Dünyadaki Güncel Deneyimlerin Aktarımı

Transkript

1 Dünyadaki Güncel Deneyimlerin Aktarımı Prof. Dr. Sıla Akhan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 HCV, virus replikasyonu için en az dört enzim kodlamaktadır. NS2/3 otoproteaz, NS3 helikaz, NS3/4A serin proteaz NS5B RNA ya bağlı RNA polimeraz Özellikle son iki tanesine yönelik spesifik inhibitörler geliştirilmesi için çalışılmaktadır

3 Yeniler NS3/4 Proteaz inhibitörleri -previr NS5A inhibitörleri -asvir NS5B Polimeraz inhibitörleri -buvir

4 NS3/4 Proteaz inhibitörleri Telaprevir Boseprevir Diğerleri Asunaprevir Grazoprevir Simeprevir Faldaprevir Paritaprevir

5 NS5A inhibitörleri NS5A membranla ilişkili fosfoprotein olup, virus yaşam siklusunda bulunur Daklatasvir Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir Bütün genotiplere etkili, diğer DAA ile sinerjistik

6 NS5B polimeraz inhibitörleri Nükleosid analogları Sofosbuvir Yüksek genetik bariyer Bütün genotiplere etkili Non-nükleosid analogları Dasabuvir Beklabuvir Düşük genetik bariyer Genotipe bağımlı

7 HCV NS3 inhibitors resistance mutations in the telaprevir started Turkish patients with chronic HCV M. Sayan1, S. C. Akhan2, B. Aygen3, S. Tekin Koruk4, R. Mistik5, N. Demirtürk6, O. Ural7; 1Kocaeli University, Clinical Laboratory, Kocaeli, IZMIT/TR, 2Kocaeli University, Infectious Diseases, Izmit, Kocaeli/TR,3Medical School of Erciyes University, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Kayseri/TR,4Harran University, Sanlıurfa/TR, 5Uludag University, Bursa/TR, 6Medical School of Kocatepe University, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Afyon/TR, 7Selcuk University, Konya/TR Characteristics Study group Gender, M/F, n(%) 12 (33%) / 24 (66%) Age, median (range) 56.6 (25-76) HCV RNA load, median (range), IU/ml 4.2+E7 (33+E2-10+E9) HCV genotype, n(%) 1b; 35 (97.2) 1a; 1 (2.8) ALT, median (range), U/L 67 (16-202) AST, median (range), U/L 49.7 (8-116) NS3 inhibitors resistance, n(%) Telaprevir; 3 (8.3) Boceprevir; 1 (2.8) NS3 inhibitors resistance mutation Telaprevir T54S L155I I132V Boceprevir R109K NS3 inhibitors resistance mutation fold change (fold change cutoff: 1.2) T54S; 1.9 L155I; I132V; 1.8 R109K; 1.2 Üçlü tedaviye başlamadan 36 hastanın %8,3 ünde telaprevir %2,8 inde boseprevir direnci saptandı Sayan et.al. ICID, 2014; Cape Town

8 VHÇG Türkiye Verileri Demografik özellikler Hasta sayısı 178 Cinsiyet %54.5 kadın; %45.5 erkek Yaş ortalaması (yaş aralığı) 56 (19-93) HCV RNA ortalama IU/mL ( ) Genotip 1 / 1a /1b %4.5 / %7.9 / %87.6 ALT/AST 61 U/L (8-280); 51 U/L (6-220) Hastaların 145 inde (% 81,5) virus; TVR, BOC, simeprevir, faldaprevir ve pariteprevire karşı duyarlı 8

9 Direnç ve tedavi korelasyonu Antiviral ilaç direnci saptanan hastalardan yedisi telaprevir içeren kombinasyon tedavisi aldı. Bu hastalardan birinde (%14,3) tedavi yan etkiler nedeniyle erken sonlandırıldı. İki hastada (%28,6) ise KVY elde edildi Bir hasta (%14,3) tedaviye yanıtsız iken üç hastada (%42,9) da rebound gelişti Kalıcı virolojik yanıt alan iki hastadan birinde TVR, BOC primer ilaç direncine neden olan R155G mutasyonu, diğerinde ise olası TVR direncine neden olan ancak tedavide olumsuz etkisi bulunmayan T54S mutasyonu saptandı 9

