İSTANBUL TABİP ODASI NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 25 SAYI Göz

Transkript

1 İSTANBUL TABİP ODASI NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 25 SAYI Göz

2

3 Klinik Gelişim Göz

4 İlk Söz Bir Hazin Hürriyet Satarsın gözlerinin dikkatini, ellerinin nurunu, bir lokma bile tatmadan yoğurursun bütün nimetlerin hamurunu. Büyük hürriyetinle çalışırsın el kapısında, ananı ağlatanı Karun etmek hürriyetiyle hürsün! Sen doğar doğmaz dikilirler tepene, işler ömrün boyunca durup dinlenmeden yalan değirmenleri, büyük hürriyetinle parmağın şakağında düşünürsün vicdan hürriyetiyle hürsün! Nazım Hikmet Ran

5 İçindekiler 1 Refraktif Cerrahi Ahmet GÜCÜKOĞLU 7 Glokom Belgin İZGİ 12 Katarakt ve Tedavisi Nilüfer GÖZÜM 16 Diyabetik Retinopati Zafer CEBECİ, Koray AKARÇAY 20 Vitreo - Retinal Cerrahi, Dünü - Bugünü... Tunç OVALI 26 Üveitlere Genel Bakış İlknur TUGAL TUTKUN 35 Kornea Nakli Nilüfer ALPARSLAN 40 Binoküler Görme ve Şaşılık Acun GEZER 50 Çocukluk Çağı Göz Kapağı Hastalıkları Lale KÖZER BİLGİN 56 Retinoblastom Samuray TUNCER 66 Bakteriyel Keratit Yonca AYDIN AKKOVA, Sirel GÜR GÜNGÖR

6 Klinik Gelişim İstanbul Tabip Odası nın Süreli Bilimsel Yayınıdır Üç ayda bir yayımlanır Cilt: 25 Sayı: SAHİBİ İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Adına Prof. Dr. Taner GÖREN SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ Dr. Halit TOGAY EDİTÖR Prof. Dr. Tunçalp DEMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz YAYIN KURULU Prof. Dr. Ali Serdar FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Kardiyoloji Prof. Dr. Nahit ÇAKAR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Raşit TÜKEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dr. Ali ÖZYURT Dr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon DANIŞMA KURULU Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Prof. Dr. Ahmet ERÖZENCİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Üroloji Doç. Dr. Arda SAYGILI Acıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Arzu DENİZBAŞI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Hekimlik Doç. Dr. Arzu UZUNER Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Doç. Dr. Baki ARPACI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Hastalıkları E. A. H. Nöroloji Prof. Dr. Berrak YEĞEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Beyhan ÖMER İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya Doç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLU Bayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Doç. Dr. Coşkun YORULMAZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Doç. Dr. Çetin VURAL Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Doç. Dr. Fügen AKER Haydarpaşa Numune E. A. H, Patoloji Doç. Dr. Gökhan AYGÜN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Gökhan METİN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Gürsu KIYAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Prof. Dr. Hüseyin Cem ALHAN Acıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Prof. Dr. İsmail ÇEPNİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Prof. Dr. Levent KABASAKAL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Prof. Dr. Levent SALTIK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik Prof. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Doç. Dr. Nadi BAKIRCI Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Dr. Nergis ERDOĞAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Prof. Dr. M. Orhan ÇİZMECİ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Prof. Dr. M. Önder ERGÖNÜL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıklarıve Klnik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Önder KILIÇOĞLU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Prof. Dr. R. Peykan GÖKALP Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Prof. Dr. Pınar SAİP İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Prof. Dr. Sabahattin SAİP İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Sedat Sadık KOCA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Prof. Dr. Selma KARABEY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Z. Serhan TUĞLULAR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Nefroloji Prof. Dr. Şahika YÜKSEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Talat KIRIŞ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Prof. Dr. Tülay ERKAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları YAYIN KOORDİNATÖRÜ Pervin ALTUNTAŞ GRAFİK TASARIM Emin PETEK KAPAK FOTOĞRAFI Prof. Dr. Ahmet GÜL WEB TASARIM Mithat HAMARAT YAZIŞMA ADRESİ Klinik Gelişim Dergisi İstanbul Tabip Odası Türkocağı Cad. No: Cağaloğlu/İST. Tel: Faks: tr tr/klinikgelisim YAYIN HAZIRLIĞI Asimetrik ve Paralel Tanıtım Reklam ve Org. San. Tic. Ltd. Şti. Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı Beykoz/İstanbul Tel: (Pbx) Faks: info@asimetrikparalel.com BASKI Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Si tesi 1. Cad de No: 88 Bağcılar/İstanbul Tel: (0212) /25 Bu dergi, ülkede tıp biliminin yayılmasını amaçladığından, KDV den muaftır. ISSN: Copyright Türk Tabipleri Birliği - İstanbul Tabip Odası Baskı Tarihi: Nisan 2012

7 Editörden Göz bu, başka şeye benzemez Oftalmoloji pratiğinde hastalarımızdan sıklıkla duyduğumuz bu sözler, toplumda göz sağlığına verilen önemin belki de en saf ifadesidir. Buna karşılık 6 yıllık tıp eğitimi içinde Göz Hastalıkları sadece küçük stajlardan biri olup, sınırlı ve anlaşılması güç konulardan biri olarak kalmaktadır. Branş dışı hekimlerin bilgilerinin geliştirilmesi ve güncellenmesi hastaların doğru bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi için şarttır. Bu nedenle Klinik Gelişim Dergisi nin bu sayısının Göz Hastalıkları konusuna ayrılmasına olanak veren Yayın Kurulu ve Editörlerine teşekkür ederim. Oftalmoloji son yıllarda en hızlı gelişme kaydeden tıp dallarından biridir. Yeni cihazlar ve yöntemler pek çok göz hastalığının tanı ve tedavi yaklaşımını değiştirmiştir ve değiştirmektedir. Mikrocerrahi tekniklerdeki gelişmeler, çeşitli laser cihazlarının kullanıma girmesi, yeni cerrahi materyal ve implantlar göz cerrahisinde yeni bir çığır açmıştır. Göz hastalıkları, sıklıkla göz küresinin boyutu ile ilişkilendirilerek küçük bir saha olarak tanımlanmaktadır. Ancak, çağın gereksinimleri doğrultusunda göz hastalıkları da üst düzey uzmanlık ve bilgi birikimi gerektiren çok sayıda alt birime ayrılmaktadır. Konularında uzman meslektaşlarımızın katkılarıyla gerçekleşen bu sayının göz hastalıkları konusunda bilgilerini güncellemek isteyen okurlara yararlı olmasını umuyorum. Saygılarımla, Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun

8

9 Refraktif Cerrahi Ahmet GÜCÜKOĞLU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Refraktif cerrahi önce korneada başlayan, hızla artan ilgi ve güvenle uygulama alanı refraktif lens cerrahi teknikleri ile genişleyen çağımızda en fazla heyecan veren cerrahidir lerden bu yana tüm dünyada 50 milyonu aşkın insanda görme kusurlarının tedavi edilmesi ile değişik bir özgünlük sağlanmıştır. Bu özgürlük onlara gözlük yada kontakt lens kullanırken yaşamadıkları değişik alternatifler sunmuştur. Excimer Laser in kullanım alanına girmesi ile oftalmolojide yeni bir çığır açılmıştır. Günümüzde yaş grubunda nüfusun %25-40 ında refraktif kusurların düzeltilmesinde istek ve uygulamada Excimer Laser ilk şeçenek olmaktadır. Doğal bir görünüm, spor aktivitelerinden sınırsız yararlanma, rüzgar, yağmur, toz gibi ortamlarda az rahatsızlık, ömür boyu maddi giderden ekonomik kurtulma refraktif cerrahi önde gelen avantajlarıdır. Gözün optik gücü başlıca korneal ön yüzeyin eğriliğinden kaynaklanmaktadır. Bu gözün toplam kırma gücünün 2/3 üne eşittir. (+48D). Keratorefraktif işlemler olarak sınıflandırılan işlemlerde korneanın şeklini değiştirerek gözde yeni kırma gücü kazandırılır. Bu son durumda gözün kırılma kusuru yok olmuş veya iyice azalmıştır. Önceki yıllarda kornea dokusundaki excimer laser uygulamaları refraktif cerrahi sınırlarını belirlerken, günümüzde gözün ikinci büyük kırıcı ortamı olan lensin cerrahisi ve göz dokusuna yapılan ilaveler ile refraktif cerrahi çeşitliliği artmaktadır. Refraktif Cerrahi Çeşitleri Refraktif cerrahi 1970 de İnzisyonel Refraktif cerrahi olarak başladı, Yüzey Kornea Ablasyonu ile devam etti de Lasik ile populer oldu, 2009 da kişiye özel cerrahi teknikleri ve femtosaniye laser ile güven artttı, sonuçları hasta memnuniyeti açısından gelişti. Refraktif cerrahi, cerrahi tekniğin değişen teknolojiye sıkısıkı bağımlı olduğu özgür bir alandır. Bu alanda gelişme sürmektedir. Geçen 20 yıllık süre içinde refraktif amaçlı lens cerrahisi teknik olarak çok gelişti, kullanılan göziçi lensleri modernize oldu, küçük kesi ve üstün fako aleti ile refraktif cerrahide destek ve kombine uygulama şartlarını sağladı. Kompakt göz cerrahisi kavramı doğdu. Teknoloji ile katarakt ameliyatı sonrası astigmatizma küçük kesi ameliyatları ile aşıldı. Yeni dioptri hesaplamaları ile göziçi mercek dioptri şeçimi daha duyarlı oldu. Katlanabilir multifokal, torik, akomodatif göziçi mercekleri ile refraktif amaçlı ameliyatlar rutin kullanılır hale geldi. Korneal ve göziçi refraktif cerrahinin birlikte uygulandığı BİOPTİKS sayesinde büyük değerdeki refraktif kusurlar göziçi mercekleri ile birlikte ince ayar laser cerrahisi aracılığı ile sonuçlandırıldı. Günümüzde Korneal Refraktif uygulama %80-90 oranında iken Refraktif Lens Cerrahisi %10-15 uygulanmaktadır. Bu orana katarakt sonrası dioptri sapmaları dahil değildir. Refraktif cerrahi için uygun olmayan hasta grubunun azımsanmayacak kadar var olduğu bilinmelidir. Laser için başvuran hastalarda %30 a yakın uygunluk bulunmayabilir. Refraktif Cerrahi; a- Korneal b- Lentiküler olarak iki grubta toplanabilir. Ayrıca Kombine uygulamalar dikkati çekmektedir. Keratorefraktif - Korneal işlemleri: 1- İnsizyonel cerrahi 2-Laser ablasyonu 3-Lameller yöntemler 4-Korneal implantlar 5-Korneal büzüşme uygulamaları şeklinde geniş bir yelpaze olarak Refraktif Cerrahi içinde yer almaktadır Refraktif Lentiküler - Lens işlemleri: 1-Fakik göziçi merceği implantasyonu 2-Şeffaf lens cerrahisi 3-Üstüste çift göziçi lensi uygulama vs dir. Bu yazıda bu konuda detaylı bilgi bulunmamaktadır. Cerrahinin benimsenme, gelişme ve terkedilme zamanları olabilir. Refraktif amaçlı İnsizyonel işlem olan Radial Keratomide kesiler sonunda merkezde düzleşme olur, ancak bu iyi görmede günlük oynamalar yaptığından diğer yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak terk edilmiş durumdadır. Günümüzde astigmatizmanın düzeltilmesinde azda olsa kullanılmaktadır. Ametropi düzeltmek için korneanın inlay ve onlay işlemleri uzun zamandır bilinmektedir. Son çalışmalarda Presbiyopinın Alloplastik Keratofaki İnlay leri başarılı bulundu. başarılı bulundu. Lasik yönteminde Excimer Laser ile yapılan kornea ablasyonu duruma göre merkezde veya periferide değişiklik yapar. Miyopide sentral kornea dokusunda uzaklaştırma söz konusudur. Hipermetropda ortaperiferik kornea tedavi görür. Sonuçta merkez dikleşir. Kullanılan laser tedavi zon büyüklüğü hipermetropta optik zondan büyük olmalıdır. Miyoplarda önemli olmayan bu konu ameliyat sonrası halo ve yansıma ile ilgilidir. Göz Kırılma Kusurları Miyopi Miyopi gözlerin yakındaki cisimleri net olarak gördüğü ama uzaktaki cisimleri net olarak göremediği bir durum- Klinik Gelişim 1

