller kanalının birleşmesin- d n I ]

3 POLATER den sonra vagina kanalının açılamaması hali. 4 - Urogenital sinusun invajinasyonundaki duraklama. Mililer kanalında tam bir gefişme bozukluğu olduğu takdirde total vagina aplasileri husule gelir. Şayet Müller kanalının gelişmesi muayyen bir noktada durursa; urogenital. sinusle iştiraki olmayan ve rektumla vesika arasında dar bir lumen veya şerit tarzında vagina bakiyesi kalır ki buna parsiyel vagina aplasisi denilmektedir. Vak'aların çoğu böyle parsiyel aplasilerdir. Total aplasiler daha nadir görülür. Parsiyel aplasilerde ekseriya rudimenter bir uterus ile birlikte, kapalı üst vagina bakiyesi mevcuttur. Bunlarda vestibulde, anus orifisyumuna yakın, -2 cm. derinliğinde alt vagina çukurcuğuna tesadüf edilir. Hastaların labiumları umumiyetle normal veya normale yakın gelişme gösterir... ler. Tali seks karakterleri gelişmiştir. Yüzleri sevimli ve çocuksudur. Vagina aplasilerinde iç genital organlarda ve üriner sfatemde anomalilere oldukça sık rastlanmaktadır. Tek veya ikiden fazla böbrek, pelvis böbreği tek veya 3-4 üreter bulunabilir. Üriner sistemdeki anomali nisbeti müelliflere göre!% 0-40 arasında değişmektedir. Keza tubalarda ve overlerde gelişme bozukluğuna bağlı anomalilere sık rastlanmaktadır. TE!ŞHİS rağmen adet görmediği için ebeveynleri tarafından hekime getirilen genç kızlarda, hormonal bozukluktan önce, akla gelmesi icap edeın husus aplasi vagina veya hymen imperforatusdur. Rektal tuşede hematometra veya he.. matocolpos'a ait kitlenin hissedilmemesi, rudimenter bir korpusun olması veya hiç olmaması aplasi vagina teşhisi için kafidir. Keza evlendikten sonra koitus imkansızlığı dolayısile müracaat eden hastalarda hymen imperf oratus ile tefriki teşhis güçlük arzetmez. Bu hastalarda ameliyattan önce hormona! tetkikler, üriner sistem ve hipofiz grafileri ve icap ettiğinde laparoskopi veya laparatomi yapılmalıdır. Tl!DAVİ 572 de Realdus C-0lumbus tarafında n vagina aplasisinin ilk defa tarifi yapıldıktan sonra günümüze kadar birçok cerrahi metodlar tedavi maksadı ile tecrübe edilmiştir. Bu metodları 3 guruba ayırmak mümkündür. -. Deri grefi kullanma metodu. 2 ~.. Kalın veya ince barsaktan neovagina yapma metodu. 3 - Devamlı tazyik metodu. - DERİ GREFİ METODU - - Mackenrodt 8 senesinde başka bir kadından aldığı vagina mukozasını bir aplasi vagina vak'asında, rekto-vesikal aralıkta açtığı tünele emp

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ lante etmişse de netice muvaff akiyetli olmamıştır. Heppner 872 de serbest cilt grefi kullanmış ve netice başarılı olmamıştır. Dupuytren 97 de neo-vagina için r~ctığı tunele gaz doldurmuş ve spon~ tan epitelizasyon olacağını ümit etmiştir. Fakat enfeksiyon dolayısile hasta vefat etmiştir. Graves 92 de labium minordan ve uyluğun iç yüzünden aldığı 4 pediküllü grefi kullanmıştır. Frank ve Geist 927 de oyluk iç yüzünden aldıkları boru şeklinde bir gref kullanmışlardır. Kirschner ve Wagner 930 da lastik protez üzerine sarılmış bir Thiersch grefi kullanmıştır. Freidl - Meyer 935 de bu tekni~i modifiye etmiş ve madeni protez kul- anmışlardır. Auvrax lastik protez üzerine fıtık kesesi sararak bunu yeni vaginaya emplante etmiştir. Brindeau 934 de, Burger ve Riviere 937 de neo-vagina tüneline amnios zarı döşemişlerdir. Nihayet Mc Indoe ve Banister 938'de dermo-epitelial gref kullanma tekniğini tarif ettiler. İlk defa Read ve Mc Indoe tarafından bu operasyon yapıldığı için müelliflerin ismiyle anılan bu metodun mortalitesi yoktur, morbiditesi çok azdır, ve muvaff akiyet nisbeti yüksektir. Bugün hala revaçta olmasını sağlayan bu özellikleridir. 