Çocukluk çaðýnda, mide ve duodenum hastalýklarý temel

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2003;2(1): Çocukluk Çaðýnda Gastrit ve Peptik Ülser Doç. Dr. Buket DALGIÇ* Çocukluk çaðýnda, mide ve duodenum hastalýklarý temel olarak gastrit ve gastroduodenal peptik ülserler olarak tanýmlanabilir. Gastrit mide mukozasýnýn inflamasyonu ve erozyonu ile karakterli yüzeyel mukozal doku hasarlarý, peptik ülser ise muskularis mukozaya dek uzanan lezyonlardýr. Çocukluk çaðýnda mide ve duodenum ülseri sýk olmamakla birlikte, hastaneye kabul edilen 2500 çocuk hastadan birinde görüldüðü, Kuzey Amerika daki büyük merkezlerde ise, primer ve sekonder ülserleri kapsamak üzere yýlda 4-6 yeni ülser olgusu saptandýðý bildirilmektedir. Gastrit, ülser öncüsü olup, çocukluk çaðýnda kronik karýn aðrýsý nedenleri içinde önemli bir yer tutar. Peptik ülserden kat fazla konulan bir taný olmakla beraber gerçek sýklýðý bilinmemektedir. PATOGENEZ * Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalý, ANKARA Mide ve duodenum mukozasýnýn inflamasyonu, mukozayý zarara uðratan etkenlerle, koruyucu etkenler arasýndaki dengesizliðe baðlýdýr. Bu dengesizliðin derecesine baðlý olarak gastrit veya peptik ülser geliþir. Gastrointestinal sistem mukozasýnýn koruyucu faktörleri bikarbonat, yüzey aktif fosfolipidler, kan akýmý, hýzlý hücre yenilenmesi ve prostoglandinlerdir. Mukozayý zarara uðratan baþlýca etkenler ise; Mukozal inflamasyon mediatörleri, mide asidi ve Helikobakter piloridir. Peptik hastalýk geliþiminde etkili olduðu belirtilen diðer faktörler; sigara, alkol, emosyonel strestir. 0 kan grubu ve ailede peptik hastalýk öyküsü olan bireylerde hastalýk daha sýk görülmektedir. 26

2 ÇOCUKLUK ÇAÐINDA GASTRÝT VE PEPTÝK ÜLSER GASTRÝT VE PEPTÝK ÜLSER GELÝÞÝMÝNDE ÖNEMLÝ FAKTÖRLER Asit salýnýmý Asit, mide fundus ve korpusunda yer alan parietal hücreler tarafýndan salýnýr. Histamin, asetilkolin ve gastrin reseptörleri hücrelerin tabanýnda yerleþir. Reseptörlerin karþýsýnda hidrojen ve potasyum iyonlarýnýn deðiþiminden sorumlu, hidrojen-potasyum-atpaz yerleþmiþtir. Asit salýnýmý; nöroendokrin (asetilkolin, vagus), endokrin (gastrin, pepsin) ve parakrin (histamin) uyarýsý ile oluþabilir. Mide ülserleri genellikle düþük asit sekresyonu ile karakterli iken, duodenal ülserli hastalarda asit sekresyonu artmýþtýr. Çocuklarda yapýlan çalýþmalarda, örneðin Helikobakter pilori gibi etkenlerle oluþan primer gastrik ülserlerde mide asiditesi önemli oranda azalmýþ bulunurken, duodenal ülserli hastalarda mide asiti artmýþtýr ve neredeyse 24 saat boyunca inatçý bir gastrik hiperasidite mevcuttur. Bikarbonat-mukus bariyeri Mide ve duodenum epitelini kaplayan mukus tabakanýn bozukluðu veya bikarbonat sekresyonundaki problemler mukozada hasar oluþumuna zemin hazýrlayan faktörlerdendir. Mukus tabakasý lümendeki pepsin ve hidroklorik asite karþý bir bariyer oluþturarak, pepsinin epitel hücrelere ulaþmasýný önler ve mukus tabakanýn içindeki bikarbonat aracýlýðýyla asit nötralizasyonu saðlanýr. Bikarbonat sekresyonu prostoglandinler tarafýndan uyarýlýr ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar tarafýndan inhibe edilirler. Çocuklarda tanýmlayýcý bir çalýþma olmamakla beraber, eriþkinlerde yapýlan çalýþmalarda, duodenal ülserli hastalarda proksimal duodenal bikarbonat oluþumunun bozulduðu ve