10 2012; 25: 1-6 dur. Miyopi kelimesi Latince kapalı göz kelimesinden gelir çünkü miyop kişiler uzağı daha iyi görmek için gözlerini kısarlar. Miyopi sıklıkla kalıtımsaldır ve 8-12 yaşlarında çocuklarda ortaya çıkar. Gençlik yıllarında vücut büyüdükçe miyopi de artar ve erişkin yaşta belli bir seviyede kalır. Miyopiyi etkileyen en önemli faktör kalıtım yani ailede miyop bulunmasıdır. Aşırı okuma, gözleri az ışıkta kullanma ya da beslenme yetersizliği miyopiye sebep olabilir. Miyopinin sebebi genellikle gözün oval oluşudur ve göz merceğinin uzaktaki cisimlerden gelen ışınları retina üzerinde odaklaştırmaya yetecek derecede şeklini değiştirmesi imkansızdır. Nadiren miyopinin sebebi korneanın şeklinde bir değişiklik ya da göz merceğinin şeklinde bir değişikliktir. Hemen hemen bütün miyoplarda vücudun büyümesiyle artan basit miyopi vardır. Miyopi artsa bile bu normal büyümenin sonucudur. Ergenlik çağında çocuğun vücudu büyüdükçe gözün uzunluğu da değişir ve 6 ayda bir yeni gözlük gerekebilir. Bu tıpkı büyüyen ayaklara uygun büyük ayakkabı almaya benzer. Miyopi bir kaç yıl hızla ilerler, daha sonra çok az değişir. Yirmi yaşlarında meydana gelen erişkin tipi miyopi de vardır ama genellikle yaş arasında çok az değişiklik olur. Gözlük ya da kontak lenslerle düzeltilir. Bunlar alttaki nedeni ortadan kaldırmazlar, sadece ışınları retina üzerinde odaklaşacak şekilde kırarak gözün uzunluğunu dengelerler. Günümüzde uygun şartlarda cerrahi tedavi yapılmaktadır Patolojik miyopi: Gözlük ya da kontakt lenslerle düzeltilemeyen, görme kaybına neden olabilen bir miyopi tipidir. Genellikle kalıtımsaldır. Hızla ilerleyerek retinanın yırtılmasına ve gözün arkasından kalkmasına yol açabilir. Göz dibinde bu gibi değişiklikleri belirlemek için göz doktoruna sık sık muayene olmak gerekmektedir. Kornea ve Lens de refraktif cerrahi için uygunluk aranmalıdır. Hipermetropi Göz küresi genellikle normalden daha kısadır (miyopinin tersi, miyopide göz uzundur.) Bu kısalık göz merceğinin yakındaki cisimlerden gelen ışınları retina üzerinde odaklaştırmasını güçleştirir. Nadiren korneanın düzlüğü ya da göz merceğinin incelmesi de hipermetropiye neden olabilir. Normalde bütün çocuklar orta derecede hipermetropturlar. Gençlik yıllarında bu giderek azalır. Bebeğin küçük ve hipermetrop olan gözü büyüyüp uzadıkça hipermetropi azalır. Hipermetrop olan küçük çocuklar genellikle hem uzağı hem yakını iyi görürler. Çünkü göz merceğinin odaklama yeteneği gözün kısalığını karşılamaya yetecek kadar kuvvetlidir. Hipermetropi çocuklarda şaşılıkla birlikte olabilir, çünkü göz kasları yakını görmek için kuvvetle kasılmak zorundadır. Çocuklarda başağrısı ve okumaya karşı ilgisizlik gibi görme dışı belirtiler hipermetropi için uyarıcı işaretlerdir. Miyopi gibi hipermetropi de kalıtımsaldır. Refraktif cerrahi için uygun hastalarda yüksek değerlerde regresyon-geriye dönme riski bulunur. Astigmatizma Astigmatizmanın nedeni genellikle korneanın düzensizliği ya da çarpıklığıdır. Normal görme için kornea düzgün ve her yönde eşit eğimde olmalıdır. Astigmatizmada korneanın eğimi bir yönde daha fazladır. Başka bir deyimle kornea basketbol topundan çok oval amerikan futbol topuna benzer. Astigmatizmada görüntü yüzeyi dalgalı aynada ya da sirklerdeki çok uzun, çok şişman ya da zayıf gösteren aynalardaki görüntüye benzer. Astigmatizma da kalıtımsaldır. Doğumda olabilir ve genellikle hayat boyu değişmeden kalır. Düşük derecede astigmatizma çok sık görülür ve genellikle düzeltilmesi gerekmez. Eğer kıvrılma düzenli ise ya da düz çizgi halindeyse astigmatizmanın düzeltilmesi zor değildir. Böyle durumda bu kıvrılmayı nötralize edecek bir gözlük verilebilir. Bununla birlikte göz yaralanmasından sonra nedbe oluşması gibi bazı durumlarda korneadaki kıvrılma düzensiz olabilir. Düzensiz astigmatizma denen bu durumu düzeltmek daha zordur. Astigmatizmada bulanık görme gözlük ya da kontakt lensle düzeltilir. Presbiyopi İnsanlar yaşlandıkça, yakındaki nesneleri görmeleri güçleşir, okuma ve yakın çalışma için gözlük kullanmaları gerekir. Bu duruma presbiyopi (yaşlı göz) denir. 40 yaşına gelindiğinde gözün merceği esnekliğini kaybeder ve yakındaki cisimler üzerinde odaklanamaz. Presbiyopi orta yaşın kaçınılmaz bir değişikliğidir. Genellikle okuma gözlükleriyle düzeltilir. İlerlemesini azaltmak için herhangi bir diyet ya da egzersiz gibi bir tedavisi yoktur. Miyopi, hipermetropi, astigmatizma gibi bir refraksiyon kusuru olan presbiyop hastalara bifokal ya da multifokal camlar verilebilir. Refraktif cerrahi ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Hipermetrop presbiyopide göziçi multifokal mercekle yapılan ameliyatların sonuçları yüz güldürücüdür. İntracor femtosaniye laserle yapılan işlemlerde ameliyat sonrası yakın görme normale yaklaşmaktadır. Eksimer Laser Gözde kırılma kusurlarını düzeltmek için kullanılan laserdir yılı başından beri uygulanmaktadır. ArF-ultraviole 193 nm Laserdir. Üretilen ışığın özelliği, üzerine düştüğü yerdeki kornea dokusunun monekülleri arasında karbon bağlarını çözerek istenilen bölgede ve istenilen miktarda dokuyu ortadan kaldırmak suretiyle korneaya yeni şekil verilmesidir. Korneal kollojen moneküllerideki peptid iskeletini oluşturan karbon ve karbon-nitrojen bağlarını doğrudan kıracak yeterli enerji 193 nm fotoablasyonla mümkündür. Diğer ablasyon yöntemleri olan PRK, LASEK, Epilasik yüzeyel ablasyon teknikleridir. Lasik de ise korneada lameller bir flep altın- 2 Klinik Gelişim