2 - BARSAKTAN NEO-VAGİNA YAPMA METODU Baldwin 904'te ince barsaktan vagina yapmaya teşebbüs etmiştir. Rezeke edilen 2-3 santimetre uzunluğunda ikiye katlanmış bir ileum parçası recto-vesical aralıkta. acılan tünele çekilmekte ve ikinci bir seansta barsak lupu arasındaki septum açılarak yeni bir vagina yapılmaktadır. O zamanki cerrahi imkanlara göre ol-. dukça cesur ve tehlikeli olan bu metodu 949'da Bryan ve arkadaşları 4 vakalık bir seride tatbik etmişler ve cerrahi teknik imkanlarının artmış olmasına rağmen mortalite nisbetl. yüzde 28 olmuştur. Sineguireff, 892'de ve Schubert 9 'de ince barsak yerine rectumdan yeni vagina yapmayı tecrübe etmişlerdir. Rectum önde açılan tünele kaydırılmakta ve rectumun kesilen üst ucu aşağı çekilerek anüsün external sfinkterine dikilmektedir. Ameliyat güç, mortalite nisbeti yüksek ve ayrıca sfinkterin eski fonksiyonunu yeniden kazanma şansı her zaman mevcut değildi. Daha sonraları Colon cerrahisindeki tekamül cerrahlara sigmoidden yeni vagina yapma fikrini ilham etti. Sigmoidin kanlanması bol olduğu için nekroze olmuyor ve bilhassa mobllizasyon esnasında, arteria mesanterica inferiorun sigmoidi besleyen dalı muhafaza edilmişse muvaff akiyet şansı çok artıyordu. Ayrıca sigmoidin lubrikasion hassası dolayısıyla postoperatuar devred.e kayganlık devam r r r d ti b rı k F. s t: d : r r ~ t i -298-

5 POLATER ediyor ve buzüşme olmuyordu. "Schmid 957' de Schrodkar 960' da bu metodla iyi neticeler aldılar. Schrodkar'ın 40 vak'alık serisinde bir vakada ölüm, iki vakada, izole edilen sigrnoidin nekrozu görülmüş, diğer 3'7 vakada rnuvaff akiyet elde edilmiştir. Ameliyatın büyük olmasına mukabil mortalite ve morbidite ınispeti düşüktür. Post-.operatuar devre, cilt greflerinde olduğu gibi, uzun ve can sıkıcı değildir. Ayrıca, nesiçlerin kontraksiyon temayülü az olmakta.dır. 3 - DEVAMLI TAzTIK METODU Frank 938'de cerrahi olmayan devamlı tazyik metodunu tarif etmiştir. Günde üç defa yarım saatlik seanslar halinde vestibüler nahiyeye uretradan uzak kalmaya dikkat edilerek, kalın bir cam bagetle tazyik yapılır. Küçük bir çukurcuk temin edildikten sonra normal vagina istikametinde tazyike devam edilir. Beş cm. 'lik bir derinlikten sonra daha büyük cam baget kullanılır. Kafi bir çukurluk temin edildikten sonra vaginanın kontraksiyon temayülü ortadan kalkıncaya kadar tazyik metoduna devam edilir. Williams 963 'te kısa vaginalı hastalarda devamlı tazyik metoduyla çok iyi neticeler aldığını bildirmiştir. Mc INDOE ~ RE:AD MEr!'ODU Mclndoe tarafından 937' de bu a meliyatın ana prensipleri dere edilmiştir: ) Yeni vagina tünelinin dikkatle hazırlanması. 2) Komplet hemostas ve asepsi. 3) Uyluktan ince bir safiha halinde tek parça gref alınması. 4) Vaginanın kontraksiyon safhası nihayetleninceye kadar dilatasyona devam edilmesi. Evlenmiş veya altı ay - bir sene sonra evlenecek aplazi vagina vakalarında tatbik edilmesi icap eder. Aksi takdirde operasyon sonunda koitus imkanı olmayan hastalara tatbikine lüzum yoktur. Zira operasyondan yıllarca sonra dahi muntazam cinsi münasebetin kesildiği vakalarda kontraksiyon husule gelmiştir. Londra'da Chelsea Hospital for Woman ve Middlesex Hastanelerinde 28 kongenital aplazi vagina, vakasında Mcindoe-Read metodu ile vaginoplasti yapılmış ve bunların 09'unda C% 85) tatminkar, altısında (% 5) tatminkar