Gebelerde Üriner Sistem Taş Hastalığıİ Urinary Stone Disease in Pregancy Derleme

Transkript

1 Gebelerde Üriner Sistem Taş Hastalığıİ Urinary Stone Disease in Pregancy Derleme Başvuru: Kabul: Yayın: Kerem Gencer Kutman 1, Ali Furkan Batur 1, Ekrem Akdeniz 2, Mustafa Suat Bolat 2 1 Sincan Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği 2 Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Özet Gebelikte oluşan üriner sistem taş hastalığının tanı ve tedavisi görüntüleme olanaklarının kısıtlı olmasıyla nedeniyle oldukça zordur. Gebelikte meydana gelen hormonal, metabolik, anatomik değişiklikler, sıvı alımı, idrar çıkışı ve kas tonusu değişiklikleri üriner sistem taşı gelişimini etkileyerek farklı klinik sonuçlara yol açabilir. Üriner sistem taş hastalığı en fazla ikinci ve üçüncü trimestırda semptomatik hale gelir. Floroskopinin kısıtlı kullanımı nedeniyle tanısal yöntemler halen önemli bir sorundur.semptomatik taş hastalığı renal kolik, üriner sistem enfeksiyonu ve üriner obstrüksiyon gibi nedenlerle preterm doğum başlayabilir ve bu durum fetüsün hayatını tehlikeye sokabilir. Bu nedenle gebelikte oluşan üriner sistem taş hastalığı mutlaka ayrıntılı bir incelemeyi gerektirir. Bu makalede gebelerde oluşan üriner sistem taş hastalığı güncel literatür bilgileri ışığında değerlenditilmiştir. Anahtar kelimeler: Gebelik, Hidronefroz, Üriner sistem taş hastalığı Abstract Diagnosis and treatment of urinary stone disease in pregnancy is difficult due to the limited use of imaging modalities. Hormonal, metabolic, anatomical changes, fluid intake, urine output and changes in muscle tone may cause different clinical outcomes by influencing the development of urinary stone disease. Urinary stone disease mostly becomes symptomatic mostly between second and third trimester. The limited use of floroscopic methods make diagnosis challenging. With the reasons such as symptomatic stone disease, renal colic, urinary tract infections or urinary obstruction may start preterm labor and endanger fetal and even maternal life. Therefore urinary stone disease during pregnancy needs meticulous assesment. Urinary stone disease during pregnancy is reviewed under the light of current literature. Keywords: Hydronephrosis, Pregnancy, Urinary tract stone disease Giriş Gebelikte taş hastalığı nadir olmakla birlikte ciddi bir sağlık sorunudur. Gebelerin 1:100 ile 1:1500 ü arasında semptomatik üriner sistem taş hastalığı görülebilmektedir [1]. Gebelerde yeni taş oluşumu görülebildiği gibi böbrek içindeki taşlar genişlemiş üreterlere girip sonrasında üreterde obstrüksiyon yaratarak komplikasyon oluşturabilmektedir. Gebelerdeki taş hastalığı tanı, komplikasyonlar ve tedavi zorluğu açısından ciddi bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Preterm doğum ile erken membran rüptürü, semptomatik taş hastalığı olan gebelerde korkulan komplikasyonlardır. Sık görülmesine rağmen literatürde gebelerdeki taş hastalığı ile ilgili yazılar oldukça azdır. Varolan çalışmalar randomize ve prospektif değildir. Gebelikte kullanılan tedaviler ve tanı yöntemlerinin kısıtlı olması yaklaşımı zor olan bir konudaki tedavi seçenekleri gebe olmayanlardaki ile kıyaslanamayacak kadar azdır. Semptomlar ve klinik Renal kolik gebelikte obstetrik olmayan karın ağrısı ve buna bağlı hastane yatışlarının en sık nedenidir. Genelde multiparlarda görülmekte ve çoğunlukla gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde semptomatik olmaktadır. Sorumlu Yazar: Kerem Gencer Kutman, Sincan Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği kutman@kutman.com The Cystoscope ( ) Sayfa 250

