Prof.Dr. Mert Kazandı E.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Transkript

1 Prof.Dr. Mert Kazandı E.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Christian Andreas Doppler 1803, Salzburg 1853, Venedik ışık veya ses dalgalarının gözlenen frekansı dalga kaynağı ve gözlemcinin konumuna ve hareketine göre değişir... Royal bohemian society of sciences in Prague

3

4 Doppler teknolojisi günlük hayatta çeşitli alanlarda kullanılır. Tıptada gebelikte güvenle kullanılan non-invaziv bir tekniktir.

5 Renkli akım Doppleri Bir bölgenin akım haritasını gösterir Akımın yönünü gösterir Türbulansı gösterir Power/enerji Doppler Cılız akımları gösterebilir Yön göstermez Spektral Doppler Akımı bir noktada inceler Akımın dalga formunu oluşturur Akım hızı ve indekslerin hesaplanmasını sağlar Duplex-Triplex

6 Güç Alan Gain Odak Açı Skala (Puls tekrarlama frekansı) Baseline Sample volume

7 Termal indeks, FDA onayına göre her cihazda gösterilmelidir. İnsonasyon alanındaki dokunun ısınabilme ihtimalini gösterir. Mekanik indeks ultrasonun dokuda kavitasyon oluşturabilme ihtimalini gösterir.

8 Kavitasyon oluşumu için düşük risk söz konusudur. Termal ısınma içinse inceleme süresiyle doğru orantılı bir durum vardır. B-mode<color doppler<spektral doppler Isınma problemi; Belli bir alanda probla uzun süre kalınırsa Kemikli veya kemik dokularının çevresindeki dokularda daha fazla olabilir.

9 Bir çok cihazda TI sadece insonasyon sırasında görülür, görüntü dondurulunca TI ölçümü de durur!

10

11 Cilt Akım yönü Akım Damar

12

13 S D Ortalama hız

14 Doppler indeksleri

15

16

17

18 PI, vasküler rezistasnla direkt koreledir. S/D oranı ve RI ise vasküler rezistans ile parabolik bir ilişki içindedir. PI günlük pratikte en çok kullanılan indekstir.

19 PI hemodinamik durum hakkında maksimum bilgi verir. Ortalama ölçüm çoğunlukla güvenilmez. Hangi indeks en kötüsü? S/D oran ters akımda ölçülemeyecek kadar küçülür. Gauss eğrisi yoktur. RI den 10 kat daha fazla değişkendir.

20

21 Fetal Kardiyak aktivite Anomali taraması Anemi Plasental Anomaliler Maternal Komplikasyonlar Utero-plasental yetersizlik Preeklampsi Tarama IUGG Ayırıcı tanı Takip

22 Uterin Arter Umbilikal arter MCA Aortik isthmus Duktus venosus Umbilikal ven

23

24 Ölçüm için İpuçları Mesane boş olmalıdır. Ut.A ve eksternal iliak A. birbirini çaprazladığı yerde Çaprazlaşmanın 1-2 cm medyalinde ve dallanmadan önce Tam arter çapını kapsayacak şekilde örnekleme (2mm) İnsonasyon açısı (<60 ) PRF=4-6 khz Wall filter = Hz İyi kalitede en az 3-5 dalga

25 Birinci trimesterde daha az sensitif Kullanılacaksa diğer parametrelerle kombinasyon İkinci trimesterde düşük riskli grupta sensitivite ve PPD düşük En önemli belirleyici İkinci trimesterde Notch varlığı ve PI Özellikle bilateral notch PI > 95.p ve 1.5 RI >0.58 veya 0.68 Likelihood Ratio PE için Pozitif test = 5.89 (95% CI: ) Negatif test = 0.55 (95% CI: ) IUGG için Pozitif test = 3.68 (95% CI: ) Negatif test = 0.73 (95% CI: ) İUMF için Pozitif test = 2.37 (95% CI: ) Negatif test = 0.82 (95% CI: ) İlk trimesterde PI> hafta % hafta % hafta % hafta <%5

26 Uterin arter PI İyi diyastolik akım Erken diyastolik notch Kötü diyastolik akım

27 17 haftalık bir gebede çentik izlenip gebede gereksiz bir preeklampsi ve IUGR korkusu yaratılabilir. 23 haftalık bir gebede çentik görüldükten sonra açıyla çok fazla oynayıp çentik olmayan bir akım paterni bulunarak riskli vaka atlanabilir.

28

29 İyi Umbilikal arter PI Kötü Çok kötü

30 Ölçüm serbest bir kordun olduğu bölümden alınmalıdır Uteroplasental yetmezliğe bağlı IUGG vakalarının yönetiminde 2-3 haftada bir Doppler Üç günde bir NST ve AMV takibi <34 hafta Diyastolik akım kaybı Günlük DV Doppleri ve BPP Doğum DV a dalga kaybı veya tersleşme <6 BPP Persiste spontan deselarasyonlar Tersakım Doğum >34 hafta Diyastolik akım kaybı varsa doğum

31 İkiz gebeliklerde umblikal arter bakılmasında teknık zorluklar olabilir.burada umblıkal kordu göbek deliğine giriş yerine yakın olarak almak faydalıdır.fakat direnç daha fazla yüksek çıkar buna dikkat edilmesi gerekir. Tek umblikal arter olduğu zaman umblıkal kord daha geniş bulunabilir. Aynı zamanda akıma karşı direnç daha düşük çıkacaktır.

