Altm fl Befl Yafl ve Üzeri Ameliyat Olan Hastalarda Cerrahi Bölüm ve Anestezi Yöntemlerinin ncelenmesi

Transkript

1 KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2010; 2: Gelifl Tarihi/Received: 10/07/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 27/07/2009 Altm fl Befl Yafl ve Üzeri Ameliyat Olan Hastalarda Cerrahi Bölüm ve Anestezi Yöntemlerinin ncelenmesi A Survey for the Types of Surgery and Anesthetic Methods in the Patients Aged 65 Years and Older Levent Öztürk, Ezgi Erk l ç, Hakan Dal, Tülin Gümüfl, Orhan Kanbak SB Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Anestezi Klini i, Ankara, Türkiye Clinic of Anesthesia, Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey ÖZET Girifl: Son yüzy lda beklenilen yaflam süresinin artmas anestezi ve cerrahi bölümlerinin daha fazla geriatrik hasta ile karfl laflmas na neden olmaktad r. Bu çal flmada, hastanemizde ameliyat olan 65 yafl ve üzeri hastalar anestezi yöntemleri ve cerrahi tipi yönünden inceleyip sunmay amaçlad k. Hastalar ve Metod: 01 Ocak Aral k 2008 tarihleri aras nda hastanemizde ameliyat olan 65 yafl ve üzeri hastalar, anestezi kay tlar, yo un bak m ünitesi kay tlar ve ameliyat defterleri incelenerek tespit edildi. Olgular hasta yafl, uygulanan anestezi yöntemi, ameliyat yapan bölüm, yo un bak m ünitesine ç kan hasta say s ve taburcu olmadan hastanede ölen hasta say s yönünden de- erlendirildi. Bulgular: 2008 y l nda hastanemizde hasta ameliyat edilmifltir. Altm fl befl yafl ve üzeri yafl grubunda ameliyat olan hasta say s 1910 (%15) dur. Yafllar 65-74, 75-84, 85 ve üzeri olan gruplarda s ras yla 1232, 608 ve 70 hasta ameliyat olmufltur. Hastalar n 996 s na genel, 914 üne bölgesel anestezi uygulanm flt r. Hastalar n 323 üne ameliyat sonras yo un bak m ünitesine ç kma endikasyonu konulmufltur. Ameliyat sonras nda yo un bak m ünitesinde takibi yap lan hastalardan 50 (%2.6) si eksitus ile sonuçlanm flt r. Sonuç: Yafll hastalar fizyolojik, farmakolojik, psikolojik ve sosyal yönden genç hastalardan farkl özelliklere sahiptir. Ülkemizde son sekiz y lda 65 yafl üzeri nüfusta y llar aras ndaki 20 y ll k süreye göre daha h zl art fl olmufltur. Yafll nüfusun bu derece h zl artmas, sa l k sisteminin yeni problemlerle karfl laflmas na yol açar. Buna haz rl k amac yla yap lacak planlamalarda bizim incelememiz gibi retrospektif incelemelerin faydal olaca n düflünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Geriatri, anestezi, genel cerrahi, cerrahi. ABSTRACT Introduction: Because of life expectancy has increased over the last 100 years, theoretically, more elderly will request anesthetic and surgical care. We present examination of anaesthetic and surgical methods of patients aged 65 years and older operated in our hospital. 40 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Levent Öztürk SB Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Anestezi Klini i, Bilkent, Ankara/Türkiye e-posta: dr_levent@yahoo.com

2 Altm fl Befl Yafl ve Üzeri Ameliyat Olan Hastalarda Cerrahi Bölüm ve Anestezi Yöntemlerinin ncelenmesi Patients and Methods: Patients aged 65 years and older operated between 01 January December 2008 were surveyed by using archives of anaesthesia, surgery and intensive care departments. Patients were assessed in point of age, anesthetic methods, type of surgery, number of patients sent to intensive care unit and number of patients died. Results: patients were operated in our hospital in The number of patients operated 65 years old and over were 1910 (15%). Number of years old group, number of