2 Schwartz ve ark yaptığı bir çalışmada gebelik sırasındaki taş hastalarının %26.5'i ikinci ve %67.5'i üçüncü trimesterde görülmektedir [2]. Semptomatik taş hastalığında en sık görülen semptom renal kolik tarzında yan ağrısı (%85 100) ve hematüridir (%75 95). Renal kolikte olduğu gibi bulantı ve kusma semptomlara eşlik edebilir. Hastada idrar yolu enfeksiyonu (%20 45) görülebileceği gibi nadiren alt üriner sistem semptomları hatta preeklampsi gelişebilir [3]. Tanıda önemli bir zorluk gebelerde görülen hidronefroz ile taşa bağlı gelişen semptomların ayırt edilmesidir. Fizyolojik hidronefroz gebelerin yaklaşık %90'ında görülebilir. Hidronefroz, genelde 2. trimesterde gözlense de gebeliğin haftasında bile gözlenebilmektedir. Hidronefroz, progesteronun düz kas üzerindeki etkilerinin yanı sıra gebelikte glomerüler filtrasyon hızının artmasına ve uterusun üreterlere basısına bağlı gelişmektedir. Hidronefroz üriner staza sebep olmakta ve buna bağlı olarak idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve taş oluşma riski artmaktadır. Fizyolojik hidronefroz sağa doğru dönen uterusun dilate venlerinin üretere bası yapması nedeniyle sağda daha çok görülmektedir. Sol üreter ise sigmoid kolon sayesinde göreceli olarak bu basıdan kurtulmaktadır [4]. Taşa bağlı hidronefroz ile taş hastalığının ayırıcı tanısında hastaların gebelik öncesi taş hastalığı olup olmaması yardımcı olabilir. Matei ve ark. yaptıkları çalışmada mikrohematüri (mikroskobik incelemede 3 ve üzeri eritosit varlığı) ve taş öyküsünün renal kolik ve taş hastalığının ayrımında tek anlamlı belirteç olarak bulmuşlardır [5]. Aynı şekilde sol taraflı renal kolikte taş olma olasılığı sağ taraftakilere oranla daha fazla olarak bulunmuştur (%64.9-%46.6). Radyolojik tanı Ultrason Radyasyona maruziyet olmaması, kolay erişilebilir olması, taşınabilirliği ve ucuzluğu ultrasonu renal kolik tanısında birinci tercih haline getirmiştir. İntrauterin hayatta ultrasona (US) maruziyetin herhangi bir biyolojik etkisi olduğu gösterilmemiştir. Renal US ile fetus radyasyona maruz kalmadan böbrek parankimi, pelvikalisyel sistem, renal kalküller ve dilate üreter görüntülenebilmektedir. Renal US ile dilate üreterler yaklaşık %70 oranında görülebilmektedir. Ultrasonun en büyük dezavantajı ise gebelikte sensitivitesinin ve spesifitesinin düşük olmasıdır. Gebeliğe bağlı hidronefroz ile taşa bağlı obstrüksiyonun ayırt edilmesinde, üreteral dilatasyonun iliak arter çaprazını geçmememesi önemli bir belirteçtir. Uterusun basısına bağlı olarak gelişen üreterohidronefrozda iliak çapraz sonrası hidronefroz gözlenmez. Transvajinal US distal üreter taşlarının gösterilmesinde transabdominal ultrasona oranla daha etkili olabilmektedir [6]. Doppler ile residivite indeksinin ölçülmesi (Rİ) gelecek vaat eden bir tekniktir. Fizyolojik hidronefrozda Rİ artmamaktadır. Shokeir ve arkadaşları yaptıkları çalışmada akut tek taraflı üreteral obstrüksiyon tanısında 0.70 Rİ değerinin (sensitivite %45, spesifite %91) daha önemlisi rezidivite indeksinde 0.06'lık bir değişimin (sensitivite %95, spesifite %100) önemli bir role sahip olduğunu belirtmişlerdir [7]. Akılda kalması gereken renal hastalıklar ve non