OHSAS İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMLERİ. Yrd. Doç. Dr. Tülay Korkusuz Polat

Transkript

1 OHSAS İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMLERİ Yrd. Doç. Dr. Tülay Korkusuz Polat HAFTA 4: İş Kazaları İncelemesi 1/29

2 RİSK DEĞERLENDİRMESİ BEŞ temel adımdan oluşur 1.ADIM TEHLİKELERİ TANI EVET Bu konuda elinizdeki kaynakları takip edin Tanımladığınız tehlikelerle ilgili olarak herhangi bir mevzuat, standart, rehber veya madde güvenlik bilgi formu var mı? 5.ADIM İZLE VE TEKRAR ET HAYIR 2.ADIM RİSKLERİ DEĞERLENDİR 4.ADIM KONTROL TEDBİRLERİNİ UYGULA 3.ADIM KONTROL TEDBİRLERİNİ BELİRLE 2/29

3 TEHLİKE Çapak Eldiven Tanımsız kimyasal Yanlış KKD kullanımı Yüksekte çalışma Forkliftin devrilmesi Makina hareketli parçaları Kapalı alanda çalışma Gürültü Kaygan zemin RİSK Gözünü kaybetme, yaralanma Hareketli makinada elini kaptırma Patlama, yangın İş kazası/meslek hastalığı Düşme, yaralanma, ölüm Yaralanma/uzuv kaybı/ölüm El/kol sıkışması Zehirlenme, ölüm İşitme kaybı Düşme, kayma 3/29

4 TEHLİKE KAYNAKLARI 1-Kişiye bağlı faktörler Güvensiz çalışma yöntemi Eğitim ve bilgi noksanlığı Yaş ve cinsiyet İlgisizlik Bedenin işe uyumsuzluğu Aile düzeni Psikolojik faktörler Beslenme yetersizliği 4/29

5 2-Yönetime bağlı faktörler 1. Yönetimin İş Sağlığı ve Güvenliği politika ve hedefinin olmaması veya eksikliği 2. İşletmede sağlık ve güvenlik organizasyonunun bulunmaması, çalışma yöntemleri ve etkinliğinin değerlendirilmemesi 3. Yapılacak sağlık ve güvenlik yatırımlarına finansman sağlamama, önemsememe ya da öncelikli görmeme 4. İşyerinde yapılan çalışmanın doğru olarak düzenlenmemiş olması; Çalışma saatleri (sürenin uzunluğu, vardiyalı çalışma, kısmi süreli çalışma vb.) Rotasyon yapılmaması Çalışanın statüsü (kısmi süreli çalışan, kaçak çalışan, sendikalı çalışan/çalışmayan) 5/29

6 3- İşyerinin bulunduğu bölgeye bağlı faktörler Heyelan veya göçük Sel baskını Çığ düşmesi Deprem Yangın (çevreden gelecek) Meteorolojik şartlar (fırtına, kasırga, vb.) Yıldırım düşmesi Sabotaj 6/29

7 4- Hatalı veya eksik planlamaya bağlı faktörler Proje dışı ilave tesis kurulması Elle veya araçla taşımanın artması Yıkıp yeniden yapmak zorunda kalınması Isıtma, havalandırma ve enerji sistemlerine ilave yük getirilmesi Arıtma tesislerine ilave yük getirilmesi 7/29

8 5- İşletme ile ilgili faktörler A. Fiziksel Tehlikeler Titreşim Gürültü Yetersiz havalandırma Aşırı ısı, nem ve hava hareketleri Yetersiz veya aşırı aydınlatma 8/29

9 5- İşletme ile ilgili faktörler B. Kimyasal Tehlikeler Toksik gazlar, organik sıvıların buharları, ergimiş haldeki metal gazları Asitler, bazlar nedeniyle yanma İnert, toksik, kanserojonik, alerjik, vb. tozlar 9/29