11 A. GÜCÜKOĞLU da laser uygulanır. En populer uygulama olsada sınırları vardır. Aslında sonuçlar PRK ile aynı değerdedir. Lasik de daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az topografik düzensizlikler ortaya çıkar. Yüksek derecelerde kornea saydamlığı etkilenebilir. Flep hazırlığı mikrokeratom bıçakları veya femtolaser bıçaksız laser ile elde edilir. Excimer Laser unit içinde eye-tracker (Göz İzleme Modu) vardır. Hasta gözünü oynatsa bile laser ışınını kontrol eden sistem bunu telafi eder. Ablasyon, geniş ışın (broad-beam), tarayıcı yarık (scanning-slit) ve uçuşan nokta (flying-spot) olarak üç çeşittir. Son şekilde meskeleme gerekmez, yüzeyin üzerine yansıtılan patern kullanılır. Hız ve enerji uygulamanın süresini kısaltır, yüzey düzeni için yüksek hız, uygun enerji ayarı yapılmalıdır. Kırılma kusurlarının eksimer laser ile düzeltilmesinde standart ve kişiye özel olmak üzere iki temel yaklaşım kullanılmaktadır. Kişiye özel yaklaşımda wavefront ve topografik ablasyon olarak iki grupta değerlendirilir. Bu tedavide mevcut kırma kusurunun tamamının düzeltilmesi planlanır. Yeniden şekillendirme işlemi mikronlar ile ölçülebilecek boyuttadır. Standart tedavide halo, kontrast değişiklikleri görme kalitesini etkileyen olaylar prolat korneanın oblat kornea haline dönmesi ile ilgilidir. Gerek aberometre verileri gerekse femtosaniye ile korneal flep hazırlığı ve aberasyon sonunda kişiye özel tedavi olarak yukardaki şikayetler azalır ve aberasyon miktarını ifade eden rms root mean square görmeyi olumlu şekilde etkiler.. Uygulama Sınırları LASİK ABLASYON ve + 5. oo arası astigmat 4 D e kadar YÜZEY ABLASYON FAKİK GÖZİÇİ LENSİ ve arası Astigmat Torik IOL REFRAKTİF LENS DEĞİŞİMİ Hipermetrop veendike her dioptri Şekil 1: Korneal flep Flep Hazırlığı Eksimer laser uygulama öncesi Lasik tekniğinde kornea lameller olarak ayrılır. Buna flep hazırlığı adı verilir (şekil 1). Mikrokeratom ile yapılan bu işlem son dönemde femtosecond laserler ile hazırlanan bıçaksız uygulamalarla yer değiştirmektedir. Mikrokeratom ile flep kalınlığı bıçak geçiş sürati, hasta yaşı, kornea kalınlığı, astigmatizma değerine bağlı farklılık gösterebilir. Flep kalınlığı mikron olmalıdır. Mikrokeratomlarda mekanik sorunlar olumsuzlar yapabilir. Korneal stromal yatakta tümsek oluşu sonuçu bozar. Geride kalan stromal kalınlık en az mikron olmalıdır. Kornea limbustan limbusa yaklaşık 200 paralel lameller içinde sıralanmış kollojen fibrillerden oluşur. Prepupiller alanda daha sık paketlenmişlerdir. Epitelial hasar altta uzanan keratositleri apoptosize eder, kalanlar glikozaminogligan ve kollojen üretir. Saydamlık değişir. Lameller kesi sonrası bu yanıt yüzeyel ablasyona göre daha geç başlamaktadır ve sınırlıdır. Saydamlık bozulmaz. Femtosaniye Laser (Tarayıcı İntrastromal laser), kornea stromal yatak temizliği, lameller yapının kolay ayrılması ve yerine yapışması nedenleriyle tercih edildi. Burada laser atışları pikosaniye cinsinden saniyenin katrilyonda biri değerindedir. Binlerce bitişik atışlar lameller fleple sonuçlanır. Bu işlemde ensık raster tarama kullanılır. Bıçaksız laser adı verilen bu teknikle yara daha hızla iyileşir, daha az komplikasyon nedenidir ve daha net görme kısa zamanda elde edilir. Gece görme sorunları daha nadirdir. Mekanik keratomlar, keratom kafasından dışarı çıkan kornea dokusu içinde bir lamellar kesi oluşturarak, menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniye lazer keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belli derinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesi oluşturarak planar flep oluştururlar. Daha iyi derinlik kontrolu, flep boyutu ve konumu femtosaniye laserle sağlanır. Kalınlık yanında flep çapı, menteşe yeri, menteşe açısı, yatak enerjisi, spot aralığını içeren değişkenlerı ayarlamak mümkündür. Ameliyat süresi biraz daha uzundur, fazla enerji DLK (keratit) nedeni olabilir. Hasta Değerlendirilmesi Refraktif cerrahi kişi isteğe bağlı bir işlemdir. Gören gözde yapılacak cerrahi işlem için hastanın bilinçli olarak uygulamadaki kararı gereklidir. Bilgilendirme yanında detaylı ve yorucu bir ön muayene ve tetkikler gerektirir. Hasta beklentilerinin anlaşılması, düz ve ilaçla refraksiyon, önsegment ve gözdibi muayenelerini içeren tam temel test sınavı her hastaya eksiksiz olarak yapılmalıdır. Fayda ve riskler tartışılmalıdır. Hastadan Aydınlatılmış Onam alınması gereklidir. Objeleri çok yakından inceleme olanağı bulunan miyop hastalar ameliyat sonrası yakın noktanın uzaklaşması nedeniyle özellikle 40 yaş üzerinde durumdan hoşlanmayabilirler. Pakimetri kalınlık değerlerini ultrason kullanarak bulur. Bağ dokusu hastalıkları yara iyileşmesinde olumsuz rol oynarlar. İzotretinoin (Accutane), Amiodaron (Cordarone), Sumatriptan (İmiptrex) kullanan hastalarda uygula- Klinik Gelişim 3

12 2012; 25: 1-6 ma sakıncalıdır. Emzirme ve hamilelik durumları tedavi için kontrendikasyondur. Gözde Blefarit, Retina yırtığı bulunmamalıdır. Kontakt lens kullananlardan 1-2 hafta tedavi öncesi bırakmaları istenir. Hasta yaşı hasta memnuniyeti açısından önemlidir. 40 yaş miyopi düzeltmesinden sonra yakın görme durumu açıklanmalıdır, bu hastalara monovizyon tanıtılmalıdır. Düzeltilmiş görme keskinliği saptanan genç hastalarda manifest değerler üzerinden düzeltme yapılır. Pupilla çapı önemlidir. Geniş gözbebeği çapı olanlarda ameliyat sonrası kamaşma ve hale şikayetleri beklenilir. Tedavide optik zonun pupilla çapından büyük seçilmesi uygundur. Dar palpebral aralığı olan, geniş kaş aralığı olanlarda göze vakum yapan halkaların yerleştirilmesinde zorluk çıkabilir. Gerçekci beklentiler; Laser cerrahisi olmak için karar vermek hastanın kendisine düşmektedir. beklentilerin uygun olması, kararın umut ve yanlış kavramlardan ziyade gerçeklere dayandırılması gerekmektedir. Refraktif cerrahinin amaçı kişinin gözlük yada kontakt lensler bağımlılığının ortadan kalkmasıdır. Kişisel doku iyileşme şekli farklı olabilir. Laser tedavisi her zaman tam görme sağlamamaktadır. Yakın görme laserleri yanıltıcı olabilmektedir. Snellen görme keskinliği iyi, ancak görme yakınmaları ve önemli derecede yüksek düzey ablasyonları olan hastalar wavefront rehberli reoperasyon denenebilir Uygulama Karar verildiğinde kontakt lens bırakılmış olmalıdır. Kozmetikler bir süre kullanılmamalıdır. Operasyonda gözler sadece topikal damla ile uyuşturulur. Hastanın sakin olması gerekir. Stres için önlem alınır. Göz silinerek temizlenir. İşlem mikroskop altında yapılmaktadır. Kornea sabitlenmesi ve sertleşmesi için vakum halkası kullanılır. Görme bozulur. Flep hazılrlığı tamamlandıktan sonra flep ayrılır ve alttaki temiz ve düz kornea yatağında Eksimer Laser ablasyonu yapılır (şekil 2). Süre enerji ve spot yapısı önceden bellidir. Bazı cihazlarda bulunan iris tanıma özelliği ile işlem güveni arttırılır. Flep kapatılır, yerine oturması için dikkat gösterilir ve gerekirse bandaj kontakt lens konularak işlem sonlandırılır. Refraktif cerrahyi kırılma kusurlarının Şekil 2: Laser Ablasyonu düzeltilmesinde farklılık gösterebilir. Uygulama göz yapısı ve hasta isteğine bağlı değişebilir. LASEK-Epi Lasik sadece epitelyum tabakasının alkol yardımı ile kaldırılması ve yüzeyel ablasyon yapılma şeklidir. İnce kornea kalınlığı saptanan kişilere yapılır. Döğüş sporu yapan kişilere önerilir. İ-Lasik, Lasik en sık uygulama şekilleri olmuştur. PRK, Lasek, Epilasik daha seyrek kullanılır. Yakın görme laserleri yanıltıcı olabilmektedir Femtosaniye Laserlerle korneada lameller flep hazırlama, eksimer laser uygulaması öncesi kişiye özel wavefront değerlendirme ve uygulamada iris tanıma yönteminin kullanılması en benimsenmiş güncel tedavi şeklidir.. Böylelikle gerek görme kalitesi gerekse ameliyat sonrası sorunların azlığı sağlanmış bulunmaktadır. Az sayıda hastada hedefden sapma veya regresyon sorunu yaşanabilir. Bunun 3-6 ay sonraki değerlendirmede korneal flep kaldırılarak yeniden tedavi gerekebilir. Uygulama Sonrası Lasik tedavisinde yanma sulanma bulanık görme kişiden kişiye farklı derecede 1-2 gün sürer. Yüzeyel tedavilerde daha uzun sürede elde edilir. Görme bu sürede açılır netleşir. Kesin iyileşme 2-4 ayı bulur. Hastalar kısa sürede işlerine dönerler. Aktivite sınırı yoktur. Renkli gözlük kullanılması hastayı rahatlatır. Çoğu hastada kuru göz belirtisi yanma, acıma şikayetlerinin giderilmesi için yapay göz yaşı damlaları kullanılır.. Bu belirtiler 4-6 ay sürer. Antibiotik ve kortizon damlaları 1-2 hafta düzenle kullanılır. Kortizon damlaları yüzey ablasyonlarında daha sık ve uzun süre kullanılmalıdır. Gece araba kullanma sorunları günümüz tedavi protokollerinde azalmış durumdadır. Komplikasyon sınırlıdır. Aşırı düzeltme, yetersiz düzeltme, sentral adacık, optik ablasyonlar, desentralize ablasyon sorun veren ameliyat sonrası durumlardır. Daha büyük zon, daha düzenli ve sentralize iyi bir optik zon ile gece daha kaliteli görme saptanır. Wavefront ve Topografik Değerlendirmeler Wavefront Analizi; Kornea Topografisi ve Retinoskopi kombinasyonudur. Kişiye özel tedavi için geliştirilmiştir. En sık Hartmann Shack aberometresi kullanılır. Wavefront, virgül (koma) Yonca (trefoil) Dörtyaprak (tetrafoil) gibi düzensiz astigmatların incelenmesinde olanak sağlar. Bu nedenle kişiye özel tedavilerin sonuçlarına olumlu sonuç getirir. Wavefront aberasyonları yüzeyleri tanımlamaya yarayan basit formüller olan Zernike polinomlarıyla açıklanır. Bunlar üç boyutludur. Sapmanın ortalaması olan rms (root mean square) hatanın değerini açıklar. Bu tür tedaviler standart tedavi yanında daha fazla dokunun ablasyonuna gerek duyulan tedavilerdir. Wavefont Optimize teknikte periferik atış sayısını arttırarak sferik şeklin korunması mümkün olur. Sferik aberasyon gelişimini engeller. Yüksek sıralı aberasyonlar 4 Klinik Gelişim