mukusun glikoprotein yapýsýnda polimerizasyon eksikliði olduðu bildirilmiþtir. Gastrik hormonlar Mide asiditesi ve mukus-bikarbonat bariyerindeki bozukluklar yanýsýra, gastrik hormonlar da peptik hastalýk oluþumunda rol oynarlar. Gastrin, pepsinojen I ve II, ülserojenik faktörler olarak anýlmaktadýr. Duodenal ülserli hastalarda ve bu hastalarýn annebabalarýnda serum pepsinojen I seviyelerinin artmýþ bulunmasý, genetik faktörlerin de önemli olduðunu düþündürmektedir. Helikobakter pilori Bu mikroorganizmanýn duodenal ülser ve primer gastrit ile etiyolojik yönden güçlü iliþkisi olduðu 1983 yýlýnda Marshall ve Warren tarafýndan kanýtlanmýþtýr. Hastalýk oluþturucu etkisi mikroorganizmanýn çeþitli virulans faktörlerine baðlýdýr. Bu virulans faktörleri þöyle sýralanabilir: 1. Flagella: Mukus tabakaya penetrasyonu saðlar. 2. Ureaz: Üreyi amonyum ve bikarbonata çevirir. Amonyum hidrojen iyonunun geri diffüzyonunu arttýrýr ve sitotoksisiteyi uyarýr. Bakterinin alkali ortamda daha uzun süre canlý kalmasýný saðlar. 3. Katalaz: Bakteriyi nötrofillerin oluþturduðu reaktif oksijen radikallerinden korur. 4. Müsinaz, lipaz, fosfolipaz: Mukus tabakanýn dijesyonunu gerçekleþtirirler. 5. Bakteriyel adhezin ve epitel hücre reseptörleri: 6. Sitotoksinler: Çeþitli hücrelerde vakuolizan etki gösterir. Bu etki ülserli hastalarda gastritli hastalardan daha fazla bulunmuþtur. 7. Hemolizin: Sitotoksiktir ve gastrik epitelde hasar oluþturur. Bu patojenik faktörler yanýsýra amonyum oluþumu ile mide ph'sýnýn artmasý ve alkali mide ortamý nedeni ile gastrin inhibisyonunun gerçekleþmemesi de ülser oluþumunda rol oynamaktadýr. H. pilori ile enfekte bireylerde gastrin ve pepsinojen seviyelerinde artýþ mevcuttur. H. pilori genellikle çocukluk çaðýnda kazanýlýr. Eðer kötü sosyoekonomik koþullar varsa enfeksiyonun sýklýðý artar ve bakterinin kolonizasyonu daha erken yaþta gerçekleþir. Kontamine sular ve kiþiden kiþiye geçiþ söz konusu olmakla beraber enfeksiyonun geçiþ yollarý yeterince bilinmemektedir. Çocukluk çaðý gastritlerinin %60 dan fazlasý H. pilori ile iliþkilidir. Çocuk ve eriþkinlerde primer duodenal ülser ile iliþkisi kanýtlanmýþtýr. PEPTÝK ÜLSER TÝPLERÝ Gastrit ve ülserler primer ve ikincil olarak iki grupta 27

3 DALGIÇ B. incelenebilir. Primer ülserler genellikle kroniktir ve büyük oranda duodenumda yerleþirler. Primer peptik ülserin Helikobakter pilori varlýðý ile birlikteliði iyi bilinen bir olgudur. Sekonder peptik ülserler ise genellikle akut olup, midede yerleþirler. Primer peptik ülser Çocukluk yaþ grubunda da taný yöntemi olarak endoskopinin daha sýk uygulanmasý ile primer peptik ülser tanýsý daha sýk koyulmaya baþlanmýþtýr. Primer ülser altta yatan herhangi bir sistemik hastalýk olmaksýzýn oluþan ülserdir ve infant-erken çocukluk çaðýndan sonra daha sýk görülür. Ülser oluþumunda genetik faktörler önem taþýmaktadýr. Duodenal ülserli hastalarýn %20-30'unda en azýndan anne-babanýn birinde ülser mevcuttur. Monozigotik ikizlerde konkordans %50 olup, '0' kan grubu ve HLA-B5 fenotipinde ülser riski artmýþtýr. Duodenal ülserli hastalarda emosyonel stres oraný %40 civarýnda bildirilmektedir. Ülserli çocuklarý kapsayan araþtýrmalarda taný sýrasýnda ortalama yaþ 11 ve civarýnda bildirilmektedir. Peptik ülser hastalýðýnýn temel bulgularý aðrý, kusma, gastrointestinal sistemden akut veya