10 5- İşletme ile ilgili faktörler C. Elektrikli Çalışmalardaki Tehlikeler Topraklaması yapılmamış tezgahlar veya el aletleri Topraklamanın belli periyotlarla kontrolünün yapılmaması Elektrik ve aydınlatma tesisatının periyodik kontrolünün yaptırılmaması Hatalı onarılmış el aletleri Yetkisiz kişilerin müdahale etmek istemesi Kırık, yıpranmış el aletleri Koruyucu baret, eldiven, çizme, ıstaka veya tabure gibi kişisel koruyucuların bulunmaması Zeminin yalıtılmaması Yüksek gerilim ile çalışmada gerekli kurallara uyulmaması 10/29

11 5- İşletme ile ilgili faktörler D. Mekanik Tehlikeler Makine ve tezgahın ezen, delen, kesen, dönen operasyon koruyucusunun bulunmaması Preslerde çift el kumanda kullanılmaması Preslerde ayak pedalı koruyucusu olmaması Transmisyon kayışlarının koruyucusunun takılmamış olması Makine ve tezgahı tehlike anında durduracak acil durdurma butonun bulunmaması Yetersiz ve uygun olmayan makine ve koruyucu teçhizat Yetersiz uyarı sistemleri Düzensiz ve dağınık işyeri ortamı Makinelerin, kaldırma aletlerinin, kazanların kontrollerinin yapılmaması 11/29

12 5- İşletme ile ilgili faktörler E. Güvensiz Davranışlar Makine veya tezgahlarda çalışırken koruyucu teçhizatın devre dışı bırakılması Baret, gözlük, siper, maske vb. kişisel koruyucuların kullanılmaması Aşırı yük kaldırma 3m den yüksek malzeme istifleme Etiketlenmemiş veya yetersiz etiketlenmiş malzeme Gereken uyarı, ikaz işaret ve yazılarının konmamış olması Güvenlik kartı olmayan kimyasalla çalışma İşe yeni başlayan işçiye çalıştığı işle ve iş sağlığı güvenliği konularında eğitim vermeden çalıştırma Belli aralıklarla işçilere iş sağlığı ve güvenliği konularında eğitim verilmemesi Yeterli ikaz vermeden araçların çalıştırılması veya durdurulması 12/29

13 5- İşletme ile ilgili faktörler E. Güvensiz Davranışlar Elektrik kesilmeden teçhizat üzerinde onarım Onarım esnasında şalter veya beklenmedik bir harekete karşı güç düğmesinin emniyete alınmamış olması Çalışır haldeki teçhizatın yağlanması, temizlenmesi, ayarlanması, Depo ve konteynırların tam olarak boşaltılıp temizlenmeden üzerinde onarım ve kaynak yapılması Yüksekten atlama Parlama, patlama ve yangın ihtimali olan yerlerde elektrik tesisatının exproof olmaması Parlama patlama tehlikesi olan yerlerde sigara içilmesi Yükleme ve boşaltma işlemlerinin uygun yöntemle yapılmaması Malzemelerin, makinelerin ve teçhizatın uygun yerleştirilmemesi 13 13/29

14 5- İşletme ile ilgili faktörler F. İşyeri Ortamından Kaynaklanan Tehlikeler İşyeri zemini, Yetersiz geçitler, Yetersiz çıkış yerleri, Yetersiz iş alanı, Düzensiz işyeri, Merdivenlerde korkuluk olmaması, Duşların ve tuvaletlerin çalışır durumda veya temiz olmaması 14/29

15 15/29

16 Forklift ve malzemeler çalışanların üzerine düşebilir, ölümcül kaza ve ağır yaralanmalar olabilir. 16/29

17 Boya yapan kişi kafası üzerine düşebilir, ağır yaralanmalar olabilir. 17/29

18 İskelede devrilme ve kırılma meydana gelebilir, Çalışan kişinin ayağı kayabilir, elektrik çarpabilir. Bunların sonucunda ölümcül kaza meydana gelebilir. 18/29