10 Direnç ve tedavi korelasyonu Tedaviye yanıt vermeyen hastanın tedavi öncesi yapılan ilaç direnci analizlerinde telaprevir, boseprevir, simeprevir, faldaprevir ve pariteprevir direncine neden olan R155K mutasyonu saptandı Tedavi sırasında rebound gelişen üç hastadan birinde Q80K mutasyonu (olası TVR, BOC direnci, simeprevir, faldaprevir ve pariteprevir primer ilaç direnci) ve N174S mutasyonu (olası TVR, BOC direnci) saptandı, iki hastada ise telaprevir ve boseprevir direncine neden olan V55A primer ilaç direnci mutasyonu saptandı 10

11 Yeni ajanlara genel bakış Direkt Etkili Antiviraller 1. Jenerasyon PI (Telaprevir, Boseprevir) 2. Jenerasyon PI (Simeprevir, Paritaprevir, Asunaprevir) 1. Jenerasyon NS5A İnhibitörleri (Ledipasvir, Ombitasvir, Daklatasvir) 2. Jenerasyon NS5A inhibitörleri NS5B nükleotid Analogları (Sofosbuvir) NS5B non nükleotid İnhibitörleri (Dasabuvir) Etkinlik Direnç Profili Pangenotipik etki Yan etkiler İlaç-ilaç etkileşimleri Kötü profil Orta profil İyi profil 11

12 HCV proteaz geninde yapısal olmayan protein 3 (NS3) proteaz inhibitörleri ile ilişkili mutasyonlar Boseprevir V 36 A M T 54 A S G C V 55 A I R 155 K T A 156 S T V V 158 I I*V 170 F*A T*T M 175 L Telaprevir V 36 A M G L T 54 A S I 132 V** R 155 K T G M A 156 S T V D 168 N** Simeprevir V 36 M F 43 S Q 80 K R L S 122 A R R 155 K A 156 T V D 168 A V E H T I 170 T Paritaprevir V 36 M A G V 55 I R 155 K A 156 T V D 168 A V Y E K Bolded type under the amino acid (AA) position number represents the key mutations that are clearly associated with virologic failure and result in a resistant phenotype. A single asterisk indicates that the majority of mutations seen in HCV GT 1a are I170F/T substitutions in which I is the consensus AA. The majority of mutations seen in HCV GT 1b are V170A/T, in which V is the consensus AA. Double asterisks indicate variants rarely seen in vivo and of unclear clinical significance. These variants are most frequently seen in combination with other resistance-associated mutations. Wyles, D. J of Infectious Diseases. 2013; 207(S1): S

13 Genotip 1 de NS5A inhibitörlerinin direnç profilleri Emergent Resistance-Associated Variants Drug L28 X M28 X Q30 X L31 X H/Q 54X H58 X Y93 X Ledipasvir (T/V) (R/H/K/L) (V/M/I) (H or N) Daclatasvir (T) (E/H/R) (M) (C/H/N) Ombitasvir (T) (A/T/V) (E/K/R) (F/V) (Y) (D/P/R) (C/H/N) Kırmızı renkte olan mutasyonlar >100 kattan fazla duyarlılıkta azalmayı göstermektedir Harvoni SmPC, Nov 2014 Daclatasvir SmPC, Sept 2014 Viekirax, Jan 2015 Wong et al, AAC, Dec 2013 Fridell et al, AAC, Sept 2010 Krishnan et al, AAC, Feb

14 Q80K mutasyonu sadece önceden genotip 1a da Güney Amerika %9, Avrupa da %19, Kuzey Amerika da %48); nadiren genotip 1b de (%0,5) bulunuyor Simeprevir açısından önemli 14

15 SVR (%) G1 hastalarda tedaviye telaprevir veya boseprevir eklenmesi ile SVR anlamlı ölçüde yükselir Naif [1,2] PegIFN + RBV BOC/TVR + pegifn + RBV Nüks [3,4] Kısmi yanıtlı [3,4] Tam yanıtsız [4,5] 1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364: Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364: Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364: Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364: Bronowicki JP, et al. EASL 2012 #