steroid anti inflamatuarlarların Rİ değerini etkileyip sensitivitesini düşürebilmesidir. Benzer şekilde Matei ve ark. çalışmasında renal kolik nedeniyle RI ölçülen gebe 15 taş hastasının 14 ünde Rİ 0.70 üzerinde bulunmuş ve sensitivitesi %100 spesifitesi ise %91 olarak belirlenmiştir [5]. Son olarak renkli doppler incelemede üreteral jet akımların ölçülmesi de tek taraflı obstrüksiyonu olan gebelerde oldukça değerli bir bulgudur. Jet akım varlığı üreterin obstükte olmadığını göstermektedir. Buna karşın The Cystoscope ( ) Sayfa 251

3 asemptomatik gebelerin yaklaşık %15'inde jet akımların olmaması incelemenin değerini düşürmektedir. MRI MRI, ultrasonunun başarısız olduğu durumlarda ikinci seçenek olmalıdır. MRI iyonize radyasyon kullanmadığından, Amerikan Radyoloji Koleji gebeliğin her döneminde güvenle MRI yapılabileceğine kanaat getirmiştir Buna karşın organogenezin aktif bir şekilde olduğu ilk trimesterde MRI ın güvenililirliği konusunda şüpheler mevcuttur. MRI her ne kadar taşları gösteremese de bazı yardımcı belirtiler obstrüksiyonun sebebini ayırt etmede yardımcı olabilmektedir. Shokeir ve ark. tek taraflı obstrüksiyon durumunda MRI ın %77 sensitif ve %83 spesifik olduğunu bildirmişlerdir [7]. MRI ın dezavantajları ise çekimlerin uzun sürmesi, kolayca ulaşılamaması, metal cisimler ile etkileşim göstermesi, hastalarda klostrofobi oluşturabilemesidir. Bilgisayarlı Tomografi BT nin üriner sistem taşlarını göstermedeki başarısı %100'e yakın olup fetüsün radyasyona maruziyeti en büyük dezavantajıdır. Konvansiyonel tomografi yerine düşük doz BT (DDBT) oldukça başarılı ve güvenli bir yöntem olarak öne çıkmaktadır [9]. Teratojenite ve fetal kayıp açısından eşik radyasyon maruziyet dozu 50 mgy olarak belirlenmiş olsa da çocukluk çağı kanserleri için güvenli bir eşik değer mevcut değildir. Düz karın grafisi, 3 film ürografi ve BT radyasyon dozları yaklaşık 0.5, 5 ve mgy dir. Düşük doz BT için bu doz 13.6 mgy olarak hesaplanmıştır [10]. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda tanıda DDBT kullanılması gereksiz ameliyat veya üreteral girişimleri ve bunlara bağlı gelişebilecek komplikasyonları azaltacaktır. Eğer BT tercih edilecekse hastalara çocukluk çağı kanser risklerinin her ne kadar düşük olsa da var olduğunun söylenmesi gereklidir. Patofizyoloji ve taş morfolojisi Gebelikte GFR'nin %30 50 lik artışına bağlı olarak üriner sodyum, kalsiyum ve ürik asit seviyeleri yükselmektedir. Plasentadan 1 25 dihidroksikalsiferol salgılanması ve PTH etkisi ile gastrointestinal kalsiyum emilimi artmaktadır [11]. Üriner staz ile birleştiğinde bahsedilen faktörler taş oluşumuna predispozandır. Bunu dengeleyen etmen ise idrardaki taş oluşumunu engelleyen sitrat magnezyum ve glikoproteinler gibi inhibitörlerin de artmasıdır. Toplumdaki taş analizlerinde en sık görülen taş kalsiyum oksalat taşlarıdır. Buna karşın gebelik ile birlikte görülen hiperkalsiüri ile eş zamanlı olarak idrar ph'ında artış mevcuttur. Bu sebeple brushite süpersatürasyonu olup kalsiyum fosfat taşlarının oluşumuna zemin hazırlar. Gebe kadınlarda görülen taşların %70'i kalsiyum fosfat veya kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat ile karışımından oluşmaktadır. Çocuk doğurma yaşında gebe olmayan kadınlarda ise bu oran yaklaşık %30'dur [12]. Tedavi Konservatif tedavi The Cystoscope ( ) Sayfa 252

4 Komplike olmamış taşlarda konservatif yaklaşım ve semptomatik tedavi ilk seçenektir. Konservatif tedaviler sırasında gebe ve fetus monitorize edilmelidir. Taş hastalığı genel olarak konservatif tedaviye iyi yanıt verir. Hastaların yaklaşık %65-80inin konservatif yaklaşım ile taşını düşürmesi beklenmektedir [12]. Hastanın ağrısının hidrasyon ve analjezikler ile geçirilmesi önceliklidir. Non steroid anti inflamatuarlar gebelikte kontrendikedir. Taş ekspulsiyonu için kullanılan diğer tedavilerin (alfa blokörler, kalsiyum kanal blokörleri) gebelere olan etkileri bilinmemekte ve incelenmesi gerekmektedir. Matei ve ark. çalışmasında 133 hastanın 91 i (%68.5) taşlarını spontan olarak düşürebilmiştir [5]. Taş çapı arttıkça düşme olasılığı da azalmaktadır. Aynı çalışmada 8 mm üzerindeki üreter taşlarının hiçbiri düşmemiş ve müdahaleye gereksinim duymuştur. Aynı seride renal kolik ile başvuran hastalarda preterm eylem ve erken doğum riskini %6.5 olarak bildirilmiştir. Prematür eylem müdahale edilen hastalarda (%14.3) konservatif olarak yaklaşılan hastalara(%4.7) göre daha yüksektir. Hastalara yapılacak müdahale kararında mutlaka bu 3 kat riskin anlatılması gereklidir. Geçici Drenaj Efektif bir şekilde üriner sistemin drenajı semptomları tedavi etse de, hiperkalsiüri ve hiperürikozüri gibi gebeliğin kendine özgü koşullarından dolayı stentlerde enkrustasyon olabilmektedir. Bu sebeple üreteral stentlerin gebe kadınlarda 4 6 haftada bir değiştirilmesi gerekmektedir. Erken gebelik döneminde taş hastalığı mevcut ise sık stent değişimleri gerekmekte ve de bakteriüri ve İYE riski, stent migrasyonu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Üreteral stentlerin de ağrıya sebep olabilmektedir [13]. Perkütan nefrostomi ile tedavi de üreteral stentler ile aynı dezavantajlara sahiptir. Nefrostomi tüpleri tıkanabilmekte, yerlerinden çıkabilemekte veya idrar yolu enfeksiyonuna sebep olabilmektedirler. Hastaların yaşam kalitesi üzerine olan yıkıcı etkileri de göz önüne alınmalıdır. Her iki tedavi de semptomları tedavi edebilse de yalnızca geçici bir çözüm olabilmektedir. Post partum dönemde definitif tedavi ile taş alınmalıdır. Üreterorenoskopi (URS) URS teknolojisindeki gelişmeler sayesinde üreter taşlarının URS ile tedavi edilmesi gittikçe popülerleşmektedir. Semirijid ve fleksible üreterorenoskop teknolojisindeki gelişmeler sayesinde geçmiş yıllarda ortalama 11 Fr genişlikte olan üreterorenoskoplar yerlerini 6 ve 8 Fr çapındaki üreterorenoskoplara bırakmışlardır. Benzer şekilde holmium lazer ve fleksible basketler de artık yaygın olarak kullanılmaktadır. Michelle ve ark. yaptığı bir meta-analizde URS uygulanan 108 gebede komplikasyon oranını %8.3 olarak bulmuş ve bunların çoğunun minör komplikasyonlar olduğunu belirtilmiştir [14]. Çalışmalarında 2 hastada postoperatif ağrı (%1.8), 5 hastada İYE (%4.6), 1 hastada tokolitik tedavi ile düzelmiş preterm kontraksiyonları (%0.9) ve 1 hastada üreteral perforasyon (%0.9) geliştiğini belirtilmiştir. Çalışmaları sınırlamalara sahip olsa da konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda URS nin güvenli bir alternatif olduğunu göstermektedir. URS sırasında kullanılan litotriptörlerde aranan özellikler enerjinin lokal olarak iletilmesi, üreteral basıncı arttırmaması, kollateral hasara sebep olmaması ve fleksible ve semirijid URS ile uyumlu olmasıdır. Gerek holmium lazer gerek pnömotik litotriptörler bu şartları sağladığından güvenle kullanılabilmektedir. Elektrohidrolik sistemler yüksek basınç oluşturması nedeniyle düşük güvenlikli olarak kabul edilmektedir. Ultrasonik litototriptörlerdeki yüksek ses frenkansının fetusta işitme gelişimini bozabilme riski söz konusudur [15]. Sonuç olarak yeterli ekipmanlar ve deneyimli ellerde URS gebelerde seçilmiş tedavi olabilir. URS planlanan hastada aktif enfeksiyon olmaması ve taş yükünün fazla olmaması gerekmektedir. The Cystoscope ( ) Sayfa 253