19 Kepçe operatörünün yanlış bir hareketi, kamyon üzerindeki kişinin ağır yaralanmasına veya ölümüne sebep olabilir /29

20 Farkı görün işte.. Yorumu siz yapın 20/29

21 Aşırı, dengesiz ve emniyetsiz yükleme 21/29

22 Kayma sonucu yaralanma olabilir. 22/29

23 Gözler kaynak esnasında etkilenebilir, Kaynak dumanı nefes almakta güçlük ve yüzde yanma oluşturabilir. Malzemeyi tutan kişinin elinde hafif yanıklar oluşabilir. 23/29

24 Yüksekte çalışma.. Ölümcül kazalar oluşabilir. 24/29

25 KÜÇÜK YAŞTA İŞÇİ ÇALIŞTIRMA 25/29

26 YANLIŞ VE EKSİK KULLANILAN KİŞİSEL KORUYUCULAR 26/29

27 Yorumu size bırakıyorum 27/29

28 Sağ tekerlek yok Yetersiz Aydınlatma Açık Drenaj Kanalı Yüksekte Çalışma 28/29

29 resimler Yanıcı ve parlayıcı malzemeler bir arada bulunmaktadır. 29/29

30 Açıkta çalışan kayış-kasnak Bir kenarı açık drenaj kapağı Koruyucuları olmayan zımpara taşı 30/29

31 Kaynak tüpleri korumasız durumdadır ve başlıkları takılı değildir. 31/29

32 32/29

33 Ön Koruma Sacları Takılı Değildir Panoların etrafı malzemelerle kaplıdır 33/29

34 34/29

35 35/29

36 GENEL RİSK KONTROL YÖNTEMLERİ KKD (Kişisel Koruyucu Donanım) Eğitim Tasarım ve iş akışı değişikliği Mekanik önlemler Acil durum planlaması ve tatbikatı Tehlikelerin ve risk faktörlerinin kaynağında yok edilmesi İş başı bilgilendirme Yatırım Yasal gereklilikler Uyarı levhaları Performans ölçüm ve izleme Dokümantasyon (Talimat, tutanak, vb.) Çalışma koşullarının değiştirilmesi DÖF (Düzeltici, önleyici faaliyetler) İSG Hizmetlerinde Amaç; İnsanın yaşam kalitesini yükseltmektir... 36/29

37 Risk analizi ve yönetimi prosesinin bir çok yararları vardır. Bu yararların başta gelenleri şu şekilde sıralanabilir:.., 1. İşyerinin yazılı prosedür ve politikalarının oluşmasını ya da olgunlaşmasını sağlar. 2. İşyeri çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği konularında bilgi sahibi olmalarını ve katılımını sağlar. 3. İşyeri yönetiminin de iş sağlığı ve güvenliği konularında bilgi sahibi olmalarını ve bu konularda karar vermelerini sağlar. 4. Risk analizi prosesinden alınan ilk sonuçlar ile organizasyon ya da işletmedeki olası tehlikeler ve alınacak tedbirler belirlenir.. 37/29

38 Risk analizi ve yönetimi prosesinin bir çok yararları vardır. Bu yararların başta gelenleri şu şekilde sıralanabilir. 5. İşletme, organizasyon ya da kurumdaki risklerin büyüklüğünün hesaplamasına ve riskin tolere edilebilir olup olmadığına karar verilmesini sağlar. 6. İşyerinde yanlış güvenlik tedbirleri alınmış olabilir ya da insanlarda yanlış güvenlik bilinci oluşmuş olabilir, tüm bu tedbirlerin ve güvenlik bilincinin gözden geçirilmesini sağlar. 7. İşyerinde yasal yükümlülükler ve iş sağlığı ve güvenliği politikası çerçevesinde kabul edilebilir düzeye indirilmiş risk ile çalışılmasını sağlar. 8. İşyerindeki gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlar. 38/29

39 İşletmenizde İş Kazası İstatistikleri Oluşturma 39 39/29

40 40 40/29

41 41 41/29

42 42 42/29

43 İş Kazalarının Bölümlere Göre Dağılımı 5; 10% 1; 2%0; 0% 9; 18% 9; 18% 16; 30% 11; 22% 43/29