years old group, number of 85 years old and older group were respectively 1232, 608, and 70. General anesthesia was applied to 996 patients and regional anesthesia was applied to 914 patients. Three hundred and twenty three patients were decided to send intensive care unit post-operatively. Fifty patients observed in intensive care unit died. Conclusion: The elderly have special physiologic, pharmacologic, psychological, and social attributes not present in younger patients. At the last 10 years increasing rate of the individuals aged 65 years and older in our country were greater than the increasing rate between 1980 and As the proportion of elderly patients in the population increases, the medical system will face new challenges. We think retrospective reviews such as ours will be useful for preparations of geriatric surgical plans. Key Words: Geriatrics, anesthesia, general surgery, surgery. G R fi Beslenme, hijyen, medikal yaklafl mlar ve halk sa l na verilen önem sonucunda son yüzy lda beklenen yaflam süresi belirgin olarak artm flt r (1). Bu durum do- al olarak daha fazla yafll nüfusun cerrahi ve anesteziyle karfl laflmas na neden olmaktad r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) kaynaklar na göre; ABD de y llar aras nda 65 yafl üzeri nüfusta %50 art fl beklenirken, 65 yafl alt nüfusta sadece %13 art fl öngörülmektedir (2). Kuzey Amerika kaynaklar na göre alt nc dekaddan sonra nüfusun %50 si ölmeden önce en az bir kez cerrahiyle karfl laflmaktad r (3). Bu durum sa l k ve sa l k finansman sisteminin yap lanmas n tamamen de ifltirecek bir öngörüdür. Liu ve arkadafllar bir çal flmalar nda 65 yafl ve üzeri grupta cerrahi oran n yafl grubuna göre üç kat yüksek bulmufllar, gelecek 20 y lda yafllanan nüfusla birlikte cerrahinin yükünün artaca n ifade etmifllerdir (2). Bir baflka araflt rmada 20. yüzy l n son dekad nda yaralanmalar n hemen hemen %20 sinin yafll nüfusta oldu u bildirilmifltir (4). Ayr ca, cerrahiye al nan yafll nüfusta anesteziye ba l komplikasyonlar n genç nüfusa oranla yüksek oldu unu bildiren çal flmalar da mevcuttur (5,6). Ülkemizde yafll nüfusta cerrahi ve anestezi yöntemlerini inceleyen istatistiksel araflt rmalar yeterli de- ildir. Bu nedenle yafll nüfusta cerrahi ve anestezi yöntemlerinin da l m n gösteren retrospektif incelemeler faydal olabilir. Bu çal flmada hastanemizde 2008 y l nda ameliyat olan 65 yafl ve üzeri hastalar, ameliyat olduklar bölüm ve anestezi yöntemleri aç s ndan inceleyip sunmay amaçlad k. HASTALAR ve METOD Tan mlay c tipte planlanan bu çal flmada yerel etik kurul onay al narak, 01 Ocak Aral k 2008 tarihleri aras nda hastanemizde ameliyat olan 65 yafl ve üzeri hastalar, anestezi kay tlar, yo un bak m ünitesi kay tlar ve ameliyat defterleri incelenerek tespit edildi. Olgular hasta yafl, uygulanan anestezi yöntemi, ameliyat yapan bölüm, yo un bak m ünitesine ç kan hasta say s ve taburcu olmadan hastanede ölen hasta say s yönünden de erlendirildi. Bulgular say ve yüzde olarak verildi. BULGULAR 2008 y l nda hastanemizde hasta ameliyat edilmifltir. Altm fl befl yafl ve üzeri grupta ameliyat olan hasta say s 1910 (%15) dur. Yafllar 65-74, 75-84, 85 ve üzeri olan gruplarda s ras yla 1232, 608 ve 70 hasta ameliyat olmufltur. Hastalar n %78 ini ortopedi, üroloji ve genel cerrahi bölümlerinde yap lan ameliyatlar oluflturmaktad r (Tablo 1). Hastalar n %52 sine genel, %44 üne bölgesel anestezi teknikleri uygulanm flt r (Tablo 2). Bölgesel anestezi uygulanan 914 hastan n 688 ine spinal anestezi uygulanm fl, bölgesel teknikler içerisinde %75 oran nda spinal anestezi tercih edilmifltir. Ortopedi bölümünde ameliyat olan 625 hastan n 343 üne spinal anestezi, 111 ine kombine spinoepidural anestezi uygulanm flt r. Üroloji bölümünde ameliyat olan 486 hastan n 201 ine spinal, iki hastaya kombine spinoepidural anestezi uygulanm flt r. Genel cerrahi bölümünde 366 hastadan 133 hastaya spinal, 21 hastaya kombine spinoepidural anestezi uygulanm flt r. Ortopedi, üroloji ve genel cerrahi bölümlerinde bölgesel tek- Akad Geriatri 2010; 2:

