Stroke Yaklaşı. 2- Spesifik klinik bulgular 3- Stroke tanısı 4- Etyolojinin tespit edilmesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Stroke Yaklaşı. 2- Spesifik klinik bulgular 3- Stroke tanısı 4- Etyolojinin tespit edilmesi"

Ebru Özsoy
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 21. YüzyY zyılda Stroke Yaklaşı şımı 1- TIA X Stroke ayrımı 2- Spesifik klinik bulgular 3- Stroke tanısı 4- Etyolojinin tespit edilmesi

2 TIA X Stroke ayrımı TİA A Sonrası İnme Riski 5 yıl yıl ay

3 Geçici İskemik Atak İskemiye bağlı olduğu düşünülen fokal beyin fonksiyon kaybı Nörolojik kayıp < 24 saat

4 Geçici Nörolojik N Kayıp İskemiye bağlı olduğu u düşünülend len? Migren Refakatçileri Subdural Hematom İntraserebral Hematom Non-konvülsif Nöbet Paralizi İnhibitör Motor Nöbetler Demyelinizan Hastalıklar İntrakranial Tümörler Senkop Geçici Global Amnezi Demans Sedatif ilaçlar Dehidratasyon Hiperventilasyon Elektrolit Bozuklukları Hipoglisemi

5 Tanısal Problem! Oxfordshire Community Stroke Project Stroke 1989 Hasta Yanlış Sayısı Tanı 512 %62 Spanish Community Study Stroke %33 Portekiz Çalışması Stroke %31 Liverpool Çalışması QJM %40 Hollanda Çalışması Cerebrovasc Dis 1995 %48 Nörologlar arası uyuşmazlık %42-73 (K=0.65)

6 Semptomlar ile iskemi arasındaki bağlant lantıyı kurmak için in objektif kriterlere ihtiyaç vardır! r!

7 A B C D

8 TIA ve DWI Referans N Akut DWI Enfarktı (%) Engelter ve ark (%35) Kidwell ve ark (%48) Takayama ve ark (%37) Ay ve ark (%47) Bisschops ve ark (%47) Rovira ve ark (%67) Crisostomo ve ark (%21) Ay ve ark (%41)

9 Sonuçlar: T2- ve FLAIR-WI Bulguları DWI 41% Uyumlu 48% T2-WI 27% Uyumsuz 32% FLAIR-WI 32% Normal 20% Değerlendiriciler Arası Uyum Oranları Ay ve ark. Cerebrovasc Dis 2002

10 64 yaşında erkek hasta 10 dakika bulanık görme ve sol elde uyuşma

11 TIA TIA Olasılığı , Stroke Olasılığı STROKE Log Total Enfarkt Yükü, Log10 mm 3 Ay ve ark, Ann Neurol 2005

12 Beyin veya retinal iskemiye bağlı olduğu düşünülen, genellikle 1 saatten kısa süren ve görüntüleme tetkiklerinde akut enfarkt bulgusu izlenmeyen norolojik fonksiyon kayıpları

13 5-10% 1.5% TIA TSI TSI Stroke Enfarkt(-) Enfarkt(+) Ay % 15% -- Douglass % 38% -- Ay % 8% 1.3% Coutts % 10.8% --

14 The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Definition of Acute Coronary Syndromes Q-wave MI Geniş enfarkt + enzim + EKG Stroke Non-Q wave MI Anjina pektoris Küçük enfarkt + enzim + negatif EKG TSI Semptom + negatif enzim TIA H. Ay Current Treat Options Cardiovasc. Med 2006

15 TIA Enfarkt Bağı ğımsız z Klinik Belirleyiciler OR (95% CI) p= Non-stereotipik TIA hikayesi 29.7 (2.8, 825.7) Hemiparezi 6.3 (1.7, 28.5) Etyolojik faktor 12.0 (2.9, 69.4) DWI + DWI - Ay ve ark. Cerebrovasc Dis 2002 Motor defisit Afazi Uzamış atak (>30 dak) İzole duyusal semptomlar Dizartri? Kısa süreli dengesizlik Crisostomo, Stroke 2003, Inatomi, Neurology 2004

16 ABCD / ABCD 2 Sistemleri Risk Factorleri Skor Yaş 60 yıl 1 SKB >140 veya DKB 90 mmhg 1 Unilateral kuvvetsizlik 2 İzole konuşma bozukluğu 1 Süre 60 dk 2 Süre < 60 dk 1 Diabetes Mellitus 1 Total Skor Gün Risk 0% 0% 1-2% 0-3% 2-5% 3-7% 4-14% 0-50% 7

17 Klinik Skorlar ile Risk Tahmini ABCD ABCD+ Sensitivite Spesifisite

18 21. YüzyY zyılda Stroke Yakla laşımı 2- Spesifik Klinik Bulgular

19 Superior dal Kontralateral hemiparezi Brakiofasiyal tutulum Motor afazi Inferior dal Wernicke afazisi İhmal, inkar Ajitasyon,, paranoid düşünceled nceler Hemianopsi