kronik kan kaybýdýr. Hastalýðýn bulgularý yaþa göre deðiþkenlik gösterir. Yaþamýn ilk 1 ayýnda iki temel bulgu kanama ve perforasyondur. Yenidoðan döneminden sonra ilk 2 yaþta beslenme sorunlarý, kusma, büyüme sorunlarý görülür. Okul öncesi dönemde yemeklerden sonra göbek çevresinde hissedilen aðrý, kusma ve gastrointestinal sistem kanamasýna daha sýk rastlanýr. Olgularýn çoðunda palpasyonla epigastrik bölgede aðrý vardýr. Küçük çocuklarda karýn aðrýsýnýn lokalizasyonu iyi yapýlamayabilir. Periumblikal veya sað alt kadran gibi atipik bölgelerde aðrý tanýmlanabilir. Aðrý sürekli veya aralýklý olabilir. Gece olabilir veya sabah erken saatlerde ortaya çýkabilir. Açlýkta, yemek sonrasýnda ve yemeklerle iliþkisiz olarak da tariflenebilir. Büyük çocuk ve adölesanlarda ise bulgular eriþkinleri andýrýr. Aðrý yemeklerden birkaç saat sonra epigastriumda baþlar, sað üst kadrana doðru yayýlýr. Yemek yemekle veya antiasitlerle aðrý azalýr, gazlý içecekler, baharatlar, meyve sularý, alkol ile artýþ gösterir. Sekonder peptik ülser Peptik ülser pek çok hastalýða ikincil olarak geliþebilir. En sýk görülen nedenleri stres ve ilaçlar, özellikle steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlardýr. Kistik fibrozis, siroz, böbrek yetmezliði ve kollajenvasküler hastalýklar gibi bazý sistemik hastalýklarda ülser sýklýðý artmýþtýr. Sekonder ülser bulgularý genellikle silik olup, kanama ve perforasyon ilk bulgu olabilir. 1) Stres iliþkili ülser Çocuklarda stres iliþkili ülser sýklýðý bilinmemektedir. Hastanede yatan kritik hastalarda sýk görülen bir tablodur ve infant-erken çocukluk çaðýnda görülen ülserlerin %80'i bu grupta yeralýr. Þok, perinatal asfiksi, travmatik doðum, sepsis infantlarda görülen stres ülseri nedenleridir. Büyük çocuklarda, travma-kazalar, þok, cerrahi giriþimler, kafa travmalarý (Cushing ülser), yanýklar (Curling ülser), sepsis, renal yetmezlik, vaskülitler gastroduodenal ülserasyon nedeni olurlar. Stres ülseri dakikalar ve saatler içinde geliþebilir. Ülserin nedeni esas olarak iskemi olmakla beraber, geliþimi için mide asiditesi gereklidir. Kan akýmýnýn azalmasý, mukozal savunma faktörlerinin bozulmasýna neden olur. Stres iliþkili ülserin önlenmesinde, antiasit veya H 2 antagonistleri, mukozal savunma faktörlerini arttýrmak ve asiditeyi azaltmak amacý ile kullanýlýr. Bu iki ilacýn birlikte kullanýmýnýn etkinliði arttýrdýðýna iliþkin bir veri yoktur. Sukralfat bu ilaçlar kadar etkin bulunmuþtur. 2) Ýlaç iliþkili gastrit ve ülserler Pek çok ilaç mukozal inflamasyon ve ülserasyon nedeni olabilir. Bu ilaçlar içinde ayrýca incelenecek bir grup nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID) ve asetilsalisilik asittir. Asetilsalisilik asit düþük dozlarda bile ( mg/gün) ülser ve gastrik erozyonlarla kanamaya yolaçar. Asetilsalisilik asit direk mukozal hasar yanýsýra, mide mukusuna bikarbonat salýnýmýný azaltarak ülser oluþumuna yol açabilir. NSAID bu etkiler yanýsýra, trombosit aktive eden faktör artýþý, trombosit disfonksiyonu, prostoglandin sentez inhibisyonu, oksijen radikallerinin artýþý, mast hücrelerden histamin salýnýmýnýn artmasý ve mukozada kapiller hasar oluþturarak ülser geliþimine zemin hazýrlarlar. Kronik olarak NSAID kullanan hastalarda beraberinde misoprostol gibi prostoglandin 28