13 A. GÜCÜKOĞLU üzerinde etkisi yoktır. Wavefront Rehberli uygulamada iris tanıma gerekir, aberometre kullanılır. Wavefront analizi objektif- subjektif refraksiyon ölçümü yapar. Manifest refraksiyon ile bu alet değerleri birbirinden çok farklı ise hasta iyi bir aday olmayabilir. Aberasyon sapmalarının varlığını işaretler. Küçük çaplı pupillası olanlarda wavefront tedavi mümkün olmayabilir Korneal topografi korneal eğrilik incelemesi için renkli haritalar sunar. Topografi düzensiz astigmat değerlendirmede çok yararlıdır. Plasido tabanlı sistemde korneal yüzey incelenir. Hastaların üçte ikisinde yuvarlak-oval veya papyon şeklinde simetrik astigmatizma örneğine sahip normal kornea vardır. İnferior düzleşme, superior dikleşme, asimetrik papyon şekli anormal olarak aranılanların başında gelmektedir. Kontakt lens ile olan dikleşme, keratokonus, travma sekeli, dejeneratif kornea yapısını değerlendirmek mümkündür. Ayrıca bu yöntemle evvelce yapılan tedavinin sonuçunu değerlendirebiliriz. Tam gelişmemiş tabloların izlenmesi yapılır. (Forme-Fruste) Korneal şekli ilgilendiren bir başka durum ise geleneksel keratorefraktif cerrahiler sonrası sferik refraktif kusur ve astigmatın azalması yanında korneal yüzey düzeni açısından değerlerin artması olacağıdır. Bu durum topografide düzensiz astigmatizma veya wavefront analizinde yüksek sıralı sapmalar olarak izlenir. Bu durum cerrahi sonrası oluşan optik komplikasyonlara yol açmaktadır. Merkez kornea periferik korneadan dikse prolat düzse oblattı. Prolat kornealar sferik sapmaları azaltır, oblat olanlar arttırır. Yüksek sıralı aberasyonların görmeye etkileri farklı ve karışıktır. Ve pupilla çapı ile ilgilidir, bu nedenle aydınlığın azaldığı ortamda belirtiler belirginleşir. Femtosaniye Laserler Femtosaniye laserler, kornea içinde odaklayarak, komşu dokularda hasar yaratmadan, intrastromal kesiler oluşturabilmektedir. Femtosaniye laserler, günümüzde en sık LASIK flebi oluşturma ve kornea içi halka implantasyonu için intrastromal kanal oluşturma amacıyla kullanılmaktadırlar. Kullanılabilecekleri diğer klinik uygulamalar ise, anterior ve posterior lamellar keratoplasti, penetran keratoplastide grefon ve yatak kenar şekillerinin ayarlanması, kornea için inlay implantasyonları için cep oluşturulması, keratoprotez uygulamaları, astigmatik keratotomi ve limbal transplantasyon olarak sayılabilir. Mevcut en popüler femtosaniye laser cihazları olan Intra- Lase, mikrometre kalınlığına ve 9.3 mm çapına kadar varan boyutlarda LASIK flebi oluşturulabilir. LA- SIK flebinin oluşması için gereken toplam süre, 15kHz frekensla çalışan cihazda 59 saniye, 150kHz frekansla çalışan cihazda 13 sn inmektedir. Femtosaniye laser uygulamalarında, cam aplanasyon yüzeyi ile kornea düzleştirilir ve lazer kafası ile kornea içi odak noktası arasında hassas mesafe ayarlaması yapılır. Bir laser enerji atımı, kornea içinde hassas bir yerleşime odaklandığında, yerde kornea içinde bir mikroplazma yaratılır. Bu mikroplazma, yaklaşık 1 mikrondan 5-12 mikrona genişleyen bir gaz ve su kabarcığı oluşturur ve kornea lamellerini ayırır. Bu fotodağıtım mekanizmasının yan ürünleri olan CO2, N2 ve H2O korneanın endotel tabakası tarafından emilerek kaybolur ve kornea içinde bir rezeksiyon yüzeyi bırakır (şekil 3). Mekanik keratomlar, menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniye laser keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belli derinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesi oluşturarak planar flep oluştururlar. Yüksek frekansta çalışan cihazlarda, operasyon süresi azalmakta, daha az enerji kullanıldığı için daha düzgün yatak yüzeyi elde edilmekte ve daha az inflamasyona neden olunmakta ve ayrıca daha sık aralıklarla spot yerleşimi sağlanması nedeniyle flep ayırma işlemi daha kolay ve atravmatik olmaktadır. Kornea içi halka; Keratorefraktif flep cerrahisi dışındaki femtosaniye laserlerin en sık kullanım yeri, kornea içi halka implantasyonudur. Kornea içi halkaların mekanik yöntemle implantasyonunda en sık karşılaşılan problemler, homojen derinlikte kanal oluşturamama, perforasyon, halkaların kırılması, manipulasyonlarına bağlı olarak postoperatif ağrı ve görsel iyileşme yavaşlığıdır Penetran keratoplasti ve lameller kerotoplastide daha kullanır duruma gelmesi beklenilmektedir. Femtosaniye laser altında gerçekleştirilen kesilerden sonra, hasta ameliyathaneye nakledilene kadar korneasının muhafaza edilmesidir. Astigmatik Keratotomi, Femtosaniye lazerler, sadece periferik dikey kesilerin istenen derinlikte yapılmasıyla, operasyonlarında da kullanılabilir. Kornea içi yatay lamellar insizyon oluşumu mümkündür. Ayrıca femtosaniye laserlerle, limbal kök hücre yetmezliklerinde limbal transplantasyon mümkündür. Kornea Kollajen Büzüşme İnsanda C ısıya maruz kalan kollajen fibrilleri 2/3 büzüşür. Kornea dokusunda bu oran %7 dir. Daha üst ısılarda nekroz olur. İstenmez. ve kullanılmaz. Günümüzde KK (Kondüktif Keratoplasti) adı verilen bu teknik yakın görme tedavisinde yer almaktadır. Bu yöntem düşük dioptri değerlerinde olumlu bulunmaktadır. Önceleri Holmiyum Laser aynı amaçla kullanıldı. ARS, ayarlanabilir refraktif cerrahi tedavi şeçenekleri geliştik- Şekil 3: Femtosaniye ile laser Klinik Gelişim 5

