Olgu sunumu. Sunu planı; - olgu. - epidemiyolji. - farmakoloji. - klinik

Transkript

1 Sunu planı; - olgu Olgu sunumu Dr.murat BERBEROĞLU Akdeniz Üniversitesi Tıp fakültesi ACİL TIP ANABİLİM DALI epidemiyolji - farmakoloji - klinik - tanı - tedavi - algoritim 21 yaşında, bayan Suicid girişimi ilaç alımı (3 saat önce) Madde kötüye kulanım öyküsü yok Persistan baş ağrısıyla dış merkezlere başvuru öyküsü mevcut Bilinen herhangi bir hastalığı yok İlaç alımından sonra bir kez kusmuş Ta: 95/70 mm/hg Solunum: 20 Nabız: 100/dk Ateş: 37 c Pulse oksimetre: %98 Fizik Muayene; inspeksiyon: terli, soluk, huzursuz görünümde baş boyun: doğal solunum sistemi: doğal dolaşım sistemi: doğal üriner sistem: doğal gastrointestinal sistem: epigastrik duyarlılık (+) defans-rebaund yok barsak sesleri doğal nörolojik muayene: doğal Epidemiyoloji; 50 gr aktif kömür 40ml %70 lik sorbitol 4. saat serum asetaminofen düzeyi; 215 mikrogr/ml intravenöz NAC tedavisi ast-alt düzeyi psikiyatri tesisine transfer Fenasetin türevi 1950 de usa da kullanıma girdi Analjezik- antipretik-periferik antiinflamatuar etkinlik Uygun dozlarda güvenilir Birçok ilaçla kombinasyonu mevcut (opioid, sedatif, dekonjestan,ekspektoran) Çoklu ilaç alımları-alınan ilaç bilinmiyorsa düşün 2000 yılında tüm bavuruların %5 i bu başvuruların % 23 ölümle sonuçlanmış Çok yaygın kullanım toksik olabileceği bilinmiyor 1

2 Farmakoloji: Erişkin; mg günde 4-6 kez - en fazla 4 gr/gün Çocuk; mg/kg günde 4-6 kez Emilim çok hızlı; 30 dakika da başlar 2. saatte Karaciğerde; sülfanillenme - % glukronidasyon - % renal eliminasyon - % 5 çok az bir kısmı sit P450 aracılığıyla NAPQI (N-asetil-p-benzoqunoimin) Aşırı alımlarda; ana yolaklar doyar reaksiyonun yönü sit P450 ye kayar NAPQI çok artar karaciğer glutatyon rezervleri tükenir ( < % 30) NAPQI makro moleküllere bağlanır sentrilobüler nekroz ( zone 3 ) hasar 12 saatte oluşur- enzim saatte artar izoniazid rifampisin fenobarbital fenitoin gibi ilaçlar sit P450 yi aktive eder. kronik alkolizm malnütrisyon kaşeksi - AİDS gibi durumlarda glutatyon rezervi düşük. Çocuklarda sülfanillenme daha aktif- tablo daha hafif 2

3 klinik; diğer organ ve sistemlerde de sit P450 bulunur; birinci evre (24 saat); bulantı-kusma-iştahsızlık-solukluk-halsizlik ikinci evre ( gün) ; sağ üst kadran ağrısı - ast/alt yüksekliği izole renal yetmezlik kardiyak toksisite pankreatit Üçüncü evre ( gün); met. Asidoz-koagülopati-ensefalopati fulminan hepatit çok nadir olarak görülebilir. aşırı alımlarda ( 4. saat kan düzeyi > 800 mikrogr/ml ) dördüncü evre (sonraki hafta); 3. evreyi atlatanlar iyileşme dönemine girer bilinç değişikliği- koma metabolik asidoz ( laktik asidoz) Tanı; 140mg/kg tek doz > 7,5 gr gün alım toksikasyon rumack- matthew nomogramı; asetaminofen toksikasyonu retrospektif analizi toksikasyon bulguları non spesifik çok yaygın kullanım mevcut bu nedenle; ilaç alımından sonra 4. ve 24. saatlik dönemi içerir kronik ilaç alımında ve bu saatlerin dışında kullanılmaz belirsiz veya çoklu ilaç alımı olan asetaminofen aldığı bilinen her hastada 4. saat kan düzeyi çalış orjinalinde sınır 200 mikrogr/ml güvenlik marjını arttırmak için FDA 150 mikrogr/ml > 200 mikrogr/ml % 60 hepatotoksisite (= ast >1000 ) riski % 1 renal yetmezlik riski % 5 mortalite riski > 300 mikrogr/ml % 90 hepatotoksisite riski < 150 mikrogr /ml kişilik prospektif analize göre; 100 tedavi almadan komplikasyonsuz düzelme % % 1 hepatotoksisite riski 3

4 Tedavi; - gastrik dekontaminasyon gastrik lavaj - 1. saat içinde aktif kömür - 1gr/kg uygula. İpeka şurup orogastrik lavaj tüm barsak yıkama ( TSA, Ca kanal blokörü vs.. Hariç) gerekli değil - IV / PO NAC ( n asetil sistein ) - destek tedavi N asetil sistein ; etkisi tam olarak bilinmiyor muhtemel iki mekanizma; oral NAC; bozuk yumurta tadı ve kokusu 8 saatten önce uygulanığında bulantı- kusma toleransı çok kötü NAPQI yı bağlar glutatyon prekürsörü sülfat prekürsörü NAPQI yı tekrar asetaminofen e bağlar 24 saatten sonra uygulandığında antioksidan etki nötrofil göçünü azaltır mikrosirkülasyonu artırır doku oksijenizasyonunu arttırır % 10 - % 20 lik NACı % 5 e dilüe et nazogastrik tüp ile dilüe et dirençli bulantı ve kusma oluşursa 0,1-1.0 mg/kg metoklorpramide (metpamid - emedur) 0.15 mg/kg ondansetron (zofran) 0.01 mg/kg gravisetron (kytril) *aktif kömür NAC in emilimini azaltmıyor IV NAC; 140 mg/kg yükleme dozu ardından 4 saatte bir 70 mg/kg 17 kez tekrarlanacak toplam NAC tedavi süresi 72 saat ilk 8 saatten önce başlanırsa % 100 etkin hepatotoksisite varsa veya riski yüksekse 1. tercih anaflaksi riski var 4

5 Send APAP Levels Send LFTs (AST, ALT, PTIGive 1st dose NAC teşekkürler 5