olmayan netice alınmış ve 3 vakada (% 0) muvaffakiyet elde edilememiştir. Muvaffakiyet elde edilemeyen 3 vakanın altısında recto vagina! fistül komplikasyonu olmuş, diğer 6 vaka ise tedaviyi terketmiştir. Bizzat Mcindoe ve Read tarafından yapılan 63 vakalık seride muvaf~ faldyet nisbeti % 89'dur. Keza Simmons 959'da 39 vakalık serisinde, Counseller 948' de 70 vakalık serisinde % 79 nisbetinde başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Miller ve Stout 957'de 40 vakalık serilerinde % 90 tatminkar netice al~ dıklarını neşretmişlerdir, ~-

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ AMELİYAT TEKNİGi Mutad usulle hazırlanan hastanın uyluk içyilzünden S..0 cm eninde ve cm uzunluğunda dermatomla ince bir safiha halinde dermo-epitedial gref çıkarılır. Gref yeri ince bir vazelinli gaz ile kapatılır. Ve sıkıca bandaj yapılır. Bilahare litotomi pozisyonuna getirilen hastanın mesanesine madeni sonda konur. Vagina çukurcuğun un iki tarafına birer koher konur, gerildiğinde husule gelen plica makasla kesilir. Rekto-vesikal mesafe önce makasla disseke edilir, sonra parmakla künt diseksiyona devam edilerek Douglas' a kadar tünel açılır. Bu tünelln, ıçıne yerleştirilecek protez tarafından tazyik görmeyecek kadar geniş ve uzun olması icap eder. Diseksiyondan sonra mutlak hemostas temin edilmelidir. Daha önce uy luktan alınmış olan grefin, deri yüzü kalıp üzerine gele~ cek tarzda yerleştirilmiş ve neo-vagina tüneline ithal etmeye hazır vaziyete getirilmiştir. Mesaneye Foley sondası konulduktan sonra vagina kavitesine, üzerine gref geçirilmiş protez yavaşça ithal edilir. Protezin çıkmaması için levatorlar ve perine karşılıklı dikilir. Gref in sarıldığı protez şimşir ağacı, plastik, metal gibi sert maddelerden yapıldığı zaman, tazyik dolayısıyla nekroz fisilllerinin husule gelmesi daha sık görülmektedir. Counseller ve Flor 957'de sünger kalıp kullanmışlar, O'Connor 962'de cam pamuğu doldurulmuş polietilen tüpler kullanmışlardır. Plastik maddelerden, dişçi kalıbından, kauçuktan ve daha bir çok materialden yapılmış protezler tecrübe edilmiştir. Ameliyattan 0 gün sonra, anestezi altında protez çıkarılır. Yeni vagina kavitesi yıkanır, epitelizasyonu kolaylaştıracak ve besleyecek, antibiyotikli pomatlar sürülmüş sert kalıplar ithal edilir. Keza onuncu gün Foley sondası çıkarılır. 5 gün konstipasyon temin edilen hasta şayet onuncu güne kadar dışarı çıkamamışsa laksatif süpposituvar verilir veya tazyiksiz lavman yapılır. Onuncu günden itibaren perine sütürleri alınmış olan hastanın ayağa kalktığında protezin dışarı çıkmaması için sıkı T bandajı yapılması icap eder. Hastanın hastanede kalma müddeti en az 46 haftadır. Hastaneden çıkarılan hasta asgari 5 ay müddetle protezi kullanmaya devam etmelidir, Vaginanın ko'ntraksiyon temayülü kaybolduktan sonra, hasta evlenmeli veya evli ise muntazam koitusa devam etmelidir. Şayet dilatasyondan sonra muntazam koitus olmazsa vaginanın kontrakte olması kuvvetle muhtemeldir. Herhangi bir şekilde muntazam koitusa başlayama~ yan hastalar protezi kullanmaya de~ vam etmelidir. OPERASYON KOMPLİKASYONLARI -. Protezin erken çıkarılması veya çıkması: Çok rastlanan bir haldir. Çıkan protez -2 saat içinde mutlaka yerine dr ka bil ve le ğı Of, ör be m fi: dı yi Vl tı lı k -300-