16 16

17 Retreatment of Chronic Hepatitis C Infection with Telaprevir: Preliminary Results in Turkey Bilgehan Aygen, Orhan Yıldız, Sıla Akhan, Mustafa Kemal Çelen, Onur Ural, Süda Tekin Koruk, Şükran Köse, Fatime Korkmaz, Ziya Kuruüzüm, Nazan Tuna, Serpil Taheri, Murat Sayan, Nazlım Aktuğ Demir, Şua Sümer, Elif Sargın Altınok Hastalar % RVR EVR eevr 24.hafta Relaps n= Cevapsız n= Kısmi cevaplı n= p <0.001 <0.001 <

18 18

19 EASL 2014: GENOTİP 1 TEDAVİ OPSİYONLARI PEG-İFN (1x/hafta) Ribavirin ( mg/gün) Sofosbuvir (400mg/gün) 12 hafta PEG-İFN (1x/hafta) Ribavirin ( mg/gün) Simeprevir (150mg/gün) (genotip 1a dışı) Üçlü 12 hafta+ 12 hafta PEG-İFN+RBV= 24 hafta PEG-İFN (1x/hafta) Ribavirin ( mg/gün) Daklatasvir (sadece genotip 1b) (60mg/gün) Üçlü 12 hafta+ 12 hafta PEG-İFN+RBV= 24 hafta PEG-İFN kullanılamıyorsa ve başka bir interfonsuz tedavi opsiyonu yoksa Ribavirin ( mg/gün) Sofosbuvir (400mg/gün) 24 hafta Sofosbuvir (400mg/gün) Simeprevir (150mg/gün) (genotip 1a dışı) ±Ribavirin ( mg/gün) 12 hafta Sofosbuvir (400mg/gün) Daklatasvir (sadece genotip 1b) (60mg/gün) ±Ribavirin ( mg/gün) 12 hafta naif hasta 24 hafta cevapsız hasta

20 Genotip 1b KHC de Daklatasvir - Asunaprevir İkili Tedavi 24

21 Asunaprevir (ASV; BMS ) HCV NS3 Proteaz İnhibitörü Asunaprevir potent HCV genotip 1 ve 4 e karşı aktif olan seçici HCV NS3 proteaz inhibitörüdür McPhee F, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:

22 DCV + ASV HALLMARK DUAL Çalışma Dizaynı Faz3 multikohort,18 ülke 116 merkez, Kronik HCV genotip tip 1b PEG INF+ribavirin intoleran yada uygun olmayan hastalar Randomize olarak Daklatasvir 60 mg; Asunaprevir 200 mg ya da plesebo 26

23 Randomize 2:1 DCV + ASV : PBO DCV-DUAL (AI ): Global PegIFN/RBV e sıfır veya parsiyel yanıt verenler N = 205 DCV + ASV PegIFN/RBV için uygun olmayan veya tolere edemeyen a Naif N = 307 N = 235 DCV + ASV DCV + ASV DCV-plasebo + ASV-plasebo Stop Takip AI protokolüne giriş (DCV + ASV 24 hafta süreyle) Tedavisi güç olan popülasyon %30 sirotik hastalar Hafta 0 %16 daha önce tedavi edilmemiş, %31 yanıt vermeyen ve %47 uygun olmayan/tolere edemeyen %79 HCV RNA düzeyleri yüksek ( 800,000 IU/mL) %69 IL28B non-cc genotipi Hafta 12 Hafta 24 Hafta 36 Primer Sonlanım Noktası: KVY 12 Hafta 48 a Interferon tedavisine uygun olmayan/tolere edemeyen (daha önce tedavi edilmemiş veya edilmiş) depresyon, anemi/nötropeni veya trombositopeni ile birlikte kompanse ileri fibroz/sirozu (F3/F4) olan hastalar 27 Manns M, et al. Lancet 2014, doi: /S (14)61059-X; Kao J-H, et al. EASL 2014, Poster LB

24 KVY li hastalar 12, a % KVY li hastalar 12, a % IFN Uygun Olmayan/Tolere Edemeyen ve Yanıtsız Hasta Gruplarında Yüksek KVY Yanıt vermeyen Uygun olmayan/tolere edemeyen Daha önce tedavi edilmemiş Yanıt vermeyen Uygun omayan/ tolere edemeyen Cevapsız Kısmi Tedavi sonrası Hafta 12 veya daha sonra belgelenmiş KVY12 oranları Daha önce tedavi edilmemiş olan: %91 Yanıt vermeyen: %82 uygun olmayan/tolere edemeyen: %83 a 1 doz çalışıma ilacı alan bütün hastalar; tedavi sonrası Hafta 12 de verileri eksik olan hastalar tedavi başarısızlığı sayılmıştır. Manns M, et al. Lancet 2014, doi: /S (14)61059-X;. 28

