Diyabet ve Beslenme TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ DERLEME. Mehtap EVRAN, a Sevgi ÖZCAN b

Transkript

1 DERLEME Diyabet ve Beslenme Mehtap EVRAN, a Sevgi ÖZCAN b a Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD, b Aile Hekimliği AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Yazışma Adresi/Correspondence: Mehtap EVRAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD, Adana, TÜRKİYE mehtap.evran@hotmail.com ÖZET Diabetes mellitus kronik hiperglisemi ile seyreden ve hastanın hayat boyu takip edilmesini gerektiren sistemik bir hastalıktır. Bu hastalar glisemik kontrolü sürdürebilmek için değişen ve diyabetli bireye özgün tedavi stratejileri ile takip edilmelidir. Diyabetin tipi ya da ön plandaki mekanizma ne olursa olsun, hastanın eğitimi, beslenme ve egzersiz tedavinin değişmez öğeleridir ve bunlar bireyselleştirilerek yapılmalıdır. Bu yazıda diyabette beslenme tedavisi gözden geçirilmiştir. Anah tar Ke li me ler: Diabetes mellitus; tıbbi beslenme tedavisi ABS TRACT Diabetes mellitus is a systemic disease which is characterized by chronic hyperglycemia and requires lifelong follow-up of the patients. These patients should be followed by the current and specific treatment strategies to maintain effective glycemic control. Whatever is the type of diabetes or the etiological mechanism, the patient s education, nutrition and exercise are unchangeable items of the therapy and these should be individualized. In this article, nutrition therapy in diabetes is reviewed. Key Words: Diabetes mellitus; medical nutrition therapy Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1):63-7 iabetes mellitus (DM), insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Tip 2 DM prevalansı günümüzde sedanter yaşam ve obezite artışına paralel olarak artmaktadır ve tedavi edilmediğinde morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. Tedavinin ana hedefleri; akut metabolik komplikasyon riskini azaltmak, kronik mikrovasküler komplikasyonları önlemek veya geciktirmek, diyabete eşlik eden obezite, hipertansiyon, dislipidemi ve kardiyovasküler sorunları tedavi etmek ve hastanın yaşam kalitesini arttırmaktır. 1-3 Eğitim, beslenme, egzersiz ve ilaçlar tedavinin temelini oluşturmaktadır. Bu yazının amacı, diyabette beslenme tedavisini gözden geçirmektir. Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), tüm diyabetli bireylere tedavinin bir bileşeni olarak önerilmektedir. TBT, tip 2 DM nin obezite, hipertansiyon, insülin sekresyonu ve Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1) 63

2 Mehtap EVRAN ve ark. insülin cevabı gibi birçok komponentini düzenler. Amerikan Diyetisyenler Birliği ve Amerikan Diyabet Derneği (ADA), tip 1 ve tip 2 diyabetlilerin tanıyı izleyen ilk bir ay içinde, gestasyonel diabetes melllitus (GDM) olgularının ise tanıyı izleyen ilk hafta içinde TBT için sevk edilmesini önermektedir. 4,5 Tıbbi beslenme tedavisi; genel değerlendirme, eğitim, hedef saptama ve tedavinin değerlendirilmesi olmak üzere dört temel uygulama basamağından oluşmaktadır. Başlangıçta, diyabetli bireyin antropometrik ölçümleri, sosyal yaşamı, besin tüketim öyküsü ve tıbbi tedavi gibi parametrelerinin bireysel olarak değerlendirilmesi yapılır. Ardından uygun enerji ve makro besin gereksinimi saptanarak tedaviye başlanır. Diyabetli birey ile birlikte ulaşılabilir hedefler ve uygulanabilir davranışlar belirlendikten sonra takiplerde uygulamalar, uyum ve klinik sonuçlar hakkında değerlendirmeler yapılarak mevcut sorunlar saptanır ve çözümüne odaklanılır. Başarılı bir sonuç için sağlık profesyonelleri (aile hekimi, diyetisyen, endokrinolog) ile hastanın işbirliği şarttır. DİYABETİN ÖNLENMESİNE YÖNELİK BESLENME ÖNERİLERİ (PRİMER KORUMA) Tip 2 DM gelişme riski yüksek olan bireylerin birçoğunda düşük kalori ve düşük yağ içeriği olan bir beslenme ile kilo verme (vücut ağırlığının %7 si) ve düzenli fiziksel aktivite (haftada 150 dakika) sonucunda bu risk azaltılabilmektedir. 