32 Umblikal arter doppler incelemesi CTG ve konvansiyonel B-mode ultrason gibi herkesin yapabileceği bir konuma yükselmiştir. Perinatal mortaliteyi %38 azaltır. Umblikal arter doppleri CTG ve B-mode ultrason normal iken işlerin kötüye gidebileceği yönünde klinisyeni uyarır.

33 Akış eğrisine dik açıyla ölçüm yapılıp düşük bir diastol ve yanlış pozitif bir sonuç elde dilebilir. Fetus için herşey ters bir şekilde ilerlerken normal olabilecek bir umblikal artere aşırı güvenmek riskli vakayı atlayabilir.

34 MCA PI

35 Ölçüm için ipuçları Apne periodunda, en az 2 dk lık Willis poligonu renkli dopplerle görüntülenir MCA ekranın %50 den fazlası olacak MCA boylu boyunca izlenecek Örnek volumu (1 mm) İnsonasyon açısı 0 a yakın olacak İnternal karotis arterin proksimaline yakın ölçüm alınmalıdır. Uzaklaştıkça sistolik hız düşer.

36 IUGG ve UPY vakalarda yönetimi değiştirmez Prognoza belirleyici değil Bu vakaların çoğunda redistribüsyon sonucu BSE BSE varlığı yönetimi değiştirmez Mevcut BSE nin kaybolması kötü bulgudur Damar İnen aorta Renal ater Femoral arter Periferal pulmoner arter Mezenterik arterler Middle Serebral Arter (MCA) Adrenal arterler Splenic arterler Koroner arterler Akım Direnci Artar Artar Artar Artar Artar Azalır Azalır Azalır Azalır

37

38 PSV ve deselerasyon açısı GH dan itibaren haftalık takip invazif testlere (amniosentez, kordosentez) olan ihtiyacı azaltır yüksek sensitivite ve spesifite 1.5 MoM ile anemi açısından %100 sensitivite %12 YP oranı Neden orta serebral arter Kolay saptanıyor Kişiler arası farklılık az Önemli noktalar Gebelik arttıkça sensitivitesi düşer Transfüzyon sonrası sensitivitesi düşer(cut-off:1.32)

39 MCA Vmax (cm) MCA max. hız Gestasyon (hf) > 1.5 X median > 1 SD % ağır anemi Mari G. 2000, 2005 Carmo et al 2000

40 >40 hf. gebeliklerde term effect atlanırsa yanlışklıkla fetal hipoksi ve beyin koruyucu etki varmış gibi düşünülebilir. Fetal başa çok bastırılırsa diastol düşerek yalancı negatif bir sonuç alınalibir.

41

42 Ölçüm için ipuçları Fetus dorsoposterior pozisyonundayken Fetal toraks ve abdomen tüm ekranda Duktus venozusun vena cava inferiora döküldüğü en yakın yerden alliasing görüntüsünün olduğu alandan Pulsed Doppler örneği mm gibi 30 dereceden küçük insonasyon açısı Düşük filtre (50-70Hz) kullanılarak Süpürme hızı (2-3cm/sn) Fetal hareket ve solunumun olmadığı dönemlerde PIV ve PVIV >95p A dalgası kaybı, tersleşmesi PVIV PIV

43 IUGG fetusların yönetiminde UA de diyastol sonu akım kayıp ise Günlük DV Doppleri Doğum a dalga kaybı veya tersleşmesi Perinatal kayıbı ve fetal asidemiyi belirlemekte UA ve MCA dan iyi A dalgasında tersleşme veya akım kaybı % perinatal mortalite

44 Normal Ters A dalgası

45 Superior vena cava IVC Sol vent. Sağ hepatik ven Sol hepatik ven Sağ vent DV S D A Sağ portal ven Sol portal ven Portal ven Inferior vena cava Umbilikal ven UV

46 Vena cava inferior, DV akımı yerine alınabilir. Kötü a dalgası vena cava inferior kaynaklı diye düşünülüp aslında DV kaynaklı olabilir.

47 Umbilikal vende pulsasyon

48

49 Aortik isthmusta mutlak hızların düşmesi aort akımının düştüğünü gösterebilir. Aortik isthmusta retrograd akım net biçimde olumsuz neonatal sonuçlarla ilişkilidir.

50 IUGG etkilenmiş fetuslarda potansiyel faydalı yeni bir parametredir. Pozisyonu zordur Sağlıklı fetuslarda reverse akım olmadığı için yüksek derecede spesifiktir. Ancak retrograd akım oluştuğu zaman hasarlanma çoktan başlamıştır.

51 IUGG etkilenmiş fetuslarda potansiyel faydalı yeni bir parametredir. Pozisyonu zordur Sağlıklı fetuslarda reverse akım olmadığı için yüksek derecede spesifiktir. Ancak retrograd akım oluştuğu zaman hasarlanma çoktan başlamıştır.

52 Aortik istmus un zor bulunabilmesi ve deneyimlerin azlığı pek çok yanlış karara neden olabilir.

53 Gebelik takibinde doppler ultrasonun doğru ve zamanında kullanılması perinatal ve maternal morbidite -mortaliteyi önemli düzeyde azaltacaktır.

54