25 KVY 12 a (hastaların % si) İleri yaş ( 65 yaş) ve Siroz Dahil, Bazal Faktörlerden Bağımsız Yüksek KVY < Erkek Kadın Beyaz Siyah Asyalı <800K 800K CC CT TT Yok Var Yaş Cinsiyet Irk HCV RNA IL28B genotipi Siroz a a 1 doz çalışıma ilacı alan bütün hastalar; tedavi sonrası Hafta 12 de verileri eksik olan hastalar tedavi başarısızlığı sayılmıştır. Manns M, et al. Lancet 2014, doi: /S (14)61059-X;. 29

26 KVY 12 a (hastaların % si) İleri yaş ( 65 yaş) ve Siroz Dahil, Bazal Faktörlerden Bağımsız Yüksek KVY < Erkek Kadın Beyaz Siyah Asyalı <800K 800K CC CT TT Yok Var Yaş Cinsiyet Irk HCV RNA IL28B genotipi Siroz a a 1 doz çalışıma ilacı alan bütün hastalar; tedavi sonrası Hafta 12 de verileri eksik olan hastalar tedavi başarısızlığı sayılmıştır. Manns M, et al. Lancet 2014, doi: /S (14)61059-X;. 30

27 All-Oral Dual Therapy with Daclatasvir and Asunaprevir in Patients with Genotype 1B Infection: Phase 3 Study Results Çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli randomize faz 3 HALLMARK DUAL ÇALIŞMASI PEGINF+RBV e cevapsız, kısmi cevaplı, tolere edemeyen, +/- siroz ve naif hastalar; 24 hafta İleri fibrozlu 77 hastada SVR12 %73 PEGIFN+ RBV Naif (n=203) Cevapsız (n=119) Kısmı cevaplı (n=84) Tolere edemeyen (n=235) SVR12 % Viral alevlenme % Ciddi yan etki %

28 DCV-DUAL İyi Tolere Edilmiştir Tedavi Bırakma Oranı < %2 Hastalar, n (%) Naif (N = 205) Yanıt vermeyen (N = 205) IFN uygun olmayan/tolere edemeyen (N = 235) Ölüm Ciddi AO a 12 (6) 11 (5) 16 (7) Kesmeye yol açan AO lar b 6 (3) 2 (1) 2 (1) Yaygın AO lar (hastaların %10 u) Baş ağrısı 50 (24) 50 (24) 59 (25) Yorgunluk 43 (21) 45 (22) 52 (22) Diyare 24 (12) 28 (14) 51 (22) Bulantı 25 (12) 22 (11) 28 (12) Asteni 4 (2) 12 (6) 25 (11) Grad 3/4 laboratuar anormallikleri Hemoglobin (< 90 g/l) 0 1 (0.5) 0 Mutlak nötrofil (< 0.75 x 10 9 hücre/l) 2 (1) 2 (1) 5 (2) Lenfositler (< 0.5 x 10 9 hücre/l) 1 (0.5) 2 (1) 5 (2) Trombositler(< 50 x 10 9 hücre/l) 0 1 (0.5) 10 (4) ALT (> 5 x ULN) 7 (3) 4 (2) 4 (2) AST (> 5 x ULN) 7 (3) 2 (1) 3 (1) Total bilirubin (> 2.5 x ULN) 1 (0.5) 0 2 (1) a Doğrulanmış Gilbert sendromu olan bir hasta potansiyel ilaçla indüklenen karaciğeer hasarının klinik değil ama laboratuar kriterlerine uymaktadır. Hastada ciddi AO olarak grad 3 artmış hepati k enzim ve grad 4 ALT anormalliği olmuştur; hasta tedaviyi tamamlamış ve KVY 12 ye ulaşmıştır. b Most commonly ALT/AST elevasyonları, tedavisiz düzelmiştir (7 hasta; 6/7 hasta KVY 12 ye ulaşmıştır). Manns M, et al. EASL Abstract O