4 Diyabetin önlenmesi dislipidemi, hipertansiyon ve inflamasyon belirteçleri gibi ciddi kardiyovasküler risk faktörlerinin önlenmesini de sağlamaktadır. 6,7 Diyabeti önleme ve kontrol programı yaşam tarzına müdahalenin kar-maliyet açısından olumlu olduğunu göstermiştir. 8 İhtiyaç duyulan günlük kalorinin hesaplanmasında yaş, cinsiyet ve aktivite düzeyi önemlidir. Çoğu kadın, sedanter erkek ve 55 yaş üzeri erişkinde 28,6 kcal/kg uygun iken, erkekler ve fiziksel aktif kadınlar için 33 kcal/kg uygun olmaktadır. Günlük kalori ihtiyacını hesaplamada aşağıdaki formül uygulanır: Mevcut Ağırlık (kg) x 28,6 kcal-500 kcal= Başlangıç günlük kalori ihtiyacı Örneğin: 100 kg x 28,6 kcal-500 kcal= 2360 kcal/gün Günlük kalori alımında kcal kısıtlama yapılması bile haftada g kilo kaybına yol açmaktadır. Ancak dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri de kadınlarda en az 1200 kcal, erkeklerde en az kcal içeren beslenme programlarının uygulanmasının gerekliliğidir. 2 DİYABET VE BESLENME DİYABETİN YÖNETİMİNDE BESLENME ÖNERİLERİ (SEKONDER KORUMA) Tip 2 diyabet hastası olan aşırı kilolu veya obez erişkinlere yönelik olarak kilo kaybı sağlamak için bir yandan enerji alımının azaltılması diğer yandan ise sağlıklı beslenme yapısının sürdürülmesi önerilmektedir. 1 Kanıtlar karbonhidrat, protein ve yağdan alınan kalori konusunda tüm diyabetli bireyleri kapsayan ideal bir oran olmadığını ve makro besin oranlarının bireyselleştirilmesi gerektiğini ortaya koymuştur. 1 Günlük önerilen kalorinin %55-60 ı karbonhidratlardan, %20-30 u yağlardan ve %10-20 si proteinlerden oluşturulmalıdır. Ancak önerilen bu karbonhidrat miktarının diyabet hastalarında kan şekerinin yüksek seyretmesine neden olduğu gözlendiğinden, son yıllarda karbonhidrat miktarı azaltılarak, kalori ihtiyacının tekli doymamış yağlardan karşılanması tavsiye edilmektedir. Çalışmalar, diyabetli bireylerin ortalama olarak kalorilerinin yaklaşık %45 ini karbonhidrattan, %36-40 ını yağdan %16-18 ini proteinden aldığını göstermektedir. 1 ADA nın önerilerine göre; diyabet hastaları için genellikle en az 130 g karbonhidrat içeren, kolesterol içeriği 200 mg ile sınırlandırılmış, doymuş yağların total kalorinin %7 sinden az olduğu ve yine çoklu doymamış yağların da aynı oranda bulunduğu bir beslenme uygun görülmektedir. Haftada 2 veya daha fazla porsiyon balık ile omega 3 çoklu doymamış yağ asitleri de mutlaka alınmalıdır. Günlük protein alımının total kalorinin %10-20 sini oluşturması önerilmekle birlikte kronik böbrek hastalığı gelişmiş olanlarda protein alımı 0,8 g/kg/gün olarak sınırlandırılmalıdır. Hastaların her 1000 kcal için 14 g fiber almaları önerilmektedir. 4 Hastalar çeşitli beslenme kalıplarını (farklı besin ve besin gruplarının kombinasyonları) tercih edebilmektedir. Akdeniz tarzı, DASH, bitkisel beslenmeye dayalı (vegan veya vejeteryan), düşük yağlı ve düşük karbonhidratlı kalıplar da dahil olmak üzere çeşitli beslenme kalıplarının diyabet yönetiminde etkin olduğu gösterilmiştir. Bir beslenme kalıbına karşı başka bir kalıbı önerirken kişisel tercihler (örneğin gelenek, kültür, din, sağlık inançları ve amaçları, ekonomik koşullar) ve metabolik amaçlar göz önünde bulundurulmalıdır. 1 Karbonhidrat alımının gerek karbonhidrat sayımı yoluyla gerekse deneyime dayalı tahmin yoluyla izlenmesi glisemik kontrolün sağlanmasında kilit stratejidir. 1 Karbonhidrat sayımı, öğünde tüketilecek karbonhidrat miktarına göre insülin dozunu ayarlama bilgi ve becerisi kazandıran bir yöntemdir ve deneyimli bir diyetisyen tarafından hastaya öğretilmelidir. Bu yöntemi tip 1 ve 64 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1)