7 POLATEA omalıdır. Aksi takdirde nesiç kontsiyonu dolayısile kanal kısalır ve bı tekrar yerine koymak imkanaşablir. Mükerrer çıkışlarda, perieye tekrar sütür koymak icap edebilir. 2 - Uriner enfeksiyon: Foley sondası ile devamlı idrar icap eder. Kazara sonda çıkarsa süprapubik sistostomi icap edeilir. Devamlı idrar kültürü yapılmalı ve uygun a ntibiyotik verilmelidir. 3 - Rekto-vaginal fistül: En ciddi komplikasyondur. Ya a disseksiyon esnasında husule gelir veya çok defa protezin yaptığı tazyik ve enfeksiyon sonucu postoperatif devrede husule gelir. Rectuirı ön duvarı damardan fakir olduğu için beslenmesi güçtür. Fistül teşekkülüne müsaittir. Nitekim bu amellyatlarda fistül nisbeti ı% 7'dir. Küçük fistüllerde spontan şifa,ihtimali varsa da, büyük fistüllerde kalıbı çıkarmak ve muvakkat colostomi yapmak icap eder. 4 ~ Uretro-vaginal fistüller Tazyik nekrozundan veya operasyon esnasında husule gelebilir. Rectovaginal fistüllere nazaran daha az rastlanır. 5 - Hemoraji Operasyon esnasında iyi hemostas temin edilmeyen veya edilemeyen hallerde husule gelir. Derhal protez çıkarılarak koagulumlar temizlenmeli ve hemostaza çalışılmalıdır. 6 - Vaginal granillasyon Gref birkaç gün içinde tutar. Fakat küçük bir sahada dahi gref canlılığırnı kaybederse burada graniilas~ yon başlar. Kalıp çıkarıldığında granülasyon sahaları kürete edilmeli ve ya elektrokoterle yakılmalıdır. İNZAR Muvaffakiyet elde edilmiş vaginalarda, grefn cilt vasfı kaybolur ve vagina mukozası vasfını kazanır. Biopsi ve sitolojik tetkiklerde normal vagina karakterini taşıdığı, siklik andokrin değişmelerine tabi olduğu görülür. Artifisiyel vaginanın ph. 'ı ~ 7 arasında değişir. Trichomonas eınf eksiyonu husule gelebilir. Hatta Jackson 959'da artifisiyel vaginada primer kanser teşekkül etmiş bir vaka neşretmiştir. VAK'A : VAK'ALAR Azime Tanyel, 8 yaşında, Ordu doğumlu, '5023 protokol numarası ile tarihinde cerrahi servisimize aplazi vagina teşhisi ile yatırılmıştır. Şikayeti: Hiç adet görmemiş olması ve sekiz aylık evliliği müddetince cinsi münasebette bulunamaması. Öz geçmişi: Mühim bir hastalık ve operasyon tarif etmiyor. Soy geçmişi: Annesi, babası ve iki kardeşi sağ. Ailevi bir hastalık veya konjenital deformasyon tarif etmiyor. -30-

8 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi - ıı E tı -302-

9 POLATER Genital muayene: Pubiste tüylenme normal. Labium majorlar normal görünüşte. Minüsler kısmen küçük. Clitoris ve ütetra orifisyumu normal görünüşte. Vestibül kapalı. Sadece,5 cm kadar bir çukurluk görülüyor (Resim -2). Rectal tuşede uterus hissedilmiyor. Over ve tubalarda patolojik bir bulgu tesbit edilemedi. Genel durum ve sistem muayeneleri: Bir özellik yok. Göğüsler ve koltuk altı kılla'nması normal. Laboratuvar muayeneleri: Rutin kan ve idrar tahlilleri normal. Hormon tetkiki yapılamadı. Üriner sistem ve Hypofiz grafilerl normal. Operasyon: tarihinde genel narkoz altındaki hastanın sağ uyluk iç yüzün den Dermatom cihazı ile Bx24 cm ebadında deri grefi alındı.(*) (Resim 3~ 4-5).. Gref y~ri vaselinli gazla ~apatılıp tada vagina normal görünüşte idi ve sıkı bandajla sarıldı. Hasta litotomi pozisyonuna konul~ du. Recto~veskal aralıkta usulüne uygun tarzda tünel açıldı, kanayan bir iki yere hemostaz yapıldı. İçi oyuk ve her tarafı prezervatif ile sarılı vaziyette sterilize edilmiş olan tahta protez üzerine deri grefi geçirildi. (Bu (*) Deri greflerinin alınmasında. bü~ yük emek ve yardımlarını esirgemeyen sa~ yın Op. Dr. Hüsnü Onder'e teşekkürü borç bilirim. şekilde ortası oyuk olan protezi çıkarırken, vakum dolayısıyla nesiçlerin zedelenmesi önlenmiş olmaktadır.) Mesaneye Foley sondası konduktan sonra açılan tünele, protez yavaş~ ça yerleştirildi (Resim 6). Bilahare levatorlar ve perine ipek süturla karşılıklı dikildi. Post-operatuar devre: Ateşsiz ve ihtilatsız seyretti. HasH taya mutad antibiyotikler ve idrar yol ları antiseptiği verildi. Sekizinci gün laksatif süppozituarla dışarı çıktı. 