4 ÇOCUKLUK ÇAÐINDA GASTRÝT VE PEPTÝK ÜLSER anologlarýnýn veya sukralfat gibi mukoza koruyucularýn kullanýlmasýnýn ülser geliþimini önleyici etkisi tam olarak kanýtlanamamýþtýr. Sekonder peptik ülser ve gastrit oluþturan diðer nedenler arasýnda Zollinger Ellison sendromu, multiple endokrin neoplazi tip I, izole hiperparatroidizm, kronik renal hastalýk, eozinofilik gastroenterit, Menetrier hastalýðý, otoimmün gastrit-varioliform gastrit sayýlabilir. TANI Kronik karýn aðrýsý veya akut gastrointestinal kanama ile gelen bir hastada peptik ülser tanýsýnýn en güvenli yolu endoskopik incelemedir. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi tüm yaþ gruplarýnda güvenle uygulanabilir. Endoskopik inceleme sýrasýnda özefagus mide ve duodenumdan biyopsiler alýnabilir. Kanama varsa tedavi yöntemleri uygulanabilir. H. pilori enfeksiyonu olgularýnda antral nodularitenin görülmesi çocukluk çaðýnda bakterinin varlýðý için oldukça tipiktir. Özellikle midedeki küçük yüzeyel ülserlerin gösterilmesinde baryumlu grafiler yetersiz kalmaktadýr. Duodenumda ise duodenumun mukozal katlantýlarý arasýnda kalan baryum yanlýþlýkla ülser olarak deðerlendirilebilir. Duodenal ülserlerin üçte biri radyoloji ile saptanamamaktadýr. Karýn aðrýsý olan bir çocukta mideduodenumu incelemek için seçilecek yöntem eþlik eden diðer bulgular ve ön tanýlara yönelik olmalýdýr. Hiatus hernisi, malrotasyon, duodenal band gibi ön tanýlar varsa baryumlu grafilere öncelik verilmelidir. Ancak gece aðrýsý, yemekle hafifleyen karýn aðrýsý, kanama ve ailede peptik hastalýk öyküsü varlýðý durumunda endoskopik inceleme yapýlmalýdýr. H. pilorinin yaygýn olduðu bölgelerde endoskopi sýrasýnda mikroorganizmayý saptamak amacý ile antral bölgeden biyopsi alýnmalýdýr. AYIRICI TANI Karýn üst bölgesinde aðrý ile gelen bir hastada düþünülmesi gerekli ön tanýlar peptik ülser ve gastrit yanýsýra kolesistit, kolelitiazis, özefajit, paraziter enfestasyonlar, pankreatit, piyelonefrit, üreteropelvik bölge darlýklarý, aðýr metal intoksikasyonlarý, Henoch -Schönlein purpurasý, spinal kord lezyonu, transvers kolon patolojileridir. Çocukluk çaðýnda organik pek çok neden yanýsýra organik olmayan fonksiyonel karýn aðrýlarýna da sýk rastlanýr. Ülser olgularýnda fonksiyonel karýn aðrýlarýndan farklý olarak gece aðrýsý vardýr ve çocuk uykudan uyanabilir. Fonksiyonel tekrarlayan karýn aðrýsý genellikle 5-12 yaþ arasýnda sýk görülür. Bu olgularda karýn aðrýsý iyi lokalize edilemez. Ýþtah genellikle iyidir ve kusma nadiren aðrýya eþlik eder. Safra yolu hastalýklarýnda aðrý orta hatta yakýn olup, yemek yemekle artar. Sað üst kadran hassasiyeti olabilir. Özefajit, gastroözefageal reflü olgularýnda gece ve sabah erken saatlerde epigastrik bölgede aðrý görülür, ancak genellikle yemekle aðrý hafiflemez. Pankreas aðrýsý epigastriktir, sýklýkla sýrta doðru yayýlým gösterir. Giardia enfeksiyonu, peptik ülser veya safra kesesi hastalýðýný taklit edebilir, kötü kokulu dýþký ve ve gaz ile karakterlidir. Aralýklý karýn aðrýlarýnda diðer nedenler dýþlandýðýnda torasik spinal kord lezyonlarý da akla gelmelidir. TEDAVi Tedavinin amacý ülserin iyileþmesini saðlamak, aðrýyý gidermek ve komplikasyonlarý önlemektir. Diyet Hafif diyet ve süt güncel ülser tedavisinin bir parçasý deðildir. Süt kalsiyum ve protein içeriði nedeni ile asit sekresyonunu uyarmaktadýr. Adolesanlarýn alkol, kahve ve sigaradan uzak durmasý gerekmektedir. Ülser olgularýnda safra asitlerini baðlayýp, pepsin konsantrasyonunu etkileyecek liften zengin diyet ve prostoglandinlerin öncüsü olduðu bilinen esansiyel yað asitlerinin kullanýmý önerilebilir. Asit kontrol edici ve mukoza örtücü ajanlar 1) Antiasitler Uzun yýllardýr peptik ülser tedavisinde kullanýlan ilaçlardýr ve hidroklorik asitin nötralizasyonunu gerçekleþtirirler. Bu grup ilaçlar: a) Asit yükünü azaltýr, geri diffüzyon yapacak hidrojen iyonu sayýsýný düþürür. b) Pepsinojenden pepsine dönüþümü azaltýr. c) Safra tuzlarý ve pepsini baðlar d) Sitoprotektif etkileri vardýr. Antiasitlerin magnezyum ve aluminyum içeren 29

5 DALGIÇ B. formlarý mevcuttur. Böbrek fonksiyonlarý saðlam bireylerde az miktarda emilebilen magnezyum ve aluminyum bir problem oluþturmaz, ancak böbrek yetmezliði varsa bu ilaçlara baðlý toksisite oluþabilir. Antiasitler diðer ilaçlarýn emilim ve atýmýný etkileyebileceðinden (mide ve idrar ph deðerini deðiþtirerek), diðer ilaçlardan 1-2 saat önce veya sonra verilmesi önerilir. Verilmesi gerekli doz yemeklerden 1-3 saat sonra ve gece yatarken 1-2 ml /kg /doz veya 30 ml/1.73 m 2 dir. 2) Sukralfat Aliminyum hidroksit ile birlikte sukraz oktosülfat kompleksidir. Proteine baðlanarak ülser tabanýnda fiziksel bir engel oluþturur. Antiülser etkisi antiasitlerle paraleldir. Yemeklerden dakika önce verilmelidir. Yan etkileri bulantý, aðýz kuruluðu ve konstipasyondur. Çocukluk çaðýnda sukralfat tedavisi ile deneyim azdýr. 3) E grubu prostoglandinler Pariyetal hücrelerin camp oluþturmalarýný azaltarak asit sekresyonunu inhibe ederler. PGE1 bikarbonat ve mukus sekresyonunu ve mukozal kan akýmýný arttýrarak mukozal savunma faktörlerini güçlendirir. Misoprostol ve enprostil anologlarý klinik kullaným için uygundur. 4) Antisekretuvar ilaçlar Doðrudan mide asit sekresyonunu inhibe ederler. H 2 reseptör antagonistleri standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Simetidin, ranitidin ve famotidin en çok bilinen H 2 reseptör blokörleridir. Tek veya bölünmüþ dozlarda kullanýlabilirler. Bu grup ilaçlar genellikle güvenli ilaçlardýr. Sekiz haftalýk tedavi süresi önerilmektedir. Tedaviden sonra 1 yýl içinde hastalýk tekrarlarsa ikinci bir tedavi kürünü izleyerek, 1 yýl süre ile yatarken tek doz halinde proflaktik tedavi önerilmektedir. Temel etkileri asit ve pepsin salýnýmýný azaltmaktýr. Simetidin ve ranitidin gastrik mukozal prostoglandin sentezini de arttýrýrlar. Çocuklarda en sýk kullanýlan simetidin (20-40 mg/kg/gün, 2 veya 4'e bölünerek) ve ranitidin (2-4 mg/kg/gün, ikiye bölünerek) olup, famotidin (1-1.5 mg/kg/gün) ve nizalidin ile çocukluk yaþ grubunda yeterli deneyim yoktur. Yan etkiler ranitidin ile daha az oranda bildirilmiþtir. Simetidin ile bildirilen yan etkiler; konfüzyon, jinekomasti, ateþ, hepatotoksisite, kreatinin klirensinde azalmadýr. 5) Proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansoprazol) Asit baskýlayýcý etkiler çok güçlü ajanlardýr. Günde tek doz verilir. Çocukluk çaðýnda son yýllarda yapýlan çalýþmalarla omeprazolün güvenle kullanýlabileceði bildirilmiþtir ancak uzun süreli kullanýmý ile ilþkili verilere gereksinim vardýr. Eriþkin ve çocuklarda yan etki olarak hipergastrinemi bildirilmiþtir. Gastrinin trofik etkisine baðlý olarak argirofil hücre hiperplazisi eriþkinlerde belirlenmekle beraber, 5 yýllýk kullaným sonucu displastik deðiþikliklere rastlanmamýþtýr. Karaciðer enzimlerinde hafif yükselme, hipoklorhidriye baðlý olarak diðer ilaçlarýn biyoyararlýlýðýnda deðiþme ve bakteriyel aþýrý çoðalma diðer yan etkiler olabilir. Omeprazol yemek sýrasýnda veya yemekten hemen sonra alýnmalýdýr. Doz mg/kg/gün dür. 6) Antikolinerjik ve antimuskarinik ajanlar Çocukluk çaðýnda kullanýmýna iliþkin yeterli veri yoktur ve önerilmemektedir. 7) Antimikrobiyal ajanlar a) Bizmut preparatlarý (bizmut subsitrat (De-Nol), bizmut subsalisilat) Pepsin aktivitesininin inhibisyonu, mukus sekresyonunun artýþý, ülser kraterine baðlanma, bikarbonat ve prostoglandin sekresyonunda artýþ yolu ile ülser iyileþmesine katkýda bulunur. Bu etkiler bizmut subsitratta daha fazladýr. Aðýr metal özelliði nedeni ile H. pilori üzerinde baskýlayýcý etkisi de vardýr. b) Ampisilin, amoksisilin, metranidazol, klaritromisin H. pilori eradikasyonunda kullanýlan antimikrobiyal ajanlardýr. Bizmut preperatlarý veya antisekretuvar ilaçlar ya da pompa inhibitörleri ile bir veya iki antimikrobiyal ajanýn kombinasyonu H. pilori tedavisinde önerilmektedir. Önerilen bizmut dozu 480 mg/1.73/m 2 gündür. Bizmut ile kombine tedavilerde süre 2-4 hafta olmalýdýr. Diðer kombi- 30

6 ÇOCUKLUK ÇAÐINDA GASTRÝT VE PEPTÝK ÜLSER nasyonlarda asit bloke edici ajanlar 4-8 hafta, antibiyotikler ise 10 gün süre ile önerilmektedir. Metranidazol, amoksisilin, ampisilin ve klaritromisin dozlarý standart çocukluk çaðý oral tedavi dozlarý olarak verilmelidir. PROGNOZ Peptik ülser komplikasyonlarý kanama, perforasyon ve obstrüksiyondur. Ýnfant ve küçük çocuklarda baþlangýç bulgusu kanama veya perforasyon olan akut ülser olgularýnda, acil cerrahi giriþim gerekebilir. Stres ülserlerinde prognoz altta yatan hastalýða baðlýdýr. Peptik hastalýðý olan adölesan ve çocuklarda 1 yýl içinde hastalýk %70 oranýnda tekrarlayabilir. Etkin ve güvenli H 2 reseptörlerinin kullanýmý ile ülser olgularýnda cerrahi gereksinimi azalmýþtýr. H. pilori ile peptik hastalýk arasýndaki ilþkinin anlaþýlmasý ve eradikasyon tedavileri ile ülser rekürrensi oranlarý azalmýþ ve prognoz etkilenmiþtir. KAYNAKLAR 1. Altuntaþ B, Karakurt C, Teziç T. Çocukluk çaðýnda yineleyen karýn aðrýsý: 57 olgunun analizi. Türkiye Klinikleri Dergisi, 1997;6: Baron JH. Studies of basal and peak acid output with an augmented histamine test. Gut, 1963;4: Blecker U, Gold BD. Gastritis and peptic ulcer disease in chilhood. Gastroenterology, 1998;98: Bujanover Y, Konbikoff F, Basratz M. Nodular gastritis and Helicobacter pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990;11: Bujanover Y, Reif S, Yahar J. Helicobacter pylori and peptic disease in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am, 1996;43: Brogden RN, Heel RC, Speight TM. Sucralfate: a review of its pharmacodynamic properties and therapeutic use in peptic ulcer disease. Drugs, 1984;27: Chiristie DL, Ament ME. Gastric acid hypersecretion in children with duodenal ulcer. Gastroenterology, 1976;71: Coghlan JG, Gilligan D, Humphies H et al. Camptlobacter pylori and recurrence of duodenal ulcer: a 12 month study. Lancet, 1987;2: Cook DA, Fuller HD, Guyatta GH et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med, 1994; 330: Defize J, Meuwissen S. Pepsinogens an update of biochemical, phisiological and clinical aspects. J Ped Gastroenterol Nutr, 1984;6: Drumm BD, Rhoades JM, Stringer DA et al. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical findings and clinical course. Pediatrics, 1988;82: Feldman M, Burton ME. Histamine 2- receptor antagonists: I.standard therapy for acid peptic disease. N Engl J Med, 1990;323: Guslandi M. Gastric toxicity of antiplatelet therapy with lowdose aspirin. Drugs, 1997;53: Gürakan F, Koçak N, Yüce A. Çocuklarda duodenal ülser: 35 vakanýn deðerlendirilmesi. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi, 1995;38: Gryboski JD. Peptic ulcer disease in children. Ped in Rev, 1999;12: Isenberg JI, Selling JA, Hogan DL et al. Impaired proximal duodenal mucosal bicarbonate secretion in patients with duodenal ulcer. N Engl J Med, 1987;316: Koto S, Shibuya H, Hayashi Y et al. Effectiveness and pharmacokinetics of omeprazole in children with refractory duodenal ulcer. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992;15: Kuruta JH, Haite BM. Epidemiology of peptic ulcer disease. Clin Gastroenterol, 1984;13: Lambert J, Mobassaleh M, Grand RJ. Efficacy of cimetidine for gastric acid supression in pediatric patients. J Pediatr 1992;120: Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG. Long term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth and gastritis. Gastroenterology, 1993;104: Mc queen S, Hutton DA, Allen A et al. Gastric and duodenal surface mucus gel thickness in the rat: effect of prostoglandins and damaging agents: Am J Physiol, 1983;8: Nagita A, Amemoto K, Yoden A et al. Diurnal variation in intragastric ph in children with and without peptic ulcers. Pediatr Res, 1996;40: Oderda G, Farina L, Ansaldi N. Peptic ulceration: long term outcome. Arc Dis Child, 1986;63: Rotter JI, Sones JQ, Samloff IM. Duodenal ulcer disease associated with elevated serum pepsinogen I: an autosomal inherited disorder, N Engl J Med, 1979;300: Rowe PH, Kasdon E, Marrore G et al. Effect of stimulated systemic administration of aspirin, salycylate and indomethacin on amphibian gastric mucosa. Gastroenterology, 1986;90: Rowland M, Drumm B. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Curr Opin Pediatr, 1995;7: Sontaj SJ. Prostoglandins in peptic ulcer disease. An owerview of current status and future directions. Drugs, 1986;32: Tam PKH, Saing H. The use of H2 receptor antagonist in the treatment of peptic ulcer disease in children. J Ped Gastroenterol Nutr, 1989;8: Taylor IL. Gastroýntestýnal hormones in the pathogenesýs of peptic ulcer disease. Clin Gastroenterol, 1984;13:

7 DALGIÇ B. 30. Yamashiro Y, Shioya T, Ohtsuka Y et al. Patterns of 24 h intragastric acidity in duodenal ulcers in children: the importance of monitoring and inhibiting nocturnal activity. Acta Paediatr Jpn, 1995;37: Younan R, Perrson J, Allen A. Changes in the structure of the mucus gel on the mucosal surface of the stomach in association with peptic ulcer disease. Gastroenterology, 1982;82: TÜRK PEDÝATRÝ KONGRESÝ Haziran 2003 Kapadokya, NEVÞEHÝR Kongre Sekreterliði: Doç. Dr. Nejat NARLI PK. 22, Balcalý - Adana Tel: / 3155 Telefaks: , nnarli@cu.edu.tr Organizasyon: Valör Turizm Portakal Çiçeði Sokak No:2/ A.Ayrancý - Ankara/ TURKEY Tel: Fax: , - valor@valor.com.tr ÇUKUROVA ÜNÝVERSÝTESÝ TIP FAKÜLTESÝ ÇOCUK SAÐLIÐI VE HASTALIKLARI ANABÝLÝM DALI 32