29 AI (JAPONYA)- Faz III 33

30 Randomize 1:1 DCV-DUAL (AI ) Japonya N Naif DCV + ASV TVR + pegifn/rbv pegifn/rbv Takip Önceki PegIFN/RBV ve Nüks 22 DCV + ASV Hafta 0 Hafta 12 Hafta 24 Hafta 36 KVY 12 Non-inferiorite çalışması (KVY12 sınır -%15): Daha önce tedavi edilmemiş Japon hastalarda DCV-DUAL ile TVR + P/R tedavilerinin etkililik/güvenliliğinin ilk kez doğrudan karşılaştırıldığı çalışma Tedavisi güç olan bir popülasyon %8 inde FibroTest ile F4 %92 sinde HCV RNA düzeyi yüksek( 800,000 IU/mL) Chayama K et al. AASLD Poster

31 HCV RNA < LLOQ (%) SVR 24 (%) Bazal Faktörler ,1 85,5 81,2 89,9 93,9 83,1 84,0 90, Erkek / Kadın Yaş (< 65, 65) Başlangıç HCV RNA (< 800K, 800K) Siroz Varlığı (hayır/evet) Bazal faktörler: Erkek,ileri yaş, yüksek HCV RNA ve siroz 35

32 KVY12, % (%95 CI) DCV-DUAL Tedavi TVR + P/R ye Non-inferior Tedavi farkı, %25.8 (%95 CI, % ) 106/119 69/111 21/22 DCV + ASV TVR + P/R DCV + ASV a İnferiorite sınırı, -%15 Daha önce tedavi edilmemiş kohort Relaps kohortu Chayama K et al. AASLD Poster

33 KVY12, % (%95 CI) Nüks Hastalarda DCV-DUAL ile Yüksek KVY12 Tedavi farkı, %25.8 (%95 CI, % ) 106/119 69/111 21/22 DCV + ASV Daha önce tedavi edilmemiş kohort TVR + P/R DCV + ASV Relaps kohortu Chayama K et al. AASLD Poster

34 Randomized Comparison of Daclatasvir + Asunaprevir versus Telaprevir + Peginterferon/Ribavirin in Japanese HCV Patients Hiromitsu Kumada, Fumitaka Suzuki, Yoshiyuki Suzuki, Joji Toyota, Yoshiyasu Karino, Kazuaki Chayama, Yoshiiku Kawakami, Shigetoshi Fujiyama, Takayoshi Ito, Yoshito Itoh, Etsuko Tamura, Tomoko Ueki, Hiroki Ishikawa, Wenhua Hu, Fiona McPhee, Misti Linaberry, and Eric Hughes n % Ortalama HCV RNA log 10 (IU/mL) (SD) > IL28B rs genotip CC CT TT Tedavi naif DCV+ASV (n=119) 6.84 (0.58) Tedavi naif TVR+PEGINF/RBV (n=111) 6.76 (0.75) Relaps DCV+ASV (n=22) 7.01 (0.50) SVR HCV RNA negatifleşmesi 4.hafta Fibrotest F0-1 F2-3 F

35 DCV-DUAL ile AO, TVR + P/R ye Göre Anlamlı Derecede Düşüktür Olay Bulunan Hastalar, n (%) Naif DCV + ASV N = 119 Naif TVR + P/R N = 111 Relaps olan DCV + ASV N = 22 Ciddi AO'lar 5 (4.2) 6 (5.4) 1 (4.5) Kesmeye yol açan AO'lar 6 (5.0) 69 (62.2) 1 (4.5) Bir grupta %30 olan AO'lar (grad 1-4) Nazofarenjit 43 (36.1) 11 (9.9) 6 (27.3) Baş ağrısı 17 (14.3) 49 (44.1) 2 (9.1) Bulantı 14 (11.8) 64 (57.7) 1 (4.5) Bitkinlik 11 (9.2) 47 (42.3) 6 (27.3) Pireksi 9 (7.6) 92 (82.9) 3 (13.6) Döküntü 8 (6.7) 81 (73.0) 1 (4.5) Kanda ürik asit artışı 4 (3.4) 63 (56.8) 0 İştah azalması 4 (3.4) 62 (55.9) 1 (4.5) Kusma 3 (2.5) 34 (30.6) 0 Anemi 0 93 (83.8) 0 Grad 3/4 laboratuvar anormallikleri Hemoglobin < 10 g/dl 0 30 (27.0) 0 Mutlak nötrofil sayısı< 750/mm 3 1 (0.8) 27 (24.3) 0 Lenfositler < 500/mm 3 2 (1.7) 25 (22.5) 1 (4.5) ALT > 5 ULN 15 (12.6) 3 (2.7) 1 (4.5) AST > 5 ULN 6 (5.0) 2 (1.8) 1 (4.5) Total bilirubin > 2.5 ULN 0 3 (2.7) 0 Chayama K et al. AASLD Poster