3' üncü gün narkoz altında protez çıkarıldı. Rivanollu sollusyon ile neo-vagina temizlendi. Grefin tuttuğu görüldü. Süpurasyon yoktu. Bepanthene, Oestrogen, Cristal penisilinli pomad sürülüp aynı ebatta steril bir protez tekrar yerine kondu. Süturlar ve Foley sondası çıkarıldı. Perineyi iyice kapatacak tarzda T bandajı konuldu. Uyluktaki bandaj çıkarıldı. Süpurasyon yoktu. Epitelizasyon tamdı. Müteakip günler hasta ayağa kaldırıldı ve gün aşırı protez çıkarılarak pansumanlara devam edildi. Netice: tarihinde hasta şifa ile çıkarıldı. Neo-vagrnanın epitelizasyonu. tamamlanmıştı. Nesiç kontraksiyonu dolayısıyla ancak,5 cm kadar bir kısalma olmuştu. Hastaya evinde normal dnsi münasebette bulunması tavsiye edildi. İki ay sonra kontrola gelen has- 9 cm'lik derinli~ni muhafaza etmişti (Resim 7). ~ 303 ~

10 Resim 3 ~ Dermatom cihazı ile deri grefi ahnmava batılanmııhr. Resim 4 - Greffn alınmasına devam edilmektedir. Resim 5 - Tek parça halinde alınmış olan deri grefi görülmektedir

11 Restnııı - Taburcu: olduktan 2:.a.y.sonra ko,ntrole gel,e,n hastanın va,g~nıası görülnııektedir..,, o il"" ~ ım :il Resinıı,,, - R,ekto-ves,i'kal ar'ah'kta açdan tünel, büyülk boy bir" y,agi.n:al s, pe kulunııu a.lacak dedhktedir. Yanda,. ithale hazn v.aziy eue protez görıiunıı,ekledlr. ~ 0' Ol

12 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi VAK'A: 2 Sabahat Tuna, 8 yaşında. İznik Eybeyli doğumlu protokol muma~ rası ve aplazi vagina teşhisi ile tarihinde cerrahi servisimize yatırıldı. Şikayeti: Adet görememek ve cınsi münasebette bulunamamak. Öz geçmişi: Bir yıl önce adet göremediğinden şikayetle bir taşra hastanesine müracaat etmiş. Hymen imperforatus zannıyla müdahele yapılmış. Ameliyattan scmra Vestibul ile rectum arasında fistül teşekkül etmiş tarihinde 2552 protokol nu~ marası ile kliniğimize müracaat ederek fistül tashihi ameliyatı geçirmiş, altı ay sonra vagina plastiği için gelmesi söylenmiş. Soy geçmişi: Hususiyet yôk. Genital muayene: Tali seks karakterleri normal. Labium ınajor ve ıninorlar, clitoris ve orifisiyum uretra normal. Coınissura posteriorda nedbe nesci mevcut. Nedbenin üzerinde 2 cm kadar derinlikte bir çukurluk görülüyor. Tuşe rektalde corpus'a ait bir kitle hissedilmiyor. Başka hususiyet yok. Sistem muayeneleri ve genel durum: Normal. Laboratuvar muayeneleri: Kan ve idrar tahlillerinde özellik yok. Ürlner yapılamadı. luğundan dermatomla alınan gref, bi~ rinci hastada tarif edildiği veçhile dış yüzü içe gelmek üzere ağaç protez üzerine sarıldı. Recto-vesikal mesafe Douglas 'a kadar açılıp hemostaz yapıldıktan sonra maseneye Foley sondası kondu ve neo-vagina tüneline protez yerleştirildi. Levatorlar ve perine karsılıklı dikildi. a Post operatuar devre: Hastanın üçüncü günü ateşi 39 dereceye yükseldi. Antibiyotik değiştirildi ve dozu yükseltildi. 4'üncü gün ateş düştü ise de 5 ve 6'ıncı günler ,5 arası seyretti. Ayrıca gref a lınan bacakta koku başladı. Sargı açıldığında gref alınan sahanın alt kısmında süpürasyon olduğu görüldü. Pansıman hergün tekrarlandı. lo'uncu gün ateş normale avdet etti. Narkoz altında protez çıkartıldı. Gref tutmuştu. Pansuman ve pomat tedavisine gün aşırı devam edildi. Foley sandası lo'uncu gün çıkarıl~ dı ve ayni gün laksatif supposituarla hasta def akasyon yaptı. 