14 2012; 25: 1-6 çe populer olmaya namzet gelişmelerdir.. Çalışmaların artması ile sabit tedavi şekilleri belirlenecektir. Ultraviole ışığı altında riboflavin damlatılarak kornea dokusunun sertleştirlmesi olayı (crosslink) esas olarak keratokonus hastaları olmak üzere ameliyat sonrası refraktif cerrafi ektazi durumlarında, korneal halkalarını doku içinde sabitlenmesi için kullanılma alanı bulmaktadır. Bıçaksız laser teknolojisi, i LASİK baştan sona Laser yöntemi haline gelmiştir. Böylece bıçak komplikasyonları azaltıldığı yanında wavefront analiz değerleri, İR iris tanıma protokolu ile daha güvenli ve hızlı iyileşme sağlanmaktadır. Refraktif lens değişimi göz içi merceklerinin gelişimine (Standart Multifokal, Fakik IOL, ICL, Torik Multifokal) paralel olarak daha geniş endikasyonla kabul görmektedir. Küçük kesi fakoemülsifikasyon cihazları güven ve sonuç üzerine etkilidir. Kaynaklar 1. Aydın Pınar (çeviri ed). Temel ve Klinik Bilimler Kursu Cild 13, Refraktif Cerrahi , AAO, Güneş Tıp Kitapevleri, Özdemir NV, Kişiye özel Laser Uygulamaları, (ed B Şener), Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(33) 3. Stanley PF, Tanzer DJ Schallhorn SC Laser refractive surgery in the navy; Curr Opin Ophthalmol (4) Chan, Ou J Manche EE; Comparison of the femtosecond laser and keratome for laser in situ keratomileusis Arch Ophthalmol 2008, Durrie DS, Kezırıan GM, Femtosecond laser versus mechanical keratome wavefront-guided laser insitu keratomileusis. Cataract Refract Surg 2005, 31 (1) Ruiz LA İntrastromal refractive correction with no flep Ophthalmology Congress Jun 2008, Hong-KONG 7. Sekondo W, Kunert K, Russmann C, First efficacy and safety state femtosecond lenticule extraction for the correction of myopie Cataract Refract Surg Gücükoğlu A; Görmenin değerlendirilmesi ed A Gücükoğlu, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 2-3(43) 9. Şener B, (ed B Şener), Femtosaniye Laser UygulamalarıTürkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(37) 10. Çakır H Korneada Laserle Presbiyopi tedavisi, (ed B Şener), Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(36) 11. Azar DT, Gatinel D THANH H, Refractive Surgery 2. nd ed Philadelphia, Elsevier, Mosby, Boyd BF, S. Agarwal eds LASİK and beyond LASİK Wavement Analysis and customized ablations El Dorado, Panama. Highlights of Ophthalmolgly Kanellopoulos J; Wavefront-Guided treatments; Past Present and Future, Cataract and Refractive Surgery today Europe Februrary 2011, Klinik Gelişim

15 Glokom Belgin İZGİ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Glokom patogenezinde en önemli risk faktörü yüksek göz içi basınç (GİB) olan ve tedavisiz bırakıldığında körlüğe götüren kronik, ilerleyici optik nöropatidir. Glokomun Epidemiyolojisi Glokom kalıcı körlüğün en büyük nedenlerindendir. Amerika Birleşik Devletlerinde genel nüfusta üçüncü büyük körlük sebebiyken, Afrika kökenli Amerikalılarda körlüğün en yaygın sebebidir. Bu yüzyılın başında dünyada 70 milyon üzerinde glokomlu hasta olduğu tahmin edilmektedir. Beyaz ve siyah ırkta primer açık açılı glokom (PAAG) tüm glokomluların yaklaşık 2/3 üdür. Glokom nedeniyle görmesini kaybeden 7 milyondan fazla insan vardır. Beyazlara göre siyahlarda glokomun yol açtığı körlük 7 kat daha fazladır. Bu hastaların yarıdan fazlası PAAG olup, çoğu iki taraflıdır. 1 Gelişmiş olan ülkelerde glokomlu hastaların ancak yarısı kayıt altındayken gelişmekte olan ülkelerde bu oran çok daha fazladır. Glokom prevalansı toplumların yapısının farklı olması ve metod farklılıklarına bağlı olarak değişiktir. PAAG prevalansı 40 yaş üzeri beyazlarda %2 iken siyahlarda 4 kat daha fazladır. Avrupa kökenlilerde PAAG Afrikalılara göre daha genç yaşta ve az sıklıkta görülmektedir. Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır. Ancak cinsler arasında farklılık yoktur. Asya toplumunda ise açı kapanması glokomu diğer glokom tiplerinden 3 kat fazladır. 2,3 Glokom insidansı yaşla artar. 80 yaşlarında glokom insidansı 40 lı yaşlara göre 18 kat daha fazladır. Glokomda Risk Faktörleri PAAG da en büyük risk faktörü göziçi basıncıdır. Çalışmalar GİB arttıkça pevalansın arttığını göstermektedir. Glokomlu gözlerde GİB yüksek olanlarda görme alanı kaybı fazlayken, basınç düştükçe alan kaybının hızı azalmaktadır. 4,5 Ortalama GİB 16±3 mmhg dır. Artan basınç optik sinirin perfüzyonunu bozarak hasar oluşturmaktadır. Ancak her birey farklı basınç seviyelerine hassasiyet göstermektedir. GİB 21 veya daha yüksek olanlarda PAAG gelişme riski 21 den küçük olanlara göre 3,4 kat daha fazladır. GİB değerlendirilmesinde en önemli faktör kornea kalınlığıdır. GİB ince kornealarda daha düşük, kalın kornealarda daha yüksek ölçülmektedir. Bu nedenle glokom şüphesi olan herkeste santral kornea kalınlığı ölçülmelidir. Aile öyküsü: PAAG ların %13 ünde ailede glokom öyküsü bulunmaktadır. Ailede olmaksızın spontan olarakda ortaya çıkabilir. Glokomlu kişilerin akrabalarında daha çok glokom görülmesi, son yıllarda glokomla ilgili genlerin bulunması hastalığın herediter yönü olduğunu göstermektedir. 6 Sistemik risk faktörleri: Diyabetes mellitus göreceli risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. 60 yaşın altında ve sistemik hipertansiyonu olanlarda glokom sıklığı normal topluma oranla daha azdır çünki bu hastalarda diyastolik kan basıncıda yüksektir ve geceleri düşmez. Aynı zamanda otoregülasyon mekanizmaları optik siniri korumaktadır. 70 yaş üzerindeki olgularda glokom hasarı daha fazladır. İleri yaşlardaki hipertansiyon damarlarda sekonder değişiklikler sebep olarak kan akımını azaltır ve optik sinir iyi beslenemez, otoregülasyon mekanizmaları bozulur. Diyastolik basıncın mm Hg nın altında olmasıda optik sinirin perfüzyonunu azaltarak glokom hasarına sebep olur. Glokom riski bu olgularda 6 kez daha fazladır. Hiperkolesterolemi ve hiperlipidemide damarsal parametreleri etkileyerek göreceli risk oluşturur. Miyopinin glokom riskini arttırdığı kesin değildir. Bazı yayınlarda genç PAAG lularda miyop sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Yüksek hipermetropi ise hem akut hemde kronik açı kapanması glokomu için risk faktörüdür. Sigara ve alkol kullanımı ile glokom arasında bir ilişki bulunmamıştır. Glokomun ortaya çıkışında rol oynayan pekçok faktöre rağmen hasarın ortaya çıkışı GİB nı düzenleyen faktörlere ve optik sinir başının mekanik, damarsal etkenler olan duyarlılığına ve dayanıklılığına bağlıdır. Örneğin bazı kişilerde GİB normal sınırlar içinde seyrederken glokom hasarı ortaya çıkmasına karşın bazı kişilerde yüksek basınçta bile hasar gelişmez. Glokomda Genetik Körlüğün en önemli nedenlerinden biri olan açık açılı glokom ve bazı glokom tiplerinin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Bugün glokomun bazı tiplerinin kalıtsal olabileceği gösterilmiştir. Ailesinde glokom olanlarda risk daha yüksektir. Ailevi glokom olguları %13-47arasındadır. Bu oran normal toplumun yaklaşık 5-20 katıdır. Moleküler genetik alanındaki gelişmeler sayesinde Klinik Gelişim 7

