Alt ekstremite tuzak nöropatilerinin tanısı klinik değerlendirme ve elektrofizyolojik

Transkript

1 ALT EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ Dr.Hatice Tuba SANAL Gülhane Askeri Tıp Akademisi Alt ekstremite tuzak nöropatilerinin tanısı klinik değerlendirme ve elektrofizyolojik çalışmalarla konabilir. Karmaşık ve belirsiz klinik, fizik değerlendirmeyi zorlaştırabilirken, invaziv olan elektrofizyolojik incelemelerle yalnızca yaralanmanın varlığı ve yeri ortaya konabilir. MR görüntüleme ile sıkışan sinirde ve sinirin ulaştığı kasta oluşan akut ve kronik değişikliklerle, yalnızca yaralanmanın varlığı ve yeri değil ancak sıkışmaya neden olan etmeni de ortaya koymak mümkündür. Bu yazıda alt ekstremitede görülen tuzak nöropatilerden sık görülenlerin nedenlerinden ve MR bulgularından bahsedilecektir. Piriformis sendromu Siyatik sinirin piriformis kası tarafından büyük siyatik çentikte sıkışmasına bağlı gelişir. Piriformis kasının; Hipertrofisi (yürüyüş bozuklukları, lomber akstaki değişim ve kalça eklemi fleksiyon deformitesine ikincil) Enflamasyonu (komşuluğundaki alt lomber vertebra, sakroiliak eklemler ya da iliopsoas kasından olan enfeksiyon ve enflamasyonun bu bölgeye ulaşması ile) Spastisitesi (serebral palsi sürecindeki gibi) Travma sonrası hematom veya fibröz adezyonları Lokal iskemisi

2 Siyatik sinirin intramüsküler seyri siyatik sinirin sıkışması sendromun gelişimi ile sonuçlanır. MR görüntülerde, büyük siyatik foramen düzeyinde sinir intensitesinin sıvı duyarlı sekanslarda arttığı izlenir. Etyolojiye bağlı olarak piriformis kasında benzer şekilde T2 ağırlıklı görüntülerde intensite artışı ya da asemptomatik tarafla karşılaştırıldığında kas hacminde asimetri ya da aksesuar bir piriformis kas lifi ile sıkışmış siyatik sinir izlenebilir. İliakus sendromu (Femoral nöropati) Kasık seviyesinde femoral sinirin sıkışması ile gelişir. Femoral siniri bu düzeyde sıkıştıran sebepler arasında; İatrojenik hasar (pelvis, kalça eklemi cerrahileri, histerektomi, femoral arterin kateterizasyonu, arteryel by-pass işlemleri) Travma (kalça eklemi / pelvis kırıkları, silahlı yaralanmalar ) İliopsoas kasında hematom, yırtılma ya da kitleye bağlı genişleme Genişlemiş iliopsoas bursa İliak damarların yalancı anevrizması gibi nedenler yer alır. MR görüntülerde, iliakus ya da iliopsoas kasındaki genişlemeye bağlı kitle etkisi, bu bölgedeki hematom ya da iliak damarlardaki yalancı anevrizmalar izlenebilir. Kuadriseps femoris kasının denervasyon ödemine bağlı sıvıya duyarlı sekanslardaki intensite artışı da eşlik edebilir. Safen nöropatisi Addüktör kanal içerisinde, sinirin yüzeyel yerleşiminin travma ya da laserasyonlara yatkınlığı neticesinde gelişir. Nedenler arasında;

3 Addüktör kanala olan travmatik hasar İatrojenik hasar (diz cerrahisi / artroskopisi ile ) Gerilme hasarı (posterolateral diz instabilitesi durumlarında) MR görüntülerde parameniskal kist ya da bir ganglion ile sinirin sıkıştığı takip edilebilir. Safen sinir bütünüyle duyusal lifler taşıdığından herhangi bir kasa ait denervasyon ödemi görülmez. Obturator nöropati Obturator sinir, L2, L3 ve L4 sinirlerinin ventral kısımlarından psoas kası cismi içerisinde oluşur. Obturator sinir sıkışmasına neden olan etmenler arasında; Penetran / iatrojenik travma Pelvik / asetabular kırıklar Travma sonrası gelişen hematomlar Myositis ossifikans Pelvik tümörler gibi nedenler yer alır. MR görüntülemede, obturator sinirin boyut ve sinyal intensitesinde değişiklik, pelvisin yumuşak doku ya da kemik tümörlerinin oluşturduğu kitle etkisi ve uyluk medyal grup kas yapılarında denervasyon hasarı yer alır. Lateral Femoral Kütanöz Nöropati (Meralji parestetika) Lateral femoral kütanöz sinirin inguinal ligaman altındaki seyrinde ya da fasia latayı delerek geçtiği kesimdeki seyrinde oluşan sıkışması ile gelişir. Etyolojide; Spina ilyaka anterior süperiorun avülsiyon kırığı

4 Pelvik ve retroperioneal tümörler Bacağın uzun süre hiperekstansiyonda kalışı Bacak uzunlukları arası uyumsuzluk Uzun süre ayakta kalma Kemer nedeniyle dışarıdan bası, sıkı kıyafetler Kilo almanın etken olduğu bildirilmiştir. MR görüntülerde, sıkışan sinirin boyut ve sinyalinde farklılık, anterosuperior spina iliakada avülsiyon kırığı ve yer kaplayıcı lezyonların oluşturduğu kitle etkisi görülebilir. Proksimal Tibial Nöropati Sinirin, popliteal fossa içinde, popliteus kası üzerinde ve soleus kası tendinöz arkı altındaki seyri sırasında gelişir. Popliteal fossada hematom, sinir tümörleri ve Baker kistleri siniri bu lokalizasyonda sıkıştırabilecek nedenlerdir. MR görüntülerde, tibial sinirin popliteal fossa içinde basısı ile gastroknemyus ve popliteus kaslarında denervasyon değişiklikleri izlenebilir. Ortak peroneal nöropati Ortak peroneal sinir, popliteal fossa distalinde biseps femoris kasının posteromedyalinde yerleşimlidir. Fibula boynu düzeyinde, üç dala ayrılır : reküren artiküler sinir, yüzeyel peroneal sinir ve derin peroneal sinir. Ortak peroneal nöropati etyolojileri arasında ; Yer kaplayan lezyonlara bağlı dıştan bası Fibula başının travmatik kırıkları Diz dislokasyonu, diz cerrahisi