20 Alt ekse kstremite > omuz > kol Fasiobrakial parezi Abuli Heubner arter Kaudat başı şı,, ant. putamen ve internal kapsülün ön n bacağı tutulumuna bağlıdır Azalmış spontan aktivite, gecikmiş cevap zamanı Unilateral lezyonlar Akinetik mutizm İstemli hareket, konuşma ve emosyonel ekspresyonun kaybolması Bilateral kaudat başı ve singulate girus iskemisi

22 Motor ihmal Non-dominant SMA Kuvvet normal olmasına rağmen kullanmaz Alien-hand sign: El üzerinde kontrolün yitirilmesi, yabancıla laşma, personifikasyon Motor perseverasyon Objelerin kompulsif kullanımı (tarak, kalem, diş fırçası) Diagnostic dyspraxia (iki el arasinda karşı amaca yonelik hareket)

23 Hemiparezi Hemisensoriyal kayıp Hemianopsi Afazi / İhmal

24 Paramedian arter (patolojik uyku)

25 Talamogenikulat arter (hemisensoriyal kayıp)

26 Polar arter (mamillotalamik trakt-amnezi amnezi, abuli)

27 Posterior koroidal arter (hemianopsi)

28 Dominant hemisfer Alexia (okuma( bozukluğu) u) Renk anomisi Vizüel agnozi Non-dominant hemisfer Yer orientasyon bozukluğu İnkar

30 Bilateral PSA Enfarktları Inferior (ne( ne) Vizüel agnozi prosopagnozi Superior (nerede( nerede) Asimultagnozi Optik ataksi Optik apraksi

32 Kuadriparezi Ataksi Dizartri Diskonjuge bakış Nistagmus Amnezi Bilateral görme g alanı defekti

33 Klasik Laküner Sendromlar Saf motor sendrom Saf duyusal sendrom Motor-duyusal sendrom Ataksik hemiparezi Dizartri-beceriksiz el sendromu

34 Nörokardiyoloji Beyin Duygular nerede bulunur? Kalp

36 Otonom Sinir Sistemi

37 Miyositoliz Miyofibriller nekroz Hücreler hiperkontrakte durumda ölürler Lezyonlar dakikalar içerisinde görülebilir Hemen kalsifiye olur Mononükleer hücre cevabı Sinir uçlarının hemen komşuluğunda (20-40 µ)

38 Takotsubo Kardiyomyopatisi Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53 56

39 Stroke, Troponin T ve Mortalite 181 hasta TnT (>0.1 µg/l): %17 Mortalite için RR=3.2 BMJ 2000;320:1502

40 Klinik-Anatomik Lokalizasyon

41 Klinik veya laboratuar bozukluk ile beyin arasında hiç bir ilişki yoktur

42 Gruplar Troponin-T yüksekliği olan 50 hasta Troponin-T yüksekliği olmayan 50 hasta Görüntü analizi Akut lezyonların standart bir platforma aktarılması Voxel bazında iki grubun karşılaştırılması Veri analizi Voxel bazında p değerlerinin permütasyon metoduyla belirlenmesi Küme büyüklüğünün belirlenmesi

43 Ay ve ark. Neurology

45 Post-CEA hipertansiyon (>200/100mmHg): 35% Hypertensive Encephalopathy After Bilateral Carotid Endarterectomy O. Ille, MD; F. Woimant, MD; A. Pruna, MD; O. Corabianu, MD; J. M. Idatte, MD M. Haguenau, MD Stroke 1995 Post-carotid carotid-endarterectomy intracerebral hemorrhage : a continuing challenge PERLER B. A. ; WILLIAMS G. M. ; SAPPHIRE çalışmasında 30 günlg nlük k MI M riski CAS: 1.9% CEA: 6.6% N Eng J Med 2004

46 21. YüzyY zyılda Stroke Yaklaşı şımı 3- İskemik olay tanısı

47 İskemik İnme ve DWI iskemik hasarın erken tespiti İlk 6 Saatte İlk 6 Saatte 48 Hasta 112 Hasta Sensitivite: %94 Sensitivite: %97 Spesifisite: %100 Spesifisite: %100 İlk 24 Saate İlk 24 Saate 194 Hasta 435 Hasta Sensitivite: %88 Sensitivite: %94 Spesifisite: %95 Spesifisite: %96 PPD: %98.5 PPD: %99.4 NPD: %69.5 NPD: %73.1 Lövblad ve ark. AJNR 1998 Ay ve ark. Radiology 2002

48 İskemik İnme ve DWI yüksek lezyon/geri plan sinyal oranı İlk 6 saat içerisinde DWI R=%77 ± 4 T2WI R=%9.8 ± 3.8 CT R=%5.5 ± 9

51 21. YüzyY zyılda Stroke Yaklaşı şımı 4- Vasküler er, kardiyak veya diğer patolojilerin tespit edilmesi