3 DİYABET VE BESLENME tip 2 diyabetliler, GDM tanısı almış kadınlar, diyabet riski olanlar ve hatta reaktif hipoglisemili bireyler kullanabilir. İnsülin pompası veya sık aralıklı (çoklu doz) insülin tedavisi alan diyabetli bireye karbonhidrat/insülin (KH/İ) oranı ve İnsülin Duyarlılık Faktörü nü (İDF) hesaplaması ve kullanması öğretilmelidir. İnsülin Duyarlılık Faktörü; 1 IU hızlı veya kısa etkili insülinin azalttığı kan glukoz (mg/dl) miktarı olarak tanımlanır. Böylece hastaların KH/İ oranının saptanması dışında, kan glukoz düzeyini hedeflenen sınırlara getirecek insülin miktarının hesaplanması da sağlanmış olur. Hastanın deneyimli bir diyetisyenden eğitim almasının mümkün olmadığı durumlarda, 15 g karbonhidrata eşdeğer gelen gıdalar (örneğin 25 g lık 1 dilim ekmek, 2 kaşık pilav, 3 kaşık makarna, 300 ml yoğurt, 1 adet orta boy meyve vb) üzerinden karbonhidrat sayımı hakkında basitçe bilgiler hastaya verilmelidir. 2,4,9 Alınan karbonhidratın miktarı kadar bu karbonhidratın glisemik indeksi (Gİ) de dikkate alınmalıdır ve düşük Gİ li gıdalar tercih edilmelidir. 3,10-12 Gİ, yenilen bir gıdanın kan şekeri seviyelerini ne kadar yükselttiğinin bir ölçüsüdür. Yüksek Gİ ye sahip olan yiyecekler kan şekerinin daha da yükselmesine ve hala insülin rezervi olan kişilerde insülin üretimini de tetikleyerek kan şekerinin düşmesine yol açar. 13 Porsiyon kontrolü veya sağlıklı besin seçimleri gibi basit bir yemek planlama yaklaşımı sağlık okuryazarlığı ve matematik yönünden sıkıntılı bireyler için çok daha uygun olabilir. 1 Aşağıda spesifik durumlar için ADA nın TBT önerileri yer almaktadır: TİP 1 DM İÇİN TBT ÖNERİLERİ Tip 1 diyabetlilerde insülin tedavisi bireyin beslenme ve fiziksel aktivite tarzına uygun hale getirilmelidir. Enjeksiyon veya insülin pompası ile hızlı etkili insülin kullanan bireyler, öğün ve ara öğünde yapacakları insülin dozunu öğün ve ara öğünün karbonhidrat içeriğine göre ayarlamalıdır. Karışım insülin kullanan bireylerin karbonhidrat alımı zaman ve miktar yönünden uyumlu olmalıdır. 4,14,15 TİP 2 DM İÇİN TBT ÖNERİLERİ Glisemik kontrol hem kalori alımının kontrolü, hem de kilo kaybı yoluyla sağlanmaktadır. Tip 2 DM hastalarının %80-90 ı obez olduğundan hedef, hastanın kilo vererek hiperinsülinemi ve insülin direncinin azaltılmasıdır. Bunun için de kalori kısıtlaması başta olmak üzere, ara öğün verilmesi, öğünlerin zamanlamasının ayarlanması, besin değişim listelerinin öğrenilmesi gibi faktörler önem arz etmektedir. Tip 2 diyabetli bireylerin, glisemi, dislipidemi ve kan basıncı değerlerinde iyileşme sağlanması için enerji, doymuş ve trans yağlar, kolesterol ve tuz alımını azaltmalarını ve fiziksel aktivitelerini arttırmalarını hedefleyen uygulamalar desteklenmelidir. Plazma glukoz takibi, yiyeceklerde ve öğünlerde yapılan ayarlamaların hedef kan glukoz düzeylerini sağlamada yeterli olup olmadığını veya TBT ye ilaç tedavisi eklenmesine ihtiyaç olup olmadığının belirlemesinde yol göstericidir. 16,17 DİYABETLİ GEBELERDE VE GDM İÇİN TBT ÖNERİLERİ Gebelerde zayıflamaya yönelik uygulamalar önerilmemektedir, ancak fazla kilolu veya obez GDM li kadınlar için hafif-orta derecede enerji ve karbonhidrat kısıtlaması uygun olabilir. GDM lilerde TBT yöntemi uygun kilo alımı, normoglisemi ve idrarda ketonların bulunmamasına yönelik besin seçimi üzerine odaklıdır. GDM, ilerleyen yaşlarda gelişebilecek tip 2 diyabet için bir risk faktörü olduğu için, doğumdan sonra kilo kaybını ve fiziksel aktivitenin artırılmasını hedefleyen yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir. 18 DİYABETLİ YAŞLILARDA TBT ÖNERİLERİ Obez bireyler için, vücut ağırlığının %5-10 u gibi ılımlı bir kilo kaybı önerilebilir. 