8'inci gün bacaktaki yara tamamen şifa buldu. 24'ilhcil günün gecesi protez kendili~ ğinden çıktı. Hasta sabahleyin duru- mu bize söyledi. Narkoz altında tecrübe edilmesine rağmen kontraksiyon dolayısiyle vagina kubbesinde 2 cm. kadar kısalma olduğundan ayni protezi koymak imkanı olmadı. Daha küçük sistem grafisi normal. Hormon dozajı bir protez konarak tedaviye devam e dildi. Ameliyattan.5 ay sonra hasta taburcu edildiiğnde 7 cm. derinliğinde, epitelizasyonunu tamamlanmış bir Operasyon: Narkoz altındaki hastanın sağ uy- vaginası vardı. HaE etn: bul de nec mı~ tez tav yı do ap ya lıl lu Y< v ç t l

13 POLATER Hasta 4.5 ay sonra kontrola geldi. Hastaneden çıktığında kocası evi terk etmiş olduğundan cinsi münasebette bulunmadığını ve verdiğimiz protezi de kullanamadığını beyan etti. Muaye ' nede vaginanın 4.5 cm 'ye kadar kısal ' mış olduğunu gördük. Verdiğimiz protezle devamlı dilatasyon yapmasmı tavsiye ederek evine gönderdik. Bilahare davetimize rağmen vaka.. yı tekrar göremedik. VAK'A: 3 Rabia Avlar, 2 yaşında, Karasu doğumlu, 8200 protokol numarası ve aplasi vagina teşhisi ile klini!timize yatırıldı. Şikayeti: Adet görememek, 6 aylık evlili~inde cinsi münasebette bulunamamak. Öz geçmişi ve soy geçmişi: Özellik yok. Genital muayene: Tali seks karekterleri normal. Labia major ve m'inor, clitoris, uretra orifisi normal. Vestibulda 2 cm. kadar derinlikte bir çukur var. Perine nesci yumuşak. Rectal tuşede uterus hissedilemedi. Over ve tubalarda patolojik bulgu tesbit edilemedi. Genel durum ve sistem muayeneleri: Normal bulundu. Laboratuvar muayeneleri: Hormon tetkiki yapılamadı. Diğer kan ve idrar tahlilleri normal. 'Üriner sistemin radyolojik tetkikinde bir anormallik tes bit edilemedi. Operasyon: Diğer vak'alarda olduğu gibi uy- luktan alınan gref neo-vagina tüneline emplante edildi. Tünel açılırken nesiçler çok yumuşak olduğundan disseksiyon çok kolay ve kanamasız oldu. 2'inci gün sonda ve suturler alındı. Protez çıkartılıp mutat temizlik yapıldıktan sonra tekrar yerine kondu. Uyluktaki gref yerinde şifanın tam olduğu görüldü. Post operatif devre: Ateşsiz ve ihtilatsız seyretti. Her gün protez çıkartılıp pansıman yapıldı tarihinde ameliyatın 40'ıncı günü hasta 9.5 cm. deri'nliğinde epitelizasyonu tamamlanmış vagina ile çıkartıldı. 2 ve 6 ay sonraki kontrollerde hastanın vaginasında kontraksiyon v.s. hiçbir tegayyürat yoktu. Çocuk yapamama üzüntüsü hariç, hasta yeni vaginasından memnun ve mes'uttu. VAK'A: 4ı Dördüncü vak' amız konjental bir aplazi vagina vak' ası değildir. Post partum total vagina atrezisidir. Fakat Mclndoe-Read metodu ile vagina plastisi yaptığımız için bunu da ilave et~ meği uygun bulduk. Emine Uyanık. 35 yaşında. İnebolu doğumlu tarihinde 4992 protokol numarası ve atrezi vagina teşhisi ile kliniğimize yatırıldı. Şikayeti: Adetlerinin idrar yolundan gelmesi ve sancılı olması, cinsi münasebette bulunamaması. Hikayesi: 5 ay önce köyünde ölü

