PLASENTA. Plasenta Succenturiata. Plasenta Sirkumvallata PLASENTA PLASENTA SİRKUMVALLATA

Transkript

1 PLASENTA PLASENTA PLASENTA SİRKUMVALLATA Plasenta sirkumvallata Plasenta succenturiata Plasenta membranacea Battledore plasenta Plasental koranjiom Plasental lipom Plasental kistler Plasental göller (lakes) İntervillöz akım-tromboz Plasenta accreataincreata-percreata Ablatio plasenta Subamniotik hematom Plasenta previa Plasental ödem Plasental kalsifikasyonlar Limb-bodywall komplex Sezaryen skar gebelik 2-3 mm kalınlıkta kısa doku bantlarıdır Extrakorial plasenta yapısı mevcuttur. Klinikte ciddi bir sorun yaratmaz. Sonografik olarak plasentanın fetal kenarında membranların kenarları yukarı bakacak şekilde düzensiz bir kıvrım yapar. Plasenta Sirkumvallata Plasenta Succenturiata Aksesuar plasenta da denir. 1 veya daha fazla aksesuar plasental lobdur. Plasental damarlarla bağlantılıdır. Ana lobdan daha küçüktür. Kord insersiyonu genellikle ana plasentadadır. 2 eşit plasental doku varsa: plasenta bilobate (SL un bir varyantıdır.

2 Plasenta Succenturiata BATTLEDORE (RAKET) PLASENTA Tanı için US sırasında tüm uterus plasenta yönünden değerlendirilmeli. Kord insersiyonu marginal veya velamentöz olabilir. SL, vasa previanın en önemli nedeni TVUSG: SL previa yı ekarte etmek için yararlı Doppler: vasa previayı ve velamentöz kord insersiyonunu ekarte etmede yararlı Monokoryonik ikizlerde insidansı yüksek. 30 haftanın üzerinde tanı zor olabilir. 30 hf altında % 99 olguda kord insersiyon yeri doğru olarak belirlenebilir. Kordun plasentaya insersiyon yeri 360 derece taranmalıdır. İsole olgularda prognoz iyi, IUGR ve pretrm doğum riski artmaz. Ender olarak velamentöz insersiyona dönüşebilir. BATTLEDORE PLASENTA Plasenta membranacea Eş anlamlılar: Marjinal plasental kord insersiyonu Eksantrik kord insersiyonu Plasental kenarın 2 cm içinde kord insersiyonu Tanı en iyi renkli Doppler le Plasenta sıklıkla normalden kalındır. Dallanan damarlar fetal yüzde seyreder PLASENTAL KORANJİOM Koranjiomlar genellikle küçük intraplasental yerleşimli kitlelerdir. Normal villöz yapıdan kolaylıkla ayrılabilen kapsül ile sınırlıdırlar. Genellikle gevşek bir fibröz stroma içinde yer alan küçük kapillerlerden oluşurlar. Büyük koranjiomlar polihidramnios, preterm doğum, ablatio plasenta, fetal kardiak yetmezlik, fetal hidrops ve IU ölüme yol açabilirler. Kliniğimizde IU fetal ölüm veya intrauterin gelişme geriliği ile sonuçlanan 6 olguda 2mm ile 7 cm arasında değişen koranjiomlara rastlanmıştır. Kabukçuoğlu S, Öner Ü, Tel N; İlgici D, Şener T. Plasental koranjiomlar. Türk Patoloji Dergisi 2001; 17:34-7

3 Plasental Lipom PLASENTAL KİSTLER Termdeki plasentaların % 20 sinde rastlandığı bildirilmiştir. Çoğunluğu subkorial alandadır. Genellikle benign seyrederler. Obstetrik yaklaşımı etkilemezler. Diabetes Mellitus ve Rh uyuşmazlığı olgularında daha sık görülürler. PLASENTAL GÖLLER İntervillöz tromboz öncesi dönemde görülen anekoik boşluklardır. Real time ultrasonografi ve renkli Doppler görüntülemede olguların bir kısmında kan akımı görülebilmektedir. Anekoik alanların sayısındaki artış fetal prognoz için kaygı verici boyutlara ulaşabilir. İNTERVİLLÖZ TROMBOZ İntervillöz mesafede kan akımının durması sonucunda oluşan tablodur. Tromboze enfakt alanları hiperekojen olarak görülür.