36 DCV-ASV Faz 3 (Tüm ) -Sonuçlar Genotip 1b Hastalar KVY (%) AI AI AI Naïve Relapsers IFN ineligible/ Nonresponders Non-cirrhotics Cirrhotics Age Kumada et al. Hepatology June Manns et al. Lancet published online July 28, Chayma et al. AASLD 2014 Poster

37 KVY (%) DCV-ASV Faz 3 (Tüm) Sirotik Hastalar Genotip 1b Siroz Hastaları KVY (%) 90,9 84,6 83, All Phase 3 Studies 026 Study 028 Study 031 Study Tx deneyimli/ IFN kullanamayan 1. Kumada et al. Hepatology June Manns et al. Lancet published online July 28, Chayma et al. AASLD 2014 Poster 1937 Naif/Tx Deneyimli/IFN kullanamayan Naif/Nüks

38 High Sustained Virologic Response to Daclatasvir Plus Asunaprevir in Elderly and Cirrhotic Patients with Hepatitis C Virus Genotype 1b Without Baseline NS5A Polymorphisms NS5A-L31F/I/M/V ve/veya NS5A-Y93H polimorfizmi tedavi öncesinde yoksa SVR12 genotip 1b hastalarında çok yükseliyor Yaş, siroz, önceki interferon tedavisinden ve başlangıç HCV RNA sayısından bağımsız olarak % lere ulaşıyor Japon hastalarda %18, Japon olmayanlarda %12-13 oranında dirençle ilgili polimorfizm (RAPs) saptanmış; SVR elde edilemiyenlerde %93 RAPs, SVR elde edilenlerde %39 RAPs RAPs SVR oranını 54,9 oranında azaltıyor McPhee F. et al. Adv Ther

39 DCV-ASV Faz II ve Faz III Klinik Çalışmaları Çalışma ClinicalTrials.gov ID Faz Hasta Grubu Başlangıç RAP Analiz Hasta Sayısı KVY 12 Analiz Hasta Sayısı AI NCT Yanıtsız AI a NCT AI a NCT Yanıtsız ve IFN/RBV tolere edemeyen veya uygun olmayan Yanıtsız ve IFN/RBV tolere edemeyen veya uygun olmayan AI NCT Naif, Yanıtsız ve IFN/RBV tolere edemeyen veya uygun olmayan AI a NCT Naif ve IFN-relaps Başlangıç RAP için 988 hasta örneği incelenmiştir. KVY 12 analizi için 979 hasta örneği incelenmiştir. BL, baseline; IFN, interferon; RBV, ribavirin a Japan-only studies

40 NS5A polimorfizm Oranı (%) Bazal Polimorfizm (RAP) Prevalansı GT 1b , Japan (N=374) Korea or Taiwan (N=125) Non-Asian countries (N = 489) 4, (7/489) 1,4 11, , ,0 12,0 6,1 6, L28M R30Q L28M or R30Q (without L31F/I/M/V or Y93H) 4, , , , , , L31F/I/M/V Y93H L31F/I/M/V or Y93H Japon hastalarda başlangıç Y93H ve /veya L31F/I/M/V RAP i diğer Asya ve Asya dışı hastalardan daha yüksek bulunmuştur.

41 SVR 12 (%) Japon Hastalarda Tedavi ve Başlangıç RAP de KVY 12 Başlangıç Sekans Verisi Olan GT-1b hastalar L31F/I/M/V ve/veya Y93H Var L31F/I/M/V veya Y93H Yok Japan (N = 370) 95,4 97,8 90,2 96,6 100, ,7 33,3 35,7 45,2 50, Tüm Hastalar Naive Önceki PR Yanıtsız IFN Uygunsuz /İntoleran Önceki PR Nüks