44 İş Kazalarının Kaza Bölgelerine Göre Dağılımı Gövde; 5; 10% Bacak; 2; 4% Baş; 4; 8% Yüz; 10; 20% Baş Yüz El Ayak; 16; 30% Kol Ayak Bacak Kol; 2; 4% El; 12; 24% Gövde 44/29

45 İş Kazalarının Kaza Türüne Göre Dağılımı Ölüm; 0; 0% Ağır Yara.; 1; 2% Hafif Yara.; 49; 96% Hafif Yara. Ağır Yara. Uzuv Kaybı Ölüm Uzuv Kaybı; 1; 2% 45/29

46 Kaza Sayısı İş Kazalarının Aylara Göre Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Aylar 46/29

47 Kayıp İşgünü İş Kazaları Sonucu Aylara Göre İşgücü Kayıpları Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Aylar 47/29

48 İş Kazalarının Çalışan Sayılarına Göre Dağılımı Aralık Kasım Ekim Eylül Ağustos Temmuz Çalışan Sayısı Haziran Kaza Sayısı Mayıs Nisan Mart Şubat Ocak /29

49 0,00 0,00 38,16 0,00 22,47 99,47 215,27 172,94 162,06 124,34 330,30 426,00 Aylık İş Kazası Sıklık Oranları Dağılımı İş Kazası Oranları 450,00 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık 49/29

50 0,00 0,00 0,00 0,00 22,47 645,81 830,11 621, , , , ,89 Aylara Göre İş Kazası Ağırlık Oranları 4000, , ,00 İş Kazası Ağırlık Oranları 2500, , , ,00 500,00 0,00 Ocak Mart Mayıs Temmuz Eylül Kasım Aylar 50/29

51 Kaza Sayısı İş Kazalarının Haftanın Günlerine Göre Dağılımı Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi Pazar Aylar 51/29

52 Kaza Sayısı İş Kazalarının Çalışma Saatlerine Göre Dağılımı Aylar 52/29

53 Kaza Sayısı İş Kazalarının Öğrenim Durumuna Göre Dağılımı Okumamış İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Aylar 53/29

54 Kaza Sayısı İş Kazalarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı ve üzeri Aylar 54/29

55 Kaza inceleme 55/29

56 Kaza inceleme Kaza incelemesinde amaç kusurlu bulmak değil, kazanın gerçek nedenini ortaya çıkarmak olmalıdır. Her yıl binlerce iş kazası olmaktadır. Bunların büyük çoğunluğu kazalardan gerekli dersi almamaktan kaynaklanır /29

57 Kaza inceleme Amaç Kaza incelemelerinin 2 temel amacı vardır: A) Kaza nedenini ortaya çıkarmak: Kaza incelemelerinde kaza nedenleri belirlendiği gibi, ilgili işyerinin risk durumu hakkında bilgi sağlanır. Bu çalışmada elde edilebilecek bilgiler aşağıda sıralanmıştır: Kaza nedeninin belirlenmesi Kazanın meydana geldiği ortamdaki özel çalışma koşullarının belirlenmesi Kaza öncesinde söz konusu riskin ne kadar farkında olunduğunun ortaya çıkarılması Riskin önlenmesi için hangi önlemlerin alınması gerektiğinin belirlenmesi Riskin teknik ve örgütsel güvenlik önlemleriyle ne ölçüde azaltılabileceğinin belirlenmesi Çalışanın bu önlemlere uyması için nasıl motive edileceğinin belirlenmesi 57/29

58 B) Elde edilen verileri benzer kazaları anlamak için kaza/neden veri tabanı oluşturabilmek: Münferit kaza incelemeleri sonucunda elde edilen veriler, benzer işletmelerde oluşan benzer kazaların incelenmesinde ve önleyici faliyet geliştirmede kullanılırlar. 58/29