4 PLASENTA ACCREATA-İNCREATA-PERCREATA ABLATİO PLASENTA Plasentanın aşırı invazyonu durumunda fatal komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Antenatal tanı özellikle myometrial penetrasyonun aşırı olduğu olgularda mümkündür. Plasenta arkasındaki myometrial dokunun izlenememesi veya vasküler yapılardaki artış şüphe uyandırmalıdır. Retroplasental hematom ile karakterizedir. Plasentanın arkasında hiperekojenik hipoekojenik retroplasental alan mevcuttur. Özellikle klinik tablo ile birleştirildiğinde dikkatli bir tarama ile tanıya ulaşmak güç değildir. Ayırıcı Tanı: RETROPLASENTAL MYOM UTERİN KONTRAKSİYON SUBAMNİOTİK HEMATOM Plasenta previa Kordun plasental insersiyonu civarındaki damarların rüptüre olması sonucunda görülürler. Plasentanın fetal yüzünde subamniotik kistik yapı içinde organize olmuş hematom yapısı mevcuttur.

5 PLASENTAL ÖDEM VE HİPERTROFİ PLASENTAL KALSİFİKASYONLAR Plasental kalınlık 4 cm üzerindedir. Etkilenmiş Rh uyuşmazlığında izlenir. Enfeksiyonlar ekarte edilmelidir. Gebelik sırasında ilerleyen haftalar ile birlikte görülme sıklığı artan fizyolojik bir proçestir. Son trimesterde kalsifik odaklar makroskopik olarak da belirginleşirler. Bazal plakta, perivillöz mesafede ve subkorionik bölgelerde görülebilirler. Kalsiyum birikimleri ultrasonda ekojenik odaklar olarak izlenir. Maternal kalsiyum düzeylerinin yüksekliği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Plasental kalsifikasyonun patolojik veya klinik önemi olduğuna dair bulgu mevcut değildir. KOMPLET MOL Genetik yapı % 100 paternal: 46,XX karyotip en sık (>% 85) (haploid sperm diploide duplike olur) Nadiren 46,XY (dispermik fertilizasyon) Mikroskopi: villuslarda Hidropik dejenerasyon Avaskülarizasyon Trofoblastik hiperplazi Fetus ve amnion yok Hidropik villuslar ve stromal ödem, belirgin trofoblastik hiperplazi KOMPLET MOL US bulguları: Gri skalada Swiss cheese veya kar fırtınası görünümü Bilateral teka-lutein kistleri Fetus veya embriyo yok Komplet mol, tipik kar fırtınası veya swiss-cheese görünümü Teka lutein kisti KOMPLET MOL Renkli ve pulsed Doppler İNVAZİV MOL Yüksek hızlı, düşük dirençli akım paterni Renkli Doppler de artmış vaskülarite Molar doku tarafından miyometrial invazyon US bulguları: Uterin kaviteyi dolduran ekojenik kistik kitle (eğri ok): miyometriyuna uzanır. Fokal heterojen miyometrial kitle (düz oklar) (invaziv mol) Renkli Doppler de kitle aşırı vaskülerdir. Pulsed Doppler: Düşük dirençli yüksek hızlı akım İnvaziv molde ortalama RI: 0.28 CHM de: RI: 0.55 (daha yüksek)

6 KORYOKARSİNOM KORYOKARSİNOM Uterin bulgular değişkendir. Belirlenebilir bir uterin kitle olmayabilir. İlk bulgu metastazlar olabilir. Küçük tümör (<10 mm) sıktır. Heterojen intrauterin kitle sıklıkla miyometrium ve ötesine invaze Nekrozdan kaynaklanan kistik alanlar içerir. Teka lutein kistleri mevcuttur (Artmış HCG ye bağlı) İntrauterin heterojen görünüm Teka lutein kisti Renkli Doppler: Miyometrial invazyonu ayırt etmede önemli; ancak invaziv molden ayırt edemez. Pulsed Doppler: yüksek hızlı, düşük dirençli akım mevcut: Koryokarsinomda RI CHM e göre daha düşük: 0.25 vs 0.55 Pulsed Doppler bulguları invaziv mole benzerdir. PARSİYEL MOL PARSİYEL MOL Molar değişiklikler fokal ve daha hafiftir. Bazı fetal dokular, en azından amniotik kese görülür. Karyotip: % 86 : triploid (69,XXX, 69, XXY, 69,XYY) (bir maternal, iki paternal haploid komponent) % 4 : tetraploid % 2 : diploid % 8 bilinmeyen Fetusta triploidi nedeni ile multipl malformasyonlar Yine fetusta eşlık eden ileri derecede gelişme geriliği olabilir Lawler et al. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1270 PLASENTAL MESENŞİMAL DİSPLAZİ Plasental Mezenşimal Displazi Makroskopik olarak: Büyük plasenta Koryonik damarlarda dilatasyon Diffüz hidropik kistik değişiklikler Son yıllarda kromozomal anomaliler ile birlikteliği bildirilmekte (Klinefelter, triploidi, trizomi 13, 46 XXp-) PMD ile PHM ün ayrımı ancak histopatolojik inceleme ile yapılabilir Histolojik özellikler: Stem villuslarda hidrops ve sistern formasyonu PHM den ayıran tek özellik trofoblastik proliferasyonun (hiperplazinin) ve stromal trofoblastik inklüzyonların olmaması Bazı olgularda villuslarda koryoanjiomatoid değişiklikler izlenebilir Villuslarda koryoanjiomatoid değişiklikler