42 SVR 12 (%) Yaş, Siroz ve Başlangıç RAP Durumunda KVY 12 Başlangıç Sekans Verisi Olan GT-1b hastalar L31F/I/M/V ve/veya Y93H Var L31F/I/M/V veya Y93H Yok Japan (N = 370) 95,4 93,6 39,7 39,5 40, ,0 100,0 Tüm Hastalar < 65 Yaş 65+ Yaş Sirotik Non Sirotik , , ,

43 Sonuç 988 HCV GT-1b ile infekte hastaya ait başlangıç NS5A polimorfizmi ile 24 haftalık DCV + ASV tedavisinin etkisi araştırılmış Başlangıç NS5A polimorfizmi L31F/I/M/V ve/veya Y93H en sık görülen değişiklikler olup yaklaşık vakaların %15 inde tespit edilmiş Başlangıç NS5A polimorfizmi taşımayan; önceki tedavi deneyimi, yaş, siroz varlığı gibi özelliklere sahip hasta alt gruplarında %100 e varan KVY oranları gözlenmiş

44 Güvenlik Profili 4

45 DCV + ASV Faz 3 Tedavi Sırasında Görülen AO lar n (%) IFN-için uygun olmayan/tolere edemeyen (n=135) Cevapsız (n=87) Toplam (N=222) CAO (tedavi sırasında) 9 (6.7) 4 (4.6) 13 (5.9) Sık görülen AO lar (hastaların >10%) Nazofarenjit 40 (29.6) 27 (31.0) 67 (30.2) ALT artışı 24 (17.8) 11 (12.6) 35 (15.8) AST artışı 18 (13.3) 10 (11.5) 28 (12.6) Başağrısı 18 (13.3) 17 (19.5) 35 (15.8) Diyare 12 (8.9) 10 (11.5) 22 (9.9) Pireksi 12 (8.9) 15 (17.2) 27 (12.2) Grad 3-4 laboratuvar anomalileri (>3% ) ALT 12 (8.9) 4 (4.6) 16 (7.2) AST 10 (7.4) 2 (2.3) 12 (5.4) Hemoglobin 6 (4.4) 1 (1.1) 7 (3.2) Chayama et al. AASLD Oral presentation

46 DCV + ASV Faz 3 Hasta Eğilimi n (%) IFN-tolere edemeyen/uygun olmayan (n=135) Yanıtsız (n=87) Ölüm vakası bildirilmemiştir. Tedavi devamsızlık oranı düşüktür. Toplam N=222) Tedavisi Tamamlanan 121 (89.6) 73 (83.9) 194 (87.4) Tedavisi Sonlanan 14 (10.4) 14 (16.1) 28 (12.6) Etkisizlik 4 (3.0) 11 (12.6) a 15 (6.8) AO 9 (6.7) 2 (2.3) 11 (5.0) Hasta Talebi 1 (0.7) 1 (1.1) 2 (0.9) ASV genellikle iyi tolere edilir 1-5 Nadir (n=3, 1.7%) tedavi devamsızlığıyla beraber hastaların %9 unda ALT yükselmeleri görülmüştür; ASV tedavisi kesildikten sonra ALT yükselmeleri hızla normale dönmüştür 1 DCV genellikle iyi tolere edilir 1-6 Chayama et al. AASLD Oral presentation

47 Post-Marketing Güvenlik Veri Analizi Daklinza and Sunvepra*: 9000 Hasta Verisi N Toplam Ciddi Ciddi Olmayan Vaka Sayısı AO Sayısı Early Post-marketing Phase Vigilance September 2014 to March

48 HCV tedavisinde sona gelindi Tüm DAA seçenekleri benzer KVY ve güvenlik verisine sahip. Başlangıç NS5A RAP dışlandığında DCV + ASV tedavisi ile Genotip 1b ; Naif Hastalarda: % 97.8 Önceki PR Yanıtsız: %90.2 Önceki PR Nüks: %100 IFN uygun olmayan/kullanamayan: %96.6 Kompanse Sirotik: %100 Non sirotik : %95.1 Yaş, cinsiyet, ırk, IL28B genotipi ve önceki PR tedavi deneyimi sonucu etkilememiştir DCV + ASV güvenli ve tolere edilebilir bulunmuştur. AO dan dolayı hastaların sadece %2 si tedaviyi sonlandırmıştır 52