14 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi doğum yapmış. Vulva ve vaginadaki yırtıklar uzun süre akmış ve sonra iyi olmuş. Doğumdan sonra beşinci ayda kasıklarında aydan aya tekrarlayan ve 4-5 gün süren sancılar olmuş. Son iki aydır adetleri idrar yolundan geliyormuş. Cinsi münasebette bulunamıyormuş. Öz geçmişi: 0 yıllık evli. Üç spontan doğum (biri sağ) ve bir spontan dü:şük yapmış. Başka hastalık tarif etmiyor. Soy geçmişi: Mühim bir özellik yok. Genital muayene: Tali seks karakterleri ve labiumlar normal. Uretra orifisyomu tabii. İntroitus sert nedbe nesci ile tamamen kapalı. Rectal tuşede vaginayı dolduran sert nedbe nescinin arkasında collum ve normal cesamette corpus hissediliyor. Adneks ve parametriumlar tabii. Y/,, Sistem muayeneleri: Normal. Labortuvar muayeneleri: Kısmi bir anemi mevcut. İdrar tahlili normal. Bu arada hasta adet olduğunu söyledi. Uretradan kan geldiği klinikte de müşahede edildi. Adetten sonra sistoskopik tetkik yapıldı. Üreter or- fisyumları arasında küçük bir fistül deliği görüldü. Assendan yapılan pyelografide opak madde bu delikten geçmedi. Dessendan pyelografi normal. Cervico-vesical fistül düşünüldü. Operasyon I: Vagina üst kısınma ait bir lümen bulabilmek ve bu lümenle vestibül a~ ~ rasına açılacak tünele Mcindoe-Read Metodu ile deri grefi döşemek düşüncesi ile hasta ameliyata alındı. Vestibulumdaki sert nedbe dokusu keski n diseksiyon ile açıldı cm kadar ilerlenmesine rağmen hiçbir klevaj bulunamadı. Nedbe nesci bilhassa arkaya doğru temadi ediyor ve diseksiyonu güçleştiriyordu. Künt çalışma imkanı hasıl olmadığından rectumdaki parmak rehberliği altında keskin disekslyona devam edilirken nedbe nescıne çok yapışık olan rectum cm kadar a çıldı. Mutad usulle açılan defekt dikildi. Operasyona son verildi. Post operatuar devre normal seyretti. Hasta bir hafta konstipe bırakıldı. Onuncu gün laksatif süpposituar ile dışarı çıktı. Operasyon 2: İlk ameliyattan.5 ay sonra abdo~ mino-vestibuler yoldan vagina! ti.in.el açmak ve vagina plastiği yapmak üzere hasta ameliyata alındı. Batın açıldı. Plica vesica uterinanın cm. altından visseral periton a ç:ıldı. Vesica künt olarak disseke ve refule edildi. Vesico-uterin aralıktan künt disseksiyonla vagina üst fornixlne kadar inildi. Vaginaya girildi~inde üst vagina bakiyesi ile mesane arasındaki fistül yeri tesbit edildi. (Rfr. sim: 8) de anatomik pozisyon şematik olarak gösterilmiştir. Mesane transvesical açıldı. Fistül üreterlere çok yakın olduğundan üreter lere katater konduktan sonra fistül kenarları avive edilip mutat usulle fistül tashihi yapıldı. ç g f c. t t! I

15 POLATER Bilahare vaginadaki parmak reh.. berliği altında litotomi pozisyonundaki hastanın rect<rvesical aralıktaki nedbe nesci keskin disseksiyonla a- Resim 8 - Vagina! atrezi ve, vesiko-vaginll Fistül'Un anatomik du.ru'mu ıematik olarak gösteril mittir. çıldı ve genişletildi. Açılan tünel vagina kubbesine kadar eriştikten ve kafi derecede genişletildikten sonra daha önce uyluktan alınmış olan gref sarılı kauçuklu protez bu tünele yerleştirildi. Grefin üst ke narları forniksin bakiye kenarlarına dikildi. Perine mutat usulle suture edildi. Batın usulü veçhile kapatıldı. Post operatif devre normal ve ihtilatsız seyretti. Ameliyatın lo'uncu günü bacaktaki sargı ve protez çıkarıldı. Grefin tuttuğu ve temiz olduğu görüldü. Mutat pansumandan sonra protez tekrar konuldu ve hasta ayağa kaldırıldı. 5'inci gün Foley sondası çıkartıldı. Laksatif süpposituara rağmen hasta dışarı çıkmıyordu. 