5 Powered by TCPDF ( e-issn: ESWL ve PCNL ESWL ile ilgili yapılan hayvan deneylerinde plasetanın yer değiştirmesi, konjenital malformasyon ve düşük yapabilmesi nedeniyle gebelerde mutlak kontrendikedir [16]. PCNL teknik imkansızlıklar nedeniyle (pozisyon, radyasyon gerekliliği, operasyon süresinin uzunluğu) doğum sonrasına ertelenmelidir. Sonuç Semptomatik taş hastalığı nadir görülmekle birlikte tanı ve tedavisi zorluklar içermektedir. Hastanın tanı ve tedavisi sırasında jinekolog, ürolog ve radyologlar birlikte çalışmalı, hasta tanı ve tedavi yöntemleri konusunda aydınlatılarak her aşamada karar vermede etkin bir şekilde yer alması sağlanmalıdır. Tedavideki amaç anne ve fetusun hayatını tehdit edebilecek semptomların tedavisi, etkilenmiş böbrek fonksiyonlarının korunması olup gerekirse definitif taş tedavisi post partum döneme ertelenmelidir. Kaynaklar 1. Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994; 44: Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D et al: Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstet Gynecol 2007; 109: Biyani CS, Joyce AD (2002) Urolithiasis in pregnancy. II: management. BJU Int 89: Biyani C, Joyce A. Urolithiasis in pregnancy. BJU Int. 2002;89: ) 5. Matei Andreoiu and Ross MacMahon Renal Colic in Pregnancy: Lithiasis or Physiological Hydronephrosis? UROLOGY 74: Laing FC, Benson CB, DiSalvo DN, et al. (1994) Distal ureteral calculi: detection with vaginal US. Radiology 192: Shokeir A, Mahran M, Abdulmaaboud M. Renal colic in pregnantwomen: role of renal resistive index. Urology. 2000;55: Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. (2007) ACR guidance documentfor safe MR practices. AJR Am J Roentgenol 188: White WM, Zite NB, Gash J et al: Low-dosecomputed tomography for the evaluation of flank pain in the pregnant population. J Endourol 2007;21: Practice ACoO. ACOG Committee Opinion. No. 299, September2004 (replaces no. 158, September 1995): guidelines for diagnosticimaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104: Maikranz P, Holley J, Parks J, et al. Gestational hypercalciuriacauses pathological urine calcium oxalate super saturations. KidneyInt. 1989;36: Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M; Stone formation and pregnancy: pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J Urol Apr;183(4): McAleer SJ and Loughlin KR: Nephrolithiasis and pregnancy. Curr Opin Urol 2004; 14: Michelle J. Semins, Bruce J. Trock and Brian R. Matlaga. The Safety of Ureteroscopy During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysisThe Journal Of Urologyvol. 181, Smith D, Graham J, Prystowsky JB, et al. The effects of ultrasoundguidedshock waves early in pregnancy in Sprague-Dawley rats. J Urol. 1992;147: Chaussy CG, Fuchs GJ. Current state and future developments of noninvasivetreatment of human urinary stones with extracorporeal shock wavelithotripsy. J Urol 1989; 141: The Cystoscope ( ) Sayfa 254