3 A Survey for the Types of Surgery and Anesthetic Methods in the Patients Aged 65 Years and Older Tablo 1. Bölümlere göre hasta da l m Bölüm Say % Ortopedi ve travmatoloji Üroloji Genel cerrahi Kalp ve damar cerrahisi Beyin cerrahisi Plastik ve rekonstrüktif cerrahi 72 4 Kad n hastal klar ve 39 2 do um cerrahisi Kulak burun bo az cerrahisi Göz hastal klar cerrahisi Toplam Tablo 3. Yo un bak ma ç kan hastalar n da l m 65-74/ 75-84/ 85+/ Bölüm Eks Eks Eks Eks Toplam OT 7/1 24/7 5/ U GC 9/2 30/9 1/ PRC - - 1/1 1 1 KHD 2/ BC 29/7 40/13 2/ KVC 94 61/1 2/ Toplam Eks: Eksitus, OT: Ortopedi ve travmatoloji, U: Üroloji, GC: Genel cerrahi, PRC: Plastik ve rekonstrüktif cerrahi, KHD: Kad n hastal klar ve do um cerrahisi, BC: Beyin cerrahisi, KVC: Kalp ve damar cerrahisi. Tablo 2. Anestezi yöntemlerinin da l m Anestezi yöntemi Say % Genel anestezi Spinal anestezi Kombine spinoepidural Sedasyon 74 4 Periferik blok Toplam niklerin uygulanma oran s ras yla %72, %41 ve %42 dir. Plastik cerrahi bölümünde 11 hastaya spinal, üç hastaya kombine spinoepidural anestezi uygulanm flt r. Hastalar n 323 üne ameliyat sonras yo un bak m ünitesine ç kma endikasyonu konulmufltur. Kalp damar cerrahisi hastalar ayr tutuldu unda, yo un bak m ünitesine ç kan toplam hasta say s 166 (%0.9) d r. Bu hastalar n 57 (%5) si yafl grubunda, 109 (%18) u 75 yafl üzeri gruptad r (Tablo 3). Ameliyat sonras nda yo un bak m ünitesinde takibi yap lan hastalardan 50 (%2.6) si eksitus ile sonuçlanm flt r. Bu hastalardan 39 (%78) u 75 ve üzeri yafl grubundad r. TARTIfiMA Yafllanma, organ ve dokularda progresif atrofi, fibrozis ve elastisite kayb yla karakterize bir durumdur. Yafll hastalar fizyolojik, farmakolojik, psikolojik ve sosyal yönden genç hastalardan farkl özelliklere sahiptir (7). Evers ve arkadafllar, yafl n farkl organ ve sistemler üzerindeki etkisinin genellikle normal fonksiyonlar etkilemedi ini vurgulam fllard r (8). Yafll larda herhangi bir kronik hastal k yokken organlar bazal ihtiyaçlar karfl lar, ancak fonksiyonel rezerv kapasitelerinde azalma vard r (1,8). Bir stres durumunda yafll lar yeterli yan t verememektedir. Cerrahi ve anestezi de bir stres kayna d r. Postoperatif morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler aras nda ileri yafl n da önemli oldu- unu bildiren yay nlar vard r (7). Ancak yafl n cerrahi ve anestezi için tek bafl na bir kontrendikasyon olamayaca n bildiren yay nlar da mevcuttur (9). American Society of Anesthesiologists (ASA) n n s n flamas na göre yafl, anesteziye ba l yan etkilerin ortaya ç kmas nda tek bafl na kuvvetli bir etken de ildir. Cerrahi ve anestezi tek bafl na yafla bak larak reddedilmemelidir denilmektedir (10). Yafl minör bir risk faktörüdür, esas olarak yaflla birlikte ortaya ç kan yandafl hastal klar gözden geçirilmelidir (11). Yafll da perioperatif morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli faktör kardiyovasküler, pulmoner, endokrin ve nörolojik sistemler baflta olmak üzere organ ve sistemlerden kaynaklanan yandafl hastal klard r (1,11). Yeni anestezi tekniklerinin, ilaçlar n, anestezi e itiminin geliflmesiyle birlikte 2000 li y llarda anesteziye ba l mortalite oran ameliyatta 1 e inmifltir (5,12). Buna ra men Li 42 Akad Geriatri 2010; 2: 40-44