16 2012; 25: 7-11 glokom genetiği alanındaki araştırmalar artmıştır. Gözün embriogenesisi ve gelişiminde rol oynayan yapısal proteinleri oluşturan ve bunların meydana gelmesini sağlayan enzimleri kodlayan genlerin bulunması gerekmektedir. Kodlama yapan genlerdeki hata birçok parametreyi etkileyerek doğuştan yada sonradan oluşan glokoma yol açmaktadır. Glokomun patogenezinde birden çok faktör vardır. Bunlardan herbiri ayrı kalıtsal özellik gösterebilir. Bu şekilde tek bir gende hata olabilir veya multifaktöryal olabilir. Yapılan çalışmalar PAAG için 3 gen lokusu bildirilmiştir. 1. kromozomda GLC1A geni, 2. kromozomda GLC1B geni, 3. kromozomda GLC1C geni. GLC1B geninin normotansif glokomla ilgili olduğu düşünülmektedir. 7 Bazı açık açılı glokomlularda sklera, silyer cisim ve trabeküler ağda bulunan TIGR (trabecular meshwork induced glucocorticoid response) geninde mutasyon gösterilmiştir. 8 Açık açılı bazı glokom tiplerindede genetik özellikler gösterilmiştir. Şimdiye kadar moleküler genetik çalışmaları ile glokom ile ilgili toplam 12 kromozom üzerinde 18 lokus saptanmıştır. Glokomda Sınıflama Açık açılı glokomlar Primer açık açılı glokom Primer jüvenil glokom Normal tansiyonlu glokom Oküler hipertansiyon Sekonder açık açılı glokomlar Psödoeksfolyatif sendrom ve glokom Pigmenter glokom Lense bağlı glokom Travmaya bağlı glokom Göziçine kanamaya bağlı glokom Üveite bağlı glokom Fakomatozlar ve göziçi tümörlere bağlı glokom Retina dekolmanına eşlik eden glokom Kortikosteroid glokomu Göz cerrahisi ve lasere bağlı glokom Gözdışı hastalıklara bağlı glokom Episkleral venöz basınç artışına bağlı glokom Açı kapanması glokomu Primer açı kapanması glokomu Sekonder açı kapanması glokomu Konjenital glokom Bundan sonraki bölümde dünya üzerinde glokomun en sık görülen formu olan primer açık açılı glokom anlatılacaktır. Primer Açık Açılı Glokomda Etyoloji ve Patogenez Primer açık açılı glokomda en büyük risk faktörü GİB nın artmasıdır. GİB artışının sebebi ise aközün dışa akımında azalmadır. Silyer cisim proceslerinde yapılarak arka kamaraya salgılanan aköz pupilla alanından ön kamaraya geçerek %80-90 ı trabeküler sistemden (konvansiyonel yol), %10-20 si ise uveoskleral yoldan drene olur. Uveoskleral drenajda aköz silyer cisim adele lifleri arasından suprasilyer, suprakoroidal boşluğa ve uveal damarlara ulaşır ve bu sistem GİB dan bağımsızdır. Konvansiyonel drenajda ise aköz trabekulum, Schlemm kanalı, kollektör kanallar ve episkleral venler yoluyla sistemik dolaşıma katılmaktadır. GİB nın sabit tutulabilmesi sistemdeki dirence bağlıdır. Trabeküler yapıdaki endotel hücreleri hem glikozaminoglikan ve glikoproteinden oluşan eksrasellüler matriksin yapımında rol oynarlar, hemde hücre artıklarını fagositoz görevleri vardır. İşte trabeküler sistemdeki direncin artması GİB nı yükselten ana patolojiyi oluşturur. Trabeküler ağ ve çevresindeki dokularda biriken maddelerin direnci arttırdığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bunlar glikozaminoglikan, pigment, kan hücreleri, amorf materyal ve protein gibi maddelerdir. Trabekulum ve Schlemm kanalının birleşme yeri olan jukstakanaliker ağda endotel hücreleri arasındaki por ve vakuollerin sayı ve çaplarında azalma ile birlikte endotel hücre sayısında azalma vardır. Endotel hücrelerinin fagositoz yeteneği azalmıştır. Aköz dışa akımında endotelin ve NO ın de etkisi vardır. Endotelin GİB nı yükseltirken, NO dışa akımı arttırarak GİB düşürmektedir. PAAG da NO sentetaz aktivitesinde azalma olduğu gösterilmiştir. PAAG fizyopatolojisinde önemli bir unsurda glokomatöz optik nöropatinin nasıl geliştiğidir. Hastalığın başlangıcında önce sinir lifi ve optik disk hasarı olur. Hasarın ilerlemesi ile retina ganglion hücre kaybı ortaya çıkar. Optik diskte çukurlaşma, lamina kribrosada arkaya çanaklaşma, laminer kanalllarda uzama ve distorsiyon aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye sebep olur. Nöroretinal kenardaki sinir aksonlarında hasar oluşur. Glial hücrelerde ve vasküler yapıdada kayıp ortaya çıkar. Optik nöropatinin ortaya çıkışında en büyük risk faktörü olarak GİB sorumlu olsa bile başka faktörlerinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Optik sinir hasarının GİB na bağlı olarak mekanik nedenlerlemi, yoksa vasküler nedenlemi oluştuğu günümüzde halen tartışmalıdır. Nörotrofik nedenler ve nörotoksisitenin etkisi de günümüzde yoğun olarak araştırılan konulardır. Glokomda GİB artışı ile gelişen sinir lifi hasarı eksitatuar aminoasit glutamat artışına sebep olur. Glutamat artışı NMDA reseptörlerini aktive ederek NO sentetaz enziminin aktive olmasına sebep olur. NO serbest oksijen radikalleri birleşerek mitokondrilerde peroksit anyonlarını oluşturur. Bunlarda apoptozise sebep olur. Enflamasyonsuz normal hücre ölümü olan apoptozis bu şekilde erken aktive edilir. Yine NMDA reseptörlerinin aktive olması ile kalsiyum artışı olur ve Caspase sistemi aktive olarak hücre içi yıkım başlar. Günümüzde glokomaz hasarın tek bir faktöre bağlı olmayıp karmaşık birçok faktöre bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Klinik Belirti ve Bulgular Glokom iki gözüde tutan, yavaş ilerleyen sinsi bir hastalıktır. İki gözde tutulum aynı zamanda olmayabilir. 8 Klinik Gelişim

17 B. İZGİ Erken dönemde hemen hemen hiçbir belirti yoktur. Duyarlı kişilerde bazen hafif perioküler ağrı şikayeti olabilir. Belirgin görme alanı kayıpları ve görme bozuklukları ortaya çıkana kadar aylar, bazen yıllar geçebilir. Bu GİB yüksekliğine ve kişinin optik diskinin dayanıklılığına bağlı olarak kişiden kişiye değişebilir. Makula tutulumu hastalığın son evresinde olduğundan hastalarda görme bozukluğu şikayeti son ana kadar yoktur. Ortaya çıktığında ise tama yakın görme alanı kaybı ve optik atrofi oluşmuştur. Bu sinsi gidişten dolayı herhangibir nedenle muayeneye gelen hastalara oftalmolojik muayene eksiksiz olarak yapılmalıdır. Hastalarda GİB genellikle 20 mmhg nın üzerindedir. Ölçümlerde kornea kalınlığının etkisi gözönüne alınmalıdır. Yüksek GİB ile birlikte optik disk değişiklikleri ve görme alanı kaybı olan hastalarda tanıda sorun yoktur. Yüksek basınca rağmen glokomatöz disk ve görme alanı kaybı olmayan oküler hipertansiyonlu hastalar ve düşük GİB ile birlikte glokomatöz hasarı olan normal basınçlı glokom hastaları dikkatle değerlendirilmeli, risk faktörleri araştırılmalıdır. Glokomda optik disk değişimleri çukurluk artışı, nöroretinal rim incelmesi ve optik disk solukluğunu kapsar. Damarlarda nasale itilme ve dirseklenme belirgindir. (Resim 1) Bazı olgularda optik disk etrafında mum alevi kanamalar görülebilir. Ancak bunlar kısa sürede kaybolur. Peripapiller atrofi glokomlu olgularda normal kişilere oranla daha fazla görülür. Normal göz muayesi içinde olan bu muayenede optik disk ve retina sinir lifi tabakasında değişimlerin görülmesi GİB normal sınırlarda ölçülse bile glokomdan şüphelenilmesine ve tetkiklerin bu yönde yapılmasını sağlar. Glokomda esas olarak gangliyon hücre kaybı olduğundan optik diskte nöral doku azaldıkça optik disk çukurluğu genişler. Normalde optik siniri oluşturan ganglion hücre aksonları lamina kribrosadaki deliklerden geçerken ortada bir fizyolojik bir çukurluk oluştururlar. Çukurlukla disk kenarı arasında ise nöral doku bulunur. Normalde çukurluğun optik diske oranı 1/3 tür. Normal kişilerin %7 sinde bu çukurluk daha büyüktür. Büyük disklerde çukurluğun daha büyük, küçük disklerde ise daha küçük olması da glokom tanısında yanlışlara sebep olmaktadır. Glokomda Resim 1: Glokomda optik diskte çukurluk artışı ve damarlarda dirseklenme. çukurluğun vertikal olarak genişlemesi glokom lehine tipik bir bulgudur. Yine iki göz arasında asimetrik çukurlukta glokom lehinedir. Normalde sinir lifleri tarafından kapatılan lamina kribrosadaki delikler sinir lifi kaybına bağlı olarak görülür hale gelir. Optik disk çukurluğu büyüdükçe damarlar nasale itilme ve dirseklenme görülür. Glokomda sinir lifi kaybına bağlı olarak diffüz veya lokal nöral halka incelir. Sinir lifi kaybı lokal veya diffüz retina olabilir. Lokal olanlar başlangıçta kama şeklinde olup disk sınırı yakınından başlayarak peripapiller bölgeye doğru genişleme gösterirler. Üst ve alt arkuat saha içinde parlak çizgili alanlar içinde karanlık bölgeler olarak görülürler. Diffüz defektler genellikle retina sinir lifinin total kaybını gösterir ve lokalize defektler göre daha zor saptanırlar. Glokomlu hastalarda karanlık adaptasyonu, kontrast duyarlılığı ve renk görmede bozukluklar olur. Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda oküler hipertansiyon, normal basınçlı glokom, sekonder açık açılı glokomlar, kronik açı kapanması glokomu, iskemik optik nöropati, optik disk patolojileri, optik atrofi hatırlanmalıdır. Oküler hipertansiyon GİB normal kabul edilen sınırların üstünde olmasına rağmen, optik diski, yapısal ve fonksiyonel testleri normal olan klinik tabloyu ifade ederken, normal basınçlı glokom GİB normal olmasına rağmen glokoma özgün hasarı olanları gösterir. Glokomda Tanı Yöntemleri Göziçi Basıncı Ölçümü (Tonometri) GİB ön ve arka kamarayı dolduran aköz hümörün kornea ve skleraya karşı oluşturduğu gerilimdir. Normal şartlarda aköz hümörün yapımı ile çıkışı arasında bir denge vardır. Normalde GİB populasyonda bir çan eğrisi oluşturmaktadır. Bu eğride basınç mmhg arasındadır. Ancak kesin bir üst sınır yoktur. Çan eğrisi içinde kalan normal grup %95 tir. İki gözün basınçları birbirine benzer. Farkın 4 mm kadar olması normal kişilerin %4 ünde görülür. Yüksek GİB glokomda en önemli risk faktörüdür. 22 mmhg üzeri GİB de glokom oluşma riski 8. 5 kat artar. Ancak yüksek basınç glokom oluşmasında tek faktör değildir. Yapılan çalışmalarda populasyonun %20-30 unda glokom gelişenlerde GİB in hiçbir zaman 22 mmhg nın üzerine çıkmadığı gösterilmiştir. 9 Normal kişilerde gün içinde GİB değişimi 3-6 mmhg arasındadır. Glokomlularda bu fark 30 mmhg ye kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle doğru tanı içinde gün içinde tek ölçüm yeterli değildir. Genel olarak tercih edilmesi gereken gün içinde belli aralıklarla ölçümler yapılmasıdır. GİB e genetik, yaş, cinsiyet, ırk, postural değişiklikler, hormonal faktörlerle, mevsimler, yiyecek ve ilaçlar gibi çevresel faktörlerde etkilidir. Son yıllarda GİB nın doğru ölçülmesinde en önemli etken olarak santral kornea kalınlığının (SKK) dikkate Klinik Gelişim 9