49 Daclatasvir + Asunaprevir + Beclabuvir ± Ribavirin for Chronic HCV Genotype 1-Infected Treatment-Naive Patients Daklatasvir+Asunaprevir kombinasyonu ilk olarak Japonya da ve diğer genotip 1 b hastalarının çok olduğu Kore ve Tayvan da onaylanmıştır Avrupa da Daklatasvir+Sofosbuvir kombinasyonu olarak kullanılabilmektedir 53

50 Daclatasvir + Asunaprevir + Beclabuvir ± Ribavirin for Chronic HCV Genotype 1-Infected Treatment-Naive Patients Hastaların tedavi cevapları, n(%) DCV+ASV+ BCV- 75mg (n = 80) DCV+ASV+ BCV- 150mg (n = 86) Tedavinin 4.haftası 80 (100) 82 (95.3) 21 (100) Tedavinin 12.haftası 75 (93.8) 78 (90.7) 17 (81.0) SVR 12.hafta 71 (88.8) 77 (89.5) 18 (85.7) Viral Breakthrough 2 (2.5) 3 (3.5) 1 (4.8) Relaps 4 (5.0) 2 (2.3) 0 DCV+ASV+ BCV- 75mg+RBV (n = 21) Toplam 187 naif (%10 sirotik hastaların da dahil olduğu) HCV hastasının dahil olduğu çalışmada günde iki kez beklabuvir dozundan ve ribavirin eklenip eklenmemesinden bağımsız genotip 1 hastalarda 12 hafta kullanılabilir olarak görülmektedir Everson GT, et al. Liver Int

51 Drug-Induced Immunoallergic Hepatitis DuringCombination Therapy With Daclatasvir and Asunaprevir Yohei Fujii, Yoshihito Uchida, and Satoshi Mochid Hastada 15.günde ateş, döküntü, idrar renginde koyulaşma sarılık gelişmiş; ALT normal, HCV RNA 50 IU/mL e düşmüş saptanırken Eozinofili ile ALT ve CRP yükselmeye başlamış 29.günde ateş, yüzde ödem ve lenfadenopati görülmüş 36. günde biyopsi yapılmış: a focal lobular necrosis accompanied by inflammatory infiltrates of eosinophils, lymphocytes, and plasma cells in the hepatic lobules and portal areas Prednisolon başlanınca düzelmiş Bizim hastada yan etki gözlenmedi Kalıcı viral yanıt elde edildi 55

52 Improvement of liver function parameters in advanced HCV-associated liver cirrhosis by IFN-free antiviral therapies K. Deterding, C. Honer zu Siederdissen, K. Port, P. Solbach, L. Sollik, J. Kirschner, C. Mix, J. Cornberg, D. Worzala,H. Mix, M. P. Manns, M. Cornberg, H. Wedemeyer 80 ileri evre HCV ile ilişkili karaciğer sirozu (34 ü Child B/C; 42 sinde trombositler 90000> İnterferonsuz tedavi sofosbuvir/ribavirin(n = 56), sofosbuvir/simeprevir +/- ribavirin (n = 15) sofosbuvir/daklatasvir +/- ribavirin (n = 9) HCV genotip 1 (n = 50); HCV genotip 2 (n = 4); genotip 3 (n = 24);genotip 4 (n = 2) Hastaların çoğunda karaciğer fonksiyon parametrelerinde albumin, bilirubin, kolinesteraz ve protrombin zamanı da dahil genotipden bağımsız olarak düzelme görülmüş MELD skorları tedavi sonrası 12 haftaya kadar % 44 ünde iyileşme olarak ama %15 inde kötüleşme olarak saptanmış SVR %63 hastada elde edilmiş Karaciğer nakil ihtiyacında belirgin azalma 56

53 Genetic region: NS3 Predicted subgenotype: 1b (similarity of DNA to closest reference = 86.74%) Codons covered in NS3 region: Mutations in NS3 region: Warnings NS3 region: Q73H, M74L, Y75F, N77T, D79Y, V83A, G84R, P86Q, M94L, V114I, S122N, I132V, V150A, A164P, K165N, A166G, V167G Sequence contains insertions. Reference used: D90208 Drugs Scored mutations Resistance analysis Asunaprevir None susceptible Boceprevir None susceptible Grazoprevir None susceptible Paritaprevir None susceptible Simeprevir 122N substitution on scored position Telaprevir None susceptible Doç.Dr. Murat Sayan 57