4 Altm fl Befl Yafl ve Üzeri Ameliyat Olan Hastalarda Cerrahi Bölüm ve Anestezi Yöntemlerinin ncelenmesi ve arkadafllar n n ABD de y llar aras nda anesteziye ba l mortalite oranlar n inceledikleri çal flmada, anesteziye ba l mortalite oran 75 yafltan itibaren yüksek bulunmufltur (13). ncelememizde bir y lda hastanemizde yap lan ifllemde 65 yafl ve üzeri grupta 50 hasta eksitus ile sonuçlanm flt r. Bu olgular içerisinde do rudan anesteziye ba l ölüm yoktur. Türkiye de 1980, 2000 ve 2008 y llar nda 65 yafl üzeri nüfusun toplam nüfusa oran s ras yla %4.7, %5.6 ve %6.8 dir (14). Son sekiz y lda 65 yafl üzeri nüfusta y llar aras ndaki 20 y ll k süreye göre daha h zl art fl olmufltur. Ülkemizdeki bu nüfus da l m de- iflikli i di er ülkelerde yap lan incelemelerle benzerlik göstermektedir (2,15). Cerrahi ve anestezide geriatrik hasta say s n n artaca n ve bu durumda ifl yükünün de artaca n ifade eden araflt rmalar n sonuçlar muhtemelen bizim için de geçerli olacakt r (2,15,16). Leung ve arkadafllar yafll cerrahi hastalarda postoperatif dönemde %21 oran nda ve özellikle kardiyovasküler, nörolojik veya pulmoner sistemden kaynaklanan bir veya daha fazla olumsuz sonuçla karfl lafl ld n bildirmifllerdir (17). Geriatrik cerrahiyi gelifltirmek için dikkatli preoperatif de erlendirme, optimal cerrahi teknik ve iyi anestezik yöntem önemlidir. Önümüzdeki y llarda geriatrik hastalarla daha çok karfl laflmas muhtemel anestezi bölümlerinde de anesteziye ba l geliflebilecek problemleri azaltmak için preoperatif de erlendirme, cerrahi problem d fl ndaki yandafl dahili hastal klar n iyi de erlendirilmesi ve uygun anestezi yöntemi ve ilaçlar n seçilmesi önem kazanmaktad r. Çal flmam zda hastalar n %44 üne bölgesel anestezi yöntemleri uyguland tespit edilmifltir. Chung ve arkadafllar geriatrik hastalarda bölgesel anestezi sonras nda genel anesteziye göre daha az postoperatif konfüzyon ve deliryum geliflti ini ifade etmifllerdir (18). Bölgesel anestezi sonras nda daha düflük morbidite oranlar, daha az kan kayb ve postoperatif tromboembolik komplikasyon oran rapor edilmifltir (19). Bizim incelememiz de göstermifltir ki, 65 yafl üzeri hasta grubunda bölgesel anestezi oranlar m z ortopedi hastalar nda %72, üroloji ve genel cerrahi bölümlerinde s ras yla %41 ve %42 dir. Uygun olan hastalarda literatürde de bahsedildi i gibi postoperatif olarak iyi sonuçlar veren bölgesel anestezi yöntemlerinin tercih edildi i görülmüfltür. ncelememiz sonucunda 75 yafl ve üzeri grupta postoperatif dönemde yo un bak m ünitesinde takip edilmesi gereken hasta oran yafl grubuna göre yüksek bulunmufltur. Yo un bak m ünitesi takibi esnas nda eksitus olan hasta say s da 75 yafl ve üzeri grupta yüksek ç km flt r. Yafl n ilerlemesiyle birlikte hastalarda yandafl hastal klar n geliflme insidans n n yüksek oldu u kabul edilmektedir ve bu bizim verilerimizdeki 75 yafl üzeri yüksek morbidite ve mortalitenin olas nedenidir (20). Yafll lardaki deri ve yumuflak doku perfüzyonunda azalma hastay bas nca ba l iskemiye daha hassaslaflt r r. Kardiyak ve respiratuar fonksiyonlarda azalma, inhaler ilaçlar n kardiyodepresif etkisi nedeniyle daha da artar. Karaci er ve böbrek fonksiyonlar nda azalmayla ilaç eliminasyonu uzar. Serebral korteksin narkotik ve hipnotiklere duyarl l ileri yafllarda artar (1). Bu nedenlerle yafll hastay anestezi ve cerrahiye, sadece anestezi ve cerrahiye odaklanacak bir