18 2012; 25: 7-11 alınması vurgulanmaktadır. Normal SKK 530±30 μm kadardır. Kalın kornealarda daha yüksek basınç elde edilirken ince kornealarda daha düşük basınç ölçülmektedir. Oküler hipertansiyon çalışma grubuna göre ince korneası olanlarada glokom gelişme riski daha fazla bulunmuştur. 10 Normotansif glokomlularda ise SKK normal gruba göre daha ince bulunmuştur. Bu sonuç bu hastalarda kornea kalınlığına göre GİB değerlendirilse hastaların bir kısmının tanısının primer açık açılı glokom olarak değişebileceğini göstermektedir. Yine son yıllarda geniş uygulama alanı bulan miyopik laser refraktif cerrahi uygulamalarından sonra SKK azalmakta ve GİB daha düşük ölçülmektedir. 11 GİB ölçümü korneayı çökertme ile (indentasyon tekniği) veya düzleştirme (aplanasyon tekniği) ile yapılır. Çökertme yöntemi daha kolay ve ucuz bir yöntemdir. Ancak hatalı ölçüme sebep olabilir. Aplanasyon yöntemi ise deneyim ve pahalı cihazlar gerektiren bir yöntemdir. Ancak bugün için tanı ve takipte en çok kullanılan ve doğru sonuç veren Goldmann aplanasyon tonometresidir. Bunun yanısıra basıncı göze temas olamadan ölçen nonkontakt tonometreler, kolay ölçüm yapan ve taşınabilen tonopen, pnömotonometre, Paskal dinamik kontur tonometresi, oküler yanıt analizörü gibi birçok cihazlar geliştirilmiştir. Optik Disk Muayenesi Günümüzde glokomda yapısal değişikliklerin (optik disk ve retina sinir lifi tabakasındaki kayıplar) fonksiyonel hasardan (görme alanı kayıpları) önce ortaya çıktığı yaygın olarak kabul edilmektedir. Optik disk muayene yöntemleri şunlardır: Oftalmoskopik muayene: En basit yöntemdir. Direkt olarak oftalmoskop ile veya biyomikroskopta Goldmann lensi gibi temas lensleri veya yüksek diyoptrili nonkontakt lensler kullanılarak yapılır. Bunlar ile kolayca çukurluk oranı, nöroretinal halka, solukluk, damar yapıları, peripapiller solukluk gibi bulgular kolayca görülür. Ancak gözlemciler arasında farklılık, hatta aynı gözlemcinin bile zaman içinde değerlendirmesinde farklılıklar olabilir. Ayrıca bazen fizyolojik olarak çukurluğu büyük olanlardan glokomatöz diski ayırmak zor olabilir. Optik sinir başı fotografisi: Zaman içindeki değişimlerin saptanmasında en basit yöntemdir. Optik sinir başının bilgisayarlı analizi: Son yıllarda çok büyük aşama kaydeden objektif, tekrarlanabilirliği yüksek, kantitatif analiz yapabilen, standardize edilmiş ve zaman içindeki çok küçük değişimleri saptayabilen tekniklerdir. Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) ve Optik Cohorens Tomografi (OCT), Scanning Laser Polarimetre (GDx) en çok kullanılan cihazlardır. HRT optik disk ve peripapiller retinanın 3 boyutlu görüntüsünü alabilen, tekrarlanabilirliği yüksek konfokal tarayıcı laser oftalmoskoptur. 670 nm dalda boylu diod laser ışını retina yüzeyini taramak için kullanılır. Optik diskten seri görüntüler alınarak bunlar 3 boyutlu tekbir görüntü haline getirilir ve optik disk parametreleri kantitatif olarak tayin edilir. Optik disk sınırlarının kullanıcı tarafından çizilmesi en önemli dezavantajıdır. En gelişmiş versiyonu HRT 3 tür. OCT ise biyolojik dokuların iç mikroyapılarının yüksek çözünürlükte elde edilmesini sağlayan, gerçek zamanlı, optik-ışık esaslı görüntüleme yöntemidir. Optik doku biyopsisi olarak kabul edilmektedir. Ultrason ile aynıdır, ancak ses yerine ışık yansıması olur. En son nesil OCT 3 te (spektral OCT) görüntü çözünürlüğü 5 mikrona kadardır. 800 nm kızılötesi ışığı kullanır. Oftalmolojide glokomdan başka birçok ön segment ve retina hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılmaktadır. Glokomda retina sinir lifi tabakası kalınlığı ölçümünde, makula kalınlığı ölçümünde ve optik disk parametrelerinin ölçümünde kullanılmaktadır. Glokom tanısında karanlık adaptasyon testi, kontrast duyarlılık testi ve görsel uyarana kortikal yanıt (VER), elektroretinografi (ERG) gibi elektrofizyolojik testlerde diğer yöntemlere ilave olarak kullanılmaktadır. Gonyoskopi Gonyoskopi ile ön kamara açısı muayene edilir. Bir tanı yönteminden çok glokom tipini ayırt etmeyi sağlayan ve açıda yeni damar oluşumu, pigment, eksfoliyasyon materyali veya tümör gibi oluşumların görülmesini sağlayan bir yöntemdir. Görme Alanı Muayenesi (Perimetri) Görme alanı muayenesi pekçok göz ve sistemik hastalığın tanı ve izleminde kullanılan bir muayene yöntemidir. Ancak glokom tanı ve izleme aşamalarının zorunlu parçasıdır. Görme fonksiyonu kaybı yaşam kalitesi üzerine etkili olduğundan her hastanın görme alanı kaybının bilinmesi her zaman gereklidir. Büyük kontrollu, randomize glokom çalışmalarında hastalığın normal basınç seviyelerinde bile ilerlediği gösterilmiştir. Bundan dolayı tek başına GİB takibi yeterli değildir ve mutlaka görme alanı ile takip yapılmalıdır. Görme alanı testi sabit olarak aydınlatılmış bir zemin üzerinde bir uyaranın görülebilmesi için gerekli olan en az ışık miktarının (ayırdedici ışık eşiği) ölçülmesidir li yıllara kadar Goldmann kinetik perimetresi kullanılmıştır. Bundan sonra bilgisayar teknolojisinin görme alanı muayenesine girmesi ile otomatik perimetreler geliştirilmiştir. Bunlar farklı boy ve ışık şiddetinde uyaran üretebilen, önceden belirlenmiş test lokalizasyonlarında retinanın ışk duyarlılığını ölçen, istatistiksel olarak aynı yaş grubuna göre normalden sapmayı veren ve zaman içindeki değişimleri saptayabilen cihazlardır. Kullanan kişiden bağımsızdır ve hasta cevaplarının güvenilirliği ölçülür. En önemli dezavantajı ise sübjektif olması, testlerin uzun olmasına bağlı olarak hastanın yorulması ve dikkatinin azalmasıdır. Ancak halen glokom hastalığının tanı ve takibinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Bugün en çok kullanılan ve en gelişmiş cihazlar olan Humprey ve Octopus perimetrelerinin merkezi 30 dereceyi kapsayan testlerinde standart olarak beyaz zemin üzerinde beyaz uyaranlarla görme alanı ölçülür. Bu standart otomatik perimetreler ganglion hücre ayrımı yapmadan ölçüm yapar. Glokomda erken dönemde bazı 10 Klinik Gelişim