24'üncü güne kadar neo-vaginası mükemmel olan hastaya, o gün yapı~ lan lavman, operasyonun kaderini değiştirdi. Zaten frajil olan recto-vaginal septumun lavman esnasında rectal kanülle leze olması muhtemeldir. Veya vaginadan görülmemesine rağmen recto-vaginal septumda husule gelmiş bulunan nekroza bağlı erime lavman maiinin tazyiki ile fistül teşekkülüne sebep olmuştur. Müteakip günler hasta tekrar konstipe edildi ve protez çıkartılarak hergün vagina temizliği ve pansıman yapıldı.. Sadece açılan tünelin tama" men kapanıp adet kanı drenajına mani olmaması için 0 numaralı Hegar bujisi kondu. Vagina kontraksiyonu sür'atle teşekkül etti ve vagina kubbes'ini granülasyon nesci doldurmaya başladı. Fistül deliği günden güne küçüldü ve spontan şifa ile kapandı. Bu arada neo-vagina koitus fonksiyonuna imkan vermeyecek kadar daraldı. Sadece vestibulde 4 cm. kadar bir çukurluk ve vagina kubbesine kadar giden ve 6 nolu bujinin girmesine müsaade edecek kadar dar b!ir kanal kaldı. İkinci ameliyattan 2 ay sonra hasta hali ile ta burcu edildi. Taburcu edildikten 3 ve 6 ay sonra hastayı tekrar gördük. Vestibüldeki çukurluk hemen hemen 2 cm. 'ye kadaı kısalmıştı. Fakat adet kanı drenajı vagina! yoldan oluyordu ~

16 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ ÖZET Artifisiyel vagina yapılmasında Mc Indoe-Read metodu muhtemelen en iyi ve en basit bir operasyondur. Ameliyatın ko lay olmasına rağmen post-operatuar devre uzamaktadır. Neo-vagina kavitesinin aşa, ğı yukarı beş ay mfiddetle devamlı olarak dilate edilmesi icap etmektedir. Üç konjenital aplasi vagina ve bir a kiz vagina atrezisi va.kasına Mclndo-Read metodu kullanarak dört artifisiyel vagina yapılmıştır. Konjenital aplasi vagina vakalarının ikisinde mükemmel netice ve birinde kısmen tatminkar netice alınmıştır. A kiz vagina atrezisi olan vakada başarı elde edilememiştir. Zira bu vakada rekto-vaginal fistül teşekkül etmiştir. Dört hastamızda da üriner sisteme ait anomali tespit edilememiştir. SUMMARY The Mc-Indoe-Read vaginoplasty is probably the best and simplest procedure for forming an artificial vagina. Although the operation is easy, post~operative course is prolonged. The cavity of neo-vagina must be continuously dilated for about five months. Four artificial va.ginas were made to three patients who had congenital vaginal aplasia and to one who had acquarid vaginal stenosis by using Mc Indoe~Read method. Excellent results were taken in two patients with congenital vaginal aplasia and a partial satisfactory result in on.e. No success could be obtained in a case of acquired vagina! stenosis because of rectovaginal fistula. No anomaly was seen in urinary system of the four patients. LİTERATÜR - BALDWİN, J.F. (904): Ann. Surg., 40, ~ BRYAN, A.L., NIGRO, J.A. and COUNSELLER, V.S. (949): Surg. Gynec. Obstet., 88, BULMER, D. (957): The Develop~ ment of Human Vagina. Journal of Anatomy, 9, COUNSELLER, V.S. and FLOR, F.S. (957): Surg. Clin. N. Amer., 37, ~ FALLS, F.H. (940): Amer. J. Obstet. Gynec., 40, FRANK, R.T. and GEIST, S.H. (927): Amer. J. Obstet. Gynec., 4, ~ FRANK, R.T. (938): Amer. J. Öbstet. Gynec., 35, ~ JACKSON, G.W. (959): Obstet. and Gynec., 4, ~ KIRSCHNER,, M. and WAGNER, G. A. (930): Zybl. Gynak., 54, Mc::IND OE, A.H. (937): Surgery,, 535. ~ MclNDOE, A.H. and BANISTER, J.B. (938): J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 45, ~ Mc:INDOE, A.H. (950): Brit. J. plast. Surg., 2, ~ O'CONN 0R, C.M. (962): Brit. J. plast. Surg., 5, 3. 4 ~ READ, C.D. (944): Irish J. Med. Sci., 6, SHRıODKAR, V. N. (960): Contri~ butions to Obstetrics and Gynecology, E. and S. Livingstone, Edinburgh. 6 - TÖZÜM, Rüknettin (967): Vagina aplazisi. 7 ~ WHARTON, L.R. (938): Ann. Surg., 07, WI LLIAMS, E.A. (964): J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth., 7, YENEN, Ertuğrul (957): Tlp Fakül tesi Mecmuası. 20,