ekip de il, tüm bu faktörleri de erlendirecek, multidisipliner planlama yapacak bir ekip haz rlamal d r. Bu ekipte anestezistler, cerrahlar, dahili branfl doktorlar, yafll bak m elemanlar, fizyoterapistler, a r uzmanlar, farmakolog ve sosyal servis uzmanlar bulunmal d r. Sonuç olarak; anestezi ve cerrahi bölümlerin geriatrik cerrahi protokollerini ve ekiplerini haz rlayarak buna yönelik e itim programlar n gelifltirmeleri gereklidir. Tek merkezde yap lmas na ra men 450 yatakl, tüm ana cerrahi branfllar n oldu u bir e itim hastanesinde yap lan bu retrospektif araflt rman n yafll larda anestezi yöntemleri ve cerrahi bölümlerini inceleyen ilerde yap lacak çal flmalara veritaban olabilece ini ve bu alanda çok merkezli incelemelerin yap lmas gerekti ini düflünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Preston SD, Southall AR, Nel M, Das SK. Geriatric surgery is about disease, not age. J R Soc Med 2008; 101: Liu JH, Etzioni DA, O Connell JB, Maggard MA, Ko CY. The increasing workload of general surgery. Arch Surg 2004; 139: Dzankic S, Pastor D, Gonzales C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnormal pre-operative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: Sjogren H, Bjornstig U. Trauma in the elderly: The impact on the health care system. Scand J Prim Health Care 1991; 9: Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc h G. Complication associated with anaesthesia: A prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33: Akad Geriatri 2010; 2:

5 A Survey for the Types of Surgery and Anesthetic Methods in the Patients Aged 65 Years and Older 6. Seymour DG, Pringle R. Post-operative complications in the elderly surgical population. Gerontology 1983; 29: Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006; 203: Evers B, Townsend C, Thompson J. Organ physiology of aging. Surg Clin North Am 1994; 74: Dharmarajan TS, Unnikrishnan D, Dharmarajan L. Perioperative medical management. In: Dharmarajan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. Boca Raton (FL): Parthenon Publishing Group, 2003: Dharmarajan TS, Unnikrishnan D, Dharmarajan L. Preparing the older adult for surgery In: Dharmarajan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. Boca Raton (FL): Parthenon Publishing Group, 2003: Thomas DR, Ritchie CS. Pre-operative assessment of older adults. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, et al. Mortality associated with anaesthesia: A qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56: Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, Anesthesiology 2009; 110: Türkiye statistik Kurumu (TÜ K). Nüfus statistikleri. Eriflim tarihi: 30 Mart Eriflim adresi: http// 15. Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, Ko CY. The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003; 238: Klopfenstein CE, Herrmann FR, Michel JP, Clergue F, Forster A. The influence of an aging surgical population on the anesthesia workload: A ten-year survey. Anest Analg 1998; 86: Leung J, Dzankic S. Relative importance of pre-operative healthstatus versus intraoperative factors in predicting post-operative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Chung F, Seyone C, Dyck B, Chung A, Onq D, Taylor A, et al. Age related cognitive recovery after general anaesthesia. Anesth Analg 1990; 71: Rodgers A, Walker N, Schug S, Mckee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: Miller RD. Anesthesia. In: Muravchick S (ed). Anesthesia for Elderly. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Akad Geriatri 2010; 2: 40-44