59 Kaza incelemedeki en önemli engel Nitelikli kaza incelemedeki en önemli engel, inceleme sonucunda kusurun işyerine yükleneceği kaygısıdır. Yapılacak incelemenin kusur veya disiplin soruşturması gibi ele alınmaması gerekir. Asıl amacın kazanın nedenlerini ortaya çıkartarak işletmedeki iş güvenliğini arttırmak olduğu unutulmamalıdır. 59/29

60 İnceleme tekniği 5N (Ne/Neden/Ne zaman/nasıl/nerede) Bir işin risk değerlendirmesi doğru yapılmış ve gerekli önlemler önceden alınmışsa bir kazanın olabilmesi için, olağanın dışına çıkılmış olması gerekir. Bu durumda: Kazadan önceki olağan çalışma ortamı ve durumu ne idi? C:Açık kalıpla çalışırken çift el kumandası kullanılıyordu. Olağan dışına neden çıkıldı? C:Siparişi yetiştirmek için ayak kumandasına geçildi. Olağanın dışına ne zaman çıkılıyor? C:Gecikmeler olduğunda Olağanın dışına nasıl çıkılıyor? C: İş durumuna göre ayak kumandasına geçilmesine göz yumuluyor Olağanın dışına nerede çıkılıyor? 60 C: Preste 60/29

61 İnceleme aşamaları Doğru kaza inceleme, dört aşamadan oluşur: 1- Bilgi toplama ve olguları belirleme 2- Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma 3- Düzeltici eylemleri saptama 4- Düzeltici eylemleri uygulama 61/29

62 Bilgi toplama ve olguları belirleme İnceleme, gerekli önlem ve müdahaleden sonra mümkünse sıcağı sıcağına yapılmalıdır. Kazanın görgü tanıkları ile kaza ortamında görüşülmelidir Tanıkların beyanları, kendi görüşleri kullandıkları dil ve terimlerle kayda alınmalıdır. Belirgin olmayan ifadelerin açıklanması istenmelidir. İncelemede sorulacak sorular 5N tekniğine uygun olmalıdır. Kaza yeri teknik incelemesi her şey olduğu gibiyken gerçekleştirilmelidir (Kroki/Fotoğraf vb. kayıtlarla desteklenmelidir) Kazanın kök nedenleri mutlaka sorgulanmalıdır. 62/29

63 Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma Görünür nedenlerin belirlenmesi İşi yapmadan riskler/tehlikeler belirlenmiş mi? Güvenlik kurallarına uyulmamasına göz yumulmuş mu? Tasarım kaynaklı güvenlik kusuru var mı? Ortamdaki güvenlik sistemleri doğru çalışıyor mu? Talimatlara uygun çalışılmış mı? Alt etmenlerin belirlenmesi Kazalının eğitimi İşin yapılış biçimi ve iş talimatının yeterliliği Çevresel etmenlerin katkısı (Hava koşulları, gürültü) Çalışanın dikkatini etkileyen diğer unsurlar (Fazla mesai, stres vb.) 63 63/29

64 Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma Görünür Etmen Dolaylı Etmen Aynı sonuca 1 den çok etmen Neden olabiliyor Kök Etmen Neden 1.1 Olayın Nedeni Neden 1 Cevaplar ardışık Neden Sorularıyla açılıyor Neden 1.2 Neden 2 Neden /29

65 Örnek 0. Seviye Olay: Vincin halatı kopar ve yüke sapan vurmakla görevli işçilerden biri yaralanır Görünür neden: Vincin halatının kopması 1. Seviye Neden halat koptu? Halat düzgün aralıklarla kontrol edilmiyor mu? Halatın belirli süre kullanımdan sonra değiştirilmesine yönelik kurallar yok mu? Cevaplar hayır: Halat ömrü sınırlı olduğunda, bir işyerinde halatın kontrolü, bakımı ve değiştirilmesine ilişkin usul ve kurallar yoksa kazanın nedeni yönetim yetmezliğidir. Cevaplar Evet: İş yerinde söz konusu kurallar 65 var ve usuller tanımlı. 65/29

66 Yük 66/29

67 Örnek - devam 2. Seviye Neden bunlara uyulmamış? Sorumlulara bu kurallar ve usuller anlatılmış ve bunlara uyulmasının öneminin anlaşılması sağlanmış mı? Kontrol elemanları gerekli bilgi ve deneyime sahipler mi? Cevaplar hayır: Eksik ve yetersiz eğitim nedeni ile güvenli ortam sağlanamamıştır. Bu da yönetim yetmezliğidir. Cevaplar Evet: Bu sonuca dayanarak kusurun görevlilerde olduğu sonucuna varılabilirse de, günümüzün anlayışında bu sonuçla yetinilmez. Çünkü işveren işçisini eğitmekle, sorumlulukların tümünden kurtulmuş sayılmaz. Yetki ve sorumlulukların ne ölçüde kullanıldığını izlemekte işverenin sorumluluğundadır /29

68 Düzeltici eylemlerin saptanması Düzeltici eylemlerin saptanmasında neden-sonuç kuramlarını anlamakta fayda vardır. Bunlar; Heinrich in Domino Kuramı Çoklu neden kuramı Sırf şansa bağlılık kuramı Kazaya çanak tutulması kuramı Enerjinin boşalması kuramı İnsan etmenleri kuramı 68 68/29

69 Heinrich in Domino Kuramı 1931 yılında Heinrich tarafından ortaya atılmış olan bu kurama göre; Heinrich, kötü olaya götüren adımları beş etmene dayandırmaktadır; 1. Kötü alışkanlıklar ve görenekler 2. İşçini kusuru, 3. Güvenliği tehlikeye atan davranış ve/veya tehlikenin varlığı 4. Kaza 5. Kötü olay Heinrich, yukarıdaki beş etmeni dizili dominolara benzetmekte ve aradan biri eksiltildiğinde, diğerlerinin devrilmeyeceği benzetmesini yapmaktadır. En kritik olan 3 numaralı domino taşıdır. Bu kuram 69 günümüz anlayışının temelini oluşturmaktadır. 69/29

70 Diğer bazı kuramlar Çoklu neden kuramı: Kaza incelenirken daha ince ayrıntıların üzerinde durulmasını ve etmenlerin arasındaki bağıntı ve bağlantının araştırılmasını vurgulamaktadır. Sırf Şansa bağlılık kuramı: Her şeyi şansa bağlayan bir yaklaşımdır. Günümüzde itibar edilmemektedir. Kazaya çanak tutulması kuramı: Kazaya çanak tutan çalışan grubunu kazaların temel sebebi olarak görür. Çalışmalar bu grubun varlığının, kazaların ana nedeni olamayacağında birleşmektedir /29

71 Diğer bazı kuramlar - Devam Enerjinin boşalması kuramı: Kötü olayın ortaya çıkması için enerjinin boşalması gerekmektedir. Enerjinin boşalımı için; Bir kaynağın, Akacağı bir yolun, Varacağı noktada bir alıcının olması koşulu, gerekmektedir. Yer çekimi de, kaynaklar arasında sayılmaktadır. Bu kuram görünür nedenler açısından geçerlidir. İnsan etmenleri kuramı: Kazaların, sonuçta, insan kusurundan ortaya çıktığı ileri sürülerek, kusurlu davranışa yol açan etmenler incelenir. Bu etmenler 3 grup altında toplanır; Aşırı yük, Uygun olmayan tepkime Tehlikelerin yanlış belirlenmesi, güvenliğe özen göstermeme, Uygun olmayan eylemler Eğitimsiz bir şekilde iş yapılması. Riski değerlendirememe /29

72 Genel değerlendirme İş güvenliği temelde bir yönetim sorunudur. Yönetsel yetmezliğin ana göstergeleri aşağıdaki gibidir; Örgütsel yapının ve planlamanın iyi olmaması, Çalışanların kişisel yetersizlikleri, İşyerindeki düzensizlik, Planlama ve Örgütlenme zayıflığı, Denetim boşluğu, Yetki belirsizliği, Sorumluluk almadan kaçınma. 72/29