5 Travma sonrası kompartman sendromu MR görüntülerde, diz eklemi seviyesinde sinirde T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensite, yer kaplayan lezyonlar ve hem anterior hem de lateral kompartman kas kompartmanlarında denervasyon bulguları izlenebilir. Anteriror tarsal tünel sendromu Derin peroneal sinirin, süperior ve inferior ekstensör retinakulum altındaki veya talonaviküler eklem seviyesinde ekstansör hallusis longus tendonu altında derindeki seyrinde sıkışması ile gelişir. Daha distalde ise, birinci ve ikinci tarsometatarsal eklem düzeyinde ekstansör hallusis brevis kası altındaki ince tüneldeki seyrinde de sıkışabilir. Etyolojide; Ayak bileği instabilitesine bağlı olarak sinirin gerilmesi, Ayak dorsumuna direkt travma Ekstansör hallusis brevis kasının hipertrofisi Proksimal birinci intermetatarsal aralıkta os intermetatarsaryum varlığı, Talonaviküler eklemden olan olan dorsal dejeneratif kemik çıkıntılar Sıkı ayakkabılar yer alır. MR görüntülerde anterior kompartman kaslarında denervasyon atrofisi ve ödemi izlenir. Yüzeyel peroneal nöropati Bu sinir, lateral malleol alt ucunun yaklaşık 12 cm yukarısında bacak lateral kompartmanı derin fasiasından çıkar. Yüzeyel peroneal nöropati yapan nedenler arsında ; Ayak bileğinin inversiyon ve plantar fleksiyon travmalarında sinirin aşırı gerilmesi

6 Bacak lateral kesiminde derin fasiada kalınlaşma, Lateral kompartman kas yapılarında herni / fasia defektleri yer alır. Peroneal kasında fıtıklaşma ya da bu kesimde fasia defekti / fasial kalınlaşma MR görüntülerde izlenebilen bulgulardır. Tarsal tünel sendromu Tarsal tünel içerisinde posterior tibial sinir ve dalları ilerler. Tarsal tünel sendromu etyolojisinde ; Kemik çıkıntılar Tarsal koalisyon ve kemik fragmanlar Yer kaplayıcı lezyonlar Konjenital ayak deformiteleri Sistemik hastalıklar (diabet ve periferal vasküler hastalık gibi) yer alır. MR görüntülerde tibial sinir ve dallarında boyut ve intensitede artma, ayağın plantar kaslarında denervasyon ödemi, yer kaplayıcı lezyonlar ve tarsal tünelde kontrast enjeksiyonu sonrasında parlaklaşma izlenebilir. Baxter in nöropatisi İnferior kalkaneal sinirin basısına bağlı gelişir. Sıkışmanın nedenleri arasında ; Özellikle koşucularda hipertrofiye olmuş abdüktör hallusis kası Sinirin medyal kalkaneal tüberositazın anteriorunda seyrinde, kalkaneus inferiorunda yerleşimli entezofit ya da plantar fasiada kalınlaşma

7 Plantar fasiit yer almaktadır. MR görüntülerde abdüktör digiti minimi kasında denervasyon ödemi ya da yağlı atrofi izlenir. Koşucu ayağı (Jogger s foot) Medyal plantar sinirin abdüktör hallusis kası ile ayak plantar kesiminde çapraz yapan fleksör hallusis longus ve digitorum longus tendonları arasında sıkışmasına bağlı gelişir. Etyolojiler arasında; Ayak arka kesim valgus deformitesi ve koşarken aşırı pronasyon Yüksek yerleşimli medyal ark MR görüntülerde, abdüktör hallusis, fleksör digitorum brevis, flksör hallusis brevis ve birinci lumbrikal kasında denervasyon ödemi veya atrofisi izlenir. Morton un nöroması İntermetatarsal ligaman altında interdijital sinirin kronik olarak sıkışması ile gelişir. İkinci ve üçüncü intermetatarsal aralıkta daha sık görülür. MR da plantar tarafa doğru uzanım gösteren, intermetatarsal aralığı ilgilendiren, gözyaşı şeklinde yumuşak doku kitlesi görülür. Tarif edilen yumuşak doku T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde düşük intensitede olup sıvıya duyalı sekanslarda değişken hiperintensite sergiler. Kontrast sonrası da parlaklaşma çoğu kez izlenmektedir. Sonuç Tuzak nöropati ve kas denervasyon sendromlarının tanısı klinik değerlendirme ile zor olabilir. MR görüntüler sinir lezyonunu ve eşlik eden bulguları ortaya koymada başarılıdır.

8 Kaynaklar: 1. M.C. Lacour-Petit,, P. Lozeron, D. Ducreux. MRI of peripheral nerve lesions of the lower limbs. Neuroradiology 2003; 45: Donovan A, Rosenberg ZS, Cavalcanti CF. MR Imaging of entrapment neuropathies of the lower extremity. RadioGraphics 2010; 30: Beltran LS, Bencardino J, Ghazikhanian V, Beltran J. Entrapment neuropathies III. Lower limb. Semin Musculoskelet Radiol 2010; 14: