Kronik Ürtikerli 31 Hastada Otolog Serum Deri Testi ve Etyolojik Faktörlerin Araþtýrýlmasý

Transkript

1 Kronik Ürtikerli 31 Hastada Otolog Serum Deri Testi ve Etyolojik Faktörlerin Araþtýrýlmasý INVESTIGATION OF AUTOLOGOUS SERUM SKIN TEST AND ETIOLOGICAL FACTORS IN 31 PATIENTS WITH CHRONIC URTICARIA Sema AYTEKÝN*, Hayriye TÜRKMEN* * Doç.Dr., Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Dermatoloji AD, ** Dr., Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Dermatoloji AD, DÝ YARBAKIR Özet Amaç: Kronik ürtikerde hastalýða neden olabilecek çok sayýda etken suçlanmasýna karþýlýk, etyolojisi çoðu vakada aydýnlatýlamamýþtýr. Kronik ürtikerli hastalarda, hastalýða en sýk neden olabilecek etyolojik faktörleri ve otolog serum deri testi pozitifliði oranýný araþtýrmayý amaçladýk. Materyel ve Metod: Kronik ürtikerli 15'i kadýn, 16'sý erkek toplam 31 hasta etyolojik faktörler açýsýndan araþtýrýldý. 31 kronik ürtikerli hasta ve 10 saðlýklý bireye otolog serum deri testi yapýldý. Bulgular: Hastalarýn 22'sinde etyolojiye neden olabilecek en az bir enfeksiyon odaðý saptandý. Hastalarýn enfeksiyonlarýna yönelik tedavileri sonrasý ürtiker kliniðinin halen devam ettiði görüldü. Hastalýðýn etyolojisi bu faktörlere baðlanmadý. Hastalarýn 6'sýnda (%19,3) otolog serum deri testi pozitif olarak deðerlendirilirken, kontrol grubunun tümünde negatif olarak deðerlendirildi. Sonuç: Her iki cinste otolog serum testi pozitifliði arasýnda fark bulunmazken, hasta yaþý azaldýkça pozitiflik oranýnýn arttýðý saptandý (r:0.36, p<0.05). Anahtar Kelimeler: Kronik ürtiker, Otolog serum deri testi T Klin Dermatoloji 2001, 11: Summary Purpose: In chronic urticaria, although many factors that can cause the disease are held responsible, its etiology is yet to be clarified. In this study, we aimed to investigate ratio of autologous serum skin test and etiologic factors that can most often cause the disease in patients with chronic urticaria. Materials and Methods: A total of 31 patients with chronic urticaria, 15 female and 16 male, were studied for etiological factors. Autologous serum skin test was performed on 31 patients with chronic urticaria and 10 healthy subjects. Results: We determined at least one infection focus that might to be the reason for etiology of the disease in 22 of our cases. The treatment of patients with infections were made and it was seen that their complaints still persisted after treatment. Therefore, the etiology of the disease could not to be attributed to these factors. While autologous serum skin test was positive in 6 patients with chronic urticaria (19,3%), it was negative in all subjects in control group. Conclusion: Autologous skin test positivity was not different between male and female patients. It was determined that there were correlation between patients ages and autologous skin test positivity (r:0,34 p<0,005). Key words: Chronic urticaria, Autologous serum skin test T Klin J Dermatol 2001, 11: Geliþ Tarihi: Yazýþma Adresi: Dr.Sema AYTEKÝN Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Dermatoloji AD, DÝYARBAKIR 26 Eylül-01 Ekim 2000 tarihlerinde Antalya Belek'te yapýlan XVIII. Ulusal Dermatoloji Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmuþtur. Ürtiker kaþýntýlý, eritemli, ödemli papül ve plaklarla karakterize bir tablodur (1). Ürtiker 6 haftanýn üzerinde bir süredir devam ediyorsa, kronik ürtiker adýný alýr. Kronik ürtikerli hastalarýn büyük çoðunluðunda hastalýðýn nedeni bulunamamaktadýr. Son zamanlarda, daha önce idiopatik T Klin J Dermatol 2001,

2 Sema AYTEKÝN ve Ark. KRONÝK ÜRTÝKERLÝ 31 HASTADA OTOLOG SERUM DERÝ TESTÝ VE ETYOLOJÝK FAKTÖRLERÝN olarak deðerlendirilen kronik ürtikerli olgularýn önemli bir kýsmýnda, histamin salgýlatýcý otoantikorlarýn veya faktörlerin varlýðý gösterilmiþtir (2). Çalýþmalarda kronik ürtikerli hastalarýn %60'ýnýn otolog serumlarýnýn intradermal enjeksi-yonuna ürtikeryal yanýt verdiði gösterilmiþ ve bu yöntem otolog serum deri testi (OSDT) olarak adlandýrýlmýþtýr. OSDT pozitif olan hastalarýn yarýsýnýn ise serumlarý invitro olarak saðlýklý kiþilerin bazofillerinden histamin salgýlanmasýna neden olmuþtur. Kronik ürtikerli hastalarýn serumlarýnda mast hücrelerini uyaran otoantikorlarýn ya da faktörlerin varlýðýný gösteren bu iki test, ayný zamanda bu faktörlerin tanýmlanmasýna yönelik çalýþmalarýn temelini oluþturmuþtur (3). Bu çalýþmada, kronik ürtikerli 31 hastada laboratuar tetkikler ve OSDT yapýlarak hastalýðýn etyo-patogenezinde otoimmünitenin rolü ve diðer nedenler araþtýrýlmaya çalýþýldý. Materyel ve Metod Kliniðimize son bir yýlda baþvuran kronik ürtiker tanýsý alan, yaþlarý yaþlar arasýnda deðiþen 31 hasta ve kontrol grubu olarak ise herhangi bir dermatolojik yakýnmasý olmayan yaþlarý yaþ arasýnda 10 saðlýklý birey çalýþma kapsamýna alýnmýþtýr. Hastalarýn ayrýntýlý hikayeleri alýnýp fizik muayeneleri yapýldý. Hastalarda Blant ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýnda kullanmýþ olduklarý klinik skorlama uygulandý (4). Skor 0; semptom yok, Skor 1; 1-4 noktada ürtiker lezyonu, Skor 2; 5-9 noktada ürtiker lezyonu, Skor 3; 10'dan fazla ürtiker lezyonu bulunmasý olarak hastalarýn deðerlendirilmesi planlandý. Hastalarýn hepsinde tam kan, eritrosit sedimentasyon hýzý, rutin biyokimyasal inceleme, ASO, CRP, RF, boðaz kültürü, hepatit markerlarý, Ig E düzeyi, ANA, tiroid fonksiyon testleri, tiroid antimikrozomal antikoru, tiroid antitiroglobulin antikoru düzeyi, C3, C4, tam idrar tetkiki ve gaitada parazit bakýldý. Hastalarýn 48 saat öncesinden antihistaminik tedavisi kesildi. Hastalar ve kontrol grubundan venöz kan alýnarak B-D steril cam tüpe konuldu. 20 dakika oda ýsýsýnda bekletildikten sonra 5 dakika santrifüj edilerek (NF 613 santrifüj aletinde 5000 rpm de) serum ayrýþtýrýldý. Sol ön kol volar yüzüne 5 cm ara ile 0,1 ml otolog serum ve 0,1 ml negatif kontrol (temoin negatif solüsyonu) 29 G iðne ile intradermal olarak uygulandý. 30 dakika sonra oluþan kýzarýklýk ve kabarýklýk yanýtý deðerlendirildi. Otolog serumun uygulandýðý yerde negatif kontrolden 2mm daha büyük kabarýklýk yanýtý oluþumunda OSDT pozitif olarak kabul edildi. Kabarýklýðýn ortalama çapý birbirine dik olarak ölçülen iki çapýn ortalamasý alýnarak hesaplanmýþtýr. Yaþ ve cinsiyet ile OSDT pozitifliði arasýndaki iliþkiyi deðerlendirmede Spearman R korelasyon testi kullanýlmýþtýr. Bulgular Çalýþmamýza alýnan 31 hastanýn 16'sý (%51,6) erkek, 15'i (%48,3) kadýn olup yaþ ortalamasý 30,9 yýl olarak bulundu. Kontrol grubunu oluþturan bireylerin ise 4'ü kadýn (%40), 6'sý (%60) erkek olup yaþ ortalamasý 32,3 olarak saptandý. Hastalarýn hastalýk süreleri 3 ay-25 yýl arasýnda olup hastalarýn %51,5'inde hastalýk süresi 0-1 yýl, diðerlerinde bir yýlý aþkýn süredir ürtiker kliniði hikayesi saptandý. Hastalarýn tümü klinik deðerlendirmede skor 3 olarak derecelendirildi. Hastalarýn %70,9'unda ürtiker/anjioödem birlikteliði varken, %29'unda tek baþýna ürtiker kliniði bulunmakta idi. Kronik ürtikerli olgularýn 19'unda boðaz kültüründe hemolitik streptokok, altýsýnda anemi, birinde vitiligo tespit edildi. Hastalarýn Ig E düzeyleri 37,7-948 IU/ml arasýnda olup, 25 hastada Ig E yüksekliði mevcuttu. Hastalarýn hiç birinde atopi hikayesi saptanmadý. Hastalarýn 4'ünde (%12,9) hepatit B yüzey antijeni (HBs Ag) pozitif olarak bulunurken bu hastalarda hepatit B yüzey antikoru (HBs Ak) negatif idi. Bu hastalar hepatit B enfek- 142 T Klin Dermatoloji 2001, 11

3 KRONÝK ÜRTÝKERLÝ 31 HASTADA OTOLOG SERUM DERÝ TESTÝ VE ETYOLOJÝK FAKTÖRLERÝN ARAÞTIRILMASI Sema AYTEKÝN ve siyonu taþýyýcýsý olarak saptandý. Hastalarýn 16'sýnda HBs Ak pozitif olarak saptanýrken, HCV hastalarýn hepsinde negatif olarak bulundu. Vitiligolu bir hasta dýþýnda ANA pozitifliði saptanmadý. Tiroid fonksiyonlarý tüm hastalarda normal sýnýrlarda ve tiroid antikorlarý negatif olarak deðerlendirildi. Hastalarýn ikisinde gaitada tenia saginata saptandý. Toplam 11 hastada OSDT uygulanan yerde kýzarýklýk kabarýklýk yanýtý oluþurken, 6 (%19,3) hastada kabarýklýðýn boyutunun negatif kontrol ile oluþandan 2mm daha fazla olduðu saptandý. Böylece çalýþmamýzda kronik ürtikerli hastalarda OSDT pozitifliði %19,3 olarak saptandý. Kontrol grubunda ise OSDT negatif olarak deðerlendiril- di. Spearman R korelasyon testi ile hastalarýn yaþlarý ile OSDT pozitifliði arasýndaki iliþki araþtýrýldý. Yaþ azaldýkça OSDT pozitifliðinin arttýðý saptandý. Aralarýnda hafif anlamlý bir iliþki saptandý (r:0.36, p<0,05). Cinsiyet ile OSDT pozitifliði arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmadý. Tartýþma Kronik ürtiker, olgularýn %80'inde etyolojik faktör saptanamamasý, hastalarýn çoðunda da hastalýðýn 10 yýl bile devam edebilmesi nedeni ile hem hasta, hem de hekim tarafýndan oldukça büyük problem yaratan bir durum olabilmektedir. Kronik idiopatik ürtiker olarak deðerlendirilen olgularýn bir bölümünde otoimmün hastalýklar saptanmýþtýr. Hastalarýmýzdan birinde vitiligo mevcut idi. Hastalarda özellikle tiroid fonksiyon testleri ve tiroide yönelik antikorlar araþtýrýlmalýdýr (5). Helicobacter pylorinin (HP) ürtikerdeki tam rolü bilinmese de, HP antikorlarý varlýðý ürtikerli birçok hastada gösterilmiþ ve enfeksiyonun tedavisi ile hastalarýn çoðunda ürtiker kliniðinde iyileþme olduðu saptanmýþtýr (6). HCV ve Hepatit B enfeksiyonunu kronik ürtikerde araþtýran birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Çalýþmamýzda 4 hastada (%12) HBs Ag, 16 hastada anti-hbs pozitifliði saptarken, antihcv tüm hastalarda negatifti. Yöremizde HBs Ag taþýyýcýlýðý %4,9-14 arasýnda bulunmuþtur (7). Bölgemizdeki populasyonla karþýlaþtýrýldýðýnda HBs Ag taþýyýcýlýðýný hastalarýmýzda yüksek sýnýrlarda olarak deðerlendirdik. Kronik ürtikerli hastalarda atopi sýklýðý genel popülasyondan sýk deðil ve çoðu hastada Ig E düzeyleri normal ya da normalin üst sýnýrýnda bulunmaktadýr (3). Hastalarýmýzýn 25'inde Ig E pozi-tifliði saptanýrken, atopi hikayesi saptanmadý. Hastalarýmýzýn bazýlarýnda çeþitli enfeksiyonlar saptanýrken, enfeksiyonlarýn tedavisi ile ürtiker kliniðinde iyileþme gözlenmedi. Hastalýðýn etyolojisi enfeksiyonlara baðlanmadý. Günümüzde yapýlan çalýþmalarýn bir kýsmýnda kronik idiopatik ürtiker olarak deðerlendirilen olgularýn %60'ýnda histamin salgýlatýcý otoantikor ya da antikor dýþý faktörlerin varlýðý gösterilmiþtir (3) yýlýnda Grattan kronik ürtikerli hastalarýn otolog serumlarýnýn intradermal enjeksiyonunun deride kýzarýklýk ve kabarýklýða sebep olduðunu bildirmiþtir (1). Daha sonra, yapýlan çalýþmalarda OSDT pozitifliði farklý oranlarda bulunmuþtur. Niimi ve arkadaþlarý, 163 ürtikerli olguyu içeren çalýþmalarýnda, olgularýn %40'ýnda OSDTni pozitif olarak deðerlendirmiþlerdir. OSDT pozitifliði için otolog serumla oluþan kabarýklýðýn kontrolden 2mm daha fazla olmasýný pozitiflik kriteri olarak kabul etmiþlerdir (8). Hide ve arkadaþlarý OSDTni deðerlendirirken kontrolden 9mm 3 daha fazla olan kabarýklýk volümünü pozitif olarak deðerlendirmiþlerdir. OS- DT pozitifliðini %65.3 olarak bulmuþlardýr (9). Blant tarafýndan yapýlan çalýþmada OSDT pozitif-liði %40 olarak saptanmýþtýr (4). Ülkemizde yapýlan bir çalýþmada, Hizal ve arkadaþlarý Helicobacter pylori (HP) enfeksiyonu ve otoimmünitenin kronik ürtikerde rolünü araþtýrmak amacýyla, 61 ürtikerli ve 15 saðlýklý kiþide HP Ig G antikorlarýný ölçmüþ ve kronik ürtikerli hastalarýn 32'sine otolog serum testi uygulamýþlardýr. HP Ig G antikorlarýný kronik ürtiker- T Klin J Dermatol 2001,

4 Sema AYTEKÝN ve Ark. KRONÝK ÜRTÝKERLÝ 31 HASTADA OTOLOG SERUM DERÝ TESTÝ VE ETYOLOJÝK FAKTÖRLERÝN li olgularýn %41'inde, saðlýklý kontrolün ise %26'sýnda pozitif bulmuþlardýr. HP Ig G pozitif olan kronik ürtikerli hastalarýn %40'ýnda OSDT ni pozitif saptarken, HP Ig G negatif olan hastalarýn %14,3'ünde OSDT po-zitifliði saptamýþlardýr (10). Harmanyeri ve arkadaþlarý 73 kronik idiopatik ürtikerli hastaya OSDT uygulamýþlar ve olgularýn %17,82'inde OSDTni pozitif olarak deðerlendirmiþlerdir (11). Fagiola ve arkadaþlarý kronik idiopatik ürtikerli ve OSDT pozitif olan olgularda yaptýklarý çalýþma sonuçlarý ile hastalarýn serumlarýnda Ig G niteliðinde olmayan bazý reaktanlarýn OSDT pozi-tifliðini oluþturduðunu göstermiþlerdir (12). Grattan ve ark. siklosporinin kronik idiopatik ürtikerde etkinliðini araþtýrmak amacýyla yaptýklarý çalýþmalarýnda, 30 hastanýn hepsinde OSDTni pozitif olarak saptamýþ ve OSDT pozitifliðini çalýþmalarýnda histamin-relasing aktivite markeri olarak deðerlendirmiþlerdir (13). Sabroe ve arkadaþlarý OSDT nin serumlarýnda Ig E ya da Ig E'nin FcεRIα reseptörlerine yüksek afinite gösteren dolanan fonksiyonel otoantikorlarýn varlýðý ve bu nedenle otolog serumun deride kýzarýklýk ve kabarýklýk yanýtýný geliþtirmesi bilgileriyle, otoantikor saptanan hastalarda OSDTnin sensitivite ve spesifitesini araþtýrmýþlardýr. OSDT deðerlendirmesi iki ayrý gözlemci hekim tarafýndan yapýlmýþtýr. Kronik idiopatik ürtikerli (KÝÜ) ve serumlarýnda otoantikor bulunan hastalarda OSDT ile oluþan ortalama kabarýklýk çap ve volümünü, KÝÜli fakat serumlarýnda antikor bulunmayan hastalar yada kontrol grubunda oluþandan anlamlý derecede farklý olduðunu gözlemiþlerdir. Birinci gözlemci tarafýndan OSDTnin spesifitesi 81, sensitivitesi 65 olarak bulunurken, ikinci gözlemci tarafýndan 78, 71 olarak saptanmýþtýr (14). Kronik idiyopatik ürtikerli olgularýn yaklaþýk %30'unda serumlarýnda saptanan dolanan antikorlar Ig G tipinde olup, FcεRIα veya IG E'ye karþý oluþurlar. Bu antikorlarýn bulunduðu hastalarýn belirlenmesi uygulama açýsýndan önem taþýr. Çünkü, bu hastalar immünoterapiden yarar görecektir (15). Çalýþmalarda serumlarýnda otoantikor saptanan ürtikerli olgularda OSDT pozitifliði, otoantikor saptanmayan olgulara göre belirgin olarak fazla bulunmuþtur. Biz de çalýþmamýzda OSDT pozitifliðini %19,3 olarak saptadýk. Klasik tedavilere dirençli kronik idiyopatik ürtikerli hastalarda OSDTnin immünoterapi seçiminde yardýmcý olabileceði görüþünü biz de destekliyoruz. KAYNAKLAR 1. Kaya TÝ, Akyol A. Ürtiker patogenezi: Kronik Ýdiopatik Ürtiker Patogenezi konusundaki geliþmeler. Türkiye Klinikleri Dermatoloji 1999;9: Demirçay Z, Gürbüz D. Kronik Otoimmün Ürtiker. Türkderm 1999;33: Grattan CEH, Winkelman RK, Leiferman KM. Eozinofil major basic protein in autologous serum and skin tests in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1997;36: Blant TE, Kessel A, Golan A. Low dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997;52: Turktaþ Ý, Gökçora N, Demirsoy S, Cakýr N, Onal E. The association of chronic ürticaria and angioedema with autoimmune throiditis. Int J Dermatol 1997;36: Liutu M, Kalimo K, Leino R, Uksila J, Kalimo H. Chronic Urticaria and Helicobacter pylori infection. Journal of Dermatological Treatment 1998;4: Hoþoðlu S, Geyik F, Özen A, Ayaz C. Diyarbakýr ve Yöresinde Kan Donörlerinde hepatit B Taþýyýcýlýðý: Son Durum. Dicle Týp Dergisi 1995;22: Niimi N, Francis DM, Kermani F, O'Donnell BF, Hide M, Kobza-Blank A, Winkelmann RK, Greaves MW, Barr RM. Dermal Mast Cell Activation by Autoantibodies Against the High Affinity Ig E Receptor in Chronic Urticaria. J Invest Dermatol 1996;106: Hide M, Francis DM, Grattan CEH, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autyoantibodies against the high affinitiy Ig E receptor as a cause of histamine realese in chronic ürticaria. N Eng J Med 1993;328: Hizal M, Tüzün B, Wolf R, Tüzün Y. The relationship between helicobacter pylori Ig G antibody and serum test in chronic urticaria. Int J Dermatol 2000;39(66): Harmanyeri Y, Doðan B, Taþkapan MO, Öz M. Otoloug 144 T Klin Dermatoloji 2001, 11

5 KRONÝK ÜRTÝKERLÝ 31 HASTADA OTOLOG SERUM DERÝ TESTÝ VE ETYOLOJÝK FAKTÖRLERÝN ARAÞTIRILMASI Sema AYTEKÝN ve serum deri testi: Kronik Ýdiopatik Ürtikerli Hastalarda Prevalans Çalýþmasý. Turkderm 2000;34: Fagiola U, Kricek F, Ruf C, Peserico A, et al. Effects of complement inactivation and Ig G depletion on the skin reactivitiy to autologous serum in chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;106(3): Grattan CE, O'Donnell BF, Francis DM, Niimi N et al. Randomized doubled-blind study of cyclosporin in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2000;143(2): Sabroe RA, Grattan CE, Francis DM, Barr RM, Black AK, Greaves MW. The autolous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999;140: Amrinder J, Greaves K, Greaves MW. Kronik idiopatik ürtikerli hastalara yaklaþým. Dermatoloji, Literatür 1996:6-11. T Klin J Dermatol 2001,