19,20 Ancak, 6 ay içinde istemsiz kilo artışı veya vücut ağırlığında %10 dan fazla kayıp TBT nin yeniden ele alınmasını gerektirmektedir. Yaşlı diyabetli bireyler hafif enerji kısıtlaması ve fiziksel aktivite artışından yarar görebilmektedir. Yaşlılarda enerji gereksinmesi aynı ağırlıktaki daha genç bireylerden az olabilir. Özellikle enerji alımı az olan yaşlı diyabetlilere günlük multivitamin takviyesi uygun olabilir. 3,21,22 HİPOGLİSEMİDE TBT ÖNERİLERİ Mehtap EVRAN ve ark. İnsülin veya insülin sekretegoglarını kullanan diyabetli bireylerde alınan gıdalar, fiziksel aktivite ve diğer ilaçlar hipoglisemi gelişimi için katkıda bulunabilirler. Hipogliseminin tedavisinde (plazma glukozu < 70 mg/dl) glukoz veya glukoz içeren gıdalar verilmesi gereklidir. Glukoz verilmesi ile alınan akut glisemik cevabın, karbonhidrat içeren gıda verilmesi ile alınan cevaptan daha iyi olduğu gösterilmiştir. 3 İnsülin tedavisinin sebep olduğu hipoglisemide 10 g oral glukoz plazma glukoz düzeyini 30 dakika boyunca 40 mg/dl, 20 g oral glukoz plazma glukoz düzeyini 45 dakika boyunca 60 mg/dl yükseltir. Her durumda, glukoz alımından 60 dakika sonra plazma glukoz düzeyinin tekrar düşmeye başladığını unutmamak gerekir. 23 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1) 65

4 Mehtap EVRAN ve ark. DİĞER ÖNERİLER Eğer hastalar alkol almayı tercih ederlerse kadınlar için günde en fazla bir, erkekler içinse iki kadeh ile sınırlandırılabilir (ılımlı miktar). Alkol ılımlı miktarlarda ve gıda ile birlikte tüketildiğinde plazma glukoz ve insülin düzeyleri üzerinde minimal akut etkiler yapabilir. 24 İnsülin veya insülin sekretagogları kullanan bireylerin hipoglisemi riskini azaltmak için alkollü içecekleri gıda ile birlikte tüketmeleri önerilebilir, ancak alkol ile birlikte karbonhidrat tüketmenin kan şekerini yükseltebileceği de unutulmamalıdır. Alkolün akşam tüketilmesi ise özellikle tip 1 diyabeti olan bireylerde açlık ve gece hipoglisemi riskini artırabilmektedir. 25 Şeker alkolleri, poliyoller, kalorisi azaltılmış tatlandırıcılar, enerji içermeyen tatlandırıcılar kullanılabilir. Sakkarinin uzun süre kullanımının mesane kanseri riskini artırdığı bildirilmişse de, FDA tatlandırıcıların makul düzeylerde kullanımının güvenli olduğunu belirtmiştir (örneğin; 70 kilogramlık bir birey için maksimum sakkarin 8 tb/gün, aspartam 19 tb/gün ve asesulfam 175 tb/gün gibi). 4 Antioksidan ajanların (E ve C vitaminleri, karotenler) özellikle glisemik kontrol ve hastalığın progresyonunu önlemeye yönelik yararları konusunda yeterli klinik çalışma olmadığından rutin kullanımları önerilmemektedir. 3,26,27 Ayrıca kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için de antioksidan ajanların kullanımı önerilmemektedir. 28 Sodyum için sağlıklı popülasyona önerilen günlük 2300 mg ın altı tavsiyesi diyabetli bireyler için de uygundur. Hem diyabeti hem de hipertansiyonu olan bireyler için sodyum alımını daha da düşürme yönelimi bireyselleştirilmelidir. 1 Altta yatan bozukluğu olmayan diyabetli bireylerde, vitamin veya mineral desteğinin faydalı olduğunu gösteren herhangi bir kesin kanıt bulunmamaktadır. 1 Elde bulunan kanıtlar, kardiyovasküler olayların önlenmesine veya tedavisine yönelik olarak diyabetli bireylere n-3 (EPA ve DHA) desteklerinin tavsiye edilmesini desteklemektedir. 1 Diyabetli bireylerde glisemik kontrolün iyileştirilmesi amacına dönük olarak krom, magnezyum ve D vitamini gibi mikro-besinlerin rutin kullanımını destekleyen kanıtlar yetersizdir. 1 Diyabet tedavisinde tarçın veya diğer bitki/destek kullanımının yararlı olduğunu destekleyen kanıtlar yetersizdir. 1 SONUÇ DİYABET VE BESLENME TBT diyabetten korunmanın ve diyabet yönetiminin ayrılmaz bir bileşenidir. Beslenme planı yapılırken metabolik amaçlar ile birlikte hastanın kişisel tercihleri göz önüne alınmalıdır. Başarılı sonuçlar için beslenme eğitimi verilmesi, beslenme programının bireyselleştirilmesi, takiplerin düzenli olması ve işbirliği şarttır. 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S Diyabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002; 25(1): Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the American Diabetes Association, Diabetes Care 2012;35(Supplement 1): The Department of Health and Human Services, the Department of Agriculture: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, KAYNAKLAR 6. Ratner R, Goldberg R, Haffner S, Marcovina S, Orchard T, Fowler S, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the diabetes prevention program. Diabetes Care 2005;28(4): Haffner S, Temprosa M, Crandall J, Fowler S, Goldberg R, Horton E, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Intensive lifestyle intervention or metformin on inflammation and coagulation in participants with impaired glucose tolerance. Diabetes 2005; 54(5): Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. The costeffectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005;142(5): Konca A, Ayvaz G. Tip 2 Diyabetes Mellitusun insülin dışı tedavisi. Özata M, editör. Endokrinoloji Metabolizma ve Diyabet. 2. Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi Yayıncılık; p American Diabetes Association: Nutrition principles and recommendations in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC, National Academies Press; Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC, Franz MJ, Pi-Sunyer FX, Mayer-Davis E, et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the american diabetes association. Diabetes Care 2004;27(9): Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1)

5 DİYABET VE BESLENME 13. The Role of Nutrition in the Management of Diabetes Mellitus. Olabiyi Folorunso and Oluwafemi Oguntibeju Additional information is available at the end of the chapter Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson JL. Effects of meal carbohydrate content on insulin requirements in type 1 diabetic patients treated intensively with the basal-bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care 1999;22(5): DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325(7367): Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18): Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6): Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352(24): Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003;51(5 Suppl Guidelines):S Miller CK, Edwards L, Kissling G, Sanville L. Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized controlled trial. Prev Med 2002;34(2): Horani MH, Mooradian AD. Management of obesity in the elderly: special considerations. Treat Endocrinol 2002;1(6): Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidence-based assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med 2001; 161(9): Mehtap EVRAN ve ark. 23. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26(6): Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN. Effect of alcohol consumption on diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140(3): Turner BC, Jenkins E, Kerr D, Sherwin RS, Cavan DA. The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24(11): Hasanain B, Mooradian AD. Antioxidant vitamins and their influence in diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2002;2(5): Lonn E, Yusuf S, Hoogwerf B, Pogue J, Yi Q, Zinman B, et al.; HOPE Study; MICRO-HOPE Study. Effects of vitamin E on cardiovascular and microvascular outcomes in high-risk patients with diabetes: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Diabetes Care 2002;25(11): Kris-Etherton PM, Lichtenstein AH, Howard BV, Steinberg D, Witztum JL; Nutrition Committee of the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation 2004; 110(5): Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1) 67