52 Etyolojik Stroke SınıflandS flandırması Büyük-arter aterosklerozu Kardiyoembolizm Küçük arter oklüzyonu (lakün) Diğer nedenler Nedeni bilinmeyenler

53 Etyolojik Faktörler Büyük arter aterosklerozu Sol atriyal trombüs Sol ventriküler trombüs Atriyal fibrilasyon Paroksismal atrial fibrilasyon Hasta sinüs sendromu Atriyal flutter Yakın zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü Romatizmal mitral veya aortik kapak hastalığı Biyoprostetik veya mekanik kalp kapağı Kronik myokard infarktüsüne eşlik eden düşük ejeksiyon fraksiyonu (<%28) Semptomatik konjestif kalp yetmezliği (ejeksiyon fraksiyonu <%30) İskemik olmayan dilate kardiyomyopati Non-bakteriyel trombotik endokardit İnfektif endokardit Papiller fibroelastoma Sol atrial miksoma Mitral annüler kalsifikasyon Patent foramen ovale Atriyal septal anevrizma Atriyal septal anevrizma ve patent foramen ovale Eşlik eden trombüs olmaksızın sol ventriküler anevrizma İzole sol atriyal duman Asendan aorta veya proksimal arkus aortada kompleks atherom plağı Diğer (3. derece AV blok, pre-eksitasyon sendromları vs)

54 Etyolojik Faktörler (devam) Tromboz veya hemostaz bozuklukları Akut arteriyel diseksiyon Akut dissemine intravasküler koagülasyon Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) Serebral vaskülit Serebral sinüs trombozu Kronik arteriyel diseksiyon Anevrizma (klinik ile ilişkili) İlaç kullanımı ilişkili stroke Fibromusküler displazi Heparin induced thrombositopeni tip II Hyperviskozite sendromları Hipoperfüzyon sendromları İatrojenik nedenler Menenjit Migren ilişkili stroke Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes Moyamoya hastalığı Primer antifosfolipid antikor sendromu Arter duvarının primer infeksiyonu Segmental vasokonstriksiyon veya vazospazm Orak hücreli anemi Sneddon sendromu Thrombotik trombositopenik purpura Hemolitik üremik sendrom

55 Daima Tromb ombüs Atrial Fibrillation Extracranial Athero Intracranial Athero Patent Foramen Ovale

56 Atriyal Fibrilasyon Sol Atriyal Apendikste Trombüs

57 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi NCCT CTA - SI DWI CTP - MTT

58 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi

59 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi

60 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi CT CTA - SI DWI

61 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi

62 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi

63 58 y, k, dizartri DWI ADC

64 58 y, k, dizartri

71 80 yaşında, sağ elli hasta ani başlangıçlı kelime bulma zorluğu şikayeti ile başvuruyor Hasta 5 yıl önce sağ karotid endarterektomi olmuş, koroner stent ve bypass hikayesi var, hipertansif, kolesterolü yüksek USG: Ciddi sol ICA stenozu EKG: AF

72 Inter-examiner Reliability Goldstein Stroke 2001 κ = 0.54 Women`s Health Study Stroke 2003 κ = 0.49

73 Asemptomatik Karotid Arter Stenozunda Cerrahi 5 YıllY llık k Takip Medikal Cerrahi RRR % ARR % NNT 5 yıl NNT 2 yıl İnme Aterothrombotik

75 Etyoloji Spesifik Görüntüleme Paternleri Farklı dolaşımlarda multiple akut iskemik lezyonlar Akut unilateral internal watershed enfarktlar Aynı sulama alanı içerisinde farklı yaşlarda multiple lezyonlar Normal görünümlü bir damar içerisinde ani cut-off Penetran arter sahası içerisinde, < 20 mm, izole enfarkt

90 80 yaşındaki sol ICA stenozu ve AF si olan hasta

91 21. YüzyY zyılda Stroke Yaklaşı şımı TIA X Stroke ayrımı -- prognoz Spesifik klinik bulgular -- klinik-anatomik korelasyon Stroke tanısı stroke mimikleri Etyolojinin tespit edilmesi erken tedavi

96 ABCD/ABCD 2 - ABCD+/ ABCD 2 + DWI: 0/1, yakın n dönemded TIA: 0/ ABCD ABCD+ ABCD 2 ABCD

97 Permütasyon Analizi

98 Atriyal Fibrilasyon Sol Atriyal Trombüs

99 Atriyal Fibrilasyon Spontan Eko Kontrast

100 sağ kolda kuvvet kaybi, motor afazi, AF+, sol IKA stenozu

Benzer belgeler

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK: Görüntüleme Gerekli mi? Prof. Dr. Cem ÇALLI

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK: Görüntüleme Gerekli mi? Prof. Dr. Cem ÇALLI Geçici İskemik Atak (GİA): Kan akımının azalmasına bağlı Geçici nörolojik defisit atağı Semptomlar 24 saatten az Semptom süresi genellikle