19 B. İZGİ ganglion hücrelerinin daha erken hasar gördüğü görüşünden yola çıkarak kısa dalga boylu perimetri, frekans çiftleştirme perimetresi, yüksek rezolüsyonlu perimetre vb. gibi farklı ganglıon hücrelerini uyaran cihazlar geliştirilmiştir. Ancak bunlarında çeşitli dezavantajları vardır ve her hastaya mutlaka standart otomatik perimetri yapılmalıdır. Glokom retina ganglion hücresi ve sinir lifi kaybı ile karakterize bir hastalık olduğundan görme alanı kayıpları sinir lifi tabakasının anatomik gidişine uygunluk gösterir. Genellikle lokalize defektler olarak başlar, horizontal meridyeni geçmezler ve santral 30 derece içinde sinir lifi demet defektleridir. Bunlar erken dönemde fiksasyondan 10 derecelik alan içinde relatif veya absolu skotom, nasal basamak veya parasantral skotomların genişleyip birleşmesi ile kör noktadan başlayıp makula çevresinden ark şeklinde dolaşarak nasale uzanan defektlerdir. İleri dönemde üst ve alt yarı alandaki arkuat skotomlar birleşerek çift arkuat skotomları oluşturur. Defektler genişleyerek santrale yaklaşır ve derinleşir. Son dönemde en dirençli olan papilomaküler bölge ve nasalden gelen sinir lifleriniden oluşan küçük bir merkezi veya temporal adacık kalır. (Resim 2) Daha nadir olarakta genel retinal duyarlık azalmasını gösteren diffüz defektler ortaya çıkabilir. Bunlar belli bir sinir lifi demeti kaybını göstermezler ve tanı değeri daha azdır. Çünkü bu defektler ortam bulanıklığı, yaş ve bazı hastalıklara bağlı olarakta ortaya çıkabilir. Görme alanları yaş, refraksiyon kusuru, pupilla çapı, ortam bulanıklığı ve hasta cevaplarının güvenilirliği gözönüne alınarak değerlendirilmelidir. Tedavi Glokom tedavi edilebilir bir hastalık değildir. Ancak tedavi ile kontrol altına alınır ve tedavi yaşam boyu devam eder. Avrupa Glokom Derneği glokom tedavisini hastanın tahmin edilen yaşam süresi boyunca, normal faaliyetlerini engellemeden, karşılanabilir bir maliyetle, Resim 2: Glokomda görme alanında sağda daha az, solda ileri derecede hasar. minimum yan etkiyle veya yan etki olmaksızın bireyin ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde görme fonksiyonunun korunması olarak tanımlamıştır. Yaşam kalitesi görme fonksiyonu ile yakından ilgilidir. Hafif ve orta glokom hasarı olan hastalarda görme fonksiyonu iyidir ve yaşam kalitesi etkilenmezken ağır hasarlı hastaların yaşam kalitesi bozulur. Genel olarak kabul edilen glokomun başlangıç tedavisi topikal ilaç tedavisidir. GİB ilaçla düşmüyor yada progresyon devam ediyorsa cerrahi tedavi uygulanır. Başlangıç GİB çok yüksekse veya hastada ilaçlara uyum sağlamayacağı düşünülürse cerrahi ilk seçenek olarak düşünülebilir. Laser trabeküloplasti cerrahi öncesinde, özellikle yaşlı hastalarda uygulanabilir. Her hastanın emniyetli GİB seviyesi farklıdır. Bu nedenle glokom tedavisi bireyselleştirilmiş tedavi olmalıdır. Önce hasta için bir hedef basınç belirlenir. Hedef basınç progresyonu engellemesi beklenen yada ilerlemeyi en aza indirebilecek en yüksek basınç seviyesidir. Hedef basıncın belirlenmesinde tedavi öncesi GİB seviyesi, glokomun evresi, izlem sırasında ilerleme hızı, hastanın yaşı ve yaşam beklentisi ve diğer risk faktörlerinin varlığı dikkate alınır. Tedavi öncesi basıncın düşük olması, glokom hasarının fazla olması, genç yaş ve ilerlemenin hızlı olması daha düşük basıncı gerektirir. Ancak hedef basıncın doğru olup olmadığının anlaşılması için hastalığın ilerlemesi gerekir. Kaynaklar 1. Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al. Racial variations in the prevalance of primary open angle glaucoma: Baltimore Eye Survey. JAMA 1991: 266: Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalance of glaucoma: The Beaver dam Eye Study. Opthalmology 1992: 99: Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population based evaluation of glaucoma screening: The Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol 1991: 134: Armly MF, Krueger DE, Maunder L, et al. Bioistatistical analysis of the colloborative glaucoma study. Arch Ophthalmol 1980: 98: Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. relationsheep between intraocular pessure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. Arch Ophthalmol. 1991: 109: Weight LM, Mekesh BN, et al. Association of demographic, familial, medical, and ocular factors whit intraocular pressure. Arch Ophthalmol 2001: 119: Suyugül N. Glokomun sınıflandırılması, epidemiyolojisi ve genetiği. Glokom. Ed: Turaçlı E, Önol M, Yalvaç IS. 2003: Adam MF, Belmouden A, Binisti P, et al. Recurrent mutations in a single exon encoding the evolutionarily conserved olfactomedinhomology domain of TIGR in familial open angle glaucoma. Hum Mol Genet 1997: 6(12): Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. Comparision of glaucomatous progression between untreated patient with normal tension glaucoma and patient therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998: 126: Gordon MO, Beisler JA, Brandt DJ. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002: 120: Abbasoğlu OE, Bowman RW, Cavanag HD. Reliability of intraocular pressure measurments after myopic excimer photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1998: 105: Klinik Gelişim 11

20 Katarakt ve Tedavisi Nilüfer GÖZÜM İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Normalde saydam olan lensin progresif olarak kesifleşmesi ve bulanıklaşması olan katarakt, retinada net bir görüntünün oluşmasını engeller. Dünyadaki en yaygın körlük ve görme azalması nedenidir. Yaşa bağlı katarakt tüm dünyadaki körlüklerin yaklaşık yarısından sorumludur ve sıklığı yaşla birlikte artar. Kataraktın tek tedavisi cerrahiyle bulanıklaşmış lensin boşaltılması ve yerine yapay bir göz içi merceğinin takılmasıdır. Tarihçe Çok eski çağlardan beri katarakt ameliyatı tarif edilmiştir. Hindistan da merceğin kıvrık bir iğne ile itilerek vitreus içine düşmesi sağlanmaktaydı. Antik Roma ve Arap kayıtlarında da benzer tür işlemlerden söz edilmektedir. Ancak katarakt cerrahisi son on yılda çok büyük bir ilerleme kaydederek tüm tıbbi işlemler içinde en başarılı ve sonuçları en yüz güldürücü girişim haline gelmiştir. Sıklık Artan yaş katarakt prevalansını da artırır. Prevalans 40 yaşından sonra her dekadda 2 katına çıkarak artar. Altmış beş yaş civarında katarakt prevalansı %5 iken, 75 yaşında %50 ye yükselir. Tüm dünyada her yıl 5-10 milyon görmeyi azaltacak düzeyde yeni katarakt olgusu ortaya çıkmaktadır. Sınıflama Katarakt birkaç şekilde sınıflanır. En sık olarak yaşa göre sınıflanır. Konjenital katarakt doğumda var olan katarakttır. En sık rastlanan tip senil katarakttır. Yaşla birlikte ortaya çıkıp sıklığı yaşla artar. Yaşlandıkça lens daha fazla tabakalar oluşturur ve tıpkı halkaları oluşturan ağaçlardaki gibi nukleus yani lensin tam ortası daha yoğunlaşır ve sonunda sertleşip bulanıklaşır. Bir diğer sınıflama nedene yöneliktir çünkü çeşitli olaylar kataraktı başlatıp hızlandırabilir. Bunlar travma (akut veya geç dönemde), sistemik ilaçlar (en bilineni steroidler), sistemik hastalıklar (diabet) veya uzun süren göz enflamasyonlarıdır. Lensin Anatomisi Lens, pupilla ve irisin arkasında yer alan gözün saydam ve kırıcı ortamlarından ikincisidir. Kristalin lens de denilen bu yapı, bikonveks biçimde olduğu için mercimeğe (lentil) benzetilmiştir. Lens arka kamarada, irisin arka yüzeyi ile vitreus arasında yer alır. Lensin ekvatorunun etrafına 360 derece yapışmış olan zonül lifleri, lensi silyer cisme bağlar. Bu lifler lensi yerinde tutar ve silyer kasın gerdirici kuvvetini iletir. Lensin üç görevi bulunur. 1) Saydam ortam sağlayarak ışığı retinaya iletmek. 2) Kırıcı ortam sağlayarak ışığı retinanın üstüne odaklamak (lens yaklaşık dioptrilik kırma gücüne sahiptir). 3) Uyum ile farklı uzaklıktaki cisimleri retinanın üstüne odaklamak. Lens kapsül, epitel, korteks ve nukleustan oluşur. Lens kapsülü tüm lensi saran bir elastik bazal membrandır. Zonüller kapsülün dış yüzeyine yapışır. Uyum sırasında şeklini değiştirebilir. Kapsülün en kalın olduğu yerler ön ve arka ekvator bölgesi, en ince yeri ise arka kapsülün merkezidir (2-4 mikron). Zonüller, silyer cismin pigmentsiz epitel hücrelerinden köken alır ve ekvatordan itibaren önde ve arkada yaklaşık 1.5 mm lik bir alanda kapsüle yapışır. Lens epiteli, ön kapsülün hemen arkasında tek katlı epitel hücre tabakası olarak yer alır. Yani, bu epitelin bazal membranı lens ön kapsülüdür. Bu hücreler metabolik olarak aktiftir. Korteks ve nukleus arasında kesin bir morfolojik ayırım yoktur. Yeni oluşan lifler yüzeye yığılarak korteksi oluştururken eski lifler merkezde yoğunlaşarak nukleusu oluşturur. Embriyonal yaşamda ilk oluşan lifler en merkezde kalıp sırasıyla embriyonal ve fetal nukleus ve daha sonra oluşanlar infantil ve yetişkin nukleusu meydana getirip bu şekilde adlandırılır. Lens sinir ve damar içermez. Lensin Embriyolojisi ve Büyümesi Fetal gelişimin ilk ayında yüzey ektodermi primitif optik vezikülün içine girer. Daha sonra yüzey ektodermden ayrılarak lens vezikülünü oluşturur; içi boştur ve tek katlı epitelle döşelidir. 6. haftada vezikülün arka hücreleri öne doğru uzayarak primer lens liflerini oluşturur ve vezikülü doldurarak embriyoner çekirdeği meydana getirir. Öndeki hücreler de lens epitelini oluşturur. 2. aydan itibaren epitel hücreleri ekvatorda lens liflerine dönüşür. Bu yeni lens lifleri primer lifleri merkeze iter ve etrafında fetal çekirdeğin oluşmasını sağlar. Tüm yaşam boyu devam edecek olan ekvatorda lens lifi üretimi sırasıyla infantil ve erişkin çekirdeğini oluşturur. Lens kapsülü tarafından tamamen sarılan lens hiçbir hücresini kaybetmez ve dokusu sürekli olarak sıkıştırılır. 12 Klinik Gelişim