7 LİMB-BODY WALL KOMPLEX Sezaryen skarında gebelik MEMBRANLAR MEMBRANLAR Retrokorionik kanama Amniotik band sendromu İatrojenik membran rüptürü İnsertion valementoza Vasa previa RETROKORİONİK KANAMA Amniotik membran gelişimini devam ettirerek korionik membran ile 12. hafta civarında birleşir. Bu dönem 16. gebelik haftasına kadar devam edebilir. Korion arkasına olan kanamalar sonuçta myometrium ile koryonun ilişkisini keserek servikal kanaldan dışarı akabilir. Tipik ultrasonografik görüntü, servikal kanala doğru uzanan hipoekoik alan şeklindedir. Bu alan içinde yer yer ekojen odaklar dikkati çeker. Alanın büyüklüğü arttıkça gebelik prognozu o ölçüde olumsuz etkilenebilir.

8 AMNİOTİK BAND SENDROMU Amniotik band sendromu doğumda 7.7 olguda görülür. Abortuslarda daha yüksek prevalansda görüldüğü bildirilmiştir. Olguların büyük bir kısmında neden bilinmemektedir. Extremitelerde kesiler ve yarıklara neden olabilir. Kranial patolojiler, anensefali, exensefali, yarık dudak ve damak, skolyoz, gastroşizis, omfalosel, extrofia vesica gibi anomalilerle birlikteliği oldukça fazladır. Atlas of Fetal Diagnosis, Z.Papp Ultrasonografik olarak mevcut bantların fetal hareketi kısıtlaması tanı için gerekli koşuldur. Fetal deformite olmadan bantların gözlenmesi amniotik band sendromu tanısı için yeterli değildir. Sıklıkla görülen ince ve mobil amniotik bandlar ise genellikle zararsızdır. UTERİN SİNEŞİ? İATROJENİK MEMBRAN RÜPTÜRÜ Amniotik membran ile koryonik membranın birbirine yapışması 16. haftada gerçekleşmektedir. Bu haftadan önce yapılan membran penetrasyonlarında oluşabilen amniotik sıvı kaçakları genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden kesilmekte ve amniotik sıvı yeniden kavite içinde akümüle olmaktadır. Spontan tamirler genellikle mümkün olmakla birlikte bazen sıvı drenajı devam etmekte ve gebelik abortusla sonuçlanmaktadır. Şener T, ve ark. Maternal blood clot therapy: a model for post amniocentesis amniorrhea. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1535-6

9 İNSERSİYO VALEMENTOZA VASA PREVİA Umbilikal damarların plasenta üzerinde değil, korioamniotik membranlar üzerinde sonlanmasıdır. Umbilikal damarların bir bölümü amniotik ve korionik membranların arasında seyreder. Gebeliklerin % 1 inde rastlanır. İkiz gebeliklerde ise insidans % 8.7 ye yükselmektedir. Erken gebelik kanamalarında ve abortularda % görülmektedir. Olguların % 6 sında vasa previa mevcuttur. Membranöz fetal damarların internal os bölgesinden geçtikleri bir klinik durumdur. Bu damarların doğum eylemi, doğum veya membranların rüptüre olduğu anda yırtılmaları sonucu aşırı kanama ve yüksek fetal mortalite ile karşılaşılmaktadır. İnsidansı gebelikte 1.6 dır. Plasenta bilobata, plasenta succenturiata, low-lying plasenta, IVF ve multipl gebelik olgularında servikal kanal ve civarındaki damarlar mutlaka araştırılmalıdır. Bu aşamada en katkı sağlayıcı faktör endovaginal prob ile Color Doppler tekniğinin kullanılmasıdır. Teşekkür ederim