73 Yönetsel yetmezliğin ana noktaları Sistemin zayıf yönlerini gidermeme Güvenlik politikası veya kurallarının olmayisi veya yetersizligi Tehlikeler belirlenmemiş Risk degerlendirmesi yapilmamis Talimatlar yetersiz veya uygun degil. İsin yapilis biçimi güvenli degil Egitim programları yok veya yetersiz Hayata geçirmede savsama Güvenlik politikası veya kurallarının uygulanmasında çaba gösterilmiyor Tehlikelerin gerektirdiği önlemler alınmamis. Risklerin ortadan kaldırılmasına çalışılmıyor. Kontrol ve denetleme yetersiz veya etkisiz. Kaza incelemesi yapılmıyor veya olaylarla raporlar arasında neden açisindan ilinti yok. Egitimler gerektigi gibi verilmiyor. 73/29

74 Kazanın niteliği Kazalara genel açıdan bakıldığında, her etmenin 3 temel niteliği vardır: 1. Ne ölçüde beklenmedik olduğu 2. Ne ölçüde önlenebilir olduğu 3. Ne ölçüde kasıt unsuru olduğu Yukarıdaki nitelikler, önceki yansıda tanımlanan yönetsel yetmezliklere uygulanabilir /29

75 Kazalarda işçi ve amirlerin kusurları İşçiler Kurallara uymama Kisisel güvenligine özen göstermeme Kolayına kaçma Tehlikeli biçimde şakalaşma Yaralanma, vb. amirlerine iletmeme Tehlikeli durumları amirlerine bildirmeme Amirler Güvensiz davranislara göz yumma Eğitim görevini yerine getirmeme Denetim görevini yerine getirmeme Yanlislari, kötü aliskanlıkları düzeltmeme İşin temposunu ayarlayamama İşçilerin yorulmasına aldırmama 75/29

76 Rapor ve ötesi Bir kaza raporundan beklentiler, özetle şunlardır: Öz biçimde kazanın meydana gelişi Kazaya yol açmış olan nedenlerin açıklanması Alınması gereken önlemler Önlem alınmasındaki öncelikler ve Yönetimin harekete geçmesine yardımcı olacak bilgiler. 76/29

77 Rapor hazırlama tekniği Raporu hazırlayanlar, başkalarının aynı bilgilere sahip olmadığını unutmamalıdırlar. Aşırı duygusallığa kaçmadan, tüm olgular rapora dökülmelidir. Ayrıntılar doğal olarak kazanın sonuçları ile göreceli olmalıdır. Bir raporu değerli kılan neyi anlattığı değil, gelecekte neyi önlediğidir. 77/29

78 Raporun bölümleri Bölüm 1 Genel Bilgiler Kayıtsal bilgiler burada tanımlanır. (Kaza tarihi, yeri, kazaya uğrayanlar, İncelemeyi yapanlar gibi.) Bölüm 2 Kazanın anlatılması İnceleme sonucu elde edilen veriler ve bunlardan ortaya çıkan olgular ele alınır. Bölüm 3 Bulgular Bu bölümde, kazanın görünür ve kök sebeplerinin aynı sıra ile üzerinde durulur. Kusurun kimde olduğunun araştırılmadığı unutulmamalıdır /29

79 Raporun bölümleri - Devam Bölüm 4 Öneriler En önemli bölümdür. İncelemeyi yapan kişi tarafından düzenlenmek zorunda değildir. Öneriler, incelenen kazanın görünür ve kök nedenlerinin ortadan kalkmasına yönelik olmalıdır. Bölüm 5 Özet Kazalara artık risk anlayışı ile yaklaşıldığından, bunun doğal sonucu olarak, maliyet-yarar analizi yapılması olağan beklentiler arasına girmiştir. Doğrudan ve dolaylı maliyetler bu bölümde anlatılır. Elde edilecek maliyet ile riskleri önleme veya azaltmaya yönelik çabaların maliyeti karşılaştırılarak, her bir risk için, maliyetyarar analizi yapılır /29

80 Teşekkür Ederim 80/29